重症肺部感染诊治策略课件

重症肺炎抗菌治疗策略重症肺炎抗菌治疗策略同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院殷少军殷少军2020/11/31同济大学附属十院殷少军重症肺炎抗菌治疗策略同济大学附属第十人民医院殷少军2020/内内容容肺部感染概述肺部感染概述重症肺炎抗菌治疗策略重症肺炎抗菌治疗策略肺部肺部 感染？感染？2020/11/32同济大学附属十院殷少军内容肺部感染概述肺部2020/11/32同济大学附属十院世界人口死因世界人口死因-感染性疾病：感染性疾病：32.7%32.7%“人类正出于世界性传染性人类正出于世界性传染性疾病的边缘任何国家都不疾病的边缘任何国家都不能幸免能幸免”（WHO总干事总干事：布伦特兰女士布伦特兰女士)感染与挑战感染与挑战2020/11/33同济大学附属十院殷少军世界人口死因-感染性疾病：32.7%“人类正出于世界肺部感染概述肺部感染概述 肺部感染现状与面临的问题肺部感染现状与面临的问题2020/11/34同济大学附属十院殷少军肺部感染概述肺部感染现状与面临的问题2020/11/3肺部感染现状肺部感染现状2020/11/35同济大学附属十院殷少军肺部感染现状肺部感染肺部感染近年来显著增多近年来显著增多 HIV/AIDS 恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 器官移植器官移植 免疫系统疾病免疫系统疾病 社会人口老龄化社会人口老龄化肺部感染现状肺部感染现状肺部感染肺部感染2020/11/36同济大学附属十院殷少军肺部感染近年来显著增多肺部感染现状肺部感染2020/11/Semin Respir InfectSemin Respir Infect9(3):140-529(3):140-52，19941994mortality(per10000)mortality(per10000)MortalityTrendswithMortalityTrendswithPneumoniaPneumoniafrom1900to1990inUSAfrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素时代肺炎抗生素时代肺炎死亡率明显下降死亡率明显下降2020/11/37同济大学附属十院殷少军SeminRespirInfect9(3):140-51928年年AlexanderFleming发现青霉发现青霉素，素，1941年正式作为药物应用于临年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始床，标志抗生素时代的开始1944年发现链霉素，年发现链霉素，1952年红霉素年红霉素问世问世;6070年代后，年代后，-内酰胺及喹内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素诺酮类开发和应用，抗生素“大爆大爆发发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200种种2020/11/38同济大学附属十院殷少军1928年AlexanderFleming发现青霉素，192020/11/39同济大学附属十院殷少军2020/11/39同济大学附属十院殷少军ertapenemtigecyclindaptomicinlinezolidtelithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidxicoac.ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThe development of anti-infectives Developmentofanti-infectives1920193019401950196019701980199020002020/11/310同济大学附属十院殷少军ThedevelopmentDevelopmentof2020/11/311同济大学附属十院殷少军2020/11/311同济大学附属十院殷少军TransferenceofvanA gene from E.faecalis to S.aureus2020/11/312同济大学附属十院殷少军TransferenceofvanAgenefromNewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents2020/11/313同济大学附属十院殷少军NewResistantBacteriaMutation由于选择作用而发生的耐药由于选择作用而发生的耐药Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800自发性突变发自发性突变发生于缺乏药物生于缺乏药物选择的敏感菌选择的敏感菌群内，群内，药物治疗药物治疗由于经过药物治疗由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，敏感菌株已灭绝，突变菌株被选择突变菌株被选择,在治疗过程中，在治疗过程中，耐药性逐渐出现耐药性逐渐出现临床表现临床表现.耐药克隆株耐药克隆株在曾经敏感在曾经敏感的菌群内生的菌群内生长长,2020/11/314同济大学附属十院殷少军由于选择作用而发生的耐药SandersCC,SanderMethicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcus aureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2020/11/315同济大学附属十院殷少军Methicillin(oxacillin)-resistCommunity-AcquiredMRSACAstrainsgeneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycin2020/11/316同济大学附属十院殷少军Community-AcquiredMRSACAstra3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiella pneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonas aeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance2020/11/317同济大学附属十院殷少军3rdgenerationcephalosporin-F上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升Percent%2020/11/318同济大学附属十院殷少军上海地区ESBLs发生率逐年上升Percent%2020/上海大肠埃希菌对上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高耐药性持续增高%美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧1998:0.2%-0.14%2020/11/319同济大学附属十院殷少军上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高%美国、英国、加拿大耐药耐药2020/11/320同济大学附属十院殷少军耐药2020/11/320同济大学附属十院殷少军抗菌药物使用抗菌药物使用误区误区！1 1抗菌药物应用指针太松抗菌药物应用指针太松2 2过度应用过度应用重复使用重复使用过大剂量使用过大剂量使用过长时间使用过长时间使用过多联合使用过多联合使用3 3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌活性抗菌谱抗菌谱药代药效特征药代药效特征毒副反应毒副反应4 4受不良社会风气影响受不良社会风气影响2020/11/321同济大学附属十院殷少军抗菌药物使用误区！1抗菌药物应用指针太松2020/国内外研究资料提示国内外研究资料提示抗生素耐药是一种自然现象；抗生素耐药是一种自然现象；抗生素滥用而成为一个公共卫生问题；抗生素滥用而成为一个公共卫生问题；存在抗生素药物的存在抗生素药物的不恰当使用。不恰当使用。耐药耐药2020/11/322同济大学附属十院殷少军国内外研究资料提示抗生素耐药是一种自然现象；耐药2020/1耐药菌株杀手耐药菌株杀手MRSAMRSAMRSEMRSEVREVREPRSPPRSP非发酵非发酵非发酵非发酵GG-克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌耐药机制耐药机制ESBLsESBLsAmpCAmpCSSBLSSBL金属酶金属酶金属酶金属酶钝化酶钝化酶钝化酶钝化酶外排系统外排系统外排系统外排系统PBPPBP靶位靶位靶位靶位膜通道蛋白膜通道蛋白膜通道蛋白膜通道蛋白膜通透性膜通透性膜通透性膜通透性2020/11/323同济大学附属十院殷少军耐药菌株杀手耐药机制2020/11/323同济ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶烯酶SSBL？2121世纪耐药的危险信号！世纪耐药的危险信号！2020/11/324同济大学附属十院殷少军ESBLs染色体质粒碳青霉21世纪耐药的危险信号！202“由于由于耐药性耐药性的发展，在治的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是我们现在的主要任务只能是预防。预防。”AlasdairGeddes教授教授（国际感染性疾病协会主席）（国际感染性疾病协会主席）2020/11/325同济大学附属十院殷少军“由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可2020/11/326同济大学附属十院殷少军2020/11/326同济大学附属十院殷少军FDA=FoodandDrugAdministration.Availableat:.AccessedApril30,2007.Source:1983-2002(Spellbergetal.2004),2003-2005(Bosso2005).FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance161410864201983-198712NewAntimicrobialsApproved1988-19921993-19971998-20022003-2005AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness2020/11/327同济大学附属十院殷少军FDA=FoodandDrugAdministraHip replacementOrgan transplantsCancer chemotherapyIntensive careCare of preterm babiesModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials2020/11/328同济大学附属十院殷少军HipreplacementOrgantransplan肺部感染治疗？肺部感染治疗？2020/11/329同济大学附属十院殷少军肺部感染治疗？2020/11/329同济大学附属十院殷少军合理应用抗菌药物的一些提法合理应用抗菌药物的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration2020/11/330同济大学附属十院殷少军合理应用抗菌药物的一些提法3R：RightPatient2整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗RightPatient（有指征的病人）（有指征的病人）RightAntibiotic（合适的抗生素）（合适的抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包括开始时间）（疗程、包括开始时间）MiximalClinicalOutcome（尽可能好的临床结果）（尽可能好的临床结果）MinimalResisitance（尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）2R+2D+2M2RDM2020/11/331同济大学附属十院殷少军整合概念：优化抗菌治疗RightPatient2020/11/332同济大学附属十院殷少军2020/11/332同济大学附属十院殷少军内内容容肺部感染概述肺部感染概述重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略肺部感染肺部感染？2020/11/333同济大学附属十院殷少军内容肺部感染概述肺部感染？2020/11/333同济大学附重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准次要标准：次要标准：3 3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍尿毒症尿毒症BUN20mg/dL血血WBC4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部）体温（深部）7mmol/L(20mg/dL)+1R Respiratoryrate30breaths/min+1B Bloodpressure(systolic90ordiastolic6565years+1*Basedonspecificmentalassessmentorperson,time,orplacedisorientationPatientscoreRecommendedtreatmentsite01Outpatient2Hospitalroomadmission3535HospitalroomorICUICUadmission2020/11/335同济大学附属十院殷少军肺炎严重程度的评价方法重症重症肺炎肺炎CURB-65CURB-65评分：意义评分：意义2020/11/336同济大学附属十院殷少军重症CURB-65评分：意义2020/11/336同济大学附重症重症VAPVAP诊断标准诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热过高热（39）或体温或体温不升（不升（36）2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒 细胞细胞0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害（排除基础肝肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）（中华医学会呼吸病学分会感染学组）2020/11/337同济大学附属十院殷少军重症VAP诊断标准1.意识障碍1.过高热（39）注意与注意与“类肺炎类肺炎”进行鉴别进行鉴别充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润白血病肺内浸润结节病结节病2020/11/338同济大学附属十院殷少军注意与“类肺炎”进行鉴别充血性心衰，肺栓塞2020/1使用临床肺部感染评分使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎诊断医院内肺炎CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X线浸润线浸润无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.538.438.538.9 39或或 36周围血周围血WBC 4109/L,11109/L11109/L11109/L，且，且杆状核细胞杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240或或ARDS 240，且，且ARDS气管吸出物细气管吸出物细菌培养菌培养 1种或无种或无1种种1种且革兰染色也能发现种且革兰染色也能发现相同细菌相同细菌1种以上种以上CPIS 6 6，诊断，诊断HAPHAP(Singh N,Rogers P,Atwood C,et al,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11)2020/11/339同济大学附属十院殷少军使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎CPIS012重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认的高度来认识和进行临床相应处理识和进行临床相应处理Marrie TJ.CAP20012020/11/340同济大学附属十院殷少军重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型2020/11/340同济大41重症肺炎如何治疗？重症肺炎如何治疗？临床决策临床决策？2020/11/341同济大学附属十院殷少军41重症肺炎如何治疗？临床决策？2020/11/341同济42重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：早：用药早用药早准：准：恰当抗生素恰当抗生素狠：狠：重锤猛击重锤猛击稳：稳：安全性安全性2020/11/342同济大学附属十院殷少军42重症肺炎治疗策略早：用药早2020/11/342同济大延误恰当抗生素治疗时间延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加死亡率增加24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129;1210-1218小时小时死亡率死亡率重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素2020/11/343同济大学附属十院殷少军延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加24小时后才开始恰当治重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（Hitfast）对对107例例VAP患者进行前瞻性监测研究发现患者进行前瞻性监测研究发现130.8%(33/107)的患者发生的患者发生起始适当抗生素治疗延迟起始适当抗生素治疗延迟起始适当抗生素治疗延迟起始适当抗生素治疗延迟(Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy，IDAAT)75.8%IDAAT的的发发生生归归因于因于下达抗生素医嘱延下达抗生素医嘱延下达抗生素医嘱延下达抗生素医嘱延误误误误院内死亡率：院内死亡率：IDDATIDDAT患者患者患者患者为为为为69.7%69.7%；非；非；非；非IDDATIDDAT患者患者患者患者为为为为28.4%28.4%拯救拯救拯救拯救脓脓毒血症运毒血症运动动指南推荐的抗生素治指南推荐的抗生素治疗时疗时机机2“应应在在发现严发现严重重脓脓毒血症的第毒血症的第1个小个小时时内，在内，在获获得适当的培养得适当的培养标标本后，本后，开始静脉抗生素治开始静脉抗生素治疗疗。”1IreguiMetal.Chest 2002;122:2622682DellingerRPetal.Crit Care Med 2004;32:858-873重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素2020/11/344同济大学附属十院殷少军重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（Hitfast）30天天 死死亡率亡率P0.03延误抗生素经验治疗延误抗生素经验治疗2天天导致死亡率显著增加导致死亡率显著增加Lodise Jr.TP,et al.AAC 2007;51:3510-15Lodise Jr.TP,et al.AAC 2007;51:3510-15100100个个铜绿假铜绿假单胞菌感染菌单胞菌感染菌血症病人血症病人铜绿假单胞菌延误治疗铜绿假单胞菌延误治疗重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素2020/11/345同济大学附属十院殷少军30天死亡率P0.03延误抗生素经验治疗2天导致死亡率显休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100030806040200病死率病死率(%)301h1223344556699121224 2436362020/11/346同济大学附属十院殷少军休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10003080NewdataTheSpeedofDelay!(Class4,5)Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetSurvival(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumar,et al.Crit Care Med 2006;34:15891596重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素2020/11/347同济大学附属十院殷少军NewdataTheSpeedofDelayTHEEARLIEST,THEBETTER重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素 Hit hard and hit earlyHit hard and hit early2020/11/348同济大学附属十院殷少军THEEARLIEST,THEBETTER重症肺炎治49重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：准：恰当抗生素恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性2020/11/349同济大学附属十院殷少军49重症肺炎治疗策略早：用药早2020/11/349同济大传统治疗方案传统治疗方案（升阶梯治疗策略）（升阶梯治疗策略）先使用先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素2020/11/350同济大学附属十院殷少军传统治疗方案先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生准确应用抗生素准确应用抗生素有效覆盖：有效覆盖：根据根据抗菌谱，正确选择品种；抗菌谱，正确选择品种；优化治疗：优化治疗：根据根据PK/PD选择合适剂量、选择合适剂量、途径、间隔；途径、间隔；重症肺炎治疗策略之一：准重症肺炎治疗策略之一：准2020/11/351同济大学附属十院殷少军准确应用抗生素有效覆盖：根据抗菌谱，正确选择品种；重症肺炎治HAP初始经验选择抗生素的重要性初始经验选择抗生素的重要性1.DupontH,etal.Intensive Care Med.2001;27:355-362.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.3.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.4.RelloJ,etal.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.P0.05P0.001P0.001P0.05123465重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素52HAP初始经验选择抗生素的重要性1.DupontH,恰当治疗恰当治疗 N N=8282不恰当治疗不恰当治疗 N N=6969重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/353同济大学附属十院殷少军恰当治疗N=82不恰当治疗N=69重症肺炎治疗策3个国家的个国家的920例患者例患者（以色列，德国，意大利）（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药例存在不合理用药30天所有原因病死率天所有原因病死率20%（不合理）（不合理）vs.11%（合理）（合理）Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/354同济大学附属十院殷少军3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）NewdataDontWaitforResults!Tumbarello,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:19871994Switchingaftersusceptibilityresultsp0.001AdequatetreatmentwithinafewhoursMortality(%)n=75重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/356同济大学附属十院殷少军NewdataDontWaitforResuBAL=支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/357同济大学附属十院殷少军BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignifican接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者p=0.009p=0.007p=0.036死死亡亡率率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2006;27:158164重症肺炎重症肺炎初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗死亡率死亡率充分治疗充分治疗不恰当治疗不恰当治疗初始恰当治疗延误初始恰当治疗延误不恰当治疗不恰当治疗/初始恰当治疗延误初始恰当治疗延误2020/11/358同济大学附属十院殷少军接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/359同济大学附属十院殷少军VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA重症肺炎重症肺炎最初经验性治疗必须最初经验性治疗必须准确应用抗生素准确应用抗生素最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够覆盖面不够)组病死率明显组病死率明显高于治疗足够组。高于治疗足够组。如果最初经验性抗菌治疗不足，如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养即使后来根据培养和药敏调整抗生素，和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险。其病死率仍有增加的危险。重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素2020/11/360同济大学附属十院殷少军重症肺炎最初经验性治疗必须准确应用抗生素最初经验性抗菌治疗重症肺炎重症肺炎最初经验性抗生素治疗的原则最初经验性抗生素治疗的原则重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素考虑可能的病原体考虑可能的病原体考虑可能的病原体考虑可能的病原体考虑当地流行病学考虑当地流行病学考虑当地流行病学考虑当地流行病学考虑先前抗生素治疗情况考虑先前抗生素治疗情况考虑先前抗生素治疗情况考虑先前抗生素治疗情况抗生素方案抗生素方案抗生素方案抗生素方案关注细菌学关注细菌学！2020/11/361同济大学附属十院殷少军重症肺炎最初经验性抗生素治疗的原则重症肺炎治疗策略之一：准确重症肺炎：重症肺炎：常见的重要致病菌常见的重要致病菌葡萄球菌属葡萄球菌属(MRSA/MRCNS/VISA)肠球菌肠球菌(VRE)链球菌链球菌(PRSP)大肠杆菌大肠杆菌/肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌(ESBL+)非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌(铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌/不动杆不动杆菌菌)2020/11/362同济大学附属十院殷少军重症肺炎：常见的重要致病菌葡萄球菌属(MRSA/MRCNS/医院获得性肺炎病原菌医院获得性肺炎病原菌早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期135101520135101520链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数2020/11/363同济大学附属十院殷少军医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期1临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765重症肺炎临床重症肺炎临床分离菌特点分离菌特点2020/11/364同济大学附属十院殷少军临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765不同临床情况下肺炎常见的致病菌不同临床情况下肺炎常见的致病菌病原菌病原菌伴有伴有ARDS病例数（病例数（%）无无ARDS病例数（病例数（%）革兰阴性菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌嗜血杆菌3（4）22（10）其他其他7（9）4（2）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌链球菌16（20）30（13）肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌厌氧菌3（4）4（2）真菌真菌6（8）1（1）伴有伴有ARDS的的VAP患者常见的病原菌患者常见的病原菌2020/11/365同济大学附属十院殷少军DavidRPark.RespiratoryCare66关注关注多重耐药（多重耐药（MDR）/泛耐药（泛耐药（PDR）菌菌早：用药早早：用药早准：准：恰当抗生素恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性2020/11/366同济大学附属十院殷少军66关注多重耐药（MDR）/泛耐药（PDR）菌早：用药早2 ATS指南指南MDR引起引起HAP、HCAP和和VCA的危险因素的危险因素 先前先前先前先前90d90d90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 住院住院住院住院5d5d5d5d 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 HCAPHCAPHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素存在危险因素存在危险因素 最近最近最近最近90d90d90d90d内住院内住院内住院内住院2222次次次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d 30d 30d 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗内慢性透析治疗内慢性透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带、家庭成员携带、家庭成员携带、家庭成员携带、MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗或治疗或治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:3882020/11/367同济大学附属十院殷少军ATS指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素可能病原体可能病原体铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌ESBL(+)ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA嗜肺军团军嗜肺军团军治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟,头孢他定头孢他定)或或抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或派拉西林派拉西林-他坐巴坦他坐巴坦环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基糖苷或氨基糖苷利奈唑烷利奈唑烷 或或 万古霉素万古霉素ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416有有MDRMDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗2020/11/368同济大学附属十院殷少军可能病原体治疗ATS.AmJRespirCritC69重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：狠：重锤猛击重锤猛击稳：安全性稳：安全性2020/11/369同济大学附属十院殷少军69重症肺炎治疗策略早：用药早2020/11/369同济大最初治疗的基本原则：最初治疗的基本原则：猛击猛击(hittinghard)或称或称“非攀梯式逐步升级非攀梯式逐步升级”(De-Escalation)”(De-Escalation)即即“一步到位一步到位”“重锤猛击重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠重症肺炎治疗策略之一：狠2020/11/370同济大学附属十院殷少军最初治疗的基本原则：“重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠20 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对选择针对G G-杆菌杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹 诺酮类或氨基糖苷类诺酮类或氨基糖苷类)和针对和针对MRSAMRSA的万古霉素联合作为最初的万古霉素联合作为最初 经验治疗方案。经验治疗方案。一旦获得细菌学诊断后即改用一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素窄谱抗生素。“重锤猛击重锤猛击”2020/11/371同济大学附属十院殷少军参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。“重锤猛击”联合治疗？联合治疗？单药治疗？单药治疗？“重锤猛击重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠重症肺炎治疗策略之一：狠2020/11/372同济大学附属十院殷少军联合治疗？“重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠2020/11CombinationTherapyforSCAPNoshockShockHazardRatio=1.69(95%CI1.09-2.60)p=0.01Differenceremainedifinappropriateinitialtherapyordeathsininitial48hoursareexcluded Rodriguez,Crit Care Med,2007 Rodriguez,Crit Care Med,20072020/11/373同济大学附属十院殷少军CombinationTherapyforSCAPNo74重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：稳：安全性安全性2020/11/374同济大学附属十院殷少军74重症肺炎治疗策略早：用药早2020/11/374同济大“附加损坏附加损坏指的是抗生素治疗造成的指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生发生多重耐药细菌的感染或定殖多重耐药细菌的感染或定殖。”抗生素治疗的计划外结果抗生素治疗的计划外结果Paterson DL.Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S3452020/11/375同济大学附属十院殷少军“附加损坏指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选抗生素过度应用相关性耐药抗生素过度应用相关性耐药第三代第三代头孢头孢菌素或菌素或喹诺酮喹诺酮在在医院中作医院中作为为“主力主力”抗菌抗菌治治疗疗而持而持续应续应用？用？附加损害（附加损害（CollateralDamage）=抗生素治疗对生态学产生的不抗生素治疗对生态学产生的不良影响。包括良影响。包括对耐药病原菌的选择对耐药病原菌的选择不期望的多重耐药菌株的定殖或感染不期望的多重耐药菌株的定殖或感染PatersonDLClin Infect Dis2004;38:S341S345.应用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素可能产生的应用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素可能产生的“附加损害附加损害”药物分类药物分类,选择的病原菌选择的病原菌三代头孢菌素类三代头孢菌素类耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌超广谱超广谱内酰胺酶克雷白杆菌内酰胺酶克雷白杆菌耐耐内酰胺类的不动杆菌内酰胺类的不动杆菌艰难梭菌艰难梭菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌2020/11/376同济大学附属十院殷少军抗生素过度应用相关性耐药第三代头孢菌素或附加损害（Colla77重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略短疗程短疗程2020/11/377同济大学附属十院殷少军77重症肺炎治疗策略短疗程2020/11/377同济大学附VAP的短疗程治疗的短疗程治疗前瞻性前瞻性,多中心、随机研究：初始恰多中心、随机研究：初始恰当治疗当治疗前提下，比较前提下，比较8天天(n=197)vs15天天(n=204)治疗的临床效果治疗的临床效果 2828天病死率、复发率相似天病死率、复发率相似天病死率、复发率相似天病死率、复发率相似短程治疗组：短程治疗组：不用抗菌药物时间长不用抗菌药物时间长(p0.001)；再感染者再感染者MDR病原体少；病原体少；(42.1%vs.62%,p=0.04)非发酵菌感染的细菌学失败率高非发酵菌感染的细菌学失败率高(40.6%vs.25.4%,p=0.06)Chastre et al:JAMA 2003;290:2588-98.2020/11/378同济大学附属十院殷少军VAP的短疗程治疗前瞻性,多中心、随机研究：初始恰当治疗前VAP:8Dayvs.15DayAntibioticTherapyShortermaybeBetterVAP:8Dayvs.15DayAntibioticTherapyShortermaybeBetter欧洲一项多中心随机对照欧洲一项多中心随机对照欧洲一项多中心随机对照欧洲一项多中心随机对照401401例呼吸机相关肺炎的研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，例呼吸机相关肺炎的研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，例呼吸机相关肺炎的研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，例呼吸机相关肺炎的研究表明，除铜绿假单胞菌等非发酵菌外，8 8天天天天与与与与1515天两个疗程组的病死率分别为天两个疗程组的病死率分别为天两个疗程组的病死率分别为天两个疗程组的病死率分别为18.818.8与与与与17.217.2，复发率分别为，复发率分别为，复发率分别为，复发率分别为28.828.8和和和和26.026.0，差别均无显著，差别均无显著，差别均无显著，差别均无显著性；而短程治疗组无抗菌药物天数显著多于长程组；在复发病例中分离到的耐药菌的比率短程组性；而短程治疗组无抗菌药物天数显著多于长程组；在复发病例中分离到的耐药菌的比率短程组性；而短程治疗组无抗菌药物天数显著多于长程组；在复发病例中分离到的耐药菌的比率短程组性；而短程治疗组无抗菌药物天数显著多于长程组；在复发病例中分离到的耐药菌的比率短程组显著低于长程组。显著低于长程组。显著低于长程组。显著低于长程组。%or Days%or DaysPrimary OutcomesPrimary Outcomes(Chastre J et al.JAMA 2003;290:2588-2598)(Chastre J et al.JAMA 2003;290:2588-2598)18.4 d18.4 d15.3 d15.3 d*P=.01*P=.0118.818.817.217.228.928.9262640.640.628.928.957.157.176.276.22020/11/379同济大学附属十院殷少军VAP:8Dayvs.15Day肺部真菌感染肺部真菌感染卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎（pneumocysticcariniipneumonia，PCP）军团菌肺炎军团菌肺炎注意重视注意重视2020/11/380同济大学附属十院殷少军注意重视2020/11/380同济大学附属十院殷少军81重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：早：用药早用药早准：准：恰当抗生素恰当抗生素狠：狠：重锤猛击重锤猛击稳：稳：安全性安全性2020/11/381同济大学附属十院殷少军81重症肺炎治疗策略早：用药早2020/11/381同济大谢谢大家谢谢大家2020/11/382同济大学附属十院殷少军谢谢大家2020/11/382同济大学附属十院殷少军