重症哮喘病人的护理-课件

重症哮喘患者的护理查房重症哮喘患者的护理查房 主查主查 张焕君张焕君 被查被查 郑莎莎郑莎莎重症哮喘患者的护理查房 主查 张焕君 被查 郑21995年死于哮喘年死于哮喘42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国21995年死于哮喘42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国查房目的1 重症哮喘的定义2 了解病理生理3 了解临床表现4 掌握护理要点5 熟悉科室常用的解痉药的使用注意 事项.不良反应6 中医护理学习查房目的1 重症哮喘的定义病史介绍患者，杨某，男性，患者，杨某，男性，28岁，因岁，因“突发心跳呼吸骤停突发心跳呼吸骤停2小时，心小时，心肺复苏术后肺复苏术后1小时小时”入我院急诊。入我院急诊。患者患者2小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，汗出明显，意识模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧汗出明显，意识模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为进一步治疗，进一步治疗，拟拟“心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停 心肺复苏术后心肺复苏术后”予予2016-04-29 14:00收入我科。收入我科。既往史：既往有既往史：既往有支气管哮喘病史支气管哮喘病史14余年余年，未规律用药。未规律用药。否否认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。不详。家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史 病史介绍患者，杨某，男性，28岁，因“突发心跳呼吸骤停2小时重症哮喘（哮喘持续状态）：重症哮喘（哮喘持续状态）：概念：严重的哮喘发作持续概念：严重的哮喘发作持续24小时以上，小时以上，经一般经一般 舒张剂治疗不缓解者。舒张剂治疗不缓解者。表现表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次次/分，严重时出现呼吸衰竭。分，严重时出现呼吸衰竭。重症哮喘（哮喘持续状态）：概念：严重的哮喘发作持续24小时以诱因 吸入变应原：花粉、尘螨、动物吸入变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、吸烟等毛屑、吸烟等 呼吸道感染史呼吸道感染史 饮食：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶饮食：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物等食物 药物：服用普萘洛尔、阿司匹林药物：服用普萘洛尔、阿司匹林等等 其他：气候变化、剧烈运动、妊其他：气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素娠、精神因素 哮喘家族史哮喘家族史诱因吸入变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、吸烟等 重症哮喘的病理生理如下图所示：重症哮喘的病理生理如下图所示：各种诱因各种诱因 气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力气道阻力呼吸功呼吸功 气道狭窄气道狭窄 VO失调失调 肺泡通气肺泡通气氧耗量氧耗量 ，呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血症低氧血症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 致命性心律失常致命性心律失常低氧血症低氧血症CO2潴留潴留 反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压.重症哮喘的病理生理如下图所示：（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（1）休休息息状状态态仍仍有有严严重重的的喘喘息息，呼呼吸吸困困难难，病病人人大大多多呈呈前前弓弓位位端端坐呼吸，大汗、焦虑不安；坐呼吸，大汗、焦虑不安；（2）说话不成句，只能说单个字；）说话不成句，只能说单个字；（3）呼呼吸吸急急促促，30次次分分，或或有有呼呼吸吸节节律律异异常常，有有明明显显三三凹凹征征，两肺满布响亮哮鸣音；两肺满布响亮哮鸣音；重度哮喘的临床表现及诊断重度哮喘的临床表现及诊断 （一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：重度哮喘的临床 （4）心心率率120次次分分，或或伴伴有有心心律律失失常常，常常有有“肺肺性性奇奇脉脉”（25mmHg）；）；（5）常规应用）常规应用2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解；受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解；（6）呼呼 吸吸 空空 气气 时时 动动 脉脉 血血 气气 分分 析析 结结 果果；PaO245mmHg，SaO2120次次分分，如如心心率率变变慢慢，心心动动徐徐缓缓为为病病情情加加重重，将将出现心搏停止的先兆。出现心搏停止的先兆。（二）反映病情危重的几项指标 护理观 6、奇奇脉脉：奇奇脉脉并并不不是是哮哮喘喘严严重重度度的的一一个个必必备备指指标标，但但出出现现明明显显的的奇奇脉（脉（25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但（一）一般治疗 1 1、氧氧疗疗：立立即即给给予予鼻鼻导导管管（或或鼻鼻塞塞）给给氧氧，氧氧浓浓度度为为35355050（流流量量3 36L6Lminmin），使使PaOPaO2 28Kpa608Kpa60为为宜宜。如如出出现现二二氧氧化化碳碳潴潴留留则则应应给给予予持持续续低低浓度吸氧（浓度吸氧（1 12L2Lminmin）。亦可用面罩给氧。）。亦可用面罩给氧。重症哮喘的治疗及护理措施重症哮喘的治疗及护理措施（一）一般治疗重症哮喘的治疗及护理措施1 二氧化碳正常值?2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?1 二氧化碳正常值?1 二氧化碳正常值?35-45PaCO26.0kPa（45mmHg），表示通气不足，有CO2潴留，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒肺代偿；PaCO24.7kPa（35mmHg），表示通气过度，为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时肺代偿。2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?为防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中枢，采用持续低流量方法，临床小于1-2L/min.1 二氧化碳正常值?35-452 缺氧伴二氧化碳潴留 2、及及时时充充分分补补液液：纠纠正正脱脱水水、稀稀释释痰痰液液、防防治治粘粘液液痰痰栓栓形形成成。每每日日输输液液量量25004000ml，每每日日尿尿量量达达1000ml以以上上。原原则则为为先先盐盐后后糖糖，先先快快后后慢慢，见见尿尿补补钾钾。注注意意心心肾肾功功能能。必必要要时时可可应应用用小小剂剂量的强心剂。量的强心剂。2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘3、纠纠正正酸酸碱碱失失衡衡及及电电解解质质紊紊乱乱：仅仅有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，当当PH7.20即即可可，若若有有混混合合性性酸酸中中毒毒存存在在时时PH7.30可可补补碱碱，且且补补达达PH7.30即即可可。电电解解质质要要及及时时补补充充，缺什么补什么。缺什么补什么。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH7 4、促促进进排排痰痰：（1）补补液液纠纠正正脱脱水水；（2）祛祛痰痰药药：如如氨氨溴溴索索，强强力力稀稀化化粘粘素素及及一一些些中中药药制制剂剂；川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1（3）机械性排痰。）机械性排痰。5、营营养养支支持持：可可给给予予鼻鼻饲饲高高蛋蛋白白，高高脂脂肪肪和和低低碳碳水水化化合合物物的的饮食，一日饮食，一日8370千焦耳（千焦耳（2000千卡）左右。千卡）左右。4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰一一 沙丁胺醇舒张支气管，多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用，常见沙丁胺沙丁胺醇舒张支气管，多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用，常见沙丁胺醇醇.也称为为也称为为万托林万托林、舒喘灵等，是、舒喘灵等，是最常用最常用的的22受体激动剂。受体激动剂。万托林常用的有两种剂型，万托林常用的有两种剂型，1 1 万托林气雾剂，哮喘患者在院外自用，可直接喷在口腔内，万托林气雾剂，哮喘患者在院外自用，可直接喷在口腔内，2 2 万托林雾化吸入液，多在医院内使用，需要通过生理盐水稀释后雾化吸入，万托林雾化吸入液，多在医院内使用，需要通过生理盐水稀释后雾化吸入，不良反应不良反应:偶有肌肉震颤、心动过速、头痛等偶有肌肉震颤、心动过速、头痛等二间羟叔丁肾上腺素也称为特布他林、博利康尼、间羟舒喘宁等，舒张支气管的作用较沙丁胺醇强，对支气管平滑肌上的2受体有较强的选择性，偶可见心血管不良反应。（二）解除支气管痉挛（二）解除支气管痉挛一 沙丁胺醇舒张支气管，多在哮喘加重或哮喘急性发作时应用，常 2 2、茶碱类：、茶碱类：静脉注射氨茶碱静脉注射氨茶碱浓度不应过高、注射速度不宜过快，尽可能不用静脉推注。可能引起心脏兴奋、心律不齐、血压下降等，消化道症状如恶心、呕吐、食欲下降等，甚至因严重心脏反应而死亡。如静脉点滴氨茶碱时，出现兴奋、失眠或胃部不适，可用安定、胃舒平药物，反应严重时应有尽及时停药。急性心肌梗塞、低血压、休克及甲亢病人忌用氨茶碱。全身副作用包括对中枢神经的和心脏的兴奋作用，如焦虑、震颤、烦躁不安、头痛和心慌等。2、茶碱类：静脉注射氨茶碱（三）控制感染（三）控制感染 抗抗生生素素的的选选择择需需依依病病情情、个个体体情情况况以以及及参参考考痰痰细细菌菌培培养养及及药药敏敏试试验验结结果果而而定定。原原则则上上应应选选用用广广谱谱抗抗生生素素静静脉脉应应用用。并并注注意意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。（三）控制感染（四）机械通气（四）机械通气 1 适应征适应征绝绝对对适适应应征征：心心跳跳和和呼呼吸吸停停止止；意意识识障障碍碍；呼呼吸吸浅浅慢慢、不不规规则则或或伴伴呼呼吸吸暂暂停停，呼呼吸吸中中枢枢受受抑抑制制迹迹象象；即即将将发发生生心心跳跳呼呼吸吸停停止止的的迹迹象。象。（四）机械通气 2、无创机械通气、无创机械通气 优优点点是是可可减减少少或或避避免免使使用用麻麻醉醉剂剂、镇镇静静剂剂和和肌肌松松剂剂，减减少少VAP、鼻鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺缺点点是是气气体体可可进进入入胃胃而而发发生生腹腹胀胀，胃胃内内容容物物返返流流，增增加加胃胃内内容容误误吸吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。2、无创机械通气 3、人人工工气气道道的的建建立立：多多采采用用经经鼻鼻气气管管插插管管，尽尽量量用用大大管管径径的的气气管管导导管管。插插管管前前可可静静推推安安定定10mg或咪哒唑仑或咪哒唑仑1-2mg。3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量4、通气模式：、通气模式：持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。4、通气模式：1、气气胸胸和和纵纵隔隔气气肿肿：气气胸胸一一旦旦确确诊诊应应立立即即作作胸胸腔腔闭闭式式引引流流。纵纵隔隔气气肿肿可可用用多多个个粗粗针针头头刺刺至至皮皮下下排排气气，颈颈部部皮皮下下气气肿肿明明显显，胸胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。（六）重症哮喘并发症的治疗（六）重症哮喘并发症的治疗 1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式 2、粘粘液液痰痰栓栓阻阻塞塞：治治疗疗原原则则为为：充充分分补补液液，纠纠正正脱脱水水；拍拍背背排排痰痰；尽尽早早应应用用激激素素；有有效效抗抗生生素素控控制制感感染染；纤纤支支镜镜吸吸炎炎；建建立立人人工工气气道道时时，注注意气道湿化。意气道湿化。2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，纠正 3、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭 经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。4、其其他他：如如上上消消化化道道大大出出血血、低低血血钾钾、高高血血糖糖、乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒、急性激素性肌病等。急性激素性肌病等。3、急性呼吸衰竭 中医护理中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效，可取穴：肺、支气管、交感、平喘，配穴：风溪、内分泌、肾、大肠，以对压或直压手法按压，每次取一侧耳穴，哮喘重者亦可双侧耳穴同取圈，35日1换，5次为一个疗程。中医护理中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效，辨证施护1 冷哮冷哮：证见喉中哮鸣如水鸡声，胸闷如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滞，形寒怕冷，口不渴或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒、化痰平喘。选方：射干麻黄汤。护理：应注意遇寒易发的特点，避免感受风寒之邪。饮食、水药宜温眼，可选食生姜大枣糯米粥热食以散寒解表；忌生冷、寒凉、甘肥、粘腻之品；(骋喘发作时，可针灸膻中、天突、定喘、气海等穴位，温法。辨证施护1 冷哮：证见喉中哮鸣如水鸡声，胸闷如塞，呼2 热哮热哮：证见喉中痰鸣如吼，气息粗涌，痰粘稠或黄浊如脓，咔吐不爽，面赤口渴，或有身热，苔黄腻质红，脉滑数。治法：清肺，泄热、化痰平喘。选方：定喘汤。护理：病室应常通风，偏凉爽。身热者可针刺大椎、合谷、曲池以退热。及时监测体温，口干者，应鼓励其多饮水及食用新鲜水果，如梨、桔、蜂蜜等清润化痰降气之品。汗出及时擦干，忌当风受凉。痰多粘稠难咯者，可给予川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1以化痰易咯出。也可用清热化痰药做雾化吸入。(狱食以清热、润燥、化痰为主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。喘不得卧时，可针刺天突、曲池、足三里，用泄法。2 热哮：证见喉中痰鸣如吼，气息粗涌，痰粘稠或黄浊如脓，3 虚哮虚哮：多属久病年老体弱，反复频繁发作，或持续性哮喘，喉中痰鸣如鼾，声低气怯，动则喘甚，汗出心慌，口唇指甲发紫，舌质淡紫，脉虚无力。治法：补肺益肾。选方：平喘固本汤。护理：本证危急，易发变证，应密切加强观察绝对卧床休息，以养正祛邪。喘甚汗多者遵医嘱予参附汤，调参蛤粉频频送服，并注意用药候反应，汗少喘平为佳。间歇低流量氧气吸人，以纠正缺氧。饮食清淡、富营养，依虚损之脏腑，选择相应补益食品，如补益肺气、滋养肺肾之阴等。加强心理护理。3 虚哮：多属久病年老体弱，反复频繁发作，或持续性哮喘，喉，患者神昏，面色苍白，面色晦滞，形寒肢冷，脉微欲绝，咳痰不利，痰黄粘稠阳气暴脱，大家一起来辩证，患者神昏，面色苍白，面色晦滞，形寒肢冷，脉微欲绝，咳痰不利Thank you！Thank you！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！