重视社区冠心病+规课件

重视社区冠心病重视社区冠心病重视社区冠心病重视社区冠心病 规范他汀治疗规范他汀治疗规范他汀治疗规范他汀治疗重视社区冠心病 规范他汀治疗1我国冠心病发病率死亡率急剧上升我国冠心病发病率死亡率急剧上升我国冠心病发病率死亡率急剧上升我国冠心病发病率死亡率急剧上升n冠心病发病率急剧上升冠心病发病率急剧上升n年我国冠心病患病人数达万年我国冠心病患病人数达万n最近每年冠心病新发病人数约最近每年冠心病新发病人数约为万人，且呈年轻化趋势为万人，且呈年轻化趋势n冠心病死亡率显著增加冠心病死亡率显著增加n年间年间()，北京地区岁人群冠心，北京地区岁人群冠心病死亡率增加，特别是岁男性病死亡率增加，特别是岁男性冠心病死亡率增加了冠心病死亡率增加了全科医学与社会疾病管理冠心病与血脂异常.()冠冠 心心 病病 患患 病病 人人 数数万万万年万年我国冠心病发病率死亡率急剧上升冠心病发病率急剧上升冠心病死亡2冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型:.心血管病报告n 冠心病占社区慢病患者冠心病占社区慢病患者冠心病是社区较常见的慢病类型:.心血管病报告 3社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题化验单上血脂“正常”，需要使用他汀治疗吗？社区冠心病他汀治疗常见问题化验单上血脂“正常”，4冠心病与动脉粥样硬化冠心病与动脉粥样硬化冠心病与动脉粥样硬化5冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠状动脉粥样硬化（）冠状动脉粥样硬化（）狭窄狭窄 痉挛痉挛 血栓形成血栓形成心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧冠心病冠心病王吉耀等，年制规划教材内科学年版，人民卫生出版社斑块逐渐增大，斑块逐渐增大，.管腔狭窄管腔狭窄斑块破裂，斑块破裂，.形成血栓形成血栓冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠状动脉粥样硬化（）狭窄 6进入内皮启动动脉粥进入内皮启动动脉粥样硬化进程样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首如果没有进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！如果没有进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！进入内皮启动动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂心肌梗死 是导致动7各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：上条和中条：高胆固醇组；上条和中条：高胆固醇组；下条：对照组下条：对照组兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：兔喂胆固醇短时间内可引起动8 ,.每人中冠心病发病数每人中冠心病发病数血清胆固醇()研究研究()总胆固醇总胆固醇 冠心病风险冠心病风险 胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇.冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：年冠心病死亡率年冠心病死亡率(死亡数死亡数)血清胆固醇()总胆固醇总胆固醇 冠心病风险冠心病风险 多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验()(),.每人中冠心病发病数血清胆固醇()研究9中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南对冠心病的危险分层及治疗建议对冠心病的危险分层及治疗建议中国成人血脂异常防治指南1020032003200420042005200520072007年危险性 年危险性 冠心病或冠心病等危症冠心病或冠心病等危症,或年危险性或年危险性急性冠脉综合征，急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病 低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危冠心病属高危极高危患者冠心病属高危极高危患者冠心病属高危极高危患者冠心病属高危极高危患者中华心血管病杂志；()2003200420052007年危险性 年危险性 冠心病11中国成人血脂异常防治指南治疗建议中国成人血脂异常防治指南治疗建议中国成人血脂异常防治指南治疗建议中国成人血脂异常防治指南治疗建议1.是降脂治疗的首要目标是降脂治疗的首要目标2.高危患者要积极降脂治疗高危患者要积极降脂治疗3.降脂治疗首选他汀类药物降脂治疗首选他汀类药物中华心血管病杂志()中国成人血脂异常防治指南治疗建议是降脂治疗的首要目标中华12在进行调脂治疗时，应将降低作为首要目在进行调脂治疗时，应将降低作为首要目标标对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度升高，对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度升高，达标仍为主要目标达标仍为主要目标只有当重度升高只有当重度升高()，为防止急性胰腺炎，为防止急性胰腺炎，才积极降低才积极降低中华心血管病杂志()指南强调：降低是首要目标指南强调：降低是首要目标指南强调：降低是首要目标指南强调：降低是首要目标在进行调脂治疗时，应将降低作为首要目标对于特殊的血脂异常类型13指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志()危险程度越高，目标值越低危险程度越高，目标值越低危险程度越高，目标值越低危险程度越高，目标值越低指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极治疗目标值 mg/dL14贯彻指南：冠心病患者应积极降治疗贯彻指南：冠心病患者应积极降治疗贯彻指南：冠心病患者应积极降治疗贯彻指南：冠心病患者应积极降治疗冠心病糖尿病冠心病糖尿病介入术后介入术后中华心血管病杂志；()危险分层危险分层达标值达标值()达标幅度达标幅度高危高危极高危极高危可选可选极高危极高危可选可选贯彻指南：冠心病患者应积极降治疗冠心病糖尿病介入术后中华心血15贯彻指南：降脂治疗首选他汀贯彻指南：降脂治疗首选他汀贯彻指南：降脂治疗首选他汀贯彻指南：降脂治疗首选他汀他汀降低最有效他汀降低最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗中华心血管病杂志；()贯彻指南：降脂治疗首选他汀他汀降低最有效中华心血管病杂志；(16血脂化验单的血脂化验单的“参考值范围参考值范围”是基于正常健康人群设定的，是基于正常健康人群设定的，不适用于冠心病患者不适用于冠心病患者无论化验单是否无论化验单是否无论化验单是否无论化验单是否“正常正常正常正常”，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降脂脂脂脂血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用17社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题他汀使用多大剂量？会引起安全性问题吗？社区冠心病他汀治疗常见问题他汀使用多大剂量？18冠心病强化他汀治疗获益更多冠心病强化他汀治疗获益更多冠心病强化他汀治疗获益更多19：阿托伐他汀积极强化降脂：阿托伐他汀积极强化降脂：阿托伐他汀积极强化降脂：阿托伐他汀积极强化降脂使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低非致死性非致死性 所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗 安慰剂常规治疗 安慰剂常规治疗 安慰剂常规治疗 安慰剂常规治疗 安慰剂积极治疗.常规治疗()积极治疗.常规治疗()积极治疗.常规治疗()积极治疗.常规治疗()积极治疗.常规治疗(年）推荐大剂量他汀治疗年）推荐大剂量他汀治疗 年稳定型心绞痛防治指南：强调冠心病患者应使用大剂量他24坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多年月更新了他汀的年月更新了他汀的年月更新了他汀的年月更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量规定日剂量规定日剂量”（系统）（系统）（系统）（系统）之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀 洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀n年更新的各他汀年更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加n立普妥临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护立普妥临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护坚持他汀足剂量治疗，获益更多年月更新了他汀的“规定日剂量”25 .降低降低()总总死亡率死亡率冠脉冠脉死亡率死亡率非致死性非致死性心梗心梗不稳定不稳定心绞痛心绞痛充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中：阿托伐他汀平均日显著降低：阿托伐他汀平均日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件左右冠心病患者死亡和各主要心血管事件左右 .降低()总冠脉非致死性不稳定充血性脑26他汀安全性他汀安全性他汀安全性27常见的安全性问题：降得越低，越会引起安全性问题？他汀剂量加大，是否会引起更多副作用？有肝脏疾患，他汀是否会加重肝损害？常见的安全性问题：28患者人数()组 持续升高 天内监测次天内监测次 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶;丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶;肌酸激酶肌酸激酶;正常上限正常上限 .研究：研究：研究：研究：水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联患者人数()组组组组组治疗相关的肌痛由于治疗相关的而中断治29研究：即使研究：即使研究：即使研究：即使 ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在 ()亚组，共计仅发生过发生次主要心血管事件（次非致死性心梗，次非致死性卒中）患者人数()组 和或 持续升高 天内监测次天内监测次 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶;丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶;肌酸激酶肌酸激酶;正常上限正常上限 .研究：即使 的良好安全性的良好安全性的良好安全性的良好安全性 降低百分比降低百分比()年月份更新的数据库年月份更新的数据库0.00.51.01.52.02.53.0203040506070ALT 3 ULN的患者百分比的患者百分比氟伐他汀氟伐他汀(20-80 mg)洛伐他汀洛伐他汀(20-80 mg)辛伐他汀辛伐他汀(40-80 mg)立普妥立普妥(10-80 mg).升高升高 和和 降低之间的关系降低之间的关系立普妥：降低的良好安全性 降低百分比()年月份更新的数据31大量研究集中评价大量研究集中评价大量研究集中评价大量研究集中评价阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性 ,荟萃个研究荟萃个研究 名患者名患者、和安慰剂和安慰剂入选研究于年月日前完成入选研究于年月日前完成 ,荟萃个研究*名患者、和安慰剂入选研究从年到年月日.,.,.;.*包括 ,的个研究中的个。大量研究集中评价阿托伐他汀不同剂量的安全性 ,32两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好,.,.立普妥产品说明书 年月版肝脏肝脏.持续肝酶升高持续肝酶升高发生率低发生率低骨骼肌骨骼肌.肌肉症状肌肉症状无剂量相关性无剂量相关性项回顾性分析，分别对项和项立普妥项回顾性分析，分别对项和项立普妥相关研究进行分析相关研究进行分析肾脏肾脏.肾功能不全肾功能不全无需调整剂量无需调整剂量立普妥立普妥产品说明书产品说明书两项回顾性分析一致证实：阿托伐他汀不同剂量安全性良好,33不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼肌不良事件发生率肌不良事件发生率肌不良事件发生率肌不良事件发生率 ;():辛伐他汀日应用有肌病风辛伐他汀日应用有肌病风险升高的报道，而阿托伐险升高的报道，而阿托伐他汀则没有。他汀则没有。大剂量阿托伐他汀安全性依然良好大剂量阿托伐他汀安全性依然良好不同剂量他汀骨骼肌不良事件发生率 ;34鉴于研究结果，鉴于研究结果，鉴于研究结果，鉴于研究结果，发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明服用大剂量降胆固醇药物舒降之（辛伐他汀）的患者与服用低剂量辛伐服用大剂量降胆固醇药物舒降之（辛伐他汀）的患者与服用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物的患者相比，肌肉损伤风险增加。他汀和其它他汀类药物的患者相比，肌肉损伤风险增加。药物安全委员安全性声明药物安全委员安全性声明()研究研究鉴于研究结果，发布关于辛伐他汀的安全性声明服用大剂量降胆固35年月日，国家食品药品监督管理局（）发布：“警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险”“与使用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物相比，使用最高批准剂量的辛伐他汀，发生肌肉损害风险增加。”“接受胺碘酮治疗的病人，使用辛伐他汀的日剂量不能超过，超过，增加横纹肌溶解症发生风险”年月日国家食品药品监督管理局（）对高剂年月日国家食品药品监督管理局（）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告量辛伐他汀安全性发布警告年月日，国家食品药品监督管理局（）发布：年月日国家食品药品监36重视社区冠心病+规课件37在中国患者，在中国患者，在中国患者，在中国患者，立普妥立普妥立普妥立普妥 安全性得到证实安全性得到证实安全性得到证实安全性得到证实李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志.立普妥立普妥 例数例数()立普妥立普妥 例数例数()指标指标周周周周周周周周（）（）（）（）（）立普妥在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的周达标研究()在中国患者，立普妥安全性得到证实李建勇、胡大一等，中国心38已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险 ,.,()()他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。群无需停用他汀。已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险 ,.,39肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整（）降低调整）降低调整阿托伐他汀不不不不不不瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀需要需要需要需要需要需要辛伐他汀辛伐他汀？普伐他汀普伐他汀不不不不不不氟伐他汀氟伐他汀不不？洛伐他汀洛伐他汀不不 .;():肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整（）降低调整40回顾性分析：回顾性分析：回顾性分析：回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当 ,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使岁以上的老年患者，他汀治疗的获益机研究中，即使岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。和安全性均与年轻患者相当。年发表的与他汀治疗相关的众多文献年发表的与他汀治疗相关的众多文献回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当 41立普妥立普妥立普妥立普妥：安全可靠：安全可靠：安全可靠：安全可靠无剂量相关的肌肉副作用；无剂量相关的肌肉副作用；肾功能不全者无需调整剂量；肾功能不全者无需调整剂量；,.,立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀 立普妥安全性出色，为社区临床实践提供可靠选择！立普妥：安全可靠无剂量相关的肌肉副作用；,.42谢谢 谢！谢！谢 谢！43