肠内与肠外营养及并发症课件

中南大学湘雅医院内容提要内容提要v营养支持简介v肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症v肠内营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症v未来发展趋势中南大学湘雅医院内容提要营养支持简介1营养支持营养支持中南大学湘雅医院营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（营养需要的治疗方法称为营养支持（）营养支持中南大学湘雅医院营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中2中南大学湘雅医院为什么需要营养支持？为什么需要营养支持？中南大学湘雅医院为什么需要营养支持？3中南大学湘雅医院国外住院患者营养不良发生率?v普通外科普通外科(瑞典瑞典)v髋骨折髋骨折(美国美国)v腰椎外科腰椎外科(美国美国)v胃癌胃癌(德国德国)v胰腺癌胰腺癌(德国德国)v普通外科普通外科(法国法国)v普通外科普通外科(瑞典瑞典)v髋骨折髋骨折(美国美国)v腰椎外科腰椎外科(美国美国)v胃癌胃癌(德国德国)v胰腺癌胰腺癌(德国德国)v普通外科普通外科(法国法国)中南大学湘雅医院国外住院患者营养不良发生率?普通外科(瑞典4中南大学湘雅医院 .().中国中国 个大城市医院个大城市医院 住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率中南大学湘雅医院.().中国5中南大学湘雅医院重症患者的营养不良发生率更高v 的患者有营养障碍的患者有营养障碍v营养不良与预后明显相关营养不良与预后明显相关 ,;,中南大学湘雅医院重症患者的营养不良发生率更高的患者有营6中南大学湘雅医院小时内仅左右能开始肠内营养小时内小时内小时内小时内小时内小时内无无中南大学湘雅医院小时内仅左右能开始肠内营养小时内小时7中南大学湘雅医院.(),热卡的不足导致感染的增加中南大学湘雅医院.(),热卡的不足导致感染的增加8中南大学湘雅医院,()累积能量不足与并发症的发生累积能量不足与并发症的发生中南大学湘雅医院,()累积能量不足与并发症的发9中南大学湘雅医院热卡的不足导致死亡的增加中南大学湘雅医院热卡的不足导致死亡的增加10中南大学湘雅医院 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。疫功能。营养支持目的营养支持目的中南大学湘雅医院减少应激状态下机体的自身消耗；营养支持目的11营养支持方法的选择营养支持方法的选择v选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。v在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。中南大学湘雅医院营养支持方法的选择选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的12中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院13肠外营养肠外营养v定义：肠外营养(,)是指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素,以达到维持机体代谢所需的目的。中南大学湘雅医院肠外营养定义：肠外营养(,)是指通过静脉途径为无法经胃肠道14中南大学湘雅医院的兴起与的发展的兴起与的发展vv兴起：兴起：vv年的发明年的发明vv年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合静脉高营养静脉高营养vv双能源系统的出现，全合一营养配制技双能源系统的出现，全合一营养配制技术完全胃肠外营养（）术完全胃肠外营养（）中南大学湘雅医院的兴起与的发展兴起：15方式方式:全胃肠外营养全胃肠外营养()全肠内营养全肠内营养()肠外营养作为肠内营养的补充肠外营养作为肠内营养的补充()。中南大学湘雅医院方式:中南大学湘雅医院16肠外营养实施的途径：肠外营养实施的途径：中南大学湘雅医院v中心静脉置管v锁骨下静脉穿刺置管v颈内静脉穿刺置管v颈外静脉置管v高位头静脉切开置管v经肘窝贵要静脉切开置管v高位大隐静脉切开置管v股静脉穿刺置管u经外周静脉和门静脉输注营养u经外周静脉输注营养u经门静脉输注营养肠外营养实施的途径：中南大学湘雅医院中心静脉置管经外周静脉17肠外营养的适应证:v总适应症v凡长时间（天）不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需能量、蛋白质或其他营养素者的病人。v由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者v具体适应症v 胃肠道梗阻v如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。中南大学湘雅医院肠外营养的适应证:总适应症中南大学湘雅医院18胃肠道吸收功能障碍小肠切除术后。某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。各种原因所致顽固性呕吐中、重症急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者大手术创伤及复合性外伤高位、高流量肠瘘妊娠恶性呕吐或神经性厌食肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间中南大学湘雅医院胃肠道吸收功能障碍中南大学湘雅医院19肠外营养的禁忌症：v胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者v病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少于天者v心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期v需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养v临终或不可逆昏迷病人中南大学湘雅医院肠外营养的禁忌症：胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者中南大20中南大学湘雅医院营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类.能量物质：碳水化合物和脂肪;.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；.脂肪乳剂：重要能源，分为和.各种元素：各种电解质、微量元素。中南大学湘雅医院营养物质的需要与21中南大学湘雅医院碳水化合物葡萄糖机体多数细胞燃料：中枢周围神经系统血细胞愈合组织碳水化合物制剂是最简单、有效的制剂,可提供机体代谢所需能量的约。其中,葡萄糖是最常选用的能量来源,临床上常配制成、等规格的注射液。此外,葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。输入速率：呼吸商()中南大学湘雅医院碳水化合物22中南大学湘雅医院氨基酸v提供蛋白质合成底物：v目前最常用的氮源是结晶氨基酸。早在年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉,因其存在利用率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。年等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。结晶氨基酸在体内可被利用,能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比量的优点,故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况,设计不同的复方氨基酸溶液以供使用,目前已有代氨基酸制剂。v氨基酸需要量v中南大学湘雅医院氨基酸提供蛋白质合成底物：23中南大学湘雅医院脂肪乳剂v提供能量()和必需脂肪酸：v减轻高血糖和利尿v减轻脂肪肝、保护肝功能v减轻呼吸负荷v提供能量比例:v输入速率慢：v，应减慢或停止，应减慢或停止输注，并及时处理。输注，并及时处理。鼻饲前抬高床头度。鼻饲前抬高床头度。速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如，速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如，使用后病人耐受良好可调节速度为，以此类推，逐渐加量至。使用后病人耐受良好可调节速度为，以此类推，逐渐加量至。中南大学湘雅医院.恶心、呕吐：42中南大学湘雅医院（）腹胀、便秘：（）腹胀、便秘：（）主要原因：（）主要原因：脱水：脱水：粪便干结：粪便干结：肠梗阻、肠麻痹：肠梗阻、肠麻痹处理：）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排处理：）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。气，减轻腹胀。）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸次）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸次天，次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。天，次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。机械并发症机械并发症（）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤（）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤（）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致（）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染。胃内容物漏出，引起腹腔内感染。（）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。（）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。（）喂养管堵塞（）喂养管堵塞中南大学湘雅医院（）腹胀、便秘：43中南大学湘雅医院未来发展趋势未来发展趋势中南大学湘雅医院未来发展趋势44中南大学湘雅医院未来发展趋势vv肠内肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重肠内肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养微生态营养vv以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。完成。vv注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。胺与死亡率的降低。脂肪酸与病人的存活。脂肪酸与病人的存活。vv通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。素在伤口愈合、短肠综合征的效果。vv择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、年人、病人、吸烟病人。消耗效益。病人、吸烟病人。消耗效益。中南大学湘雅医院未来发展趋势肠内肠外营养将是未来主要的营养支45中南大学湘雅医院肠外营养（）应用研究肠外营养（）应用研究u过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注；在液中加入胰岛素）在例支持危重患者中的应用，结果发胰岛素输注；在液中加入胰岛素）在例支持危重患者中的应用，结果发现虽然比能够更快达到目标血糖，但组更倾向于发生低血糖和高血糖的现虽然比能够更快达到目标血糖，但组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；不良事件；u将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科人群的效果：将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为体重定量，大大提高结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为体重定量，大大提高了蛋白和热量在和的提供量。医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使了蛋白和热量在和的提供量。医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。儿科医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。u在造血干细胞移植患者中的应用：在造血干细胞移植患者中的应用：等以名造血干细胞移植（）患者为研等以名造血干细胞移植（）患者为研究对象，回顾性研究了患者应用支持的风险。结果显示，治疗患者比未究对象，回顾性研究了患者应用支持的风险。结果显示，治疗患者比未接受治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和入住率，营养师处方实施接受治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和入住率，营养师处方实施后使用明显减少。后使用明显减少。中南大学湘雅医院肠外营养（）应用研究过程中血糖的控制：前瞻46中南大学湘雅医院肠内营养（）应用研究肠内营养（）应用研究u在颅脑损伤患者中的应用：等以名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了的疗效并评价了耐受性和不良反应的发生率。结果发现的患者可耐受治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠支持治疗。u特殊饮食的应用：等观察了名慢性肾病（）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。中南大学湘雅医院肠内营养（）应用研究在颅脑损伤患者中的应用47中南大学湘雅医院微量元素应用研究微量元素应用研究v.等回顾了年间名家庭肠外营养（）患者共份血样的微量元素（）的检查结果，发现在应用后个月（和或以后每个月或一年间隔一次）的例行检查中，的患者发现异常，并需要个体化治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决异常的唯一途径。v等报告了一例长期治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过补充铜时应警惕铜过量。中南大学湘雅医院微量元素应用研究.等回顾了年间名家庭48中南大学湘雅医院营养支持的监测营养支持的监测u前白蛋白（）和反应蛋白（）：前白蛋白（）和反应蛋白（）：等回顾分析了名患者用和作为支持患者等回顾分析了名患者用和作为支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现变化在能量分组和蛋白分组中无营养支持检测指标的可行性，结果发现变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与的改变呈负相关（，统计学差异，与的改变呈负相关（，）。这些结果表明水平改变是炎）。这些结果表明水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，并非评估营养支持是否充足症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。的敏感标志物。u营养风险筛查（）在儿科的应用：美国的营养风险筛查（）在儿科的应用：美国的.在例患儿中应用，发现评分在例患儿中应用，发现评分每增加分，住院时间相应增加，在患者入院小时内给于精确的评分有助每增加分，住院时间相应增加，在患者入院小时内给于精确的评分有助于使患者从营养治疗中获益。于使患者从营养治疗中获益。中南大学湘雅医院营养支持的监测前白蛋白（）和反应蛋白（）：49中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU谢谢50