重症感染的肿瘤科科会示范课件

重症感染的肿瘤科科会重症感染的肿瘤科科会1（优选）重症感染的肿瘤科科会（优选）重症感染的肿瘤科科会2SEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSeptic shockSEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONseps3感染的认识p 有无感染？p 感染的部位？p 致病微生物？p 敏感抗生素以及非药物治疗措施p 抗感染治疗疗程和支持治疗p 什么时间停止药物治疗感染的认识 有无感染？4重症感染重症感染p威胁生命的感染p由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。重症感染威胁生命的感染5国际上重症感染的治疗的意见p加强对患者的观察和监测p综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。p力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。p措施强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等p目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。国际上重症感染的治疗的意见加强对患者的观察和监测6重症感染的早期诊断重症感染的早期诊断7重症感染的早期诊断p 临床表现p 乳酸p 微循环监测p 一般的实验室检查p 生物标志物（PCT、CRP、TREM1）重症感染的早期诊断 临床表现8重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102 例可能存在感染的患者中，SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准依据依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染的表现并不能早期诊断重症感染重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102 例可能存在9重症感染的临床表现早期诊断的价值p依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。p器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。p重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分p临床表现+辅助检查是不错的选择不错的选择。重症感染的临床表现早期诊断的价值依据SIRS 的表现并不能早10乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2011乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2012乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2013微循环监测能够早期诊断重症感染p严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。p以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。p重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。p监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002微循环监测能够早期诊断重症感染严重感染在器官功能损伤前即出现14生物标记物的价值p全身性感染的诊断指标p仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标p178 种全身性感染生物标记物p在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。生物标记物的价值全身性感染的诊断指标15Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)以晶体液 1000ml开始（最初4-6h及时的影像学检查（包括床边超1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，机械通气（ARDS/ALI)Guide LineSevere sepsis and Septic shock对重症脓毒症合并ARF的患者，关于PCT的另外的声音178 种全身性感染生物标记物重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分善（MAP、心率、尿量）或CVP/依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染对于低灌注致高乳酸血症的患者，严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+下列情况敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，半乳甘露聚糖（GM试验）单独的临床诊断 AUC:0.乳酸有助于重症感染的早期识别CPR 和 PCTMeta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-16Meta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Meta-Analysis:PCT and CRP CI17Severe sepsis VS SIRSMller B,Crit Care Med(2000)28:977-9831-特异性特异性1-特异性特异性灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度0 011 10 0PCT乳酸盐乳酸盐CRPCRPIL-6IL-60 01 1灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度1 10 0PCT+临床诊断临床诊断 AUC:0.94单独的临床诊断单独的临床诊断 AUC:0.77Harbarth S,Am J Respir Crit Care Med(2001)164:396-402PCTPCT优于于CRPCRP、IL IL、乳酸乳酸盐Severe sepsis VS SIRSMller 18 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)白白细胞介素胞介素,快速上升快速上升,下降下降 CRPC C反反应蛋白延蛋白延迟释放放,下降下降 Procalcitonin(PCT)快速上升快速上升:3-4 hours:3-4 hours快速下降快速下降,半衰期接近半衰期接近2424小小时 快速回快速回馈反反应治治疗成效成效(每每2424小小时降低降低50%50%浓度度)不被不被类固醇等固醇等药物治物治疗影响影响脓毒血症中，不同标志物的动力学变化 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-19Kim KE,.Korean J Lab Med.2010 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组PCT水平有显著差别（水平有显著差别（P4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHgKorean J Lab Med.双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。并持续补液直到血流动力学得到改误解201-300mmHg为ALI仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标29重症感染的肿瘤科科会示范课件30重症感染的肿瘤科科会示范课件31重症感染的肿瘤科科会示范课件32重症感染的肿瘤科科会示范课件33重症感染的肿瘤科科会示范课件34Guide LineSevere sepsis and Septic shockGuide LineSevere sepsis and 3536第一部分 严重脓毒症的管理AA初始复苏F F血管加压类药物BB诊断CC抗生素治疗DD感染源控制E E液体疗法I IrhAPCJ J血制品管理HH皮质类固醇GG正性肌力药物治疗36第一部分 严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B3637第二部分 严重脓毒症的支持治疗a a机械通气（ARDS/ALI)f fDVT的预防b b镇静静、镇痛和痛和神神经肌肉阻肌肉阻滞滞c c血糖控制d d肾脏替代治疗e e碳酸氢盐治疗i i支持限度的考虑h hSDD/SODg g应激性溃疡的防治37第二部分 严重脓毒症的支持治疗a机械通气（ARDS/AL373820082012CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg)Septic shock bundle(6h)Sepsis resucitation bundle(3h)AA初始初始复复苏6h EGDT(hypotension or Lac4mmol/L)MAP65mmHg尿量0.5ml/kg.hScvO270%或SvO265%目标同2008主要为Bundle更新CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%3820082012CVP 8-12mmHg(MV12-153839强调乳酸的测定和达标（48h）1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体检测不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）BB诊 断断以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。4020084041解读定义无变化脓毒症 Sepsis感染+SIRS严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压41解读定义无变化414220082012疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）1种或更多药物进行经验性治疗诊断后1h之内应用抗生素1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测CC抗生素治抗生素治疗不建议将PCT作为诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据新新 增增4220082012疗程一般为7-10天（经验性联合治1种或4243点 评侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3 D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。43点 评434420082012并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据哪种液体更优越(1B)血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV),静态（CVP、MAP、心率）以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septic shock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HESE E液体疗法4420082012并持续补液直到血流动力学得到改液体冲击疗4445被动抬腿试验（PLR)45被动抬腿试验（PLR)454620082012可增加每日口服氟可的松(50 g)(2C)当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素HH皮质类固醇推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)4620082012可增加每日口服氟可的松(50 g)(4647解读激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/日。47解读激素的地位再次下降474820082012建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC建议APACHE-II25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC无建议I IrhAPC4820082012建议APACHE-II20或仅一个器官4849AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑49AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急4950柏林诊断标准柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿严重程度重程度轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的的严重程度，为严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。的诊断及预后划定标准。50柏林诊断标准急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新505120082012对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）d d肾脏替代治疗5120082012对血流动力学不稳定的脓毒症患者，对重症脓515220082012对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）无变化e e碳酸氢盐治疗5220082012对于低灌注致高乳酸血症的患者，无变化e碳52