颅脑手术预案课件

神经外科手术预案北京军区总医院北京军区总医院附属八一脑科医院附属八一脑科医院 魏群魏群 神经外科手术预案北京军区总医院1外科医师面对患者应首先明确的问题（1）诊断是否明确（定位和定性）？（2）诊断能否支持和解释症状、体征？（3）如何治疗可使患者得到最大收益？（4）是否需要手术？（5）患者能否接受、耐受手术？（6）手术目的？作何种手术？（7）是否具有足够的手术条件？（8）你所选用的手术方法有何危害？（9）何时手术？外科医师面对患者应首先明确的问题（1）诊断是否明确（定位2 手术成功的决定因素n正确地选择手术适应征（明确的诊断、明确的手术目的、患者可以耐受并同意手术）n详尽、完善的术前检查与准备n正确的、周密的手术预案 手术成功的决定因3 正确、周密的手术预案n对患者病情、整体状况全面、细致的了解n明确手术适应症及术式n合适的、平稳的麻醉n正确的、精巧的手术操作及监测n正确、果断、及时的术中情况处置n严密、及时的术后监测、处理与护理 正确、周密的手术预案对患者病情、整体状况全面、细致的了解4手术预案内容n病史与查体、辅助检查资料n诊断和鉴别诊断n手术方案n手术关键点n手术后处理手术预案内容病史与查体、辅助检查资料5病史、查体与辅助检查结果（临床资料）n支持诊断的资料n可供鉴别诊断的资料n有可能影响手术顺利实施的资料n对于影响手术的情况是否在术前得到纠正或术中、术后如何处理病史、查体与辅助检查结果（临床资料）支持诊断的资料6诊断和鉴别诊断n诊断是否明确，有无其他诊断可能？是否需要术前明确？n诊断不明确是否同样需要手术？作何种手术？一旦术中证实诊断有误如何处置？诊断和鉴别诊断诊断是否明确，有无其他诊断可能？是否需要术前7 手术方案的确定n采用何种麻醉？有无特殊麻醉要求（气管插管途径、术中血压、呼吸、意识的管理、术中用血、用药的要求等）n手术器械与设备的要求（定位设备、手术器械、术中监护、监测设备、血液回收、特殊材料等）n手术入路、体位、头位、特殊置管等n手术步骤与操作要求n术中紧急、意外情况的处理 手术方案的确定采用何种麻醉？有无特殊麻醉要求（8手术关键点n完善的麻醉n合适的体位、头位n必备的手术设备、器械与材料n适度的显露范围n足够的解剖知识与熟练的手术技巧n镇静的心态、充足的体力与足够的耐力n手术组人员的熟练配合手术关键点完善的麻醉9手术关键点n病变的合理显露与处理n周围重要解剖结构的精细保护和损伤后的正确处置n突发情况的及时、正确处置手术关键点病变的合理显露与处理10手术后处理n意识、颅内压、生命体征的监测n颅内情况的及时了解n各种及时、正确的预防及治疗措施n全面的支持治疗n良好的医患沟通n完善的后续治疗方案手术后处理意识、颅内压、生命体征的监测11 所有外科操作必须共同遵循的原则n以患者治疗安全为最高原则n术中重新明确患者、诊断与定位n始终严格执行无菌原则n爱护一切肌体正常组织n变更手术方案时必须履行告知义务 所有外科操作必须共同遵循的原则12 垂体腺瘤患者手术预案n病史58岁，男性主诉:体重增加，性欲减退1年，视力无明显减退检查：左眼视力0.6，右眼视力0.6视野：左眼颞侧缺损 垂体腺瘤患者手术预案病史13内分泌检查试验值正常值COR皮质醇3.38-8am6.2-19.4COR皮质醇5.43-5pm6.2-19.4COR皮质醇1.52-12pm6.2-19.4内分泌检查试验值正常值COR皮质醇3.38-8am6.2-114MRI:03/03/2009MRI:03/03/200915CT:03/03/2009CT:03/03/200916诊断和鉴别诊断n侵袭性垂体腺瘤（巨大腺瘤）n鉴别诊断 脑膜瘤、颅咽管瘤、巨大动脉瘤等）诊断和鉴别诊断侵袭性垂体腺瘤（巨大腺瘤）17手术方案n经单鼻孔-蝶窦手术切除n仰卧位，全身麻醉n右侧单鼻孔入路n确认蝶窦开口，确认斜坡反折，确认鞍底硬膜破口n细针穿刺确认诊断n扩大切开硬膜 n逐步切除肿瘤，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切肿瘤n修补鞍底n鼻中隔复位，油纱填塞手术方案经单鼻孔-蝶窦手术切除18肿瘤特征及手术对策n巨大腺瘤，充满蝶窦n蝶窦内仍有残存骨性间隔n质地中等n进入两侧海绵窦，包裹双侧颈内动脉n肿瘤略呈束腰形但束带相对较宽，鞍上占约1/3肿瘤特征及手术对策19肿瘤特征及手术对策、关键点n视情况将鞍底骨窗或硬膜切口向上开大，利于鞍上肿瘤切除n采取先蝶窦内，后鞍内，先基底，后上部，先四周，后中央的切除步骤逐步切除肿瘤并引导肿瘤逐步下陷入鞍内，必要时辅以胸腔加压、内镜、术中MRI，尽量全切肿瘤n注意保护双侧颈内动脉，避免海绵窦汹涌出血，准备明胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳n如无脑脊液漏且鞍上肿瘤无明显下降，则不封闭鞍底，术后待残瘤逐步下降，再行二期手术或放射治疗肿瘤特征及手术对策、关键点视情况将鞍底骨窗或硬膜切口向上开大20手术关键点n确认蝶窦开口及鞍底硬膜破口，适度暴露n此病例双侧颈内动脉已被肿瘤包裹，必须钝性刮除、吸除肿瘤，尤其是颈内动脉周围部分肿瘤n如鞍上肿瘤 塌陷良好，可望全切手术关键点确认蝶窦开口及鞍底硬膜破口，适度暴露21手术风险评估及预防n因垂体柄或丘脑下部损伤引起的尿崩，水-电解质紊乱以及中枢性高热n轻柔操作，注意术中尿量变化，对症治疗n脑脊液漏n视情况以明胶海绵、自体脂肪、肌肉末严密封堵鞍底硬膜缺损n颈内动脉、海绵窦损伤致大出血n注意保护双侧颈内动脉，切忌粗暴刮、扯，准备明胶海绵，生物胶、临时、永久动脉瘤夹及夹钳n垂体功能低下n注意保护残存垂体组织，术中、术后补充相应激素手术风险评估及预防因垂体柄或丘脑下部损伤引起的尿崩，水-电解22术后处理n常规抗炎、止血药物治疗n监测、补充相应激素n监测每小时尿量，电解质水平，视情况调整治疗n监测视力、视野、眼球运动情况n动态复查鞍区CT或 MRI术后处理常规抗炎、止血药物治疗23 好的外科医生的基本要求n心地善良，富有同情心n有镇定、果断、聪颖而又豁达的性情n热爱自己的职业，追求完美，具有奉献精神n精于学习、善于总结、精益求精n有一双灵巧且永不颤抖的手n有强健的体力和耐力n具备良好的亲和力与团队精神 与大家共勉 好的外科医生的基本要求心地善良，富有同情心24谢 谢！谢 谢！25