肝脏超声课件

肝脏超声1肝脏超声1 正常肝脏解剖 肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。一般成人肝脏上界平第5肋间，下缘不超出右侧肋弓，向左延伸至剑突下约3cm。2 正常肝脏解剖 肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于v膈面：镰状韧带。v脏面：“H”结构 左右纵沟和一条横沟。左纵沟 前：肝圆韧带；后：静脉韧带。右纵沟 前：胆囊；后：下腔静脉。横沟 第一肝门。3膈面：镰状韧带。3 肝脏基本矢状切面图4 肝脏基本矢状切面图455v1、肝右肾矢状切面图v沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。v在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形，肝包膜平薄光滑，肝实质内呈均匀中低水平的点状回声，切面可见肝内血管回声，肾脏矢状切面呈椭园形，中心部分为肾窦区高回声，肾周围实质呈低回声。正常肝肾实质相比较，肝实质回声稍高于肾实质回声。v肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般为结肠肝曲，如切面更向外移，则肾脏可不显示，肝脏下方仅见来自结肠的气体回声。61、肝右肾矢状切面图6肝-肾矢状切面7肝-肾矢状切面7v2、肝胆囊矢状切面图 v沿右锁骨中线或右腹直肌外缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此切面可见胆囊，胆囊呈无回声梨形结构，在上述两个矢状切面上，我们应注意膈下间隙和肝肾隐窝，膈下间隙即膈与肝包膜之间存在的潜在的腹膜间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙，肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水时常显示此间隙增宽。82、肝胆囊矢状切面图 8肝-胆矢状切面9肝-胆矢状切面9v3、经下腔V矢状切面图 v在右正中旁2cm处矢状切，显示下腔V、肝、肾、胰头等结构。v此断面的最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔V，肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦、深部与胰头相邻或相近。103、经下腔V矢状切面图 10经下腔V矢状切面11经下腔V矢状切面11v4、经腹主A矢状切面图 v在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面显示腹主A的粗管状结构，显示左肝外侧叶的矢状断面。124、经腹主A矢状切面图 12经腹主动脉矢状切面 探头置于剑突下，沿着腹主动脉长轴纵切，显示肝左外叶（LL）和其后方无回声腹主动脉（AA）13经腹主动脉矢状切面 探头置于剑突下，沿着腹主动脉长轴纵切，显 肝脏基本横断面 14 肝脏基本横断面 1、高位肝脏横断面 v此断面以放射状排列的肝静脉为特征，肝左、肝中、肝右静脉向下腔V集中汇流。151、高位肝脏横断面 151616v2、经第一肝门横断图v此断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征，由于门脉的右支与左支位置不一致，通常在一个切面图上不能同时显示，需多方位、不同水平切面。此断面显示肝左外叶上下段、尾状叶、门V。172、经第一肝门横断图171818v3、经胰腺水平近肾门部横断图v此断面肝脏明显减小，可见胆囊显示，胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管的腹侧。v成人肾皮质肝实质回声胰腺。193、经胰腺水平近肾门部横断图192020v4、低位肝脏横断面v右肝断面减小，腹腔内显示较多的肠管气体回声。214、低位肝脏横断面21右肋缘下斜断面v1、右肋缘下斜断图I（第一肝门）v本图声束指向肝门，重点显示门脉及其右肝内的分支。22右肋缘下斜断面1、右肋缘下斜断图I（第一肝门）22右肋缘下第一肝门斜切面探头置于右肋缘下，声束方向斜向右上后方，显示第一肝门横沟处结构，即门静脉主干横切面和左右支纵切面 RPV：门脉右支LPV：门脉左支23右肋缘下第一肝门斜切面探头置于右肋缘下，声束方向斜向右上后方v2、右肋缘下斜断图（第二肝门）v肋缘下探头位向头端（横膈方向）倾斜，显示肝V汇入下腔V处，即第二肝门。242、右肋缘下斜断图（第二肝门）24右肋间斜切和经门脉长轴纵断面v用以检查肝门区。v用于补充上腹部断面扫查的不足。25右肋间斜切和经门脉长轴纵断面252626肝内血管v一、肝Vv肝左V、肝中V、肝右V汇入IVC处称第二肝门。v肝左V头端：位于左叶间裂中。肝左V远端和末捎部分：走行于左肝外上段和外下段的段间裂中。v肝中V：走行于肝中裂，是右前叶和左内叶的分界标志。v肝右V：最大，头端走行于右叶间裂中，是右肝前、后叶的分界标志。27肝内血管一、肝V27LHV：肝左静脉；MHV：肝中静脉；RHV：肝右静脉28LHV：肝左静脉；MHV：肝中静脉；RHV：肝右静脉28v二、门Vv门V：由肠系膜上V和脾V汇合成。v从第一肝门开始，门V主干进入肝内分为左、右分支。v左支：左支横段，左支矢状段、左外上段支、左外下段支、方叶支、尾状叶支。v右支：前叶支：前上段支、前下段支。v 后叶支：后上段支、后下段支。29二、门V29v三、肝Av肝A在肝内与门V，肝内胆管伴行，由于肝A的分支细，所以常规超声检查难以显示。30三、肝A30肝脏内血管分布门静脉门静脉（肝动脉与门静脉伴行）（肝动脉与门静脉伴行）和肝静脉的肝内分布和肝静脉的肝内分布1 1、2 2、3 3为肝左、中、右静脉为肝左、中、右静脉31肝脏内血管分布门静脉（肝动脉与门静脉伴行）和肝静脉的肝内分布 肝的分叶与分段肝的分叶与分段32 肝的分叶与分段32Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段 33Couinaud333434肝脏三支静脉及分叶、分段35肝脏三支静脉及分叶、分段351234 肝脏Couinaud分段法的标志 肝内门静脉左支的“工”字结构为标志1 4代表第1至第4段 GB：胆囊；CL：尾叶；LPV：门静脉左支361234 肝脏Couin5678 肝脏Couinaud分段法的标志 示以肝右静脉走形为标志58代表第5至第8段 L：肝脏；MHV：中肝静脉；RHV：右肝静脉375678 肝脏Couinaud分段法的正常肝脏的超声表现 38正常肝脏的超声表现 38v表面光滑，包膜线清晰，实质回声为均匀、细小、中等点状回声。v右肝最大斜径：120-140mm。v右肝前后径：80-100mm。v左肝厚度、长度：60-90mm。v门静脉内径13mm。v肝静脉内径：5-9mm。v门静脉血流速：15-25cm/s。39表面光滑，包膜线清晰，实质回声为均匀、细小、中等点状回声。3右肋缘下经第二肝门斜切面肝右肋下斜断面扫查显示正常肝右叶实质回声及条状无回声的肝右静脉（RHV）和门静脉右支（RPV），肝右静脉汇入下腔静脉40右肋缘下经第二肝门斜切面肝右肋下斜断面扫查显示正常肝右叶实质正常肝脏的彩色多普勒超声表现 彩色多普勒显示肝门区向肝的红色门静脉（PV）和门脉右支（RPV）、花色的肝动脉 以及蓝色的下腔静脉（IVC）41正常肝脏的彩色多普勒超声表现 彩色多普勒显示肝门区向肝的红色图图1 1图图2 2图图3 3彩色和脉冲多普勒显示肝内血管及时间流速曲线图2 门静脉为向肝血流，以红色为主，呈持续性平稳血流曲 线，可随心动周期和呼吸运动略有起伏 图1 肝动脉为向肝血流，以红色为主，呈搏动状血流曲线 图3 肝静脉为离肝血流，以蓝色为主，血流曲线呈三相波型 42图1图2图3彩色和脉冲多普勒显示肝内血管及时间流速曲线图2 肝脏局灶性病变43肝脏局灶性病变43v1.良性：肝囊肿、肝血管瘤、多囊肝、肝包虫病、肝脓肿。v v2.恶性：v1)原发性：肝癌v2)继发性：转移性肝癌441.良性：肝囊肿、肝血管瘤、多囊肝、肝包虫病、肝脓肿。4 肝囊肿45 肝囊肿45临床表现v 小囊肿一般无任何临床症状，较大的囊肿可因压迫邻近脏器而出现症状，如右上腹不适、隐痛。囊肿破裂或囊内出血可出现急性腹痛，并发感染可出现寒战、发热等症状。46临床表现46超声表现：v二维超声：肝内大小不等、一个或多个圆形、类圆形的无回声区，包膜光整菲薄，可有侧壁回声失落，囊肿后方回声增强。囊内可有分隔。囊肿合并出血或感染时囊内可见细小点状回声。47超声表现：47肝囊肿48肝囊肿48 2.多囊肝的声像图v肝脏体积增大，表面不光滑。v肝实质内可见无数大小不等的无回声区，直径数毫米至数厘米不等v常合并多囊肾。v有家族家族遗传病史病史49 2.多囊肝的声像图肝脏体积增大，表面不光滑多囊肝50多囊肝505151v多囊肝与多发性肝囊肿 多囊肝 多发性肝囊肿 分布 弥漫全肝 散在 肝轮廓 不规则 多正常 肝大小 肝大 多正常 其余肝组织 回声增强分布不均匀 正常 合并多囊肾 常合并 无 52多囊肝与多发性肝囊肿 多囊肝 多发性肝囊肿 分布 弥漫全肝 5353 3.肝脓肿的声像图v初期：病变区呈不均质的低中等回声，与肝组织界限模糊，图像极似肝肿瘤。v进展期：脓肿病变区开始出现坏死、液化初期可呈蜂窝状，后期可呈现内壁不规整的无回声区；壁厚，后方回声强，与脓肿相邻的肝组织可出现数毫米宽的低回声炎性反应带。v吸收好转期：肉芽组织卡入，脓肿消失。54 3.肝脓肿的声像图初期：病变区呈不均质的低5555进展期（液化坏死）56进展期（液化坏死）56 4.肝血管瘤v肝肝脏最常最常见的良性的良性肿瘤瘤，发生率0.35-2%，病理大多为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。1）肝脏毛细血管瘤：在肝内出现圆形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状，内呈筛孔状。常较小，直径一般在1-3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。2）海绵状血管瘤：本型血管瘤一般较大，形态不规则，彩色多普勒探测可有星点状血流信号。57 4.肝血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤，发生率0.3血管瘤58血管瘤58肝脏多发性血管瘤59肝脏多发性血管瘤595.原发性肝癌 v占肝癌的90，是我国常见的肿瘤之一。按大体形态可分为：1）巨块型：最常见，肿瘤直径可达10cm以上。边缘不清晰，内部回声不均匀。2）结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm。较小结节为低回声，瘤体增大转为等回声以至强回声。3）弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cmv声像图：依肿瘤的部位、多少、大小及病程等可呈现不同的声像图。通常小肝癌(3cm)多表现为低回声团块605.原发性肝癌 占肝癌原发性肝癌61原发性肝癌61肝癌，卫星结节62肝癌，卫星结节62间接征象v1肿瘤占位效应v2肿瘤转移征象：门静脉、肝静脉和下腔静脉内癌栓形成，肝门和腹腔淋巴结肿大。63间接征象1肿瘤占位效应63肝癌，门静脉癌栓64肝癌，门静脉癌栓64彩色多普勒表现v彩色血流可呈提篮状包绕肿物，也可伸向瘤内，或在瘤内呈散在分布，常可检测出高速动脉性血流。65彩色多普勒表现彩色血流可呈提篮状包绕肿物，也可伸向瘤内，或在6.转移性肝癌v声像图特征 v肝内出现二个以上二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。胃肠道，泌尿系来源一般为高回声，胰腺及肉瘤来源一般为低回声，乳腺及肺来源则为高回声，周周边伴有声伴有声晕（牛眼征）（牛眼征）淋巴瘤肝转移多为低、无回声，边界清，需与肝囊肿鉴别。666.转移性肝癌声像图特征 66转移性肝癌，牛眼征67转移性肝癌，牛眼征671.脂肪肝 5.肝炎2.慢性血吸虫肝3.淤血肝4.肝硬化五、肝脏弥漫性病变：681.脂肪肝 5.肝炎2.慢 1.脂肪肝v各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂质代谢紊乱。v分型：弥漫性脂肪肝和局限性脂肪肝v声像图表现：v1.肝脏轻度或中度增大，轮廓整齐，边缘圆钝.v2.肝内回声增肝内回声增强，重者呈云雾状，后方衰减。v3.肝内管道分布走向显示不清，各级分支多不易显示。v4.不均匀性脂肪需和肝癌鉴别。69 1.脂肪肝各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病脂肪肝70脂肪肝707171局限性脂肪肝72局限性脂肪肝722.血吸虫肝v v 血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。v典型声像图表现：肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑呈斑块状、网状、网络状或地状或地图样回声回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲。晚期合并门静脉高压时，可见脾脏肿大，合并腹水。732.血吸虫肝 73血吸肝74血吸肝743.淤血肝v 淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。v典型声像图表现：肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。鉴别诊断：淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。753.淤血肝75淤血肝，肝静脉扩张76淤血肝，肝静脉扩张764.肝硬化v v 因一种或多种因素损害致肝细胞受损变性坏死，肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。v典型声像图：肝脏左右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬。彩色多普勒检查：肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。774.肝硬化 77 肝硬化失代偿期：门脉高压声像图 v(1)侧枝循环开放：脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿肝圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。v（2）脾脏肿大：脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。v（3）腹水：肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。7878肝硬化，腹水79肝硬化，腹水79肝硬化，胆囊壁双边80肝硬化，胆囊壁双边80肝硬化，胆囊壁双边，腹水81肝硬化，胆囊壁双边，腹水815.肝炎v v 肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。v(一)急性肝炎声像图 v肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。825.肝炎 82急性肝炎83急性肝炎83v(二)慢性肝炎声像图 v慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。v轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现。v中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变。v重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感。8484慢性肝损伤85慢性肝损伤858686