重新审识肾动脉狭窄的介入治疗实用版课件

重新审识肾动脉狭窄的介入治疗重新审识肾动脉狭窄的介入治疗1（优选）重新审识肾动脉狭窄的介入治疗（优选）重新审识肾动脉狭窄的介入治疗2 怎么办？肾动脉直径狭窄肾动脉直径狭窄70%支架支架答案：不一定答案：不一定3 怎么办？肾动脉直径狭窄 肾动脉狭窄常见病因90%4 肾动脉狭窄常见病因90%4肾动脉狭窄（RAS）临床表现l高血压，尤其30 岁前发生高血压(大动脉炎或FM D)和55 岁后发生重度高血压，或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等。另外，高血压患者使用血管紧张肽转化酶抑制剂(A CEI)或肾上腺素能受体结合剂(A R B)类降压药后新近出现氮质血症或肾功能恶化。l难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超过15 m m。l难以解释突发肺水肿，尤其在肾功能不全。l难以解释的肾功能不全。l动脉造影发现冠状动脉多支病变，或下肢动脉广泛A S病变等。5肾动脉狭窄（RAS）临床表现高 血压，尤 其 30 岁前发 RAS的诊断方法彩色多普勒超声判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值180cms和肾动脉主动脉收缩期峰值比351。符合率在80以上。CTA与MRA是较传统血管造影更微创的血管成像方法，诊断符合率都在90一95。CTA时注意造影剂对肾脏的损伤。MRA使用较少量含钆对比剂，对肾功能不会造成损伤。血管造影(DSA)仍然是诊断RAS和评价狭窄程度的“金标准”。6 RAS的诊断方法彩 色多普 勒超 声肾动脉造影方法首先行标准腹主动脉造影(肾功能不全者可省略)选择性双侧肾动脉造影(肾功能不全患者可只做患侧)7肾动脉造影方法首先行标准腹 主动脉造影(肾功能不全者可省略动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。*ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段13部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。8动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)*动脉血管直径狭窄70（本例80%）*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。据 此定 义，文 献 报道 有 80左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益，20左 右肾动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化。肾动脉狭窄（RAS）临床表现From:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低，和(或)降压药物数量和(或)剂量减少。From:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.最近发表的CORAL研究结果显示服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大超 过 15 m m。最近发表的CORAL研究结果显示服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。014-inch pressure guidewire(RADI Medical Systems,Uppsala,Sweden)was advanced into the renal artery through the guiding catheter.两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。另外，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂(A CEI)或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂(A R B)类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化。30mg 罂粟碱（30mg papaverine）注入肾动脉肾血管狭窄介入治疗再狭窄率介入治疗的适应症一般认为，当血管直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20 mm Hg时有血运重建指征。最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。9血管直径狭窄70（本例80%）介入治介入治疗的适应症血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗高血压3级突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化伴有不稳定心绞痛反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配10介入治疗的适应症血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗10肾动脉狭窄血运重建目的解除狭窄，恢复血流目标主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物11 肾动脉狭窄血运重建目的 解除狭窄，恢复血流11介入方法的选择12介入方法的选择12下列情况不建议介入u患侧肾脏已明显萎缩，长径0.8u患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史u伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗u病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗u病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者13下列情况不建议介入患侧肾脏已明显萎缩，长径7.0 cm和(介入相对禁忌症大动大动 脉脉 炎炎 活动活动 期期球囊扩张(PT A)不足50肾动脉正常段管径不足4 m mR A S 位于肾内分支，不应植入支架14介入相对禁忌症大动 脉 炎 活动 期球 囊 扩 张(PT 介入相关并发症总并发症发生率10%，严重并发症发生率3%15介入相关并发症总并发症发生率10%，严重并发症发生率3%动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)血管直径狭窄70（本例80%）肾动脉狭窄血运重建Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery stenosisFrom:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。2.不稳定型心绞痛在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右。另外，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂(A CEI)或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂(A R B)类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化。介入治疗的适应症难 以解 释 的肾功 能不全。*当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。肾功 能恶 化，即 sCr 增加 20以上。大动 脉 炎 活动 期动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变，或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。*ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段13部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。From:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.符合率在 80以上。肾血管狭窄介入双抗血小板16动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)肾血管狭 肾血管狭窄介入治疗再狭窄率After 1 year 1617，有经验的医疗中心，再狭窄率可低于15。17 肾血管狭窄介入治疗再狭窄率17 肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定18 肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定18 ARAS为进展性疾病19 ARAS为进展性疾病19 ARAS生存率 狭窄50%4年生存率 70%75%95%68%48%20 ARAS生存率 狭窄50%4年生临床疗效评价高高 血血 压压 高高 血血 压压 完完 全全 治治 愈愈(140(14090mmHg90mmHg以以下下)可能性可能性 较小较小，只有，只有1010左左 右右。大部分大部分 高高 血血压压 患者获患者获 益益 表现表现 在在 高血高血 压压 不不 同程度同程度 的降低的降低，和和(或或)降压药物数量和降压药物数量和(或或)剂量减少。剂量减少。文献报道文献报道肾动脉重建后高血压肾动脉重建后高血压 获获 益在益在7070左左 右右。21临床疗效评价 高 血 压 高 血 压 完 全 治 愈(1临床疗效评价肾功肾功 能能RASRAS血血 流流 重重 建后建后 肾功肾功 能能 不不 全全 获获 益益可定可定 义为义为肾功能肾功能 改善改善，即，即sCrsCr降低降低2020以上以上。肾功肾功 能恶能恶 化化，即，即sCrsCr增加增加2020以上以上。两两 者之者之 间可间可 称为称为 肾功能肾功能 稳定稳定。目前目前 多数多数 学学 者者将将 肾动肾动 脉血流脉血流 重建后肾功能重建后肾功能 改善改善 和和 稳定稳定 都都 归归 为为 肾功能肾功能 获获 益益。据据 此定此定 义义，文，文 献献 报道报道 有有8080左左 右右 肾动肾动 脉脉 血血 流流 重重 建后建后 肾肾 功功 能能 获益获益，2020左左 右肾动右肾动 脉血流脉血流 重重 建后建后 肾功能肾功能 恶化恶化。22临床疗效评价肾功 能 R A S 血 流 重 建后 肾功 能ASTRAL和STAR试验两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍在进展。23ASTRAL和STAR试验 两个随机试验血管成型术CORAL研究最近发表的CORAL研究结果显示服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。在CORAL研究后时代，ARAS有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益；而对于有适应症的患者，肾动脉支架术的作用并未因CORAL研究的结果而动摇。24CORAL研究 最近发表的CORAL研究结果显示服 ESC2011关于肾动脉疾病的指南25 ESC2011关于肾动脉疾病的指南25Experimental protocol.After renal angiography,a 0.014-inch pressure guidewire(RADI Medical Systems,Uppsala,Sweden)was advanced into the renal artery through the guiding catheter.After equalization of pressures,the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured.Next,a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia,as previously reported.After papaverine injection,the guiding catheter was retracted from the ostium ofthe renal artery to prevent dampening of pressures,and then HSG,FFR,and HMG were measured.压力阶差的测量方法 30mg 罂粟碱（30mg papaverine）注入肾动脉26Experimental protocol.After rFrom:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.27From:J Am Coll Cardiol,2009,Blood pressure improvement after stenting Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosisof renal artery stenosis28Blood pressure improvement aftFrom:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低，和(或)降压药物数量和(或)剂量减少。伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗介入治疗的适应症肾动脉狭窄常见病因重新审识肾动脉狭窄的介入治疗After equalization of pressures,the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured.*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。最近发表的CORAL研究结果显示服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。重新审识肾动脉狭窄的介入治疗个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。30mg 罂粟碱（30mg papaverine）注入肾动脉首先冠脉介入还是肾动脉介入From:J Am Coll Cardiol,2009,53(25):2363-2371.在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。肾血管狭窄介入治疗再狭窄率但在ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右。Experimental protocol.014-inch pressure guidewire(RADI Medical Systems,Uppsala,Sweden)was advanced into the renal artery through the guiding catheter.Medications and Serum Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery after stenting of renal artery stenosisstenosis29From:J Am Coll Cardiol,2009,303031312014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识322014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术Summaryu个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。u在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。只有血流动力学意义的狭窄+临床症状，介入才能获益。u从长远看，肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想。33Summary个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗病例分享病例分享34病例分享34病情概述患者女性，57岁。反复胸闷、胸痛3年，劳累时加重。有高血压病史16年，最高血压220/90mmHg。住院期间服用雷米普利，美托洛尔，硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。心电图无明显异常。入院诊断1.冠心病不稳定型心绞痛心功能级2.高血压病3级极高危组35病情概述患者女性，57岁。反复胸闷、胸痛3年，劳累时加重。有肾脏彩超双肾大小正常，双肾大小正常，左肾动脉血流速左肾动脉血流速度加快。度加快。36肾脏彩超双肾大小正常，左肾动脉血流速度加快。36实验室辅助检查血清尿素氮4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常规正常37实验室辅助检查血清尿素氮 4.6mmol/L37冠状动脉造影38冠状动脉造影38冠状动脉造影39冠状动脉造影39肾功 能恶 化，即 sCr 增加 20以上。选择性双侧肾动脉造影(肾功能不全 患 者 可 只做患 侧)2014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识另外，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂(A CEI)或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂(A R B)类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化。*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右。患侧肾脏已明显萎缩，长径7.大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低，和(或)降压药物数量和(或)剂量减少。难 以解 释 的肾功 能不全。从长远看，肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不像我们憧憬的理想。两 者之 间可 称为 肾功能 稳定。两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。*ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段13部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。RAS的诊断方法怎么办？Next,a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia,as previously reported.反复胸闷、胸痛3年，劳累时加重。动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变，或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。冠状动脉造影40肾功 能恶 化，即 sCr 增加 20以上。冠状动脉冠状动脉造影41冠状动脉造影41肾动脉造影42肾动脉造影42肾动脉造影43肾动脉造影43治疗策略 首先冠脉介入还是肾动脉介入首先冠脉介入还是肾动脉介入44治疗策略44comment高血压3级不稳定型心绞痛血管直径狭窄70（本例80%）依据依据动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议2010介入治疗的适应证符合介入治疗的适应证符合+肾动脉介入45comment高血压3级血管直径狭窄70（本例80%）依