重症护理查房图文课件

危重患者护理查房危重患者护理查房 血液科血液科 秦娟秦娟危重患者护理查房 1内容提要内容提要 病史简介病史简介护理问题护理问题护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价健康指导健康指导内容提要 病史简介2病史简介病史简介l姓名：姓名：床号：床号：32住院号：住院号：0538914001 l性别：男性别：男 年龄：年龄：63岁岁l诊断：诊断：1、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭l 2.痛风痛风 l l l l l l l l 病史简介姓名：床号：32住院号：03l一般资料一般资料:l患者，男，63岁，汉族，主因“痛风18年，下肢浮肿半月余”为主诉于2015年8月24日入院。l现病史：患者主诉18年前无明显诱因出现双足第1拇指关节红肿热痛不适，当时头痛剧烈，无法忍受，期间曾就诊于当地医院诊断为“痛风”，予以秋水仙碱及止痛药物后症状缓解。近半月来患者无明显诱因出现全身浮肿，自行利尿剂后消肿明显下肢仍浮肿，感乏力，纳差。l 既往史：高血压，间断服药降压药物。l入院查体入院查体：lT36.3 P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志清，精神差，忧虑表情，言语流利，对答切题，查体合作。l阳性体征阳性体征：全身皮肤浮肿，自行利尿剂后消肿明显，泡沫尿，轻微尿痛。l阳性检验结果阳性检验结果:血红蛋白86g/l，尿常规：尿蛋白3+，隐血3+，红细胞115.90UL，肾功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l.一般资料:4一般资料一般资料l护理级别：一级护理，l饮食：低盐低脂低钾低磷低嘌呤饮食l治疗及用药：给予降肌酐：肾康注射液80ML一日一次静点，保护胃粘膜：注射用兰索拉唑30MG一日一次静点，护肾：百令胶囊2G一日三次口服，平稳降压：硝苯地平控释片30MG一日一次口服，氯沙坦钾片50MG一日两次口服，控制心室率，减少心肌耗氧量：美托洛尔缓释片47.5MG一日一次口服，清除内毒素：血必净注射液50ML一日一次。一般资料护理级别：一级护理，5定义及病因（由实习生小张回答）定义及病因（由实习生小张回答）l是慢性肾衰竭（CRF）是指由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征。本病病因不明显诱因浮肿。定义及病因（由实习生小张回答）知因而防6临床表现（由护士崔丹回答）临床表现（由护士崔丹回答）临床表现（由护士崔丹回答）临床表现（由护士崔丹回答）1、早期：乏力、纳差。、早期：乏力、纳差。2、进展期和晚期：、进展期和晚期：多数患者出现多数患者出现心悸、气促、出血骨痛心悸、气促、出血骨痛心悸、气促、出血骨痛心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周等。巨脾引起上腹或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。致门静脉高压症。临床表现（由护士崔丹回答）1、早期：乏力、纳差。7护理护理评价评价诊断诊断护理问题护理问题目标目标措施措施乏力乏力 与病人血细胞减少有关与病人血细胞减少有关失眠失眠 与病人焦虑有关与病人焦虑有关纳差纳差 与病人腹胀、胃纳减退有关与病人腹胀、胃纳减退有关社交障碍社交障碍 与病人不了解环境失去与病人不了解环境失去信心有关信心有关焦虑焦虑 与病人不了解疾病的治疗有与病人不了解疾病的治疗有关关有感染的危险有感染的危险 与免疫系统受损有与免疫系统受损有关关有出血的危险有出血的危险 与血小板减少有关与血小板减少有关 护理评价诊断护理问题目标措施乏力 与病人血细胞减少有关8现存护理问题及诊断u有出血的危险有出血的危险 与血小板减少有关u活动无耐力活动无耐力 与病人血细胞减少及心功能不全有关u营养失调营养失调 与患者胃纳减退、低钠、低蛋白有关 u有感染的危险有感染的危险 与免疫系统受损有关u焦虑焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心有关u体液过多体液过多 水肿与心脏疾病有关 u皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关u潜在并发症潜在并发症 贫血、出血、肝脾肿大 现存护理问题及诊断有出血的危险 与血小板减少有关9护理目标护理目标p患者出血点及紫癜减少p患者能独立活动行走500Mp患者每顿能吃一碗饭能够摄入足量的蛋白p患者没有发生感染p患者能保持愉快的心情p病人无褥疮的发生，减轻组织水肿p患者没有出现并发症护理目标患者出血点及紫癜减少10护理措施l有出血的危险有出血的危险l指导患者卧床休息，若出现头痛，眼前发黑，心慌等症状时及时通知医生指导患者卧床休息，若出现头痛，眼前发黑，心慌等症状时及时通知医生l提供软而且刺激性小的饮食，避免过热、有机械或化学刺激性的食物，每日根据医嘱应用提供软而且刺激性小的饮食，避免过热、有机械或化学刺激性的食物，每日根据医嘱应用通便药物通便药物l尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间l嘱患者活动小心、避免碰伤引起皮肤出血，指导患者避免各种可引起出血的活动，如用手嘱患者活动小心、避免碰伤引起皮肤出血，指导患者避免各种可引起出血的活动，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服l当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血护理措施有出血的危险11护理措施l活动无耐力活动无耐力l定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动计划定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动计划l卧床休息卧床休息,避免劳累避免劳累l保持病室环境安静保持病室环境安静,舒适舒适,避免刺激避免刺激l活动量要逐渐增加活动量要逐渐增加,并进行防跌倒评估并进行防跌倒评估,做好防范做好防范l营养失调营养失调l指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化l为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生l鼓励患者家属给患者带爱吃的食物鼓励患者家属给患者带爱吃的食物护理措施活动无耐力12护理措施l有感染的危险l保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次l监测体温变化监测体温变化l严格执行无菌操作严格执行无菌操作l指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前用盐水漱口，不抠鼻子指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前用盐水漱口，不抠鼻子并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁卫生。并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁卫生。l减少限制探视，指导患者及家属带口罩减少限制探视，指导患者及家属带口罩l向患者家属讲述易感染部位防护措施向患者家属讲述易感染部位防护措施护理措施有感染的危险13护理措施l焦虑l与患者进行有效的沟通，了解患者的心理状态与患者进行有效的沟通，了解患者的心理状态l告知患者必须按照治疗与护理指导去做告知患者必须按照治疗与护理指导去做l为患者提供一个安静安全的环境为患者提供一个安静安全的环境l提供使患者感到舒适的护理提供使患者感到舒适的护理护理措施焦虑14护理措施l体液过多l1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡;5、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。l皮肤完整性受损的危险l保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑l做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。l翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。l观察水肿部位及程度。l遵医嘱应用脱水利尿药。l准确记录出入量。护理措施体液过多15护理措施l 潜在并发症l1、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，为防止牙龈出血，宜用软牙刷刷牙。、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，为防止牙龈出血，宜用软牙刷刷牙。l2、活动时避免挤压和外伤，进行各项穿刺检查后要局部施压、活动时避免挤压和外伤，进行各项穿刺检查后要局部施压57分钟。分钟。l3、内衣应柔软、宽大、舒适，常擦澡、保持皮肤清洁，并勤剪指甲。、内衣应柔软、宽大、舒适，常擦澡、保持皮肤清洁，并勤剪指甲。l4、床单应保持清洁整齐，床上无皱褶，周围勿放尖锐物品，以防意外受伤。、床单应保持清洁整齐，床上无皱褶，周围勿放尖锐物品，以防意外受伤。l5、保持大便通畅，注意防止呼吸道疾患。、保持大便通畅，注意防止呼吸道疾患。l6、注意观察大小便颜色、性状，皮肤紫癜、瘀斑情况，出现头痛、视物模糊、喷射性呕吐、注意观察大小便颜色、性状，皮肤紫癜、瘀斑情况，出现头痛、视物模糊、喷射性呕吐等立即报告医护人员处理，慎防颅内出血。等立即报告医护人员处理，慎防颅内出血。护理措施 潜在并发症16护理效果的评价护理效果的评价l监测生命体征，遵医嘱给予血管扩张剂，注意调节输液速度，一般在20-30滴/分，观察患者有无头痛等副作用。护理效果的评价17健康指导健康指导u疾病知识指导u用药指导u饮食指导u心理疏导u康复锻炼健康指导疾病知识指导18谢谢！19