重症感染病人营养支持治疗课件

重症感染病人的重症感染病人的营养支持治养支持治疗重症感染病人的营养支持治疗重症感染病人的营养支持治疗重症感染n n营养支持治疗的需要性n n何时进行营养支持治疗n n为什么肠内营养是首选n n为什么改称“营养支持治疗”n n免疫营养的可行性2020/11/32020/11/32 2营养支持治疗的需要性2020/11/32 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局决定于其生理功能的极限 药物、手术等治疗有着积极辅助的作用2020/11/32020/11/33 3 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局 代谢是机体的基本生理功能之一 营养素是机体代谢功能的基本物质 2020/11/32020/11/34 4 代谢是机体的基本生理功能之一2020/11/34 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新 2020/11/32020/11/35 5 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 生命是蛋白质活的形式 Engels2020/11/32020/11/36 6生命是蛋白质活的形式 Engels2020/11/36重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂 分解代谢合成代谢 能量 消耗 蛋白质分解合成低白蛋白血症 胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素 氧耗增加酸血症(乳酸血症)免疫功能紊乱2020/11/32020/11/37 7重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂2020/11/3持续高分解代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感感感 染染染染 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 （severe sepsissevere sepsissevere sepsissevere sepsis）多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍 （MODSMODSMODSMODS）2020/11/32020/11/38 8持续高分解代谢 肌 肉 群2020/11/38MODSMODS分解 代谢营养底物不足细胞代谢ATP细胞凋亡炎症介质氧供灌注不足内分泌紊乱细胞因子神经因子感染2020/11/32020/11/39 9MODS分解 代谢营养底细胞ATP细胞炎症 营养支持治疗是重症感染病人治疗中不可缺少 的部分2020/11/32020/11/31010 n n营养支持治疗的需要性n n何时进行营养支持治疗n n为什么肠内营养是首选n n免疫营养的可行性n n为什么改称“营养支持治疗”2020/11/32020/11/31111营养支持治疗的需要性2020/11/311 Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72 hours A.S.P.E.N.A.S.P.E.N.Guidelines 2009Guidelines 2009 肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量2020/11/32020/11/31212 Enteral feeding should bGuideline on parenteral nutrition:Intensive care Singer P.Bergar M.Van den Berghe et al;Singer P.Bergar M.Van den Berghe et al;Clin Nutri.2009 28:387-400 Clin Nutri.2009 28:387-400 Initiating parenteral nutrition within 2 days Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care after admi-ssion to the intensive care unit(ICU)for patients who can not be unit(ICU)for patients who can not be adequately fed enterally.adequately fed enterally.未能适当进食肠内营养的病人未能适当进食肠内营养的病人 在进入在进入ICUICU两天内两天内开始给予肠外营养开始给予肠外营养2020/11/32020/11/31313Guideline on parenteral nutritWhen early enteral feeding is not possible in critically ill When early enteral feeding is not possible in critically ill patients:results of a multicenter observational studypatients:results of a multicenter observational studyCahill NE,Murch l,et al;JPEN 2011 35:160-8 Cahill NE,Murch l,et al;JPEN 2011 35:160-8 (Canada)(Canada)703703例例ICUICU病人分病人分3 3组组 1.Early PN 48h;Late EN1.Early PN 2d.846(36.3)2d.846(36.3)930(41.6)930(41.6)CRRT15d.1060(45.6)CRRT15d.1060(45.6)1159(50.1)1159(50.1)低血糖低血糖 81(3.5)81(3.5)45(1.9)45(1.9)郁郁 胆胆#P0.001#P5d EN/PN 纠正负氮平衡 维护机体代谢功能2020/11/32020/11/32222严重感染病人营养支持治疗两个阶段I.5d En n营养支持治疗的需要性n n何时进行营养支持治疗n n为什么肠内营养是首选n n免疫营养的可行性n n为什么改称“营养支持治疗”2020/11/32020/11/32323营养支持治疗的需要性2020/11/323 EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapy A.S.P.E.N.A.S.P.E.N.Guidelines Guidelines 20092009 在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适2020/11/32020/11/32424 EN is the preferred route营养支持途径”金标准”的改变Golden standardn n20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养n n20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 n n20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它n n 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用2020/11/32020/11/32525营养支持途径”金标准”的改变Golden standard20世纪70年代以前临床营养支持的难点n n胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径n n缺乏适合的营养制剂2020/11/32020/11/3262620世纪70年代以前临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺 1968年Dudrick等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展2020/11/32020/11/32727 1968年Dudrick等创用全静脉营养 肠外营养的发展n n1970s 肠外营养狂热期n n1980s 肠外营养疑惑期 并发症n n1990s 肠外营养进入合理使用2020/11/32020/11/32828肠外营养的发展2020/11/328肠外营养n优点:从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题n缺点:有导管与代谢两方面的并发症2020/11/32020/11/32929肠外营养优点:从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 肠内营养 1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难 1970年后 太空膳食(space diet)要素膳(elemental diet)化学确定膳食(chemically defined diet)配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决2020/11/32020/11/33030 1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能)1990s 肠内营养进入发展期2020/11/32020/11/33131 肠道功能的重新认识n1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”n1980s以后机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴细胞2020/11/32020/11/33232肠道功能的重新认识1980s以前2020/11/3321980s 烧伤病人出现肠源性感染烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位Bacterial Translocation损害2020/11/32020/11/333331980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier(Gut barrier function)function)n粘膜屏障(Mucosal barrier)n免疫屏障(Immune barrier)n生物屏障(Biological barrier)2020/11/32020/11/33434肠屏障功能(Gut barrier function)粘膜内毒素、细菌易位的后果n n增加分解化代谢-髙代谢n nSIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）n n内源性感染-细菌、真菌2020/11/32020/11/33535内毒素、细菌易位的后果增加分解化代谢-髙代谢2020/1肠内营养的优点肠内营养的优点n营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏n能自控营养的吸收n营养素较全面n促进肠蠕动n增进门静脉系统的血流n促进释放胃肠道激素n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位2020/11/32020/11/33636肠内营养的优点营养因子（trophic factors）经门“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”2020/11/32020/11/33737“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”2020/11/337早期肠内营养的目的n n促使肠功能恢复n n维护肠屏障功能 预防肠细菌易位n n加强免疫调控功能n n调整肠道微生态2020/11/32020/11/33838早期肠内营养的目的促使肠功能恢复2020/11/338n n营养支持治疗的需要性n n何时进行营养支持治疗n n为什么肠内营养是首选n n免疫营养的可行性n n为什么改称“营养支持治疗”2020/11/32020/11/33939营养支持治疗的需要性2020/11/339免疫营养（Immunonutrition）n n1995 问世（Impact）重点是加大了精氨酸n n2000 美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周n n2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性n n研究与实践并末停止2020/11/32020/11/34040免疫营养（Immunonutrition）1995 问世（IImmunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcomeRJ.Beale,DJ Bryg;DJ.Bihari Crit care med.1999 27:2799RJ.Beale,DJ Bryg;DJ.Bihari Crit care med.1999 27:2799n n荟萃分析荟萃分析(meta-analysis)MEDLINE 19671998.1(meta-analysis)MEDLINE 19671998.1n n1515篇论文应有篇论文应有Immunonutrition Immunonutrition 并有对比组，并有对比组，3 3篇篇不合乎条件不合乎条件n n1212篇篇 15571557例例 外伤手术与感染重症病人，外伤手术与感染重症病人，14821482例例收入统计分析收入统计分析n n结论:肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用2020/11/32020/11/34141Immunonutrition in the criticaEarly enteral immunonutrition in patients with Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis:results of an interim analysis of a severe sepsis:results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialrandomized multicentre clinical trialBertolini G,Lapichino G,Radrizzani D et al;Italy Intensive Bertolini G,Lapichino G,Radrizzani D et al;Italy Intensive Care Med 2003,29:834-840Care Med 2003,29:834-840n n237237例病人例病人 33 centers 33 centers 分两组分两组 A A组组 PNPN B B组组 EN EN 含含Arg 6.8g/L;n-3 FAs 1.5g/LArg 6.8g/L;n-3 FAs 1.5g/L （Perative AbbottPerative Abbott）n n验证进行至验证进行至A A组组2121例、例、B B组组3939例时例时 B B组的死亡率近组的死亡率近三倍于三倍于A A组（组（44.4%vs 14.3%44.4%vs 14.3%）验证中止验证中止2020/11/32020/11/34242Early enteral immunonutritionImmunonutritioncan we see the light?Chermesh I,Shamir R.Chermesh I,Shamir R.（Harefuah 2004 143:203Harefuah 2004 143:203）以色列）以色列n n确切的安全性不肯定n n最佳剂量?n n疗程?n n最佳组合?n n有益于何种病人?n n价格高昂2020/11/32020/11/34343Immunonutritioncan we see the谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)n半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%）n维持氮平衡n免疫与肠上皮细胞的主要营养n精氨酸、谷胱甘肽的前体n水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺 丙-谷、甘-谷2020/11/32020/11/34444谷氨酰胺(Glutamine)半必需氨基酸 含量较多（2020/11/32020/11/345452020/11/345精氨酸精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸半必需氨基酸 NO前体前体 改进微循环改进微循环维持氮平衡维持氮平衡促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸改善免疫功能改善免疫功能 T T细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 自然杀伤细胞自然杀伤细胞抗氧剂抗氧剂2020/11/32020/11/34646精氨酸(Arginine)半必需氨基酸 NO前体 改进微n-3 n-3 脂肪酸脂肪酸 (ALA EPA DHA)(ALA EPA DHA)n降低细胞因子降低细胞因子 (IL1 IL6 TNF )的的产生产生 抗炎作用抗炎作用n减低创伤感染减低创伤感染n降低降低 PGEPGE2 2 的产生的产生Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsisKonstantin Mayer*and Werner SeegerMayer and Seeger Critical Care 2010,14:1282020/11/32020/11/34747n-3 脂肪酸(ALA EPA DHA)降低细胞因子 omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同作用促炎作用促炎作用 omega-6 PUFA抗炎作用抗炎作用(减轻炎症反应减轻炎症反应)omega-3 PUFA2020/11/32020/11/34848 omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid,Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid,gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated,critically ill,septic patientsmechanically ventilated,critically ill,septic patientsn nConclusions:A diet enriched with EPA,GLA,and anti-Conclusions:A diet enriched with EPA,GLA,and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.patients with acute lung injury or ARDS.Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time,but we ICU for less time,but we did not find any differences in did not find any differences in infectious complicationsinfectious complicationsTeodoro Grau-Carmona a,*,Vicente Morn-Garca b,Abelardo Garca-de-Lorenzo c,et alClinical Nutrition 30(2011)578e5842020/11/32020/11/34949Effect of an enteral diet enri添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究Table 1.Patient characteristics(meanSEM)Control Group Study GroupAge(y)4010 379Sex(M/F)13/7 15/5BMI(kg/m2)22.31.2 21.82.1APACHEII 123 134Control group:TPN without fish oil.Study group:TPN with fish oil Wang Xinying,Li Weiqin,Li Ning,Li Jieshou.JPEN2020/11/32020/11/35050添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应2020/11/32020/11/35151添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应2020/11/35SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA2020/11/32020/11/35252SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA2020/11/352SAP n=28x2 Wang xi-ying et al Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309 Inflammmation 2009:32:304-309 HLA-DRIL-102020/11/32020/11/35353SAP n=28x2 Wang xi-ying-3-3 Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease Sequelae Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:in Severe Acute Pancreatitis:A Randomized and Controlled StudyA Randomized and Controlled StudyXinying Wang,MD;Weiqin Li,MD;Ning Li,MD;and Jieshou Li,MDXinying Wang,MD;Weiqin Li,MD;Ning Li,MD;and Jieshou Li,MDJP E N Vol.32,No.3,May/June 2008JP E N Vol.32,No.3,May/June 20082020/11/32020/11/35454-3 Fatty AcidsSupplemented P2020/11/32020/11/355552020/11/355围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,et al Clin Nutr.2004 23:755-6）（20022004）G1 G2 G3 G1 G2 G3 Case 110 86 53 Case 110 86 53 Nutr.SPN FO FO Nutr.SPN FO FO (post)（post）（pre2-3d+post）Venti.34%34%10%Morta.15%12%5%H.S.D.29.2d 24.2d 22.2d SPN-A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kg F O-max.100ml Immunomodulation IL-1,IL-6 TNF2020/11/32020/11/35656围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,n n营养支持治疗的需要性n n何时进行营养支持治疗n n为什么肠内营养是首选n n免疫营养的可行性n n为什么改称“营养支持治疗”2020/11/32020/11/35757营养支持治疗的需要性2020/11/357临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持 氮平衡保持 瘦肉体促进病人康复2020/11/32020/11/35858临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维持促进病人康复2020/营养支持的分类n n补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大n n维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长(5天以上)n n治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用2020/11/32020/11/35959营养支持的分类补充性营养支持2020/11/359 营养支持 “营养支持治疗”Nutrition support Nutrition TherapyNutrition support Nutrition Therapy Nutritional Support TherapyNutritional Support Therapy 营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用 JAMAJAMA Dec 17 Dec 17 2008:2798-27992008:2798-2799 JPENJPEN 2009:33:277-500 2009:33:277-5002020/11/32020/11/36060 营养支持 “营养支持治疗”2020 营养支持治疗的 实质是代谢调控 （metabolic modulation）2020/11/32020/11/36161 营养支持治疗的2020/11/361知识转化知识转化 knowledge translation 认识 实践2020/11/32020/11/36262知识转化 2020/11/362结 语 营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染病人的一项不可缺少的治疗措施 临床应用虽已半个世纪 但有待研究的问题甚多 要取得应有的临床效果 必需认真对待 细致观察、监测与动态调整2020/11/32020/11/36363结 语 营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染 谢谢！2020/11/32020/11/36464 谢谢！2020/11/364谢谢谢谢