重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭课件

重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(AHI/AHF)(AHI/AHF)重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭(AHI/AHF)知识点知识点n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的定义与常见病因的定义与常见病因n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的诊断的诊断n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗原则的治疗原则n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的相关技术的相关技术肝脏功能监测方法肝脏功能监测方法人工肝支持系统人工肝支持系统知识点重症患者AHI/AHF的定义与常见病因3内容提要内容提要n肝脏的解剖与生理特征（肝脏的解剖与生理特征（3 3）病例报告（病例报告（4）n肝衰竭的定义与分类（肝衰竭的定义与分类（2 2）n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理（的病因、发病机制与病理（3 3）n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的临床表现与并发症（的临床表现与并发症（2 2）nAHI/AHFAHI/AHF的肝功能监测（的肝功能监测（1111）n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的诊断与鉴别诊断（的诊断与鉴别诊断（2 2）n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗（的治疗（1717）病例报告（病例报告（9 9）n小结（小结（1 1）3内容提要肝脏的解剖与生理特征（3）一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征双重血液供应双重血液供应肝动脉（腹主动脉分支，肝动脉（腹主动脉分支，25253030 ）：供氧）：供氧门静脉（门静脉（7070 ）：营养）：营养双重输出管道双重输出管道肝静脉肝静脉:将代谢降解物引将代谢降解物引入下腔静脉入下腔静脉胆道系统：将脂溶性物质胆道系统：将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道及其代谢产物排入肠道一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征双重血液供应一、肝脏的解剖与生理特征n物质代谢物质代谢糖、脂、蛋白、维生素等糖、脂、蛋白、维生素等n生物转化生物转化 药物、毒物、激素等药物、毒物、激素等n分泌和排泄分泌和排泄胆汁（包括胆盐和胆红素）胆汁（包括胆盐和胆红素）n凝血和抗凝血凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物合成凝血因子、凝血抑制物质和纤维溶解物质质和纤维溶解物质 n免疫防御免疫防御产生产生IgIg和补体；处理抗原、和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞抗体；枯否细胞n一、肝脏的解剖与生理特征一、肝脏的解剖与生理特征物质代谢一、肝脏的解剖与生理特征病例报告病例报告男，男，5757岁。因胸闷痛岁。因胸闷痛4 4小时，小时，ECGECG见见V3V36 6导联导联STST段段弓背向上型抬高弓背向上型抬高3mm3mm，急诊收住心内科接受尿激，急诊收住心内科接受尿激酶静脉溶栓治疗酶静脉溶栓治疗溶栓后溶栓后6 6小时出现急性左心衰、心源性休克、急性小时出现急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，对症支持治疗呼衰，对症支持治疗2 2天效果不好，并出现少尿、天效果不好，并出现少尿、黄疸、皮肤瘀斑，转入黄疸、皮肤瘀斑，转入ICUICU既往无肝病史既往无肝病史 病例报告男，57岁。因胸闷痛4小时，ECG见V36导联ST入院入院当天相关实验室检验结果回报当天相关实验室检验结果回报血常规：血常规：WBC11.210WBC11.2109 9/L/L，Hb13.5g/LHb13.5g/L，HCT 0.41 PLT HCT 0.41 PLT 19610196109 9/L/L尿常规正常尿常规正常血肌酐血肌酐 75 umol/L75 umol/L总胆红素总胆红素 12.6 umol/L12.6 umol/L，直接胆红素，直接胆红素5.5 umol/L5.5 umol/L 间间接胆红素接胆红素7.1 umol/L7.1 umol/L；ALT 40 U/LALT 40 U/L；白蛋白；白蛋白 37g/L37g/L前白前白蛋白蛋白 203 mg/L203 mg/L凝血指标：凝血指标：PT 13PT 13秒，秒，INR 1.1INR 1.1，PTA 60%PTA 60%，FIB3.5g/L FIB3.5g/L APTT 15APTT 15秒秒病例报告病例报告入院当天相关实验室检验结果回报病例报告转入转入ICUICU当天相关实验室检验结果回报当天相关实验室检验结果回报血常规：血常规：WBC19.310WBC19.3109 9/L/L，PLT 14710PLT 147109 9/L/L，Hb159g/LHb159g/L HCT 0.56HCT 0.56（入院时血常规正常）（入院时血常规正常）尿常规：尿常规：蛋白（蛋白（+）（入院时尿常规正常）（入院时尿常规正常）血肌酐血肌酐187umol/L187umol/L（入院时（入院时75umol/L75umol/L）总胆红素总胆红素43.8 umol/L43.8 umol/L，直接胆红素，直接胆红素18.5 umol/L18.5 umol/L，间接胆，间接胆红素红素25.3 umol/L25.3 umol/L；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶 383 U/L383 U/L；白蛋白；白蛋白29g/L29g/L，前白蛋白前白蛋白 113 mg/L113 mg/L（入院时肝功能正常）（入院时肝功能正常）凝血指标：凝血指标：PT 45PT 45秒，秒，INR 2.8INR 2.8，PTA 20%PTA 20%，FIB 2.15 g/LFIB 2.15 g/L，APTT 67APTT 67秒秒（入院时凝血（入院时凝血指标指标正常）正常）病例报告病例报告转入ICU当天相关实验室检验结果回报病例报告新问题新问题MODSMODS脑脑肝肝凝血凝血肾肾AHI/AHF?病例报告病例报告新问题AHI/AHF?病例报告n肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高。多导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见二、肝衰竭的定义与分类二、肝衰竭的定义与分类肝衰竭是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显n根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定义与分类二、肝衰竭的定义与分类起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，者，发病发病 2周周内出现内出现度肝性脑病度肝性脑病 起病较急，发病起病较急，发病15d26w 内出现内出现肝衰竭症候群肝衰竭症候群 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类二、肝衰竭的定义与三、重症患者三、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理n病因病因n缺血缺氧缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等）n脓毒症脓毒症n创伤与手术打击创伤与手术打击n药物药物与有毒物质中毒与有毒物质中毒n急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）n肝移植及部分肝叶切除肝移植及部分肝叶切除n其他其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润稚细胞浸润13三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理病因13三、重症患者三、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理损肝因素损肝因素14继发性损害（细胞因子继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）接损伤效应）原发性损害（损肝因原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤素对肝脏的直接损伤效应）效应）AHI/AHFAHI/AHF肝细胞凋亡和肝细胞凋亡和/或坏死肝细胞再生或坏死肝细胞再生n发病机制发病机制三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理损肝因素14三、重症患者三、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、发病机制与病理的病因、发病机制与病理n组织病理学特征组织病理学特征n肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的肝实质的2/32/3n亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷n肝细胞广泛脂肪浸润肝细胞广泛脂肪浸润三、重症患者AHI/AHF的病因、发病机制与病理组织病理学特四、重症患者四、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的临床表现与并发症的临床表现与并发症全身症状全身症状消化道症状消化道症状肝臭肝臭黄疸黄疸出血出血肝性脑病（肝性脑病（HEHE）肝肝-肾综合征肾综合征脑水肿脑水肿16循环功能障碍循环功能障碍肺损伤与低氧血症肺损伤与低氧血症电解质与酸碱代谢失衡电解质与酸碱代谢失衡低血糖低血糖胰腺损伤胰腺损伤感染感染MODS重症患者的重症患者的AHI/AHF既可以引发既可以引发MODS，也可以是，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样的表现之一。临床症状与体征复杂多样四、重症患者AHI/AHF的临床表现与并发症全身症状16循环四、肝性脑病（四、肝性脑病（HEHE）的临床表现与分期）的临床表现与分期关于肝性脑病（关于肝性脑病（HEHE）的描述，下列哪项是错误的？）的描述，下列哪项是错误的？A A根据临床表现和脑电图特征，可以将根据临床表现和脑电图特征，可以将HEHE分为四期分为四期B BHEHE期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤()，脑电图正常脑电图正常C CHEHE期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤震颤()，脑电图异常，脑电图异常D DHE HE 期期(昏睡期昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤颤()，脑电图异常，脑电图异常E EHE HE 期期(昏迷期昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤震颤()，脑电图异常，脑电图异常四、肝性脑病（HE）的临床表现与分期关于肝性脑病（HE）的描五、肝脏功能监测五、肝脏功能监测 症状与体征症状与体征物理学监测物理学监测实验室检查实验室检查化学监测（常规监测）化学监测（常规监测）影像学检查影像学检查形态学监测形态学监测活组织检查活组织检查病理学监测病理学监测血流量测定血流量测定血流动力学监测血流动力学监测v肝细胞损伤肝细胞损伤监测监测v合成合成功能监测功能监测 v排泄排泄功能监测功能监测v肝免疫防御功能监测肝免疫防御功能监测 v胆汁代谢监测胆汁代谢监测 广义广义狭义狭义（常规监测）（常规监测）五、肝脏功能监测 症状与体征物理学监测肝细胞损伤监测广义1 1、肝细胞损伤监测、肝细胞损伤监测血清转氨酶（血清转氨酶（ALTALT、ASTAST）及其同工酶）及其同工酶 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH LDH）及其同工酶）及其同工酶 脱氨酶（脱氨酶（ADAADA）及其同工酶）及其同工酶 血清谷胱甘肽血清谷胱甘肽-s-s-芳香基转移酶（芳香基转移酶（GSTGST）谷氨酸脱氢酶（谷氨酸脱氢酶（GDHGDH）1、肝细胞损伤监测血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶 1 1、肝细胞损伤监测、肝细胞损伤监测关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？A A是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测是肝细胞膜通透性变化或肝细胞破坏程度的敏感监测指标指标B B肝外疾病不会导致肝外疾病不会导致ALTALT活力升高活力升高C C虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间虽然酶活性水平反映肝坏死程度，但与病理改变之间不一定相关不一定相关D D酒精性肝病时酒精性肝病时ALTALT无明显升高无明显升高E E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，无消除，24247272小时内均可降至正常或接近正常水平小时内均可降至正常或接近正常水平1、肝细胞损伤监测关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测 n反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？血清蛋白质血清蛋白质凝血因子和有关凝血试验凝血因子和有关凝血试验脂质和脂蛋白代谢产物脂质和脂蛋白代谢产物蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物血氨血氨生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外素，再由小便排出体外卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶胆碱酯酶胆碱酯酶2、肝脏合成功能监测 反映肝脏合成功能的监测指标有哪些？2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测n关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？A A肝脏是合成白蛋白的唯一场所肝脏是合成白蛋白的唯一场所B B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少C C白蛋白体内半寿期接近白蛋白体内半寿期接近 3 3 周周,即使合成完全停即使合成完全停止，止，1 1 周后白蛋白也仅减少约周后白蛋白也仅减少约 2525D D成人体内可交换性白蛋白约为成人体内可交换性白蛋白约为5050，其中，其中4040分分布于血管内，布于血管内，6060分布于各器官组织和组织液中分布于各器官组织和组织液中E E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢脓毒症明显增加白蛋白分解代谢2、肝脏合成功能监测关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池扩充：血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为成人体内可交换性白蛋白约为5050，其中，其中4040分布于血管内，分布于血管内，6060分布于各器官组织和组织液中分布于各器官组织和组织液中（血管外池）（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收摄取过少或消化吸收障碍障碍白蛋白降解代谢增加：白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显脓毒症时尤为明显异常途径丢失：异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加肤及浆膜腔丢失增加高高-球蛋白血症：球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆胶体渗透其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素、血浆胶体渗透压和饮酒等压和饮酒等2、肝脏合成功能监测导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素2 2、肝脏合成功能监测、肝脏合成功能监测n凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）试验）试验反映凝血因子反映凝血因子I I、V V、X X的活性而不受因子的活性而不受因子、和血小板的影响和血小板的影响三种表达方法三种表达方法PTPT延长的秒数，同时检查正常对照值延长的秒数，同时检查正常对照值正常正常PT为为1216秒，比对照延长或缩短秒，比对照延长或缩短3秒为异常秒为异常国际正常化比值（国际正常化比值（international normAHIzed rationinternational normAHIzed ration，INRINR）通过一定的校正系数计算病人通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者与正常对照者PT的比值，的比值，1.2为异常。为异常。AHF者者INR1.5凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin activityprothrombin activity，PTAPTA）按下式计算按下式计算PTA（正常对照（正常对照PT秒数秒数8.7)(病人实测病人实测PT秒数秒数 8.7）100%正常情况下正常情况下PTA值为值为80100；AHF者者PTA402、肝脏合成功能监测凝血酶原时间（prothrombin t3 3、肝脏排泄功能监测、肝脏排泄功能监测n血清胆红素血清胆红素测定测定n血清胆红素血清胆红素并非肝功能的敏感试验并非肝功能的敏感试验n血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种因素血清胆红素水平取决于胆红素生成和清除两种因素n胆红素每日生成量略低于胆红素每日生成量略低于50mg50mg，而，而正常肝脏处理胆红正常肝脏处理胆红素的储备能力很大素的储备能力很大，每天能处理胆红素，每天能处理胆红素1500mg1500mgn胆红素升高的原因：胆红素升高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等）nAHFAHF患者总胆红素患者总胆红素34.2umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）n血清胆汁酸测定血清胆汁酸测定n吲哚氰绿廓清试验吲哚氰绿廓清试验 3、肝脏排泄功能监测血清胆红素测定4 4、胆汁淤积的标记试验、胆汁淤积的标记试验胆红素胆红素胆汁酸胆汁酸胆固醇胆固醇 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP）谷氨酰转移酶（谷氨酰转移酶（GGTGGT）或谷氨酰转肽酶（或谷氨酰转肽酶（GTGT）血清亮氨酸氨基肽酶（血清亮氨酸氨基肽酶（LAPLAP）4、胆汁淤积的标记试验胆红素5 5、肝脏免疫防御功能监测、肝脏免疫防御功能监测血清血清球蛋白球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白补体补体 鲎试验（鲎试验（LLTLLT）5、肝脏免疫防御功能监测血清球蛋白评价肝功能监测结果时应注意的问题评价肝功能监测结果时应注意的问题 每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大几个肝功能试验意义较大肝功能试验肝功能试验大都是大都是非特异非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果理因素影响亦可出现阳性结果肝脏肝脏储备功能和代偿能力强储备功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常功能试验可以正常肝功能试验结果可肝功能试验结果可受众多因素的影响，受众多因素的影响，必须结合临床必须结合临床解释解释评价肝功能监测结果时应注意的问题 每一种肝功能试验仅反映某一六、重症患者六、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断n原无肝病原无肝病或虽或虽有肝病但已长期无症状有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病急性原发疾病患者于病程患者于病程 2 2 周内周内出出现现级级HEHE并并有以下表现有以下表现且能且能排除其他原因排除其他原因，即可诊断：，即可诊断：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状短期内黄疸进行性加深，短期内黄疸进行性加深，总胆红素总胆红素34.2umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）凝血功能障碍，出血倾向明显，凝血功能障碍，出血倾向明显，INRINR1.51.5，PTAPTA40%40%ASTAST2 2倍正常值倍正常值肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HEHE者，则者，则可诊断为可诊断为AHIAHI29六、重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断原无肝病或虽有肝病重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断n急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎n急性溶血性黄疸急性溶血性黄疸30重症患者AHI/AHF的诊断与鉴别诊断急性黄疸型肝炎30七、重症患者七、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗现状现状n肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用源的短缺，限制了肝移植的临床应用n生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想生物人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想n内科治疗内科治疗缺乏特效药物和手段缺乏特效药物和手段原则：原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗强调早期发现、早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应针对不同病因采取相应的综合治疗措施的综合治疗措施,并积极防治各种并发症并积极防治各种并发症关键环节：关键环节：严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤尽早祛除损肝因素尽早祛除损肝因素尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能七、重症患者AHI/AHF的治疗现状肝移植是目前公认的有七、重症患者七、重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗措施措施n重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗措施有哪些？的治疗措施有哪些？A.A.重症监护与一般治疗重症监护与一般治疗B.B.针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗C.C.针对并发症的治疗针对并发症的治疗D.D.肝脏辅助装置（非人工肝支持系统）肝脏辅助装置（非人工肝支持系统）E.E.肝移植肝移植32七、重症患者AHI/AHF的治疗措施重症患者AHI/AH1 1、重症监护与一般治疗、重症监护与一般治疗n严密病情监护严密病情监护n减轻肝脏负担减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗卧床休息，减少体力消耗n加强营养支持加强营养支持n纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍n维持体液代谢平衡：维持体液代谢平衡：n防治医院内感染防治医院内感染n优先使用优先使用EN；EN不足者联合不足者联合PNn使用标准肠内营养制剂，避免使使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂用限制蛋白质入量的营养制剂n支链氨基酸仅用于肠道内抗生素支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者和乳果糖治疗无效的脑病患者n补充维生素补充维生素1、重症监护与一般治疗严密病情监护优先使用EN；EN不足者联2 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗缺血缺氧、创伤与手术打击缺血缺氧、创伤与手术打击器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定感染感染抗生素、病灶引流抗生素、病灶引流中毒中毒醋氨酚中毒所致的醋氨酚中毒所致的AHFAHF：首选：首选N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)。应尽可。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚能早期给予，但在摄入醋氨酚4848小时或以上仍可能有效小时或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的非醋氨酚中毒所致的AHFAHF毒蕈中毒：青霉素毒蕈中毒：青霉素G G和水飞蓟素和水飞蓟素药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗治疗妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠342、针对病因和发病机制的治疗缺血缺氧、创伤与手术打击34免疫调节治疗免疫调节治疗自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHFAHI/AHF可以使用可以使用糖皮质激素糖皮质激素其他原因所致的其他原因所致的AHI/AHFAHI/AHF若病情发展迅速且无严重感若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者染、出血等并发症者,可酌情使用糖皮质激素可酌情使用糖皮质激素为调节为调节AHI/AHFAHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发患者机体免疫功能，减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素症，可酌情使用胸腺素1 1等免疫调节剂等免疫调节剂352 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗免疫调节治疗352、针对病因和发病机制的治疗促肝细胞生长治疗促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生促进肝细胞再生，可酌情使用可酌情使用促促肝细胞生长素和前列腺素肝细胞生长素和前列腺素E E1 1脂质体脂质体等药物等药物，但疗效尚但疗效尚需进一步确认需进一步确认其他治疗其他治疗可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减以减少肠道细菌易位或内毒素血症少肠道细菌易位或内毒素血症酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如如 NAC NAC 和还原和还原型谷胱甘肽等治疗型谷胱甘肽等治疗362 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗促肝细胞生长治疗362、针对病因和发病机制的治疗2 2、针对病因和发病机制的治疗、针对病因和发病机制的治疗n关于关于AHFAHF基础病因的治疗，下列哪些是对的？基础病因的治疗，下列哪些是对的？A A缺血缺氧所致的缺血缺氧所致的AHFAHF应加强器官支持，维持呼吸、循环应加强器官支持，维持呼吸、循环和内稳态稳定和内稳态稳定B B醋氨酚中毒所致的醋氨酚中毒所致的AHFAHF首选首选NACNAC并应尽可能早期给予，并应尽可能早期给予，因为摄入醋氨酚因为摄入醋氨酚48h48h再用便已无效再用便已无效C C毒蕈中毒导致的毒蕈中毒导致的AHI/AHFAHI/AHF应给予大剂量青霉素应给予大剂量青霉素G G或水飞或水飞蓟素解毒蓟素解毒D D药物中毒性药物中毒性AHI/AHFAHI/AHF应立即停用所有的可疑药物应立即停用所有的可疑药物E E妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠妊娠期急性脂肪肝应尽快终止妊娠2、针对病因和发病机制的治疗关于AHF基础病因的治疗，下列哪3 3、防治并发症、防治并发症肝性脑病肝性脑病去除诱因：去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等如严重感染、出血及电解质紊乱等适当限制蛋白入量适当限制蛋白入量酸化肠道：酸化肠道：应用应用乳果糖或拉克替醇乳果糖或拉克替醇口服或高位灌口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收降氨药物：降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等门冬氨酸等纠正氨基酸失衡：纠正氨基酸失衡：使用使用支链氨基酸支链氨基酸人工肝支持治疗人工肝支持治疗383、防治并发症肝性脑病去除诱因：如严重感染、出血及电解质3 3、防治并发症、防治并发症脑水肿脑水肿有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如如20%20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用患者慎用人工肝支持治疗人工肝支持治疗393、防治并发症脑水肿有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如3 3、防治并发症、防治并发症肝肝-肾综合征肾综合征液体复苏液体复苏：维持血管内血容量：维持血管内血容量连续性肾替代治疗：连续性肾替代治疗：伴急性肾衰竭者如需要透析伴急性肾衰竭者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析血管活性药物：血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在补充液体不能维持平均动脉压在505060mmHg60mmHg，应，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺和多巴胺人工肝支持治疗人工肝支持治疗403、防治并发症肝-肾综合征液体复苏：维持血管内血容量403 3、防治并发症、防治并发症感染感染常见原因常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的感染的常见病原体常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌珠菌等真菌一旦出现感染，应一旦出现感染，应首先首先根据根据经验用药经验用药，选用强效抗生，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整并根据药敏结果调整用药用药注意防治二重感染注意防治二重感染413、防治并发症感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态3 3、防治并发症、防治并发症出血出血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血补充替代治疗：补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板抗凝：抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素小剂量普通肝素或低分子肝素抗纤溶药物：抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等门静脉高压性出血门静脉高压性出血降低门静脉压力降低门静脉压力：首选生长抑素类似物：首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物或联合应用硝酸酯类药物)三腔管压迫止血三腔管压迫止血内窥镜下止血：内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗硬化剂注射或套扎治疗急诊手术：急诊手术：内科保守治疗无效时内科保守治疗无效时423、防治并发症出血弥漫性血管内凝血424 4、肝脏辅助装置（人工肝支持系统）、肝脏辅助装置（人工肝支持系统）无细胞去毒辅助装置（非生物人工肝支持系统）无细胞去毒辅助装置（非生物人工肝支持系统）开环系统开环系统单遍白蛋白透析系统单遍白蛋白透析系统血浆交换系统血浆交换系统闭环系统闭环系统包括普罗米修斯包括普罗米修斯(Prometheus)(Prometheus)白蛋白透析系统白蛋白透析系统分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统(MARS)(MARS)以细胞为基础的生物人工肝支持系统以细胞为基础的生物人工肝支持系统混合型混合型434、肝脏辅助装置（人工肝支持系统）无细胞去毒辅助装置（非生物非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效疗效目前应用的非生物型人工肝方法原理不同目前应用的非生物型人工肝方法原理不同,因此应根因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用伴有脑水肿或肾衰竭时伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用血浆置换联合持续性血液可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析伴有高胆红素血症时伴有高胆红素血症时,可选用血浆胆红素吸附或血浆置换可选用血浆胆红素吸附或血浆置换伴有水电解质紊乱时伴有水电解质紊乱时,可选用血液透析或白蛋白透析可选用血液透析或白蛋白透析非生物人工肝支持系统非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统适应证适应证各种原因引起的各种原因引起的AHI/AHFAHI/AHF，PTA PTA 在在20%20%40%40%之间和血小板之间和血小板50109/L50109/L肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期相对禁忌证相对禁忌证 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者敏者循环功能衰竭者循环功能衰竭者心脑梗塞非稳定期者心脑梗塞非稳定期者妊娠晚期妊娠晚期非生物人工肝支持系统适应证5 5、肝移植、肝移植适应证适应证扑热息痛引起的扑热息痛引起的AHFAHF，如果动脉血，如果动脉血pHpH7.37.3（不管脑病分（不管脑病分期）或期）或、期肝性脑病伴有期肝性脑病伴有PTPT100s100s和血清肌酐和血清肌酐300mol/L300mol/L者者非扑热息痛引起的非扑热息痛引起的AHFAHF，不管脑病分期，如果，不管脑病分期，如果PTPT100s100s或或下列下列5 5项中具备任何项中具备任何3 3项者项者年龄年龄1010岁或岁或4040岁岁病因为非病因为非A A非非B B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应脑病开始前黄疸持续时间脑病开始前黄疸持续时间7 7天天PTPT50s50s血清胆红素血清胆红素300mol/L300mol/L465、肝移植适应证465 5、肝移植、肝移植绝对禁忌证绝对禁忌证不能控制的颅内高压不能控制的颅内高压难治性低血压难治性低血压脓毒血症脓毒血症ARDSARDS475、肝移植绝对禁忌证47转入诊断（明确的）转入诊断（明确的）冠心病，急性广泛前壁冠心病，急性广泛前壁STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死快速房颤快速房颤急性左心衰竭急性左心衰竭心源性休克（低容量性休克？）心源性休克（低容量性休克？）型呼衰型呼衰代酸呼硷代酸呼硷应急性高血糖应急性高血糖病例报告病例报告转入诊断（明确的）病例报告转入后主要处理转入后主要处理经纤支镜鼻气管插管经纤支镜鼻气管插管(气道内吸出大量粉红泡沫样痰气道内吸出大量粉红泡沫样痰)机械通气辅助呼吸机械通气辅助呼吸 （SIMV+PS+PEEPSIMV+PS+PEEP）右锁骨下静脉穿刺置管，测右锁骨下静脉穿刺置管，测CVP CVP（1mmHg1mmHg）补液扩容（晶体胶体，目标补液扩容（晶体胶体，目标CVP 8CVP 810 mmHg10 mmHg）补减纠酸补减纠酸 （5%5%碳酸氢钠）碳酸氢钠）血管活性药物血管活性药物 （去甲肾（去甲肾+硝酸甘油硝酸甘油+硝普钠，目标硝普钠，目标血压血压100100110/70110/7080 mmHg80 mmHg ）抗心律失常抗心律失常 (胺碘酮胺碘酮)正性肌力药物（西地兰多巴酚丁胺）正性肌力药物（西地兰多巴酚丁胺）抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板 (低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷)镇静镇痛镇静镇痛 （咪唑安定（咪唑安定 +吗啡）吗啡）控制血糖（胰岛素，目标血糖控制血糖（胰岛素，目标血糖 4.44.46.1 mmol/L6.1 mmol/L）抗抗SIRSSIRS（乌司他丁等（乌司他丁等)病例报告病例报告转入后主要处理病例报告经上述处理经上述处理 6 h 6 h 后后镇静状态（镇静状态（Ramsay 4 Ramsay 4 级；级；BisBis 6868）CVP 8 mmHgCVP 8 mmHg血压血压 90/60 mmHg 90/60 mmHg（去甲肾（去甲肾1.5ug/kgmin1.5ug/kgmin，硝酸甘油，硝酸甘油30ug/min+30ug/min+硝普钠硝普钠30ug/min30ug/min）心律转为窦性，心律转为窦性，HR 110 HR 110 次次/分分R 18 R 18 次次/分，双肺啰音基本消失分，双肺啰音基本消失尿量尿量20 ml/h20 ml/hHb 135 g/LHb 135 g/L，HCT 0.42HCT 0.42血气：血气：pH 7.08pH 7.08，PaOPaO2 2 102 mmHg102 mmHg，PaCOPaCO2 2 36 mmHg36 mmHg，BE-11 mmol/L BE-11 mmol/L CaOCaO2 2 19ml/dl19ml/dlScvOScvO2 2 65%65%动脉血乳酸动脉血乳酸 8.6 mmol/L8.6 mmol/L血糖血糖 6.4 mmol/L6.4 mmol/L病例报告病例报告经上述处理 6 h 后病例报告S-GS-G导管监测结果导管监测结果CO 3.0 L/minCO 3.0 L/min（正常值为正常值为4 46L/min6L/min）CI 2.1 L/minmCI 2.1 L/minm2 2 （正常值为正常值为2.52.53.5L/min3.5L/min）SVR 145kPas/LSVR 145kPas/L（正常值：（正常值：100100130kPas/L130kPas/L）DODO2 2 420ml/minm420ml/minm2 2(正常值：正常值：500-720ml/minm500-720ml/minm2 2)根本问题根本问题AMIAMI导致导致COCO下降进而导致下降进而导致DODO2 2 减少减少处理原则处理原则改善心肌收缩性能，增加改善心肌收缩性能，增加COCO病例报告病例报告S-G导管监测结果病例报告转入转入ICUICU后后 8 h8 h：开始：开始IABPIABPIABP 8 hIABP 8 h后后去甲由去甲由1.5ug/kgmin1.5ug/kgmin递减到递减到0.6ug/kgmin0.6ug/kgmin 硝酸甘油与硝普钠由硝酸甘油与硝普钠由30ug/min30ug/min递增到递增到80ug/min80ug/min BP 110/80 mmHgBP 110/80 mmHg，HR 86 HR 86 次次/分，尿量分，尿量40 ml/h40 ml/h血气：血气：pH 7.15pH 7.15，PaOPaO2 2 102 mmHg102 mmHg，PaCOPaCO2 2 36 mmHg36 mmHg BE-8 mmol/LBE-8 mmol/L，CaOCaO2 2 19 ml/dl19 ml/dlScvOScvO2 2 73%73%动脉血乳酸动脉血乳酸 5.6 mmol/L5.6 mmol/LCO 3.9L/minCO 3.9L/min，CICI 2.4 L/minm2.4 L/minm2 2 DODO2 2 550ml/minm550ml/minm2 2SVR 122kPas/LSVR 122kPas/L病例报告病例报告转入ICU后 8 h：开始IABP病例报告动态监测肝功能指标及动态监测肝功能指标及BisBis继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定营养支持（营养支持（EN+PNEN+PN）补充人体白蛋白与纤维蛋白原补充人体白蛋白与纤维蛋白原继续大剂量乌司他丁经脉维持继续大剂量乌司他丁经脉维持CTCT（脑、肝）（脑、肝）病例报告病例报告动态监测肝功能指标及Bis病例报告鉴于肝功能监测和鉴于肝功能监测和RamsayRamsay评分结果评分结果停止使用镇静镇痛药物观察意识变化。停药停止使用镇静镇痛药物观察意识变化。停药36h36h后后浅昏迷浅昏迷状态，状态，BisBis值值 4545总胆红素总胆红素108108 umol/L umol/L，直接胆红素，直接胆红素7474 umol/L umol/L，间，间接胆红素接胆红素3434 umol/L umol/L；谷丙转氨酶；谷丙转氨酶 11621162 U/L U/L；白蛋；白蛋白白35g/L35g/L，前白蛋白，前白蛋白 168 mg/L168 mg/L凝血指标：凝血指标：PT 67PT 67秒，秒，INR 4.1INR 4.1，PTA 12.5%PTA 12.5%，FIB FIB 0.94 g/L0.94 g/L，APTT 113APTT 113秒秒血肌酐血肌酐105 umol/L105 umol/L血氨血氨 89 89 mol/Lmol/L（正常参考值（正常参考值6 635mol/L35mol/L）CTCT：脑与肝组织弥漫性密度减低脑与肝组织弥漫性密度减低病例报告病例报告急性肝衰竭急性肝衰竭鉴于肝功能监测和Ramsay评分结果病例报告急性肝衰竭综合治疗综合治疗继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定继续维持循环、呼吸功能及内环境稳定按照按照AHFAHF营养支持原则实施营养支持营养支持原则实施营养支持(EN+PN)(EN+PN)减轻脑水肿，降低颅内压（甘露醇）减轻脑水肿，降低颅内压（甘露醇）改善凝血功能改善凝血功能(输血浆、纤维蛋白原输血浆、纤维蛋白原)控制肝细胞坏死控制肝细胞坏死,促进肝细胞再生促进肝细胞再生(HGF(HGF、PGEPGE1 1、乌司他丁乌司他丁)非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统(CRRT+(CRRT+血浆置换血浆置换+血液灌流血液灌流)病例报告病例报告综合治疗病例报告转入后转入后7 7天天神志转清，复查神志转清，复查CTCT：脑水肿基本消失。停甘露醇：脑水肿基本消失。停甘露醇转入后转入后1414天天心功能恢复，撤离心功能恢复，撤离IABPIABP凝血指标恢复，转氨酶与胆红素降至正常。停止血浆置换凝血指标恢复，转氨酶与胆红素降至正常。停止血浆置换与血液灌流。与血液灌流。转入后转入后1818天天撤离呼吸机撤离呼吸机3 3天后拔管，停止天后拔管，停止CRRTCRRT转入后转入后2828天天肝功能完全恢复，转回心内科继续康复治疗肝功能完全恢复，转回心内科继续康复治疗2 2个月后痊愈出院个月后痊愈出院病例报告病例报告转入后7天病例报告八、小八、小 结结关于急性肝衰竭（关于急性肝衰竭（AHFAHF）的描述，下列哪项是错误的？）的描述，下列哪项是错误的？A AAHFAHF并非独立的疾病而是各种损肝因素引起的临床综合征并非独立的疾病而是各种损肝因素引起的临床综合征B BAHFAHF发生于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者发生于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者C CAHFAHF的主要病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润的主要病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润D DAHFAHF的临床特征为患者遭受急性原发疾病打击后于病程的临床特征为患者遭受急性原发疾病打击后于病程 2 2 周内出现周内出现级级 HEHEE E内科治疗内科治疗 AHFAHF的关键环节：严密监测、及时诊断、尽早的关键环节：严密监测、及时诊断、尽早祛除损肝因素、尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生祛除损肝因素、尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生F F生物人工肝支持治疗是目前公认的对生物人工肝支持治疗是目前公认的对AHFAHF治疗有效的方法治疗有效的方法八、小 结关于急性肝衰竭（AHF）的描述，下列哪项是错误的THE ENDTHE ENDTHE END