重症胰腺炎的抗生ppt课件

重症胰腺炎的抗生素治疗-困惑与争议重症胰腺炎的抗生重症胰腺炎的抗生素治疗-困惑与争议重症胰腺炎的抗生1急性胰腺炎抗生素治疗理论基础 急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万 死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反 应失控，胰腺坏死、MODS 坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40%致病菌多为消化道细菌 细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠 管直接 或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引 起坏死的胰腺感染 抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到 坏死组织。消化道去污是为了减少细菌移位重症胰腺炎的抗生急性胰腺炎抗生素治疗理论基础急性胰腺炎的发病率4.9-732国内外指南一般原则重症胰腺炎的抗生国内外指南一般原则重症胰腺炎的抗生3中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013抗生素应用：抗生素应用：预防性应用抗生素不能显著降低病死率非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为7-14d注意真菌感染的诊断、治疗重症胰腺炎的抗生中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组4AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis（ACG指南）不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素（强推荐，中等质量证据）胰腺外感染使用抗生素，包括：（强推荐，高质量等证据）胆管炎导管相关感染菌血症泌尿道感染肺炎重症胰腺炎的抗生AmericanCollegeofGastroente5ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率(中等质量证据)不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物(低质量证据)重症胰腺炎的抗生ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降6胰腺感染性坏死的治疗重症胰腺炎的抗生胰腺感染性坏死的治疗重症胰腺炎的抗生7AmericanCollegeofGastroenterology(ACG)recommendations1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据）-CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染 -经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺）2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据）-以减少或避免外科介入-以减少发病率和死亡率重症胰腺炎的抗生AmericanCollegeofGastroente8AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)recommendations1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如 果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑 胰腺无菌坏死感染2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行 培养和革兰染色以明确感染3.根据穿刺的结果行抗菌治疗4.无菌坏死通常不需要特定的治疗重症胰腺炎的抗生AmericanGastroenterologicalA9AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.感染性坏死的患者通常需要静脉抗菌素坏死组织清除术BanksPA,BollenTL,ETAL.Gut.2013Jan;62(1):102-11重症胰腺炎的抗生AcutePancreatitisClassificat10预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52重症胰腺炎的抗生预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议重症胰腺炎的抗生11Recommendations:推荐1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79）在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)3.AGA（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（30%）的患者并使用时间14天重症胰腺炎的抗生Recommendations:推荐1.IDSA12Recommendations:推荐 4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择：亚胺培南500 mg IV q8h for 14 days美罗培南1.0 gm IV q8h for 14 days备用选择：环丙沙星400 mg IV q12h+甲硝唑 500 mg IV q8h for 14 days Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21World J Emerg Surg 2006 Jul 4;1:20重症胰腺炎的抗生Recommendations:推荐4.在微生物和药敏确13Evidence:争议证据(level 2)重症胰腺炎的抗生Evidence:争议证据(level2)重症胰腺炎的14急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性重症胰腺炎的抗生急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排15循证医学综述的7项404例随机实验CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用所有实验方法学的局限：5个实验缺盲法，3个分配隐藏无或不明，6个随机情况不明，所有的实验统计能力不足总体，抗生素相关性死亡率、非胰腺感染有没有显着减少总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用，在以下方面无显著差异：感染性胰腺坏死、真菌感染、整体感染、需要手术在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染，但外科手术需求或死亡率无显著差异另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果 Am J Gastroenterol 2008 Jan;103(1):104重症胰腺炎的抗生循证医学综述的7项404例随机实验CochraneDat1614项（841例）随机实验系统性回顾ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果所有实验方法学有一个以上的局限：11个缺乏盲法，10个分配隐藏缺乏或不明，6个随机情况不明，小样本，统计能力不足比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术（13个实验分析815例）比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术重症胰腺炎的抗生14项（841例）随机实验系统性回顾ScandJGas1711项622例随机实验的系统评价WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素与安慰剂或无抗生素相比，预防性抗生素减少死亡率（2000年前4项实验，278例）死亡率无显着差异（2000年后7项实验，439例患者的）重症胰腺炎的抗生11项622例随机实验的系统评价WorldJGastr18急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用美罗培南较确诊后使用，可能改善预后(level 2 evidence)AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348随机非盲研究215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组，起病后至少72h行增强CT，立即给药组入室立即给药，条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药立即给药组：美罗培南500 mg IV q 8h，如CT明确胰腺坏死给药14d，如无坏死，停药条件给药组：美罗培南500 mg IV q 8h，14d重症胰腺炎的抗生急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用美罗培南较确诊后使用，可能19AmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺坏死立即给药组和条件给药组相比：胰腺感染13%vs.31%(not significant)胰腺外感染17%vs.45%(p 0.03)外科手术13%vs.38%(p 0.05)平均住院时间18.4 vs.30.4 days(p=0.01)重症胰腺炎的抗生AmJGastroenterol2006Jun;1020小样本随机非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上坏死，起病72h内亚胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰剂死亡率 10.3%vs.14.8%(not significant)外科手术 29.6%vs.34.6%(not significant)感染性坏死 37%vs.27.6%(not significant)感染位置分离到真菌 36%vs 14%(p 0.05)预防性使用亚胺培南不会减少急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症(level 2 evidence)JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736重症胰腺炎的抗生小样本随机非盲预防性使用亚胺培南不会减少急性坏死性胰腺炎死21预防性使用美罗培南可能不会减少重度急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症(level 2 evidence)AnnSurg2007May;245(5):674随机、统计能力不足100例重度坏死性胰腺炎，起病5d内给予美罗培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰剂死亡率 20%vs 18%(not significant)外科手术26%vs.20%(not significant)胰腺或胰周感染 18%vs 12%(not significant)胰腺外感染 32%vs 48%重症胰腺炎的抗生预防性使用美罗培南可能不会减少重度急性坏死性胰腺炎死亡率22预防性使用环丙沙星不会减少重度坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症(level 2 evidence)JGastrointestSurg2009Apr;13(4):768小样本随机实验46例重度坏死性胰腺炎环丙沙星300mg，IV，q12h，10d 或安慰剂no significant difference感染性胰腺坏死胰腺外感染器官衰竭死亡率mortalityICU和住院时间重症胰腺炎的抗生预防性使用环丙沙星不会减少重度坏死性胰腺炎死亡率或感染并发23预防性使用环丙沙星+甲硝唑可能不会减少重症胰腺炎死亡率或感染并发症(level 2 evidence)Gastroenterology2004Apr;126(4):997随机、统计能力不足114例重度坏死性胰腺炎比较环丙沙星300mg+甲硝唑500mg，IV，q12h，或安慰剂死亡率 5%vs 7%(not significant)感染性胰腺坏死 9%vs 12%(not significant)外科手术 11%vs 17%(not significant)胰腺外感染 23%vs 22%(not significant)重症胰腺炎的抗生预防性使用环丙沙星+甲硝唑可能不会减少重症胰腺炎死亡率或感24预防性使用亚胺培南（与培氟沙星比较）可减少严重胰腺外坏死病人的感染性坏死，但不能减少死亡率或胰腺外感染(level 2 evidence)Gastroenterology1998Dec;115(6):1513小样本随机实验60例重度坏死性胰腺炎，50%以上坏死培氟沙星400mg，IV，q12h 或亚胺培南0.5g，IV，q8h，14d感染性胰腺坏死 10%vs 34%(p=0.034)死亡率 10%vs 24%(not significant)胰腺外感染 20%vs44%(not significant)重症胰腺炎的抗生预防性使用亚胺培南（与培氟沙星比较）可减少严重胰腺外坏死病25选择性消化道去污术(SDD)目的：减少肠道细菌移位有效性证据矛盾目前缺乏大量随机对照试验依据暂不推荐常规应用重症胰腺炎的抗生选择性消化道去污术(SDD)目的：减少肠道细菌移位重症胰腺炎26选择性消化道去污术可减少重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染(level 2 evidence)AnnSurg1995Jul;222(1):57 102例重度急性胰腺炎随机分为选择性消化道去污术组和标准治疗组粘菌素200mg、两性霉素B500mg、诺氟沙星50mg，po，q6h；每天相同剂量药物灌肠；相同剂量药物糊涂牙龈及气切口q6h；头孢噻肟0.5g，IV，q8h直到口腔及直肠革兰氏阴性菌清除死亡率 22%vs.35%(p=0.048,NNT 8)胰腺感染18%vs.38%(p=0.003,NNT 5)手术0.9 vs 3.1(p 0.05)重症胰腺炎的抗生选择性消化道去污术可减少重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染(27选择性消化道去污术不能改善重度急性性胰腺炎预后(level 2 evidence)JHepatobiliaryPancreatSurg2007;14(5):503回顾性队列研究90例重度急性胰腺炎no SDD,no EN(group A,20 patients)SDD,no EN(group B,32 patients)SDDwith EN(group C,38 patients)SDD：经空肠管注入多粘菌素B500000U,L-谷氨酰胺1g，乳果糖30ml，q8h比较 SDD组 vs.no SDD 组(group A vs.group B)器官功能不全 59%vs 70%(not significant)死亡率 28%vs.40%(not significant)重症胰腺炎的抗生选择性消化道去污术不能改善重度急性性胰腺炎预后(leve28小结不建议在急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素胰腺外感染使用抗生素对可疑或明确的感染性坏死，CT引导下细针穿刺，标本行培养和染色，经验性或根据药敏使用抗菌素治疗，必要时清除坏死组织对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮+甲硝唑重度坏死性胰腺炎静脉抗生素预防有争议。可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性选择性消化道去污术有效性证据矛盾。目前缺乏大量随机对照试验依据，暂不推荐常规应用重症胰腺炎的抗生小结不建议在急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素重症胰腺炎的29 谢谢！重症胰腺炎的抗生谢谢！重症30