重症患者的血气分析培训ppt课件

重症患者的血气分析重症患者的血气分析重症患者的血气分析1概念血气分析血气分析是指对各种气体、液体中不同类是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以混合静脉血等，其中又以动脉血气分析动脉血气分析的的应用最为普遍。应用最为普遍。2重症患者的血气分析概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质2仪器3重症患者的血气分析仪器3重症患者的血气分析3临床应用价值临床应用价值动脉血气分析是唯一可靠的动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症诊断低氧血症和判断其程度和判断其程度的指标的指标动脉血气分析也是唯一可靠的动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量判断和衡量人体酸碱平衡状况人体酸碱平衡状况的指标的指标4重症患者的血气分析临床应用价值动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其4血气分析的常用指标5重症患者的血气分析5重症患者的血气分析5反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态1.酸酸碱碱度度（pH）：是是表表示示液液体体氢氢离离子子H+浓浓度度的指标，正常值的指标，正常值7.357.45，平均，平均7.40。6重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态1.酸碱度（pH）：是表示液体氢离子H6pH与与H+的关系的关系pH H+（mmol/L）7.01007.1807.2607.3507.4407.5307.6257.7207.8157.912.58.0107重症患者的血气分析pH与H+的关系7重症患者的血气分析7反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态动动脉脉血血pH值值是是酸酸碱碱平平衡衡测测定定中中最最重重要要的的指指标标，它它反反映映体体内内呼呼吸吸和和代代谢谢因因素素综综合合作作用用的的结结果果。其其过过低低、过过高高均均能能严严重重影影响响肌肌体体的的生生物物活活性性，包包括括各各种种酶酶系系统统，离离子子转转运运和和细细胞胞代代谢谢等等。pH的的病病理理改改变变最最大大范范围围6.87.8。8重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态动脉血pH值是酸碱平衡测定中最重要的指标8反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态2.动动脉脉血血CO2（PaCO2）：是是判判断断呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡的的重重要要指指标标。PaCO2代代表表溶溶解解于于血血液液中中CO2的的量量，它它反反映映肺肺泡泡通通气气的的效效果果。年年龄龄对对PaCO2无无影影响响。正正常常3545mmHg，平平均均40mmHg。其其病病理理改改变变最最大大范范围围10 130mmHg。PaCO245mmHg：表表示示通通气气不不足足，原原发发为为呼呼酸酸，继继发为代碱。发为代碱。PaCO227为为代代碱碱；SB时时有呼酸因素存在，有呼酸因素存在，ABSB有呼碱。有呼碱。由由于于SB不不能能测测出出红红细细胞胞内内缓缓冲冲作作用用，也也不不能能反反映出全部非呼吸性酸碱失衡程度映出全部非呼吸性酸碱失衡程度11重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态4.SB：是指隔绝空气的全血标本在38011反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态5.T40碳碳酸酸氢氢根根：在在急急性性高高碳碳酸酸血血症症时时，体体内内的的血血浆浆HCO3-并并没没有有体体外外计计算算的的那那么么高高，为为了了较较准准确确反反映映体体内内HCO3-的的情情况况就就提提出出了了T40碳碳酸酸氢氢根根计计算算方方法法：根根据据PaCO2急急性性增增加加2.0kPa（15mmHg）将将增增加加血血浆浆HCO3-约约1mmol/L，所所以以因因CO2潴留所引起的血浆潴留所引起的血浆HCO3-改变为：改变为：HCO3-=(测得的测得的PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氢根碳酸氢根=SB-HCO3-，如一患者如一患者PaCO2 85，SB28，HCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25 所以所以SB升高是由于升高是由于CO2急性潴留所致。当发生严重的代急性潴留所致。当发生严重的代谢性酸硷失衡时谢性酸硷失衡时T40计算结果欠准确。计算结果欠准确。12重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态5.T40碳酸氢根：在急性高碳酸血症时，12反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态6.剩剩余余硷硷（BE）：又又称称硷硷过过剩剩，正正常常值值-3+3mmol/L，BE值值不不受受呼呼吸吸因因素素影影响响，只只反反映映代代谢谢的的改改变变，与与SB意意义义大大致致相同，但因系反映总的缓冲硷的变化，故较相同，但因系反映总的缓冲硷的变化，故较SB更全面些。更全面些。细胞外液剩余硷（细胞外液剩余硷（Becf）又称标准剩余硷（又称标准剩余硷（SBE）是根据是根据细胞外液的缓冲能力计算的，计算时由于需知道细胞外液的缓冲能力计算的，计算时由于需知道Hb的实际数的实际数值，固定的按值，固定的按Hb50g/L计算，计算，BEb表示全血剩余硷，表示全血剩余硷，BEp表示表示血浆剩余硷，血浆剩余硷，BEb是体外测得的，较真实的体内硷储备为低，是体外测得的，较真实的体内硷储备为低，因在体内因在体内CO2急剧增高，急剧增高，HCO3-可透过毛细血管膜逸出血管外。可透过毛细血管膜逸出血管外。在纠正酸硷失衡时根据在纠正酸硷失衡时根据Becf更符合患者实际情况，正常人更符合患者实际情况，正常人BEb与与Becf基本相同，基本相同，BE病理最大范围在病理最大范围在-30+30mmol/L。13重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态6.剩余硷（BE）：又称硷过剩，正常值-13反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态7.缓冲硷（缓冲硷（BB）：）：指指1L全血（全血（BBb）或或1L血浆（血浆（BBp）中所有具缓冲作用的阴离子总和，血浆中主要是中所有具缓冲作用的阴离子总和，血浆中主要是HCO3-血浆血浆蛋白：蛋白：BBp=HCO3-+Pr-=24+18=42。正常（正常（4044mmol/L）BBp中还有中还有Hb和极少量磷酸盐，和极少量磷酸盐，1%Hb相当有相当有0.42mmol/L缓冲缓冲力，所以力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），），正常值正常值48mmol/L（Hb15g%）。）。BB反映肌体对酸硷紊乱时总的缓冲反映肌体对酸硷紊乱时总的缓冲能力，而能力，而Hb、Pr-均影响均影响BB，若检测中出现若检测中出现BB低而低而HCO3-正常，正常，说明患者存在着说明患者存在着HCO3-以外硷储备的不足，如低蛋白血症、以外硷储备的不足，如低蛋白血症、贫血等，而补充贫血等，而补充HCO3-是不适宜的。是不适宜的。14重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态7.缓冲硷（BB）：指1L全血（BBb）14体内缓冲系统体内缓冲系统（1）碳碳酸酸氢氢盐盐系系统统：由由H2CO3、HCO3-组组成成为为细细胞胞外外液液最最主主要要缓缓冲冲对对，碳碳酸酸在在体体内内碳碳酸酸酐酐酶酶作作用用下下极极易易水水解解为为H2O与与CO2。血血中中的的H2CO3浓浓度度与与动动脉脉血血中中CO2分压有直接关系。分压有直接关系。在在37C时时溶溶解解于于水水的的CO2即即H2CO3的的浓浓度度为为0.03*PaCO2，由由于于H2CO3经经缓缓冲冲后后可可产产生生CO2，后后者者可可从从肺肺中中排排出出，故故称称之之为为可可挥挥发发性性酸酸。肺肺在在缓缓冲冲系系统统中中起起重重要要作作用用，这这是是因因为为它它通通过过对对PaCO2的的调调节节使使血血PH可以相对保持恒定。可以相对保持恒定。15重症患者的血气分析体内缓冲系统（1）碳酸氢盐系统：由H2CO3、HCO3-组成15体内缓冲系统体内缓冲系统在缓冲过程中在缓冲过程中HCO3-不断被消耗，因此必须不断被消耗，因此必须不断补充。而肾脏为补充不断补充。而肾脏为补充HCO3-的重要场所。的重要场所。肾脏通过肾小管分泌肾脏通过肾小管分泌H+并同时重吸收并同时重吸收HCO3-制造制造NH3并排泄并排泄NH4以及调节尿中的磷酸盐以及调节尿中的磷酸盐以使分泌出的以使分泌出的H+不断在尿液中得以缓冲，从不断在尿液中得以缓冲，从而保证所分泌的而保证所分泌的H+能顺利而持续的排出，上能顺利而持续的排出，上述几个机制综合决定了从肾脏排出的总酸述几个机制综合决定了从肾脏排出的总酸量。量。16重症患者的血气分析体内缓冲系统在缓冲过程中HCO3-不断被消耗，因此必须不断补16体内缓冲系统体内缓冲系统（2）磷酸盐系统：）磷酸盐系统：有有NaH2PO4及及Na2HPO4组组成，前者为弱酸，可对强碱缓冲而成成，前者为弱酸，可对强碱缓冲而成Na2HPO4，其两种形式均可经肾脏排泄而调其两种形式均可经肾脏排泄而调节节PH主要存在于细胞内，血浆内作用很小主要存在于细胞内，血浆内作用很小17重症患者的血气分析体内缓冲系统（2）磷酸盐系统：有NaH2PO4及Na2HPO17体内缓冲系统体内缓冲系统（3）Hb系系统统和和血血浆浆蛋蛋白白系系统统：有有两两种种缓缓冲冲方方式式a：Hb脱脱氧氧而而变变成成碱碱性性，H+直直接接与与其其结结合合，轻轻微微改改变变PH，Haldane氏效应。氏效应。b：Hb改改变变其其构构型型使使其其上上的的自自由由氨氨基基与与CO2直直接接结结合合，形形成成氨氨基基甲甲酸酸Hb，由由该该反反应应而而释释放放出出H+可可被被脱氧脱氧Hb结合。结合。（4）不可挥发性酸缓冲：）不可挥发性酸缓冲：指缓冲反应后不能由肺排指缓冲反应后不能由肺排出的酸出的酸。18重症患者的血气分析体内缓冲系统（3）Hb系统和血浆蛋白系统：有两种缓冲方式a：18反映体内液体酸碱状态反映体内液体酸碱状态8.CO2结结合合力力（CO2CP）：将将静静脉脉血血在在室室温温下下与与5.5%CO2的的空空气气（或或正正常常人人肺肺泡泡气气）平平衡衡，然然后后测测定定血血浆浆之之CO2含含量量，减减去去物物理理溶溶解解的的CO2而而得得出出。同同时时受受呼呼吸吸、代代谢谢因因素素影影响响，增增加表示呼酸或代硷，下降表示呼硷或代酸。加表示呼酸或代硷，下降表示呼硷或代酸。19重症患者的血气分析反映体内液体酸碱状态8.CO2结合力（CO2CP）：将静脉19反映血液氧合状态反映血液氧合状态1.PaO2：表表示示动动脉脉血血浆浆中中物物理理溶溶解解O2分分子子所所产产生生的的分分压压，其其随随年年龄龄增增长长而而降降低低，PaO2=102-（0.33*年年龄龄）mmHg。一一般般以以PaO2降降低低程程度度作为低氧血症的分级依据。作为低氧血症的分级依据。20重症患者的血气分析反映血液氧合状态1.PaO2：表示动脉血浆中物理溶解O2分子20反映血液氧合状态反映血液氧合状态2.SaO2：为为动动脉脉血血中中Hb实实际际结结合合的的氧氧量量与与所所结结合合的的最最大大氧氧量量之之比比，而而不不表表示示含含量量。SaO2的的多多少少与与PaO2和和Hb氧解离曲线有直接关系，氧解离曲线有直接关系，SaO2：963%。3.氧氧含含量量（CaO2）：为为血血液液实实际际结结合合O2的的总总量量，包包括括 与与 HB结结 合合 O2及及 物物 理理 溶溶 解解 O2，每每 克克 HB可可 结结 合合1.34mlO2，所所以以HBO2含含量量=1.34*HB*SaO2%，物物理理溶溶解解O2含含量量=PO2*0.003ml%，一一般般情情况况下下忽忽略略不不计计，但意义更大。在高压氧合时则增加。但意义更大。在高压氧合时则增加。21重症患者的血气分析反映血液氧合状态2.SaO2：为动脉血中Hb实际结合的氧量与21反映血液氧合状态反映血液氧合状态4.氧氧解解离离曲曲线线和和P50：表表示示PAO2与与SaO2关关系系的的曲曲线线，P50是是在在pH 7.40，PCO2=40mmHg的的条条件件下下SaO2为为50%的的PaO2，正常值正常值26（24-28）。）。P50表表示示氧氧解解离离曲曲线线的的位位置置，P50增增加加表表明明曲曲线线右右移移，HB与与O2结结合合力力下下降降，有有利利于于O2的的释释放放和和组组织织摄摄取取，其其原原因因为为（1）pH降降低低（2）体体温温升升高高（3）细胞中细胞中2，3二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。增加。P50减减少少曲曲线线左左移移，HB与与O2的的亲亲和和力力升升高高，妨妨碍碍O2的释放。的释放。22重症患者的血气分析反映血液氧合状态4.氧解离曲线和P50：表示PAO2与SaO22氧氧离离曲曲线线平台段23重症患者的血气分析氧离曲线平台段23重症患者的血气分析23氧氧离离曲曲线线陡直段24重症患者的血气分析氧离曲线陡直段24重症患者的血气分析24氧氧离离曲曲线线右右移移25重症患者的血气分析氧离曲线右移25重症患者的血气分析25氧氧离离曲曲线线左左移移26重症患者的血气分析氧离曲线左移26重症患者的血气分析26反映血液氧合状态反映血液氧合状态5.肺肺泡泡-动动脉脉氧氧合合压压差差P（A-a）O2：由由氧氧降降阶阶梯梯概概念念可可知知：肺肺泡泡-动动脉脉之之内内氧氧分分压压存存在在差差别别，正正常常为为5-15mmHg，随随年年龄龄增加而增加，增加而增加，50岁以上岁以上20mmHg，70岁岁28mmHg。P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大大气气压压，pH2O水水汽汽气气压压，R呼呼吸吸商商（0.8），病病理理情情况况下下的的R的的改改变变，对对上上法法计计算算可可有有误误差差，目目前前应应用用PaO2/FiO2作作为为换换气气功功能能指指标标或或PaO2/PAO2，均均不受不受FiO2影响。影响。27重症患者的血气分析反映血液氧合状态5.肺泡-动脉氧合压差P（A-a）O2：27反映血液氧合状态反映血液氧合状态6.混混合合静静脉脉血血气气：指指全全身身各各部部静静脉脉血血混混合合后后的的静静脉脉血血。应应采采集集肺肺A血血或或右右心心室室、右右心心房房的的静静脉脉血血，可可分分别别测测定定其其氧氧分分压压PVO2正正常常值值40（37-42mmHg），氧氧饱饱和和度度SVO2（65-75%），计计算算氧氧含含量量CvO2。若若PvO230mmHg，提提示示组组织织缺缺氧氧，CvO2的的绝绝对对值值受受HB影影响响大大但但它它与与CaO2的的差差却却相相当当恒恒定定，正正常常50-60ml/L，如果差增大提示心输出量下降。如果差增大提示心输出量下降。混混合合静静脉脉血血来来自自全全身身各各组组织织，可可反反映映全全身身组组织织的的供供氧氧情情况况，也也反反映映心心输输出出量量、动动脉脉氧氧含含量量与与肌肌体体氧氧耗耗的的综综合合指指标标。PaO2、SaO2、CaO2在在BGA中中常常规规测测定定，其其余余指指标标需需计计算算或或特特殊方法测定。殊方法测定。28重症患者的血气分析反映血液氧合状态6.混合静脉血气：指全身各部静脉血混合后的静2829重症患者的血气分析29重症患者的血气分析29其他指标Na+（钠离子）（钠离子）、K+（钾离子）（钾离子）、Cl（氯（氯离子）离子）乳酸乳酸30重症患者的血气分析其他指标Na+（钠离子）、K+（钾离子）、Cl（氯离子）330低氧血症的判断标准低氧血症的判断标准轻度低氧血症轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；中度低氧血症中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；重度低氧血症重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。31重症患者的血气分析低氧血症的判断标准轻度低氧血症：50mmHgpO2603132重症患者的血气分析32重症患者的血气分析32血液氧分压临床意义血液氧分压临床意义病理性降低：病理性降低：肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，通气受阻。使气道狭窄，通气受阻。肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。换。氧供应不足。氧供应不足。Pa02731 kPa(55 mmHg)提示呼吸功能衰竭；提示呼吸功能衰竭；532kPa(40mmHg)即可出现口唇即可出现口唇紫绀；紫绀；399 kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病预后不良；提示慢性肺部疾病预后不良；16为为高高AG代代酸酸。根根据据电电中中和和原原理理，HCO3-下下降降=AG升升高高，因因AG升升高高有有机机酸酸根根增增多多，这这时时血血液液内内缓缓冲冲碱碱发发挥挥代代偿偿中中和和H+而而消消耗耗HCO3-，致致HCO3-下降；下降；3）要要确确定定TABD中中的的代代碱碱：由由于于实实测测HCO3-既既受受呼呼吸吸因因素素影影响响，又又受受高高AG时时 HCO3-降降低低的的影影响响，只只有有排排除除这这两两种种影影响响后后才才可可确确定定HCO3-是是否否处处于于代代碱碱水水平。平。48重症患者的血气分析判断有无TABD2）有无高AG代酸，AG16为高AG代酸。48各型各型TABD的动脉血气和的动脉血气和AG特点特点一）呼酸型一）呼酸型TABD：（1）PaCO2升高；升高；（2）AG升高；升高；（3）AGHCO3-；（4）实实测测HCO3-正正常常HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG；（5）pH可下降或正常，偶见升高。可下降或正常，偶见升高。49重症患者的血气分析各型TABD的动脉血气和AG特点一）呼酸型TABD：49重症49各型各型TABD的动脉血气和的动脉血气和AG特点特点（二）呼硷型（二）呼硷型TABD：（1）PaCO2下降；下降；（2）AG升高；升高；（3）AGHCO3-；（4）实实测测HCO3-正正常常HCO3-（24）+0.49*PaCO2+1.72-AG；（5）pH可升高或正常偶见下降。可升高或正常偶见下降。50重症患者的血气分析各型TABD的动脉血气和AG特点（二）呼硷型TABD：50重50例1例例1：pH 7.33，PaCO2 70，HCO3-36，Na 140，Cl 80判断方法：判断方法：（1）PaCO240,pH 16，高高AG；（3）AG=24-16=8，HCO3-=36-24=12，AGHCO3-；（4）正常正常HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG=24+0.35*（70-40）+5.58-8=32.08实测实测HCO3-(36)示代硷；示代硷；（5）7.337.40结论：本例患者存在呼酸型结论：本例患者存在呼酸型TABD（呼酸呼酸+代硷代硷+高高AG代酸）。代酸）。51重症患者的血气分析例1例1：pH7.33，PaCO270，HCO3-3651例2例例2：pH 7.48，PaCO2 30，HCO3-23，Na 142，Cl 95判断方法：判断方法：（1）PaCO27.4示呼碱；示呼碱；（2）AG=142-（95+23）=2416，高高AG代酸；代酸；（3）AG=24-16=8，HCO3-=23-24=-1，AGHCO3-；（4）正常正常HCO3-（24）+0.49*PaCO2+1.72-AG=24+0.49*（30-40）+1.72-8=12.827.40结论：本例患者存在呼碱型结论：本例患者存在呼碱型TABD（呼碱呼碱+代硷代硷+高高AG代酸）。代酸）。52重症患者的血气分析例2例2：pH7.48，PaCO230，HCO3-2352临床应用范围临床应用范围医生根据患者病情初步判断有缺氧和医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸或酸碱平衡失调者，需查血气分析。碱平衡失调者，需查血气分析。临床各科的急危重症一般都伴有程度不等临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。分析跟踪病情变化。各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。拓展思路，有助于明确诊断。53重症患者的血气分析临床应用范围医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失53注意事项注意事项送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。采血量不宜过多，单查血气分析约需采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血。若血量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。量过多则抗凝不足，将影响检验的准确性。采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检。快送检。标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或标本送检时需附上病人实时的体温、吸氧浓度或吸氧流量（吸氧流量（L/min）及最近的血红蛋白量等参数。）及最近的血红蛋白量等参数。附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4吸氧流吸氧流量（量（L/min）。）。54重症患者的血气分析注意事项送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。54重症5455重症患者的血气分析55重症患者的血气分析55