系统性硬化资料课件

硬硬皮皮病病（scleroderma）2024/7/11硬皮病（sclerode 概概述述硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病，是一种自身免疫病累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemicsclerosis）患者以女性较多，女性与男性之比约为31发病年龄以2050岁多见2024/7/12概述硬皮病是一种以皮病病因因（一）遗传因素1、部分患者有明显家族史2、患者亲属中有染色体异常3、与人类白细胞抗原HLA的相关性重症患者中HLA-B8发生率4、性别：X染色体的显性等位基因2024/7/13病因（一）遗传因素（二）（二）环环境因素境因素药药药药物：博来霉素物：博来霉素物：博来霉素物：博来霉素化学物品和化学物品和化学物品和化学物品和药药药药品：聚品：聚品：聚品：聚氯氯氯氯乙乙乙乙烯烯烯烯、有机溶、有机溶、有机溶、有机溶剂剂剂剂 ECT ECT ECT ECT 幽幽幽幽门门门门螺杆菌螺杆菌螺杆菌螺杆菌（三）感染因素（三）感染因素部分患者部分患者部分患者部分患者发发发发病前有急性感染史病前有急性感染史病前有急性感染史病前有急性感染史横横横横纹纹纹纹肌和肌和肌和肌和肾脏肾脏肾脏肾脏中曾中曾中曾中曾发现发现发现发现副粘病毒副粘病毒副粘病毒副粘病毒样样样样包涵体包涵体包涵体包涵体2024/7/14（二）环境因素药物：博来霉素发发 病病 机机 制制（一）结缔组织代谢异常过度纤维化，皮肤中胶原明显患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性（二）血管异常组织病理示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生2024/7/15发病机制（一）结缔组织代谢异常过（三）免疫异常（三）免疫异常+体液免疫明显增强：患者体内产生多种自身抗体免疫学检测示血清抗核抗体阳性率达90%以上特异性自身抗体包括抗着丝点抗体及抗Scl-70抗体本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢性感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病2024/7/16（三）免疫异常体液免疫明显增强：患者体内产生多种自身抗病病 理理 改改 变变+内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。+早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。+晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。2024/7/17病理改变内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬 临临 床床 表表 现现+（一）局限性硬皮病点滴状、片状、带状及泛发性+（二）系统性硬皮病肢端型及弥漫型肢端型开始于手、足、面部等处范围相对局限，进展慢，预后好2024/7/18临床表现（一）局限性硬皮病皮皮肤肤水肿、硬化和萎缩三期水肿期：非凹陷性水肿硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端及关节处易发生顽固性溃疡少汗，毛发脱落，毛细血管扩张也有全无皮肤症状的硬化症存在2024/7/19皮肤水肿、硬化和萎缩三期2023/8/119皮肤病皮肤病变变+典型的皮肤病变典型的皮肤病变 经过三个时期经过三个时期：水肿期水肿期 硬化期硬化期 萎缩期萎缩期 皮肤病变典型的皮肤病变+皮肤光滑而细薄，紧贴于皮皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化扩张及皮下组织钙化+面颈部皮肤受累时，可形成面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤可以逐渐变软如正常皮肤 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部2024/7/112进行性系统性硬皮病（进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma）2023/8/1112进行性系统性硬皮病（progressi2024/7/113进行性系统性硬皮病（进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma）2023/8/1113进行性系统性硬皮病（progressi肌肌肉肉+受累并不少见+症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高+肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润+有些病例可似多发性肌炎的临床表现2024/7/114肌肉受累并不少见2023/8/1114骨骨 关关 节节+46%受累，以关节炎首发者约占12%+自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形+手改变最常见：手指僵硬、变短和变形+指端骨的吸收可呈截切状表现2024/7/115骨关节46%受累，以关节炎首发者约占12%2023消消 化化 系系 统统+舌系带挛缩、活动受限+根尖吸收，牙齿疏松+食管受累常见（45%90%）：吞咽困难、呕吐反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感+胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等2024/7/116消化系统舌系带挛缩、活动受限2023/8/1116心心 血血 管管 系系 统统+发生率61%+可有心肌炎、心包炎或心内膜炎+临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死+心电图有异常表现2024/7/117心血管系统发生率61%2023/8/1117呼呼 吸吸 系系 统统+发生率68%+肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少+临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难2024/7/118呼吸系统发生率68%2023/8/1118肺肺+SScSSc最常见的表现之一最常见的表现之一主要是主要是肺间质纤维化肺间质纤维化肺动脉高压肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（通气功能和弥散功能障碍（70%70%）+死亡的重要原因之一死亡的重要原因之一+少数患者有胸膜炎少数患者有胸膜炎+本病合并肺癌的发生率较高本病合并肺癌的发生率较高2024/7/119肺SSc最常见的表现之一2023/8/1119泌泌 尿尿 系系 统统+肾脏受累约占75%+硬化性肾小球炎+临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭2024/7/120泌尿系统肾脏受累约占75%2023/8/1120肾肾+轻度或间歇性蛋白尿轻度或间歇性蛋白尿+少有红细胞或白细胞少有红细胞或白细胞+7070的蛋白尿患者的蛋白尿患者高血压高血压肾功能衰竭肾功能衰竭+SScSSc“肾危象肾危象”：Sclerosis CrisisSclerosis Crisis肾损害发展急剧肾损害发展急剧突然出现急进性高血压突然出现急进性高血压演变为肾功能衰竭演变为肾功能衰竭SScSSc重要的死亡原因之一重要的死亡原因之一2024/7/121肾轻度或间歇性蛋白尿2023/8/1121神神 经经 精精 神神 系系 统统+少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血+脑脊液中蛋白增高+脑电图异常2024/7/122神经精神系统少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊其其他他 +雷诺氏现象（肢端、内脏）+钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内+全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等2024/7/123其他雷诺氏现象（肢端、内脏）2023/8/1CREST CREST 综综 合合 征征+系统性硬化症的亚型，预后较好+CREST综合征：钙质沉积雷诺现象肢端硬化毛细血管扩张同时有食管受累2024/7/124CREST综合征系统性硬化症的亚型，预后较好20232024/7/125雷诺现象（Raynaud Phenomenon）可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发首发症状（90）可见于其他疾病2023/8/1125雷诺现象（RaynaudPheno辅辅 助助 检检 查查部分患者血中可找到狼疮细胞抗核抗体ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁型抗着丝点（anticentromere）抗体，ACAScl-70抗体皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。皮肤感觉延长512倍2024/7/126辅助检查2023/8/1126X X 线线 检检 查查+牙周膜增宽+食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远端狭窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变+指端骨质吸收+两肺纹理增粗，或见小囊状改变+软组织内有钙盐沉积阴影2024/7/127X线检查牙周膜增宽2023/8/11272024/7/128皮病皮病图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破坏2023/8/1128皮病诊诊断断1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准：+（一）主要指标近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起+（二）次要指标（1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指；（2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；（3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。2024/7/129诊断1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊治治疗疗+尚无特效的药物尚无特效的药物+治疗措施治疗措施病人教育病人教育免疫调节、抑制免疫调节、抑制抗纤维化、扩血管抗纤维化、扩血管对症处理对症处理治疗尚无特效的药物一般治一般治疗疗+病人教育病人教育+保暖是针对雷诺现象的重要措施保暖是针对雷诺现象的重要措施+避免紧张、激动避免紧张、激动 一般治疗病人教育扩扩血管血管药药+有助于改善血液循环有助于改善血液循环+常有的有心痛定、开搏通等常有的有心痛定、开搏通等+辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林+凯时（前列地尔）凯时（前列地尔）+ACEIACEI：SScSSc肾危象抢救肾危象抢救扩血管药有助于改善血液循环SRCSRC的的ACEIACEI治治疗疗+早期积极使用早期积极使用ACEIACEI可以使部分病人可以使部分病人避免透析治疗避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用即使病人肌酐升高也要使用+5050的已透析的已透析SRCSRC病人最终可以脱离病人最终可以脱离透析透析+SCRSCR脱离透析的病人的预后同未发生脱离透析的病人的预后同未发生SCRSCR的的dSScdSSc病人一样好病人一样好SRC的ACEI治疗早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透糖皮糖皮质质激素激素+有内脏损害的弥漫型有内脏损害的弥漫型SScSSc患者患者肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎包积液、肾炎 强的松强的松303040mg.d40mg.d-1-1，连用，连用3 34 4周周后逐渐减量，以后逐渐减量，以15mg.d15mg.d-1-1维持维持不能阻止本病的进展不能阻止本病的进展 大剂量可能诱发大剂量可能诱发SRCSRC糖皮质激素有内脏损害的弥漫型SSc患者免疫抑制免疫抑制剂剂+对弥漫型对弥漫型SScSSc尤其是伴有肾脏、肺脏尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂的同时需联合使用免疫抑制剂+常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等藤等 免疫抑制剂对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患其它其它+抗纤维化常用的药物抗纤维化常用的药物青霉胺青霉胺秋水仙碱秋水仙碱+干扰素干扰素可以使皮肤软化，具有免疫调节作用可以使皮肤软化，具有免疫调节作用 其它抗纤维化常用的药物功能功能锻炼锻炼+鼓励患者积极行功能锻炼，如屈伸肘、双臂、膝及抬腿等活动，若病情允许宜经常下地行走、打太极拳、做保健操等，运动前进行肢体按摩，以松解肌肉紧张状态。对已有关节僵硬者予以按摩、热浴或辅以物理治疗，以增加组织软化。2024/7/137功能锻炼鼓励患者积极行功能锻炼，如屈伸肘、双臂、膝及抬腿等活疾病疾病预预防防+对于雷诺现象患者，尽量避免寒冷、精神应激和吸烟等。对于胃肠道动力学异常患者，注意进食易吸收饮食，避免餐后卧位等。对于合并间质性肺病者，尽量避免感冒，必要时长期低流量吸氧，防止肺纤维化进一步加重。对于合并肺动脉高压者，注意避免剧烈运动，防止猝死2024/7/138疾病预防对于雷诺现象患者，尽量避免寒冷、精神应激和吸烟等。对 预预后后部份轻型病例可自发缓解累及重要内脏者，预后较差血清肌酐值6mg/dl者，预后尤差20%40%患者死于肾功能衰竭妊娠可促使病情恶化2024/7/139预后部份轻型病例2024/7/140谢谢聆听！谢谢聆听！2023/8/1140谢谢聆听！