肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干探究进展课件

肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干探究进展肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干探究进展肝衰竭重型肝炎肝性脑病若干 由由于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性肝病发病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定病率的上升，肝衰竭的研究日趋热门。但是迄今有关肝衰竭的定义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在义、病因、发病机制、诊断标准和治疗等问题较多。首先表现在定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同定义、分型尚未统一，机制尚未阐明，成熟的治疗手段不多。同样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎划定的重样国内相关专业根据病情严重、预后不良的病毒性肝炎划定的重型肝炎这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰型肝炎这一诊断标准，尚未达成共识。更未与国外的爆发性肝衰竭概念相统一。而其中对竭概念相统一。而其中对慢性重型肝炎慢性重型肝炎的归属分歧则更大。有的归属分歧则更大。有关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也关肝性脑病，国外一直将其列为急慢性肝衰的必要条件，尽管也有学者提出将凝血酶原活动度（有学者提出将凝血酶原活动度（PTA）在）在40以下的非脑病型肝以下的非脑病型肝功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰功能不全者列为肝衰前期，但认为只有出现脑病者才可诊为肝衰竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（竭的仍占大多数。新近几年提出的终末期肝病模型（MELD）预）预后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。后判断分式评价，对肝衰和脑病较为适用。2021/4/272 由于病毒性肝炎的患者众多，加之酒精性、药物性一、肝衰竭和重型肝炎的定义一、肝衰竭和重型肝炎的定义 有人将急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者有人将急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者称为严重急性肝炎，其预后通常较佳，称为严重急性肝炎，其预后通常较佳，但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，此类但亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎，此类肝炎与暴发性肝衰竭（肝炎与暴发性肝衰竭（FHF）及亚暴发性）及亚暴发性肝衰竭（肝衰竭（SFHF）有相似病因及临床表现，）有相似病因及临床表现，但预后各不相同，其鉴别诊断十分重要但预后各不相同，其鉴别诊断十分重要（表（表1）。）。2021/4/273一、肝衰竭和重型肝炎的定义 有人将急性肝炎伴黄疸表表1 严重急性肝炎、严重急性肝炎、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征这一观点日本与这一观点日本与我国学者是一致我国学者是一致的。我国将脑病的。我国将脑病型及非脑病型重型及非脑病型重型肝炎混为一谈，型肝炎混为一谈，并将重型肝炎翻并将重型肝炎翻译成译成Severe hepatitis 是不妥是不妥当的，较易引起当的，较易引起混淆。混淆。2021/4/274表1 严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征这一观点日本 美国国立急性肝衰竭研究组总结了美国国立急性肝衰竭研究组总结了16 个医疗中心个医疗中心206 例急性肝衰竭例急性肝衰竭ALF患患者的病因，其中女性占者的病因，其中女性占73，年龄，年龄15 岁岁76 岁，平均年龄岁，平均年龄39 岁。其中乙酰醋岁。其中乙酰醋氨酚、特异性药物反应分别占氨酚、特异性药物反应分别占37和和18，而肝炎病毒仅占，而肝炎病毒仅占14。该资料将因。该资料将因慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（慢性乙型肝炎发生再活化，丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染及从）重叠感染及从HBeAg到抗到抗HBe的血清学转换等所致肝衰竭均列入的血清学转换等所致肝衰竭均列入ALF 范畴，这与我国的分类方法颇不一范畴，这与我国的分类方法颇不一致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要致。原因是国外对乙型肝炎的隐性过程常常忽略不计，只要HBV携带者过去无携带者过去无明显肝病发作史，本次为急性起病，即可列入明显肝病发作史，本次为急性起病，即可列入ALF范畴。我国则更强调乙型肝范畴。我国则更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外则更看重本次急性发作的影响。有作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，可分为两类，一类以肝坏死为作者曾提出，慢性重型肝炎实为一异质性群体，可分为两类，一类以肝坏死为主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。另一类以主，其脑水肿表现突出，病情发展急剧，脑病一旦出现，进展迅速。另一类以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代偿为主。其脑病可反复发生，但脑水肿不明显。病情进展缓慢。以肝功能失代偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，肝功能失代偿为主者包括终末期肝硬化伴诱因者。以肝坏死为主者预后较差，以肝失代偿为主者中终末期肝硬化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因以肝失代偿为主者中终末期肝硬化预后亦较差，但发展缓慢，而肝硬化伴诱因者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出台之前，将以肝坏死为主、者预后取决于诱因的解除。在新的肝衰竭分类方法出台之前，将以肝坏死为主、且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入且无明显与本次病变相关的肝炎发作史者归入ALF，而将以肝脏失代偿为主者，而将以肝脏失代偿为主者列入慢性肝衰竭（列入慢性肝衰竭（CLF），这将有助于统一），这将有助于统一ALF 的认识。的认识。2021/4/275 美国国立急性肝衰竭研究组总结了16 个医疗中心 有人也提出慢加急性肝衰竭（有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF）的定）的定义，它常通过上消化道出血或毒血症等一种或多义，它常通过上消化道出血或毒血症等一种或多种机制引起的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步种机制引起的瀑布反应，最终导致肝脏的进一步损害。这些透发因素的直接作用和伴随的肝功能损害。这些透发因素的直接作用和伴随的肝功能失代偿形成了一种体内的炎性环境，极易发生循失代偿形成了一种体内的炎性环境，极易发生循环失调并最终导致环失调并最终导致ACLF患者的多脏器衰竭。这患者的多脏器衰竭。这些病理变化中的主要介质是肠肝源性炎性细胞些病理变化中的主要介质是肠肝源性炎性细胞因子、自由基和一氧化氮（因子、自由基和一氧化氮（NO)。2021/4/276 有人也提出慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义二、肝性脑病定义和机制二、肝性脑病定义和机制 传统观点认为，肝性脑病（传统观点认为，肝性脑病（HE）系严重肝病所致，以）系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，主要代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。2001 年国际上提年国际上提出了有关出了有关HE的最新共识，将过去的基础疾病由严重肝病修的最新共识，将过去的基础疾病由严重肝病修正为严重的肝功能失调或障碍，并按此原则将正为严重的肝功能失调或障碍，并按此原则将HE 分为分为3 种种主要类型。主要类型。A 型为急性肝衰竭相关型为急性肝衰竭相关HE(ALF AHE)，它，它不包括慢性肝病伴发的急性不包括慢性肝病伴发的急性HE。B 型为不伴有内在肝病的型为不伴有内在肝病的严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易严重门体分流，并需肝活检提示肝组织学正常，故此型不易明确诊断，且少见于肝病内外科。明确诊断，且少见于肝病内外科。C 型指在慢性肝病肝硬型指在慢性肝病肝硬化基础上发生的化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性。目前认为，不论其临床表现是否急性。目前认为肝功能不全是本型发生的主要因素，而循环分流居于次要地肝功能不全是本型发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者有协同作用。位，但二者有协同作用。2021/4/277二、肝性脑病定义和机制 传统观点认为，肝性脑病（国外报道国外报道FHF 时重度肝性脑病均存在时重度肝性脑病均存在脑水肿，最终导致脑疝及死亡。黄疽至肝脑水肿，最终导致脑疝及死亡。黄疽至肝性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，性脑病时间越短，脑水肿往往越为突出，由此造成的神经损伤甚至可持续至成功的由此造成的神经损伤甚至可持续至成功的肝移植之后。有关肝移植之后。有关FHF 时脑水肿发生机制时脑水肿发生机制及其对策的研究新进展有以下几方面。及其对策的研究新进展有以下几方面。2021/4/278 国外报道FHF 时重度肝性脑病均存在脑水肿，最 星形胶质细胞肿胀：在动物实验性星形胶质细胞肿胀：在动物实验性FHF 及临床及临床FHF 死后即死后即刻尸解均发现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的刻尸解均发现细胞成分的显著肿胀，其中亦有星形胶质细胞的肿胀。己知它对维持细胞外液容量具有重要作用，但其改变是肿胀。己知它对维持细胞外液容量具有重要作用，但其改变是因还是果尚待研究。因还是果尚待研究。有报道，临床上发生肝性脑病有报道，临床上发生肝性脑病度或度或IV度者度者24h 内如动内如动脉氨浓度大于脉氨浓度大于146.75mol L（250gdl）,提示有脑水提示有脑水肿并易发生癫痫。低钠血症可致星形胶质细胞肿胀，并加重肿并易发生癫痫。低钠血症可致星形胶质细胞肿胀，并加重氨所致脑水肿。细胞因子如氨所致脑水肿。细胞因子如TNF及周围苯二氮卓可致培养及周围苯二氮卓可致培养星形胶质细胞肿胀。星形胶质细胞肿胀可改变脑内神经胶质星形胶质细胞肿胀。星形胶质细胞肿胀可改变脑内神经胶质细胞及其他细胞成分的交流，除细胞及其他细胞成分的交流，除FHF 外，据认为肝硬化患者外，据认为肝硬化患者长期存在轻度脑水肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝长期存在轻度脑水肿，但此说仍有待证实。也有报道发现肝硬化患者有明显脑水肿伴颅高压。硬化患者有明显脑水肿伴颅高压。2021/4/279 星形胶质细胞肿胀：在动物实验性FHF 及临床FHF 死后 细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialysis）可在实验性）可在实验性FHF模型检测细胞外谷模型检测细胞外谷氨酸盐。其增高约为正常的氨酸盐。其增高约为正常的23 倍。在正常情况下，倍。在正常情况下，细胞外谷氨酸盐，为细胞外谷氨酸盐，为“谷胱甘肽谷氨酸盐谷胱甘肽谷氨酸盐”循环的成循环的成分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触神经分，星形胶质细胞生成的谷胱甘肽被摄入前突触神经元，继而通过谷胱甘肽合成转化为谷氨酸盐，包入突元，继而通过谷胱甘肽合成转化为谷氨酸盐，包入突触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受触介质后释放到突触裂缝，在该处与特异性亲离子受体或亲代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐体或亲代谢受体，产生其激活效应。最后，谷氮酸盐通过一系列转运因子，重新被星形胶质细胞摄入，完通过一系列转运因子，重新被星形胶质细胞摄入，完成循环周期。成循环周期。2021/4/2710 细胞外谷氨酸盐变化：通过脑微透析（microdialys 脑循环：有关脑循环：有关FHF循环的研究技术尚存在一定局限循环的研究技术尚存在一定局限性。有研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，性。有研究表明发展为脑水肿者常见脑血流量增加，“过分灌注过分灌注”即用于形容这种脑血流量超过其正常需求即用于形容这种脑血流量超过其正常需求的情况。目前认为的情况。目前认为FHF时脑水肿系因某些未知的颅内时脑水肿系因某些未知的颅内信号引起脑血管扩张所致。虽然信号引起脑血管扩张所致。虽然FHF患者常见高动力患者常见高动力循环，表现为心输出量增加和外周血管阻力降低，但循环，表现为心输出量增加和外周血管阻力降低，但至今未证实全身与脑血流动力学之间存在相关关系。至今未证实全身与脑血流动力学之间存在相关关系。应用低温疗法减少脑血流量从而控制脑水肿早就有之。应用低温疗法减少脑血流量从而控制脑水肿早就有之。但对于程度较轻的脑病患者，发生寒战是经常性的。但对于程度较轻的脑病患者，发生寒战是经常性的。2021/4/2711 脑循环：有关FHF循环的研究技术尚存在一定局限性。有研究三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价体系三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价体系 出于肝移植器官分配优先权方面的需要，美国出于肝移植器官分配优先权方面的需要，美国Mayo clinic的的Kamath 等提出了等提出了新的评价体系，称为终末期肝病模型（新的评价体系，称为终末期肝病模型（MELD）。他们最初将）。他们最初将MELD 成功用于评估成功用于评估经颈静脉肝内门腔吻合术（经颈静脉肝内门腔吻合术（TIPs）的肝硬化患者术后短期预后，以后发现它对肝移）的肝硬化患者术后短期预后，以后发现它对肝移植后植后1周、周、3个月及个月及1年预后判断均较为准确，又将其用于测估年预后判断均较为准确，又将其用于测估4 组患者预后，包括失组患者预后，包括失代偿肝病住院患者、非淤胆型肝硬化急诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者及代偿肝病住院患者、非淤胆型肝硬化急诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者及80 年代年代非选择性肝硬化患者，结果发现非选择性肝硬化患者，结果发现MELD 能很好地预测上述患者的能很好地预测上述患者的3个月内预后，其个月内预后，其C统计值（统计值（Cstatistic）分别为）分别为0.87、0.80、0.87 及及0.78。然而，。然而，MELD 对门静脉对门静脉高压相关并发症预测的准确度不高，如自发性细菌性腹膜炎及食道静脉出血的高压相关并发症预测的准确度不高，如自发性细菌性腹膜炎及食道静脉出血的C统计统计值分别为值分别为0.01 及及0.010.03,鉴于上述并发症发生随机性较高，鉴于上述并发症发生随机性较高，MELD显然不适用。显然不适用。由于由于MELD系通过前瞻性分析而来，而非象系通过前瞻性分析而来，而非象childTurcotte-Pugh 分类那样属于经分类那样属于经验性分析，故具有较高的实用价值，亦得到较高评价。验性分析，故具有较高的实用价值，亦得到较高评价。MELD 主要含有血清肌酐主要含有血清肌酐（Cr）、胆红素（）、胆红素（TBil）、反映凝血酶原时间的国际正常化比率及病因，该预测公）、反映凝血酶原时间的国际正常化比率及病因，该预测公式如下：式如下：MELD分值分值 3.8log(TBilmg/dl )+11.2log(INR)9.6log（Crmg/dl)+6.4病因病因（病因：淤胆性或酒精性为（病因：淤胆性或酒精性为0，其他为，其他为l)2021/4/2712三、肝衰竭、重型肝炎和脑病的评价体系 出于肝移植 研究发现，在研究发现，在3个月存活率方面个月存活率方面MELD 积分的辨别力积分的辨别力(discrimination power）即准确率显著优于）即准确率显著优于childPugh 积分，但前者对长期预后的判断积分，但前者对长期预后的判断则不够准确，表现为对死亡危险因素的评估过高。此外，众多单因素的作则不够准确，表现为对死亡危险因素的评估过高。此外，众多单因素的作用有待阐明，尤其象用有待阐明，尤其象V因子、动脉血酮体比（因子、动脉血酮体比（AKBR）影像学检查、）影像学检查、Gc蛋蛋白等单因素的意义尚待进一步研究。由单因素组合而成的预后判断公式则白等单因素的意义尚待进一步研究。由单因素组合而成的预后判断公式则更为复杂，它不仅涉及单因素筛选问题，还要考虑单因素的影响大小及其更为复杂，它不仅涉及单因素筛选问题，还要考虑单因素的影响大小及其相互关系。以此衡量呼声较高的相互关系。以此衡量呼声较高的MELD，虽然它具有众多优点，即考虑了，虽然它具有众多优点，即考虑了不同病因不同病因TBil、INR 及及Cr等指标的影响，但从临床肝病学的角度看仍并非等指标的影响，但从临床肝病学的角度看仍并非完善。例如，年龄、性别、基础疾病、肝性脑病、腹水腹膜炎、肝脏大完善。例如，年龄、性别、基础疾病、肝性脑病、腹水腹膜炎、肝脏大小、白蛋白水平及其降低速率（反映肝细胞生物合成功能）等无疑仍具有小、白蛋白水平及其降低速率（反映肝细胞生物合成功能）等无疑仍具有重要影响。此外，重要影响。此外，MELD 公式将病因中淤胆性或酒精性设为公式将病因中淤胆性或酒精性设为0和其它疾病和其它疾病设为设为l 亦不尽合理，因为临床上发现不同肝炎病毒所致重型肝炎预后差异显亦不尽合理，因为临床上发现不同肝炎病毒所致重型肝炎预后差异显著，如著，如HBV所致重型肝炎病死率远高于所致重型肝炎病死率远高于HAV感染，且同样的感染，且同样的HBV感染是否感染是否伴伴HDV感染预后差异很大。因此，今后有必要加强有关研究，设计出更为感染预后差异很大。因此，今后有必要加强有关研究，设计出更为合理而有效的预后判断模式。合理而有效的预后判断模式。2021/4/2713 研究发现，在3个月存活率方面MELD 积分的四、从临床症状观察看重型肝炎四、从临床症状观察看重型肝炎 三危症的中医学意义：三危症的中医学意义：重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入重型肝炎，无论在中医或西医，均被列入“急症急症”范畴。据对范畴。据对196例例肝昏迷病例观察，凡进入肝昏迷的患者，都不同程度出现过频繁呕吐、肝昏迷病例观察，凡进入肝昏迷的患者，都不同程度出现过频繁呕吐、呃逆或便意频仍等消化症状。这些症状的出现往往与其预后密切相关，呃逆或便意频仍等消化症状。这些症状的出现往往与其预后密切相关，故我们称之为重型肝炎故我们称之为重型肝炎“三危症三危症”。表表2两组出现三危症比较两组出现三危症比较 例例2021/4/2714四、从临床症状观察看重型肝炎 重型肝炎，无论在出现出现“三危症三危症”与进入昏迷的时间观察与进入昏迷的时间观察 见表见表3表表3三危症和昏迷的时间关系三危症和昏迷的时间关系 例例2021/4/2715出现“三危症”与进入昏迷的时间观察 见表3表3三危症和昏迷 中医在发病病理方面认为：暴病之发，多因中医在发病病理方面认为：暴病之发，多因“邪气肆虐邪气肆虐或或“正气急虚正气急虚”；诸；诸急病变，多有急病变，多有“气机逆乱气机逆乱”参与；危急之症皆为参与；危急之症皆为“邪气极盛邪气极盛”或或“正气极虚正气极虚”等两个等两个极端。这些观点正不断为后世的临床实践所证实。重型肝炎、肝昏迷前驱呕吐、极端。这些观点正不断为后世的临床实践所证实。重型肝炎、肝昏迷前驱呕吐、呃逆和便意频仍的出现，正是阴阳离决前夕，气机逆乱的临床标志。呃逆和便意频仍的出现，正是阴阳离决前夕，气机逆乱的临床标志。呕吐呕吐 重型肝炎来势猛，持续时间长，间歇时间短，可不伴恶心，这是一种重型肝炎来势猛，持续时间长，间歇时间短，可不伴恶心，这是一种日趋恶化的中毒症状。呕吐频是胃气衰败之标志，呕吐频作随之出现的肝昏迷，日趋恶化的中毒症状。呕吐频是胃气衰败之标志，呕吐频作随之出现的肝昏迷，表明疾病的急迫性和严重性，此在重型肝炎、肝昏迷病人中占表明疾病的急迫性和严重性，此在重型肝炎、肝昏迷病人中占85.7，反应出邪，反应出邪毒极盛，胃气所不存的险候。毒极盛，胃气所不存的险候。呃逆呃逆 现代医学认为，是由于某种物理、化学因素引起内脏功能紊乱，膈肌现代医学认为，是由于某种物理、化学因素引起内脏功能紊乱，膈肌痉挛所致。严重的呃逆致难以进食，甚至影响到呼吸。此类病人进入昏迷的时痉挛所致。严重的呃逆致难以进食，甚至影响到呼吸。此类病人进入昏迷的时间较其他两症来得短。间较其他两症来得短。147 例呃逆者中急性重型占例呃逆者中急性重型占29 例；亚急性重型占例；亚急性重型占65例，例，为为63.9，这与肝细胞大量坏死，内毒素迅速堆积，代谢障碍而致消化道急性，这与肝细胞大量坏死，内毒素迅速堆积，代谢障碍而致消化道急性炎症、膈肌痉挛有关。值得指出的是，从湿热交炽、邪毒亢盛的阳黄到气机逆炎症、膈肌痉挛有关。值得指出的是，从湿热交炽、邪毒亢盛的阳黄到气机逆乱的呕吐、呃逆，最后至胃气衰竭，这一过程，时间短，病势猛，进展迅速，乱的呕吐、呃逆，最后至胃气衰竭，这一过程，时间短，病势猛，进展迅速，完成了完成了“邪极盛邪极盛”到到“正极虚正极虚”的过程，确应引起高度重视。的过程，确应引起高度重视。2021/4/2716 中医在发病病理方面认为：暴病之发，多因“邪气便意频仍便意频仍 是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急后重感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本无便排出。或里急后重感，但无腹痛、便下脓血等，有的则根本无便排出。便意频仍如厕，少则便意频仍如厕，少则78 次，多则日达次，多则日达20 余次，此象常被误余次，此象常被误为菌痢或肠炎。为菌痢或肠炎。137 例便意频仍者中，多数经例便意频仍者中，多数经2 次以上大便常次以上大便常规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症多发生在亚急性重型肝规和培养，相关细菌余皆为阴性。此症多发生在亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这可能与现代炎及慢性重型肝炎，急性重型肝炎则无一发生，这可能与现代医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿医学中的重型肝炎致门脉高压性肠病有关。中医则认为此为湿热凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小热凝聚，瘀阻血络所致肝脾俱虚，气机逆乱的病机，往往伴小便短少或不通，腹水日增等症状，可见湿热毒邪由中焦深入下便短少或不通，腹水日增等症状，可见湿热毒邪由中焦深入下焦，病邪日深，正气日竭，便意频仍为危候之一。现代医学所焦，病邪日深，正气日竭，便意频仍为危候之一。现代医学所称的中毒性鼓肠与之相似。称的中毒性鼓肠与之相似。2021/4/2717便意频仍 是一种直肠肛门刺激症状。表现为大便胶粘不爽或里急三症兼见三症兼见 三危症中，呕吐、呃逆属中焦，便意频仍属下焦。三危症中，呕吐、呃逆属中焦，便意频仍属下焦。黄疸的发展，中医认为以下焦为重，弥漫三焦者甚重。皆由邪不黄疸的发展，中医认为以下焦为重，弥漫三焦者甚重。皆由邪不得泄，蒙蔽清窍，弥漫三焦，气机逆乱所致。其程度可以症见的得泄，蒙蔽清窍，弥漫三焦，气机逆乱所致。其程度可以症见的不同程度来判断。我们观察到，重型肝炎组不同程度来判断。我们观察到，重型肝炎组“三危症三危症”兼有的病人兼有的病人无一存活；而抢救成活的无一存活；而抢救成活的62 例中，出现单一症状的占例中，出现单一症状的占43 例；呕例；呕吐与呃逆或呕吐与便意频仍二症兼有的仅吐与呃逆或呕吐与便意频仍二症兼有的仅11 例和例和8 例存活。可见例存活。可见毒邪内蕴，病机萌动，各症交错并见最为棘手。所以通过观察，毒邪内蕴，病机萌动，各症交错并见最为棘手。所以通过观察，我们可以认为重型肝炎的中医发病机理以湿热蕴结，弥漫三焦，我们可以认为重型肝炎的中医发病机理以湿热蕴结，弥漫三焦，气机逆乱，传导失司为妥。至于呕吐、呃逆、便意频仍三危症较气机逆乱，传导失司为妥。至于呕吐、呃逆、便意频仍三危症较肝昏迷前驱症出现得更早的征象，是值得探讨的。我们认为，重肝昏迷前驱症出现得更早的征象，是值得探讨的。我们认为，重症肝炎的气机逆乱，预后恶劣，症肝炎的气机逆乱，预后恶劣，“三危症三危症”是其危险的信号，故其是其危险的信号，故其治疗原则以迅速改善消化道症状，特别是控制治疗原则以迅速改善消化道症状，特别是控制“三危症三危症”的发生为的发生为重要环节。重要环节。2021/4/2718三症兼见 三危症中，呕吐、呃逆属中焦，便意频仍属下焦。黄疸五、重型肝炎治疗中的几个问题：五、重型肝炎治疗中的几个问题：由于由于“重型肝炎重型肝炎”的病情程度和评价上难以进行比较，临床医生难的病情程度和评价上难以进行比较，临床医生难以掌握，治疗效果也不易重复。尽管如此，通过国内外学者的努力，以掌握，治疗效果也不易重复。尽管如此，通过国内外学者的努力，仍然取得了一些效果。在治疗原则上仍强调早期诊断，早期治疗，并仍然取得了一些效果。在治疗原则上仍强调早期诊断，早期治疗，并须综合治疗。相信随着循证医学的不断发展，治疗会有新的突破。须综合治疗。相信随着循证医学的不断发展，治疗会有新的突破。对特异性抗病毒治疗急性、亚急性重型肝炎的评价对特异性抗病毒治疗急性、亚急性重型肝炎的评价 根据国内重型肝炎攻关组的研究结果表明，根据国内重型肝炎攻关组的研究结果表明，70 以上重型肝炎以上重型肝炎患者是由乙型肝炎病毒引起。同时患者体内干扰素水平较低。因此在患者是由乙型肝炎病毒引起。同时患者体内干扰素水平较低。因此在理论上有应用抗病毒药物的依据。但目前抗病毒药物主要是以抑制或理论上有应用抗病毒药物的依据。但目前抗病毒药物主要是以抑制或阻断病毒复制过程中某一阶段发挥作用。需较长时间用药，又由于抗阻断病毒复制过程中某一阶段发挥作用。需较长时间用药，又由于抗病毒药物的不良反应可加重重型肝炎的症状。因此重型肝炎的抗病毒病毒药物的不良反应可加重重型肝炎的症状。因此重型肝炎的抗病毒治疗存在两种不同的意见。治疗存在两种不同的意见。2021/4/2719五、重型肝炎治疗中的几个问题：由于“重型肝炎n干扰素干扰素 过去曾有报道过去曾有报道干扰素（干扰素（INF）治疗重型肝炎）治疗重型肝炎取得良好疗效。但经过实践，认为干扰素治疗重型肝炎疗取得良好疗效。但经过实践，认为干扰素治疗重型肝炎疗效不十分满意。而且不良反应大，甚至可加重肝衰竭。因效不十分满意。而且不良反应大，甚至可加重肝衰竭。因此多数学者认为不宜应用，日本学者曾应用此多数学者认为不宜应用，日本学者曾应用INF加环孢加环孢素素A并联合人工肝治疗并联合人工肝治疗13例急性重型肝炎，例急性重型肝炎，6 例死亡。例死亡。n拉米夫定拉米夫定 是近年来进入临床应用的抗病毒药。它可抑制是近年来进入临床应用的抗病毒药。它可抑制乙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒。对慢性乙型肝炎的治疗效乙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒。对慢性乙型肝炎的治疗效果已有报道。近年来对重型肝炎和肝硬化失代偿治疗的临床果已有报道。近年来对重型肝炎和肝硬化失代偿治疗的临床效果也见报道。但目前仅属文章交流，并非我国专业组指导效果也见报道。但目前仅属文章交流，并非我国专业组指导意见。意见。2021/4/2720干扰素 过去曾有报道干扰素（INF）治疗重型肝炎取 乙型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乙型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乱有关，因此在治疗上日益重视免疫功能药物的乱有关，因此在治疗上日益重视免疫功能药物的应用。国内学者将胸腺肽用于治疗重型肝炎，以应用。国内学者将胸腺肽用于治疗重型肝炎，以期达到免疫调控及重建患者免疫功能的目的，取期达到免疫调控及重建患者免疫功能的目的，取得了一定的疗效。上海重型肝炎攻关组经过得了一定的疗效。上海重型肝炎攻关组经过9年年的时间证明小牛胸腺肽有较好的调节免疫功能的的时间证明小牛胸腺肽有较好的调节免疫功能的作用。作用。免疫调节剂免疫调节剂2021/4/2721 乙型肝炎的发病机制与机体免疫调节功能紊乱有关，n对谷氨酸盐应用的看法对谷氨酸盐应用的看法 谷氨酸盐虽已有谷氨酸盐虽已有40 余年的应用历史，临床上余年的应用历史，临床上也有一定的效果，但目前认为它只能暂时降低血氨，不能改善脑组织氨也有一定的效果，但目前认为它只能暂时降低血氨，不能改善脑组织氨的浓度。且可引起代谢性碱中毒，可加重肝性脑病。同时在肝性脑病时的浓度。且可引起代谢性碱中毒，可加重肝性脑病。同时在肝性脑病时神经元与星状细胞之间谷氨酸盐的流通发生改变。细胞外谷氨酸盐浓度神经元与星状细胞之间谷氨酸盐的流通发生改变。细胞外谷氨酸盐浓度增高。突触后神经元受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞运至神经元增高。突触后神经元受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞运至神经元的谷氨酸盐减少，结果是细胞外谷氨酸盐增高，引起脑水肿。国外目前的谷氨酸盐减少，结果是细胞外谷氨酸盐增高，引起脑水肿。国外目前已不用谷氨酸盐治疗肝性脑病。已不用谷氨酸盐治疗肝性脑病。n降低颅内压降低颅内压 重型肝炎时脑水肿发生率较高，可达重型肝炎时脑水肿发生率较高，可达5080，其中，其中25左右可发生脑疝，常造成死亡。颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有左右可发生脑疝，常造成死亡。颅内压的监测对诊断脑水肿的发生有重要意义，可外用导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上重要意义，可外用导管插入硬膜下测定颅内压并监护治疗反应。治疗上应早期给予高渗性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水。冰帽甚至应早期给予高渗性脱水药物，以提高渗透压，使脑组织脱水。冰帽甚至冰毯可用来降低患者体温，从而保护脑细胞的尝试似乎有效。冰毯可用来降低患者体温，从而保护脑细胞的尝试似乎有效。肝性脑病脑水肿的处理肝性脑病脑水肿的处理2021/4/2722对谷氨酸盐应用的看法 谷氨酸盐虽已有40 余年的应用历史，4、肝肾综合征的处理：、肝肾综合征的处理：重型肝炎出现肝衰竭少尿，甚至无尿时在实验室形态学上重型肝炎出现肝衰竭少尿，甚至无尿时在实验室形态学上都无肾脏病的表现，称为肝肾综合症（都无肾脏病的表现，称为肝肾综合症（HRS），无论是），无论是型型或或型型HRS，此时应严格控制摄入量。补液量相当于前，此时应严格控制摄入量。补液量相当于前1d尿尿量加量加500700ml；不用对肝肾功能有损害的抗生素；加用利；不用对肝肾功能有损害的抗生素；加用利尿剂；及时补充血浆或人体白蛋白等。最近报道应用可利新尿剂；及时补充血浆或人体白蛋白等。最近报道应用可利新（特利加压素，（特利加压素，terlibressin，三甘氨磷基赖氨酸加压素），三甘氨磷基赖氨酸加压素），除了对食道静脉曲张出血有效之外，对肝硬化引起的除了对食道静脉曲张出血有效之外，对肝硬化引起的HRS也也有效。有效。5、肝细胞再生因子、肝细胞再生因子6、前列腺素、前列腺素E12021/4/27234、肝肾综合征的处理：重型肝炎出现肝衰竭少尿，中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶着中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶着不化，邪毒弥漫三焦。蒙蔽清窍所致。这些论述与现代医学关于不化，邪毒弥漫三焦。蒙蔽清窍所致。这些论述与现代医学关于肝功能衰竭使异常代谢物质蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、肝功能衰竭使异常代谢物质蓄积，特别是内毒素的产生、吸收、弥漫致使血液生化平衡遭致破坏的认识有某种类同。值得指出的弥漫致使血液生化平衡遭致破坏的认识有某种类同。值得指出的是，肝性脑病患者的治疗过程中，口服给药每难以奏效。特别是是，肝性脑病患者的治疗过程中，口服给药每难以奏效。特别是在患者出现顽固性呕吐、呃逆、中毒性臌肠和神志不清时，口服在患者出现顽固性呕吐、呃逆、中毒性臌肠和神志不清时，口服药更有局限性。若鼻饲给药则有鼻、咽喉或上消化道粘膜出血的药更有局限性。若鼻饲给药则有鼻、咽喉或上消化道粘膜出血的危险。乳果糖为一种合成双糖，可完整到达结肠并在肠道的作用危险。乳果糖为一种合成双糖，可完整到达结肠并在肠道的作用下分解乳酸，从而降低血氨和其它胺类，亦能有效促进肠蠕动。下分解乳酸，从而降低血氨和其它胺类，亦能有效促进肠蠕动。因此，临床应用乳果糖治疗肝性脑病和亚临床脑病，疗效确切，因此，临床应用乳果糖治疗肝性脑病和亚临床脑病，疗效确切，安全性好，但是仍有口服给药的局限和糖尿病患者慎用等缺点。安全性好，但是仍有口服给药的局限和糖尿病患者慎用等缺点。7、中西医结合的灌肠疗法：、中西医结合的灌肠疗法：2021/4/2724 中医学认为，肝性脑病是由于湿热疫邪、秽浊侵犯中焦，胶 祖国医学攻下法有祖国医学攻下法有“下不嫌早下不嫌早”的理论。采用中药煎剂加米的理论。采用中药煎剂加米醋灌肠，收到涤肠中秽浊、去瘀滞之物和攻下邪毒的效果。观醋灌肠，收到涤肠中秽浊、去瘀滞之物和攻下邪毒的效果。观察表明，此法与乳果糖口服、左旋咪唑、新霉素灌肠清洗疗法察表明，此法与乳果糖口服、左旋咪唑、新霉素灌肠清洗疗法同样具有异曲同功之妙。灌肠中药用生大黄、枳实源承气方之同样具有异曲同功之妙。灌肠中药用生大黄、枳实源承气方之意，对温热病之热结、便秘、高热神昏有通腑清热之功；青黛、意，对温热病之热结、便秘、高热神昏有通腑清热之功；青黛、蚤体清热解毒，凉血散结，伍大黄、枳实可增强解毒之力；石蚤体清热解毒，凉血散结，伍大黄、枳实可增强解毒之力；石菖蒲长于辟秽化湿通窍；加入米醋以保持肠道之酸性环境。虽菖蒲长于辟秽化湿通窍；加入米醋以保持肠道之酸性环境。虽然本组在综合治疗的基础上，与对照组相比较，在催醒作用方然本组在综合治疗的基础上，与对照组相比较，在催醒作用方面显效率基本相似，但总有效率则以治疗组为高，且其治疗方面显效率基本相似，但总有效率则以治疗组为高，且其治疗方便，价格低廉，无明显治疗禁忌等，优势是不可忽视的。便，价格低廉，无明显治疗禁忌等，优势是不可忽视的。2021/4/2725 祖国医学攻下法有“下不嫌早”的理论。采用中药煎剂加8、人工肝与肝移植、人工肝与肝移植2021/4/27268、人工肝与肝移植2021/4/2726谢谢观赏！2020/11/527谢谢观赏！2020/11/527