遗传病的诊断和治疗课件

遗传病的诊断和治疗遗传病的诊断和治疗遗传病的诊断和治疗1遗传病的诊断一般诊断（病史、症状、体征、实验室）一般诊断（病史、症状、体征、实验室）特殊诊断（系谱分析、染色体检查、特殊特殊诊断（系谱分析、染色体检查、特殊生化检测、基因诊断）生化检测、基因诊断）现症诊断、症状前诊断、产前诊断现症诊断、症状前诊断、产前诊断遗传病的诊断一般诊断（病史、症状、体征、实验室）2现症诊断现症诊断一、一、病史、症状和体征病史、症状和体征1、病史：病史：家族史、婚姻史、生育史家族史、婚姻史、生育史2、症状和体征：症状和体征：特异性症候群：特异性症候群：PKU、半、半乳糖血症、性染色体病乳糖血症、性染色体病现症诊断一、病史、症状和体征1、病史：3二、系谱分析二、系谱分析从先证者入手，调查其亲属的健康从先证者入手，调查其亲属的健康及生育状况，将调查材料绘制成系及生育状况，将调查材料绘制成系谱图进行系谱分析。谱图进行系谱分析。由于各种单基因遗传病常表现出特由于各种单基因遗传病常表现出特定的孟德尔式遗传，所以，系谱分定的孟德尔式遗传，所以，系谱分析常有助于单基因病的诊断。析常有助于单基因病的诊断。二、系谱分析从先证者入手，调查其亲属的健康及生育状况，将调查4三、细胞遗传学检查三、细胞遗传学检查是较早应用于遗传病诊断的辅助手是较早应用于遗传病诊断的辅助手段，能较准确地判断和发现染色体段，能较准确地判断和发现染色体数目和结构异常综合征，因而该方数目和结构异常综合征，因而该方法是确诊染色体病的主要方法。法是确诊染色体病的主要方法。三、细胞遗传学检查是较早应用于遗传病诊断的辅助手段，能较准确51染色体检查染色体检查亦称核型分析（亦称核型分析（karyotypeanalysis）是确诊染色体病的主要方法。随着显是确诊染色体病的主要方法。随着显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的应用以及高分辩率染色体显带技术的出现和改进，能更准确地判带技术的出现和改进，能更准确地判断和发现更多的染色体数目和结构异断和发现更多的染色体数目和结构异常综合征，还可以发现新的微畸变综常综合征，还可以发现新的微畸变综合征。合征。1染色体检查亦称核型分析（karyotyp62性染色质检查性染色质检查优点是方法简单，主要用于疑为两性畸优点是方法简单，主要用于疑为两性畸形或性染色体数目异常的疾病诊断或产形或性染色体数目异常的疾病诊断或产前诊断，有一定价值，但确认仍需依靠前诊断，有一定价值，但确认仍需依靠染色体检查。染色体检查。2性染色质检查优点是方法简单，主要用于疑为两性畸形或性73、染色体原位杂交：、染色体原位杂交：应用标记的应用标记的DNADNA片段与玻片上的细胞、片段与玻片上的细胞、染色体或间期核的染色体或间期核的DNADNA杂交，在样品杂交，在样品核酸不改变其结构和分布格局的情核酸不改变其结构和分布格局的情况下，研究核酸片段的位置、相互况下，研究核酸片段的位置、相互关系。关系。3、染色体原位杂交：应用标记的DNA片段与玻片上的细胞、染色84 4、荧光原位杂交（、荧光原位杂交（FISHFISH）：）：应用荧光素标记的应用荧光素标记的DNADNA探探针与标本进行原位杂交针与标本进行原位杂交后，使杂交区域发出荧后，使杂交区域发出荧光。光。优点：快速、安全优点：快速、安全 灵敏度高灵敏度高 特异性强。特异性强。图示为图示为18三体综合征患三体综合征患者的者的FISH检测检测4、荧光原位杂交（FISH）：应用荧光素标记的DNA探针与标9染色体检查的指征：染色体检查的指征：有明显的智力发育不全、生长迟缓或伴有有明显的智力发育不全、生长迟缓或伴有其他先天畸形者；其他先天畸形者；夫妇之一有染色体异常，夫妇之一有染色体异常，如平衡结构重排、嵌合体等；如平衡结构重排、嵌合体等；家族中已有家族中已有染色体或先天畸形的个体；染色体或先天畸形的个体；多发性流产妇多发性流产妇女及其丈夫；女及其丈夫；原发性闭经和女性不育症；原发性闭经和女性不育症；无精子症男子和男性不育症；无精子症男子和男性不育症；两性内外两性内外生殖畸形者；生殖畸形者；疑为先天愚型的患儿及其父疑为先天愚型的患儿及其父母；母；原因不明的智力低下伴有大耳、大睾原因不明的智力低下伴有大耳、大睾丸和（或）多动症者；丸和（或）多动症者；35岁以上的高龄孕岁以上的高龄孕妇（产前诊断）。妇（产前诊断）。染色体检查的指征：有明显的智力发育不全、生长迟缓或伴有其他10四、生化检查四、生化检查生化检查主要用于生化遗传病的检测。主要生化检查主要用于生化遗传病的检测。主要针对三方面：针对三方面：1）蛋白、酶活性；）蛋白、酶活性；2）反应底物、）反应底物、代谢中间产物或终产物的浓度；代谢中间产物或终产物的浓度；3）受体的结）受体的结合能力。合能力。例如疑为苯酮尿症患者，可检测血清苯丙氨酸例如疑为苯酮尿症患者，可检测血清苯丙氨酸或尿中苯乙酸浓度；粘多糖病可测定尿中硫酸或尿中苯乙酸浓度；粘多糖病可测定尿中硫酸皮肤素、硫酸乙酰肝素等。皮肤素、硫酸乙酰肝素等。四、生化检查生化检查主要用于生化遗传病的检测。主要针对三方11五、基因诊断五、基因诊断采用分子生物学方法在采用分子生物学方法在DNA水平或水平或RNA水平对某一基因进行分析，从而对特定水平对某一基因进行分析，从而对特定的疾病进行诊断。的疾病进行诊断。五、基因诊断采用分子生物学方法在DNA水平或RNA水平对某一12特特点：点：针对直接病因诊断针对直接病因诊断特异性强，灵敏度高特异性强，灵敏度高适应性强，诊断范围广适应性强，诊断范围广目的基因是否处于活化状态均可，无组织和目的基因是否处于活化状态均可，无组织和发育特异性。发育特异性。在感染性疾病的基因诊断中，可检测正在生在感染性疾病的基因诊断中，可检测正在生长的病原体或潜伏病原体长的病原体或潜伏病原体。特点：针对直接病因诊断13基因诊断的样本：基因诊断的样本：可以是任何有核细胞，包括：可以是任何有核细胞，包括：1、外周血白细胞、口腔粘膜细胞、外周血白细胞、口腔粘膜细胞2、活检标本、石腊包埋的组织块、活检标本、石腊包埋的组织块3、沉淀细胞（唾液、痰液、尿液）、沉淀细胞（唾液、痰液、尿液）4、羊水细胞、绒毛细胞、羊水细胞、绒毛细胞、进入母体循环的胎儿细胞进入母体循环的胎儿细胞应用应用PCR，样本可微量化到一个细胞，样本可微量化到一个细胞基因诊断的样本：可以是任何有核细胞，包括：14基因诊断的基本技术：基因诊断的基本技术：核酸分子杂交核酸分子杂交聚合酶链反应聚合酶链反应PCRDNA测序技术测序技术基因诊断的基本技术：核酸分子杂交15遗传病的诊断和治疗课件16Southernblot印迹杂交通过用已知基因的通过用已知基因的DNA片段制备探针与待片段制备探针与待测基因组测基因组DNA的限制性酶切片段进行杂交，的限制性酶切片段进行杂交，分析带谱。分析带谱。可直接确定致病基因的缺陷。是最经典、可直接确定致病基因的缺陷。是最经典、应用最广泛的分子遗传学技术。应用最广泛的分子遗传学技术。常用于基因缺失。常用于基因缺失。Southernblot印迹杂交通过用已知基因的DNA片段17遗传病的诊断和治疗课件18aa/aaaa/-aa/a-a-/-/-14kb10kb10kb4kbBamHIBamHI左侧：左侧：16号染色体上携有数目不同的基因号染色体上携有数目不同的基因右侧：右侧：a基因探针杂交的结果基因探针杂交的结果-地贫基因缺失的诊断地贫基因缺失的诊断正常正常贫血贫血症状症状携带携带者者HbHaa/aaaa/-aa/a-a-/-19限制性片段长度多态性（限制性片段长度多态性（RFLPRFLP）分析：）分析：RFLPRFLP：DNADNA顺序上发生变化而出现或丢失某顺序上发生变化而出现或丢失某一限制性内切酶位点，使酶切产生的片段长一限制性内切酶位点，使酶切产生的片段长度和数量发生变化。度和数量发生变化。RFLPRFLP分析：分析：利用利用RFLPRFLP与与DNA SouthernDNA Southern印迹杂印迹杂交结合对遗传病作出诊断和分析的方法。交结合对遗传病作出诊断和分析的方法。限制性片段长度多态性（RFLP）分析：RFLP：DNA顺序上20镰状贫血的基因诊断：镰状贫血的基因诊断：IVS-I1.35kb1.15kb正常正常镰性镰性镰状镰状性状性状贫血贫血MstII1.15kb1.15kb1.35kbIVS-II珠蛋白珠蛋白基因基因镰状贫血的基因诊断：IVS-I1.35kb正常21PolymeraseChainReaction(PCR)Amethodtoamplifyspecificgeneticsequences.PolymeraseChainReaction(PCR22Template(DNAorRNA)TwoprimersdNTPsPCRbufferKCl,Tris,MgCl2ThermostableDNAPolymerase(Taq)PCRReagentComponentsTemplate(DNAorRNA)PCRReage23PCRCycle：STEPSSTEPSDenaturation:DNAstrandsDenaturation:DNAstrandsseparate.separate.9494o oC CAnnealing:PrimersbindtoAnnealing:PrimersbindtoDNA.DNA.65-4065-40o oC CExtension:NewDNAisExtension:NewDNAissynthesized.synthesized.7272o oC CPCRCycle：STEPSDenaturation:24Cycle1Cycle1Cycle2Cycle2Cycle3Cycle3GeometricAmplification：After30cycles,theAfter30cycles,theDNAisamplifiedDNAisamplifiedoverabillionfold.overabillionfold.Cycle1Cycle2Cycle3Geometric25基于基于PCRPCR技术的技术的DNADNA诊断诊断PCRPCR直接扩增（大片段缺失）直接扩增（大片段缺失）PCR/ASOPCR/ASO、PCR/SSCPPCR/SSCP、PCR/DGGEPCR/DGGE联合应联合应用（点突变的检测用（点突变的检测)PCR/Southern blot PCR/Southern blot 联合应用联合应用（三核苷酸重复相关遗传病）（三核苷酸重复相关遗传病）基于PCR技术的DNA诊断PCR直接扩增（大片段缺失）26多重多重PCR：在同一在同一PCR体系中加入数对体系中加入数对PCR引物，可引物，可同时扩增多个同时扩增多个DNA片段。片段。常用来检测同一基因的多个常用来检测同一基因的多个外显子的缺失。外显子的缺失。多重PCR：在同一PCR体系中加入数对PCR引物，可同时扩增27PCR/ASO探针斑点杂交：常用于检测点突变。等位基因特异性寡核苷酸（allele-specificoligonucleotide，ASO）：人工合成的长约20个核苷酸的DNA片段，其序列与所研究基因的相应区段互补。PCR/ASO探针斑点杂交：常用于检测点突变。28遗传病的诊断和治疗课件29SingleStrandConformationPolymorphismsGeneGenePCRPCRDenatureDenatureQuickcoolQuickcoolNon-denaturinggel.Non-denaturinggel.Slowrun.Slowrun.Cool.Cool.PCRSSCP：SingleStrandConformationPo30PCRDGGE：DenaturingGradientGelPolymorphismsPCRDGGE：DenaturingGradient31PCR/Southern blot PCR/Southern blot 联合应用检测三核苷联合应用检测三核苷酸重复相关遗传病：酸重复相关遗传病：PCR/Southernblot联合应用检测三核苷酸重复32遗传病的诊断和治疗课件33DNA测序法：DNA测序（测序（DNASequencing)是检是检测未知突变和已知突变基因的最基测未知突变和已知突变基因的最基本和最重要的实验手段。本和最重要的实验手段。DNA测序法：DNA测序（DNASequencing34基因芯片基因芯片又称又称DNA芯片，（芯片，（DNAarray）.指把成千上万个寡核苷酸或指把成千上万个寡核苷酸或cDNA探针密集、探针密集、规律地排列在规律地排列在1cm2大小的硅片或玻璃芯片上，大小的硅片或玻璃芯片上，容量可达容量可达2040万个基因探针。将荧光标记的万个基因探针。将荧光标记的DNA或或cDNA样品送到在芯片上与探针杂交，样品送到在芯片上与探针杂交，经激光共聚焦显微镜扫描，以计算机系统对荧经激光共聚焦显微镜扫描，以计算机系统对荧光信号做出比较和检测，可迅速得出所需的信光信号做出比较和检测，可迅速得出所需的信息，比常规方法快几十到几千倍。息，比常规方法快几十到几千倍。基因芯片又称DNA芯片，（DNAarray）.35DNA microarrays on glass slidesDNAmicroarraysonglassslide36表达谱芯片和寡核苷酸芯片表达谱芯片和寡核苷酸芯片芯片芯片探针探针样本形式样本形式应用范围应用范围表达谱芯片表达谱芯片长片段长片段PCR产物产物mRNA或或cDNA基因表达分基因表达分析；新药开析；新药开发，毒副作发，毒副作用分析用分析寡核苷酸芯寡核苷酸芯片片短单链短单链DNADNA片段片段遗传病检测；遗传病检测；多态性位点多态性位点检测；肿瘤检测；肿瘤诊断诊断表达谱芯片和寡核苷酸芯片芯片探针样本形式应用范围表达谱芯片长37表达谱芯片工作原理：表达谱芯片工作原理：提取提取RNACy3标记对照组，标记对照组，Cy5标记实标记实验组。验组。混合两种探针，与芯片杂交混合两种探针，与芯片杂交扫描仪以两种波长激光扫描，扫描仪以两种波长激光扫描，532nm探测探测Cy3，633nm探测探测Cy5。Red：明显上调；：明显上调；green：明：明显下调，显下调，yellow：差异不显著。：差异不显著。Cy5/Cy3的比率（的比率（0.5-2.0)。表达谱芯片工作原理：提取RNA38寡核苷酸芯片工作原理：由于由于DNA链短（链短（20-30nt），单个碱基错配可），单个碱基错配可以降低杂交链的稳定性，以降低杂交链的稳定性，Tm值降低值降低5-10控制杂交条件：时间、温度、盐浓度等，可以控制杂交条件：时间、温度、盐浓度等，可以使完全匹配和单碱基错配的双链杂交几率明显使完全匹配和单碱基错配的双链杂交几率明显不同。不同。提取基因组提取基因组DNA，PCR扩增并用荧光标记，与扩增并用荧光标记，与芯片杂交，可以判断待测样品同芯片上哪个片芯片杂交，可以判断待测样品同芯片上哪个片段结合，可知待测段结合，可知待测DNA序列上特定位点的碱基序列上特定位点的碱基特征。特征。寡核苷酸芯片工作原理：由于DNA链短（20-30nt），单个39基因芯片应用基因芯片应用基因芯片是生物芯片研究中，最先实现商品化的产品。*寻找新基因*DNA测序*疾病诊断*药物筛选*毒理基因组学*农作物优育和优选*环境检测和防治*食品卫生监督*司法鉴定基因芯片应用基因芯片是生物芯片研究中，最先实现商品化的产品。40基因诊断是基因芯片中最具有商业化基因诊断是基因芯片中最具有商业化价值的应用价值的应用从正常人的基因组中分离出从正常人的基因组中分离出DNA与与DNA芯片芯片杂交就可以得出标准图谱。从病人的基因组中杂交就可以得出标准图谱。从病人的基因组中分离出分离出DNA与与DNA芯片杂交就可以得出病变芯片杂交就可以得出病变图谱。通过比较、分析这两种图谱，就可以得图谱。通过比较、分析这两种图谱，就可以得出病变的出病变的DNA信息。信息。这种基因芯片诊断技术以其快速、高效、敏感、这种基因芯片诊断技术以其快速、高效、敏感、经济、平行化、自动化等特点，将成为一项现经济、平行化、自动化等特点，将成为一项现代化诊断新技术。代化诊断新技术。基因诊断是基因芯片中最具有商业化价值的应用从正常人的基因组中41应用实例应用实例Affymetrix公司，把公司，把P53基因全长序列和已基因全长序列和已知突变的探针集成在芯片上，制成知突变的探针集成在芯片上，制成P53基因芯基因芯片，将在癌症早期诊断中发挥作用。片，将在癌症早期诊断中发挥作用。Heller等构建了等构建了96个基因的个基因的CDNA微阵，用微阵，用于检测分析风湿性关节炎于检测分析风湿性关节炎(RA)相关的基因，以相关的基因，以探讨探讨DNA芯片在感染性疾病诊断方面的应用。芯片在感染性疾病诊断方面的应用。现在，肝炎病毒检测诊断芯片、结核杆菌耐药现在，肝炎病毒检测诊断芯片、结核杆菌耐药性检测芯片、多种恶性肿瘤相关病毒基因芯片性检测芯片、多种恶性肿瘤相关病毒基因芯片等一系列诊断芯片逐步开始进入市场。等一系列诊断芯片逐步开始进入市场。应用实例Affymetrix公司，把P53基因全长序列和已知42G6PD缺乏症检测芯片缺乏症检测芯片由由G6PD基因的突变、插入和缺失引起。基因的突变、插入和缺失引起。根据已知的基因突变型可设计突变基因根据已知的基因突变型可设计突变基因探针，制成芯片探针，制成芯片可同时检测中国人种的可同时检测中国人种的8种突变类型，覆种突变类型，覆盖率达盖率达90%以上，并能精确确定突变类以上，并能精确确定突变类型及纯、杂合状况。型及纯、杂合状况。操作时间短（操作时间短（4小时以内），适于大批量小时以内），适于大批量检定。检定。G6PD缺乏症检测芯片由G6PD基因的突变、插入和缺失引起。43基因芯片的其他临床应用：基因芯片的其他临床应用：HLA分型分型地中海贫血检测地中海贫血检测乙肝耐药性检测乙肝耐药性检测基因芯片的其他临床应用：HLA分型44症状前诊断症状前诊断针对一些发病较迟的常染色体显针对一些发病较迟的常染色体显性遗传病患者在出现症状或生育性遗传病患者在出现症状或生育前对其作出诊断。前对其作出诊断。基因诊断是症状前诊断的主要基因诊断是症状前诊断的主要手段。手段。症状前诊断针对一些发病较迟的常染色体显性遗传病患者在出现症状45产前诊断产前诊断是对胚胎或胎儿是否患有遗传是对胚胎或胎儿是否患有遗传病或先天畸形在出生前进行的病或先天畸形在出生前进行的诊断诊断产前诊断是对胚胎或胎儿是否患有遗传病或先天畸形在出生前进行的46母婴保健法规定：母婴保健法规定：第二十条第二十条孕妇有下列情形之一的，医师应当对孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；性严重缺陷婴儿的；（五）初产妇年龄超过（五）初产妇年龄超过35周岁的。周岁的。母婴保健法规定：第二十条孕妇有下列情形之一的，医师应当对其47产前诊断的方法产前诊断的方法1、非侵袭方法非侵袭方法母亲血清、尿液的生化检查母亲血清、尿液的生化检查B B超超2、侵袭性方法：侵袭性方法：根据妊娠时间及检测目的根据妊娠时间及检测目的有针对性地选用不同的有针对性地选用不同的穿刺取样技术穿刺取样技术，然后将样品进行实验室检查（细胞遗传然后将样品进行实验室检查（细胞遗传学、生化检查、基因诊断）。学、生化检查、基因诊断）。羊膜穿刺术、绒毛吸取术羊膜穿刺术、绒毛吸取术、脐带穿刺术脐带穿刺术产前诊断的方法1、非侵袭方法48取样方法取样方法取样时间取样时间待测样品待测样品羊膜穿刺术羊膜穿刺术孕孕16-20周周脱落细胞脱落细胞绒毛吸取术绒毛吸取术孕孕7-9周周绒毛膜细胞绒毛膜细胞脐带穿刺术脐带穿刺术孕孕18周周脐带血细胞脐带血细胞取样方法取样时间待测49羊膜穿刺术：羊膜穿刺术：羊膜穿刺术：50羊膜穿刺术指征：羊膜穿刺术指征：高龄孕妇高龄孕妇异常的母体血清三倍体标记筛查结果异常的母体血清三倍体标记筛查结果染色体异常家族史染色体异常家族史神经管缺损神经管缺损/异常母体血清甲胎蛋白异常母体血清甲胎蛋白生化检查或生化检查或DNA分析检测的孟德尔遗传分析检测的孟德尔遗传病病羊膜穿刺术指征：高龄孕妇51绒毛吸取术绒毛吸取术绒毛吸取术52新进展：着床前诊断在受精6天胚胎着床前进行。优点：即可避免分娩患儿，又不必行流产术新进展：着床前诊断在受精6天胚胎着床前进行。53胚胎移植前遗传病诊断胚胎移植前遗传病诊断preimplantationgeneticdiagnosis,PGDPGD是在体外受精（是在体外受精（in-vitrofertilization,IVF）技术、分）技术、分子生物学和显微操作的基础子生物学和显微操作的基础上，对受精三天后的胚胎在上，对受精三天后的胚胎在种植前，检查其正常后再移种植前，检查其正常后再移植到子宫的一项新技术，也植到子宫的一项新技术，也即所谓第三代试管婴儿技术。即所谓第三代试管婴儿技术。一般在卵裂期，当胚胎发育一般在卵裂期，当胚胎发育到到6-8个细胞阶段，抽取个细胞阶段，抽取1-2个个细胞，进行遗传疾病诊断。细胞，进行遗传疾病诊断。根据遗传诊断结果，仅将正根据遗传诊断结果，仅将正常胚胎移植至子宫常胚胎移植至子宫胚胎移植前遗传病诊断preimplantationgen54PGD的应用：的应用：该技术由英国该技术由英国Handyside医生小组首创，医生小组首创，于于1990年第年第1例妊娠成功。目前例妊娠成功。目前PGD已成已成功应用于以下疾病：镰形红细胞贫血、功应用于以下疾病：镰形红细胞贫血、血友病、囊性纤维增生症、地中海贫血血友病、囊性纤维增生症、地中海贫血和自毁容貌综合征等。和自毁容貌综合征等。1997年年1月至月至1998年年9月有月有66例临床妊娠例临床妊娠.PGD的应用：该技术由英国Handyside医生小组首创，于55遗传病的治疗遗传病的治疗常规治疗常规治疗包括：手术治疗、饮食、包括：手术治疗、饮食、药物控制和物理疗法。近十年随着药物控制和物理疗法。近十年随着人们对遗传病发病机制的逐渐深入人们对遗传病发病机制的逐渐深入及分子生物学技术在医学中的广泛及分子生物学技术在医学中的广泛应用，使遗传病的治疗从常规治疗应用，使遗传病的治疗从常规治疗跨入了跨入了基因治疗基因治疗，为根治遗传病带，为根治遗传病带来了希望。来了希望。遗传病的治疗常规治疗包括：手术治疗、饮食、药物控制和物理疗法56一、常规治疗一、常规治疗1、手术治疗手术治疗手术矫正畸形手术矫正畸形改善症状（切脾：遗传性溶血病）改善症状（切脾：遗传性溶血病）器官和组织移植：重型地中海贫血、器官和组织移植：重型地中海贫血、遗传性角膜萎缩、遗传性角膜萎缩、a1抗胰蛋白酶缺乏）抗胰蛋白酶缺乏）一、常规治疗1、手术治疗572、药物及饮食治疗、药物及饮食治疗补其所缺补其所缺激素替代疗法：生长激素、胰岛素激素替代疗法：生长激素、胰岛素生化遗传病的补缺：蛋白、酶或反应终产物生化遗传病的补缺：蛋白、酶或反应终产物禁其所忌：禁其所忌：PKU、半乳糖血症、半乳糖血症去其所余去其所余促排泄剂：消胆胺促排泄剂：消胆胺代谢抑制剂：别嘌呤醇代谢抑制剂：别嘌呤醇螯合剂：螯合剂：D-青霉胺青霉胺平衡清除法：溶酶体储积症平衡清除法：溶酶体储积症换血或血浆过滤换血或血浆过滤2、药物及饮食治疗补其所缺58二、基因治疗二、基因治疗指应用指应用DNA重组技术，更换、修正重组技术，更换、修正或替代患者细胞中有缺陷的致病基或替代患者细胞中有缺陷的致病基因，纠正或补偿因基因缺陷和异常因，纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病，以达到治疗的目的。引起的疾病，以达到治疗的目的。基因治疗可分为：基因治疗可分为：生殖细胞基因治疗生殖细胞基因治疗体细胞基因治疗体细胞基因治疗二、基因治疗指应用DNA重组技术，更换、修正或替代患者细胞中59基因治疗的历史：基因治疗的历史：6060年代年代 Edward Tatum Edward Tatum提出在基因水平上纠正缺陷基提出在基因水平上纠正缺陷基 因是遗传病治疗的根本途径。因是遗传病治疗的根本途径。19661966年年 美国国立实验室的美国国立实验室的RogersRogers发现，接触兔乳头发现，接触兔乳头 状病毒的实验工作人员中相当部分的血精氨状病毒的实验工作人员中相当部分的血精氨 酸降低。推测病毒核酸进入细胞使精氨酸酶酸降低。推测病毒核酸进入细胞使精氨酸酶 活性升高。活性升高。19731973年年 Rogers Rogers用用shopeshope兔乳头状瘤病毒感染一个患兔乳头状瘤病毒感染一个患 有精氨酸血症女孩的皮肤成纤维细胞，使细有精氨酸血症女孩的皮肤成纤维细胞，使细 胞精氨酸酶活性上升，且可持续胞精氨酸酶活性上升，且可持续7 7个月。个月。基因治疗的历史：60年代EdwardTatum提出在基60基因治疗的历史：基因治疗的历史：19801980年年 美国美国ClineCline等将正常人的等将正常人的 珠蛋白质基因转珠蛋白质基因转 入两名重型入两名重型 地中海贫血患者的骨髓细胞地中海贫血患者的骨髓细胞 并经静脉输回体内。两名患者存活并经静脉输回体内。两名患者存活6 6年。年。19891989年年 美国美国NIHNIH正式批准国立癌症研究所正式批准国立癌症研究所(NCI)(NCI)和和 Rosenberg Rosenberg等进行等进行5 5例标志基因的人体转移例标志基因的人体转移 试验。试验。基因治疗的历史：1980年美国Cline等将正常人的珠61基因治疗的历史：基因治疗的历史：19901990年年1111月月 美国美国NIHNIH的的BleaseBlease和和culverculver进行了首例人进行了首例人 体基因治疗临床试验。患体基因治疗临床试验。患ADAADA缺乏症的缺乏症的4 4 岁小女孩，利用反转录病毒将岁小女孩，利用反转录病毒将ADAADA基因转基因转 移到移到T T淋巴细胞中，再回输。患者免疫力淋巴细胞中，再回输。患者免疫力 明显提高，取得了巨大成功。明显提高，取得了巨大成功。19911991年年1212月月 我国复旦大学与长海医院合作进行世界我国复旦大学与长海医院合作进行世界 上首次血友病上首次血友病B B基因治疗临床试验。基因治疗临床试验。19981998年底年底 经各国政府批准的临床试验方案达经各国政府批准的临床试验方案达329329项，项，已有已有2,5572,557名患者接受了正规的基因治疗名患者接受了正规的基因治疗基因治疗的历史：1990年11月美国NIH的Blease62基因治疗的类型基因治疗的类型种类种类临床计划数临床计划数接受治疗患者数接受治疗患者数单基因缺陷遗传病单基因缺陷遗传病49252感染性疾病感染性疾病(AIDS)27400肿瘤肿瘤2041626其它疾病其它疾病761基因标记基因标记42218合计合计3292557基因治疗的类型种类临床计划数接受治疗患者数单基因缺陷遗传病463（一）基因治疗的策略（一）基因治疗的策略1、基因修正：、基因修正：定点导入外源正常基因以代替有定点导入外源正常基因以代替有缺陷缺陷的基因，对靶细胞基因组其他部分无任的基因，对靶细胞基因组其他部分无任何改变。何改变。2、基因替代（增强）：、基因替代（增强）：将有功能的正常基因转将有功能的正常基因转移到疾变细胞或其他细胞基因组的某个部位移到疾变细胞或其他细胞基因组的某个部位上，以代替或增强缺陷基因的作用。目前最上，以代替或增强缺陷基因的作用。目前最常用的基因治疗策略。常用的基因治疗策略。（一）基因治疗的策略1、基因修正：定点导入外源正常基因以代替64（一）基因治疗的策略：（一）基因治疗的策略：3 3、基因开放：基因开放：重新开放已关闭的基因，促使与重新开放已关闭的基因，促使与缺陷基因有类似功能的基因表达，以代替异常缺陷基因有类似功能的基因表达，以代替异常基因的表达。基因的表达。4 4、基因抑制：基因抑制：导入外源基因以抑制原有的有害导入外源基因以抑制原有的有害基因表达基因表达5 5、基因封闭：基因封闭：反义反义RNA被称为基因封条，能封被称为基因封条，能封闭闭 mRNAmRNA，抑制基因表达。抑制基因表达。（一）基因治疗的策略：3、基因开放：重新开放已关闭的基因，促65（二）基因治疗的步骤（二）基因治疗的步骤1、目的基因的克隆、目的基因的克隆2、表达载体的构建：、表达载体的构建：为使目的基因有效为使目的基因有效表达，需在重组载体表达，需在重组载体中装上启动子或增中装上启动子或增强子等调控元件强子等调控元件（二）基因治疗的步骤1、目的基因的克隆66目前基因治疗使用的载体载体类型载体类型临床计划数临床计划数接受治疗患者数接受治疗患者数腺相关病毒腺相关病毒336腺病毒腺病毒43282电穿孔电穿孔217基因枪基因枪430脂质体脂质体62661裸裸DNA954痘病毒痘病毒23113逆转录病毒逆转录病毒1471112逆转录病毒包装细胞逆转录病毒包装细胞22155转染转染594未知未知93合计合计3292557目前基因治疗使用的载体载体类型临床计划数接受治疗患者数腺相关67基因治疗载体的优缺点基因治疗载体的优缺点反转录病毒反转录病毒高效转导适当的靶细高效转导适当的靶细胞，长期表达整合的胞，长期表达整合的目的基因目的基因有插入突变产生的可有插入突变产生的可能，要求宿主是分裂能，要求宿主是分裂细胞，插入细胞，插入DNA的大的大小有限小有限腺病毒腺病毒高效转导靶细胞范围高效转导靶细胞范围广不需要分裂细胞插广不需要分裂细胞插入突变的风险低入突变的风险低短暂表达，具有免疫短暂表达，具有免疫原性，有病毒的直接原性，有病毒的直接细胞病理效应细胞病理效应腺病毒相关病毒腺病毒相关病毒宿主不需要分裂细胞宿主不需要分裂细胞特异位点整合特异位点整合若无特异性位点整合，若无特异性位点整合，有插入突变发生的可有插入突变发生的可能能,插入插入DNA的大小的大小有限有限非病毒载体非病毒载体无感染风险，可完全无感染风险，可完全合成，插入片段大小合成，插入片段大小无限制无限制转染效率低，靶细胞转染效率低，靶细胞范围有限，短暂表达范围有限，短暂表达基因治疗载体的优缺点反转录病毒高效转导适当的靶细胞，长期表达683 3、靶细胞的选择、靶细胞的选择 原则：原则：1）耐处理，易于分离及回输耐处理，易于分离及回输 2）具有增殖优势，生命周期长）具有增殖优势，生命周期长 3）易于转化）易于转化 4）目的基因表达的细胞特异性）目的基因表达的细胞特异性 常用：骨髓干细胞；皮肤成纤维细胞；常用：骨髓干细胞；皮肤成纤维细胞；血管内皮细胞；肝细胞血管内皮细胞；肝细胞3、靶细胞的选择原则：694 4、目的基因的转移：、目的基因的转移：1 1）在体转移）在体转移(ex vivo)(ex vivo)：将试验对象的细胞取出，体：将试验对象的细胞取出，体 外培养并导入重组基因，而后将这些经遗传修饰外培养并导入重组基因，而后将这些经遗传修饰 的细胞重新输回试验对象体内。的细胞重新输回试验对象体内。特点：经典方法。安全、效果易控制，但步骤多，特点：经典方法。安全、效果易控制，但步骤多，技术复杂，不容易推广。技术复杂，不容易推广。2）活体直接转移）活体直接转移(in vivo)(in vivo)：将带有遗传物质的病毒、：将带有遗传物质的病毒、脂质体或裸脂质体或裸DNADNA直接注射到实验对象体内；直接注射到实验对象体内；特点：操作简便、易推广，为基因转移的发展趋势。特点：操作简便、易推广，为基因转移的发展趋势。4、目的基因的转移：1）在体转移(exvivo)：将试验对70 转移方法转移方法化学法：化学法：磷酸钙共沉淀、脂质体包埋等方法，磷酸钙共沉淀、脂质体包埋等方法，通过改变细胞膜的通透性及增加通过改变细胞膜的通透性及增加DNA与细胞与细胞的吸附而实施基因转移。的吸附而实施基因转移。物理法：物理法：显微注射技术、电穿孔法、微粒子轰显微注射技术、电穿孔法、微粒子轰击法。击法。生物法：生物法：病毒介导的基因转移病毒介导的基因转移 常用：逆转录病毒、腺病毒及其相关病毒、常用：逆转录病毒、腺病毒及其相关病毒、单纯疱疹病毒等单纯疱疹病毒等转移方法化学法：磷酸钙共沉淀71（三）已实施的遗传病基因治疗（三）已实施的遗传病基因治疗的代表性方案的代表性方案1、T淋巴细胞为靶细胞的体外途径淋巴细胞为靶细胞的体外途径从从ADA缺陷型患儿外周血中分离出单核细胞，用重缺陷型患儿外周血中分离出单核细胞，用重组的人类单克隆抗体刺激组的人类单克隆抗体刺激T细胞增殖，以逆转录病毒载细胞增殖，以逆转录病毒载体转染，使体转染，使ADA基因稳定整合，扩增基因稳定整合，扩增T细胞后回输。细胞后回输。治疗后患儿治疗后患儿T细胞数上升，细胞和体液免疫功能及临床细胞数上升，细胞和体液免疫功能及临床症状明显改善，随访症状明显改善，随访5年仍可在患儿体内的年仍可在患儿体内的T细胞中测细胞中测得转入的载体序列，其它免疫指标检测也证实其长期得转入的载体序列，其它免疫指标检测也证实其长期作用。作用。（三）已实施的遗传病基因治疗的代表性方案1、T淋巴细胞为靶细722、以造血干细胞为靶细胞的体外途径、以造血干细胞为靶细胞的体外途径2000年年4月，法国科学家在月，法国科学家在Science上报导：从上报导：从2名名患有严重型免疫缺陷症的患儿骨髓中抽取出造血干细患有严重型免疫缺陷症的患儿骨髓中抽取出造血干细胞，以逆转录病毒为载体将正常基因导入造血干细胞胞，以逆转录病毒为载体将正常基因导入造血干细胞中，然后回输给病孩。经过中，然后回输给病孩。经过10个月的随访获得了较满个月的随访获得了较满意的效果，患儿的免疫系统达到正常水平。意的效果，患儿的免疫系统达到正常水平。干细胞水平的治疗方案不像成熟的干细胞水平的治疗方案不像成熟的T细胞那样需要反复细胞那样需要反复回输，减少了患儿反复注射的痛苦，同时基因表达的回输，减少了患儿反复注射的痛苦，同时基因表达的水平也明显高于以前的方案。可见，水平也明显高于以前的方案。可见，干细胞水平基因干细胞水平基因治疗会成为今后发展的方向治疗会成为今后发展的方向。2、以造血干细胞为靶细胞的体外途径2000年4月，法国科学家733、以皮肤成纤维细胞为靶细胞的体外途径、以皮肤成纤维细胞为靶细胞的体外途径应用逆转录病毒载体转染血友病应用逆转录病毒载体转染血友病B患者患者的成纤维细胞，回植到患者皮下，使患的成纤维细胞，回植到患者皮下，使患者血浆中者血浆中IX因子抗原活性升高因子抗原活性升高1-2倍，并倍，并持续持续2年以上，鼻出血等症状有所好转，年以上，鼻出血等症状有所好转，每年所需输血次数减少。但转入的每年所需输血次数减少。但转入的IX因因子表达水平仍有待进一步提高。子表达水平仍有待进一步提高。3、以皮肤成纤维细胞为靶细胞的体外途径应用逆转录病74（四）基因治疗中存在的问题及对策1、插入突变、插入突变为基因治疗临床试验前首先要考虑的问题。为基因治疗临床试验前首先要考虑的问题。由于基因治疗尚未发展到定点整合的阶段，随由于基因治疗尚未发展到定点整合的阶段，随机整合有可能激活原癌基因或使抑癌基因失活，机整合有可能激活原癌基因或使抑癌基因失活，从而引起细胞癌变。相对而言，腺病毒对人类从而引起细胞癌变。相对而言，腺病毒对人类的安全性要高于逆转录病毒。的安全性要高于逆转录病毒。（四）基因治疗中存在的问题及对策1、插入突变751999年年9月，月，1名名18岁的青年在宾夕法尼岁的青年在宾夕法尼亚大学的基因治疗试验中意外死亡。亚大学的基因治疗试验中意外死亡。2002年法国连续发现年法国连续发现2名接受基因疗法的名接受基因疗法的“气泡儿童气泡儿童”出现了类似白血病的症状。出现了类似白血病的症状。美国美国FDA2003年年1月宣布：鉴于法国接受月宣布：鉴于法国接受基因治疗的基因治疗的“气泡儿童气泡儿童”患上了白血病，患上了白血病，该局决定暂停该局决定暂停27项类似的基因治疗试验。项类似的基因治疗试验。1999年9月，1名18岁的青年在宾夕法尼亚大学的基因治疗试762、免疫原性、免疫原性临床治疗有时需多次操作，使机体产临床治疗有时需多次操作，使机体产生免疫反应，排斥携带基因的病毒或靶生免疫反应，排斥携带基因的病毒或靶细胞，给进一步治疗造成困难。细胞，给进一步治疗造成困难。2、免疫原性773、转基因体内表达水平及稳定性问题、转基因体内表达水平及稳定性问题基因进入靶细胞后，基因表达不稳定甚至不基因进入靶细胞后，基因表达不稳定甚至不表达；靶细胞在复制时，新基因可能被丢失。表达；靶细胞在复制时，新基因可能被丢失。现正研究利用高效的启动子构建入载体及使用现正研究利用高效的启动子构建入载体及使用寿命较长的靶细胞，如干细胞。寿命较长的靶细胞，如干细胞。4、伦理问题、伦理问题3、转基因体内表达水平及稳定性问题78护理查房护理查房79目目录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意80基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的81“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问82护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方83护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。841 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料85护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法案例启发式护理教学查房86查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类查房的分类组织形87按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房按性质和护理教学查房护理业务88 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的89护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房护士长每天评价性查房护理行政查房90护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房91制定查房计划制定查房计划查房前资料的收集查房前资料的收集查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限物品准备物品准备查房人员站位查房人员站位查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准92查房前资料的收集查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护93制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划94物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌95查房人员组成查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生96查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；97查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在298查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及99病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内主查人需要了解的内容容病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容100评价和指导评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任101评价和指导评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解102查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段103英语护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查104中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas105中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为106中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。107举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生