重度颅脑损伤患者的监护ppt课件

重度颅脑损伤患者的监护1编辑版ppt重度颅脑损伤患者的监护1编辑版内容提要n n护理评估n n常见护理问题n n治疗措施n n监测与护理2编辑版ppt内容提要护理评估2编辑版ppt概述n n分类颅损伤：头：皮和颅骨损伤脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经损伤n n重度颅脑损伤格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷评分）昏迷评分88分分昏迷昏迷6 6小时以上小时以上伤后伤后2424小时内意识恶化、再次昏迷小时内意识恶化、再次昏迷6 6小时以上小时以上（致死率、致残率占全身各部位损伤首位（致死率、致残率占全身各部位损伤首位）3编辑版ppt概述3编辑版ppt一、护理评估一、护理评估4编辑版ppt4编辑版ppt病因n n直接损伤暴力直接作用于头部n n间接损伤暴力作用于其他部位n n继发损伤脑缺血、出血水肿、变性5编辑版ppt病因5编辑版ppt身体状况1.颅骨局部或整体变形n n骨折凹陷性骨折线形骨折粉碎性骨折6编辑版ppt身体状况6编辑版ppt颅骨骨折颅骨骨折解剖生理基础解剖生理基础颅骨近似球体，分颅骨近似球体，分颅盖和颅底颅盖和颅底两大部分。两大部分。颅盖骨折可引起颅盖骨折可引起骨膜下血肿骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管脑神经、血管由由之出入颅腔。之出入颅腔。颅底由前至后分为颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅前窝、颅中窝和颅后窝。7编辑版ppt颅骨骨折解剖生理基础7编辑版ppt颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折 临床表现1.1.颅颅盖盖骨骨折折骨骨折折局局部部肿肿胀胀、压压痛痛。局局限限性性下下陷陷区区，偏偏瘫瘫、失失语语或或局局部部癫癫痫痫等等神神经经系系统统定定位位病征。病征。线形骨折常需线形骨折常需X X线平片或线平片或CTCT摄片确诊摄片确诊。2.2.颅颅底底骨骨折折(basilar(basilar fracture fracture of of skull)skull)，骨骨折折时硬脑膜常被撕裂而引起时硬脑膜常被撕裂而引起脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液鼻漏或耳漏。8编辑版ppt颅骨骨折临床表现1.颅盖颅底骨折的主要表现骨折部骨折部骨折部骨折部位位位位脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液漏漏漏漏瘀斑部位瘀斑部位瘀斑部位瘀斑部位可能累及的颅神可能累及的颅神可能累及的颅神可能累及的颅神经经经经前颅窝前颅窝鼻鼻漏漏上上、下下眼眼睑睑及及眼眼结结合合膜膜下下（“熊熊猫猫眼眼”征征）、中颅窝中颅窝耳耳漏漏乳突区乳突区(Battle(Battle征征)、后颅窝后颅窝无无乳突区、咽乳突区、咽后壁后壁后组颅神经后组颅神经9编辑版ppt颅底骨折的主要表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位前身体状况1.颅骨局部或整体变形n n脑损伤n n颅内出血n n脑脊液漏10编辑版ppt身体状况10编辑版ppt身体状况2颅内压增高n n脑水肿和颅内血肿表现n n脑疝表现11编辑版ppt身体状况2颅内压增高11编辑版ppt颅内血肿颅内血肿 颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可逆性损伤。如未及时处理，可导致脑疝危及生命。12编辑版ppt颅内血肿颅内血肿是一种较为常见的、继发性、致命性、可颅内血肿的分类颅内血肿的分类n n根据血肿发展的速度分为：根据血肿发展的速度分为：急性血肿急性血肿 (3d(3d内内)亚急性亚急性 血肿血肿(4-21d)(4-21d)慢性血肿慢性血肿(21d(21d以上以上n n根据血肿的部位分为根据血肿的部位分为:硬脑膜外硬脑膜外 血肿血肿 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿脑内血肿13编辑版ppt颅内血肿的分类13编辑版ppt颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿n n幕上血肿:血量达血量达20ml20ml以上，可引起颅内压增高。以上，可引起颅内压增高。常有典型的中间清醒期发展过程。常有典型的中间清醒期发展过程。n n幕下血肿：血量达血量达10ml10ml时容易造成时容易造成CSFCSF循环障碍。循环障碍。出现出现颅内压增高症状较早颅内压增高症状较早。14编辑版ppt颅内血肿硬脑膜外血肿14编辑版ppt颅内血肿颅内血肿n n硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。原发昏迷时间长，中间清醒期往往不明显。n n脑内血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿为脑实质血管损伤所致。为脑实质血管损伤所致。15编辑版ppt颅内血肿硬脑膜下血肿15编辑版ppt身体状况3 3脑挫裂伤脑挫裂伤n n意识障碍意识障碍 昏迷时间长昏迷时间长中间清醒期中间清醒期广泛脑皮质损害和脑干损伤广泛脑皮质损害和脑干损伤n n瞳孔异常瞳孔异常n n神经系统定位体征神经系统定位体征偏瘫失语、偏感觉障碍偏瘫失语、偏感觉障碍视野缺损和癫痫视野缺损和癫痫n n生命体征变化生命体征变化n n其他其他蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔出血等16编辑版ppt身体状况3脑挫裂伤16编辑版ppt身体状况4脑干损伤n n昏迷持续昏迷、植物生存n n瞳孔和眼球运动中脑损伤、脑桥损伤n n生命体征脑桥损伤、延髓损伤n n交叉瘫痪n n大脑强直17编辑版ppt身体状况4脑干损伤17编辑版ppt身体状况5.5.全身表现全身表现n n其他器官损伤其他器官损伤血胸、气胸、四肢骨折血胸、气胸、四肢骨折脊柱损伤、内脏损伤脊柱损伤、内脏损伤n n全身脏器功能紊乱全身脏器功能紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱脑性肺水肿脑性肺水肿应激性溃疡应激性溃疡凝血机制异常凝血机制异常18编辑版ppt身体状况5.全身表现18编辑版ppt身体状况6辅助检查n n常规检查n n头颅CT检查19编辑版ppt身体状况6辅助检查19编辑版ppt心理社会状况n n心理反应n n认知与期望值n n个性特征n n经济状况和家庭社会支持系统20编辑版ppt心理社会状况20编辑版ppt二、常见护理问题二、常见护理问题21编辑版ppt21编辑版ppt常见护理问题n n意识障碍n n窒息的危险n n体温过高n n植物生存的可能n n潜在并发症肺部感染、脑性肺水肿、泌尿系感染、消化道出血、深静脉血栓、低钠血症、高钠血症、癫痫。22编辑版ppt常见护理问题22编辑版ppt三、治疗措施23编辑版ppt23编辑版ppt治疗措施急救措施急救措施n n保持呼吸道通畅防止窒息n n抗休克体位、保暖、扩充血容量n n处理合并伤24编辑版ppt治疗措施24编辑版ppt治疗措施手术治疗n n适应证开放性颅脑损伤颅内血肿脑疝n n目的血肿清除清除坏死脑组织25编辑版ppt治疗措施手术治疗25编辑版ppt治疗措施药物治疗1.降低颅内压n n脱水治疗常用药物与效果观察n n降温常用药物与效果观察n n亚低温治疗常用药物与效果观察n n激素治疗常用药物与效果观察n n脑室穿刺引流26编辑版ppt治疗措施药物治疗26编辑版ppt治疗措施药物治疗n n2抗癫痫n n3抗感染n n4营养支持静脉营养、胃肠营养n n5控制血糖、维持水电解质平衡n n6促苏醒n n7.其他：并发症防治、高压氧治疗27编辑版ppt治疗措施药物治疗27编辑版ppt四、病情监测与护理28编辑版ppt28编辑版ppt病情监测1.意识状态n n传统判断方法清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷n nGlasgowcomascale评分法29编辑版ppt病情监测29编辑版ppt Glasgow coma scale评分法 GCS昏迷指数 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1（重度颅脑损伤患者Glasgow评分小于8分）30编辑版ppt30编辑版ppt病情监测2瞳孔n n脑疝的表现n n动眼神经损伤的表现n n脑干损伤的表现n n药物31编辑版ppt病情监测2瞳孔31编辑版ppt病情监测。v伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤v如伤后一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，伴意识障碍逐渐加深，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在v瞳孔双侧散大或缩小，或大小多变，形状不整，常是脑干损伤的表现v若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期瞳孔观察瞳孔观察32编辑版ppt病情监测。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清病情监测3生命体征n nCushing征n n高热n n休克33编辑版ppt病情监测3生命体征33编辑版ppt病情监测4.4.锥体束征锥体束征n n锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。n n位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)(+)。n n位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征瘫痪，病理征(+)(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)(+)。n n颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性。应消失，伴有对侧锥体束征阳性。34编辑版ppt病情监测4.锥体束征34编辑版ppt病情监测5其他n n颅内压监测n n经颅多普勒n n脑电图检查n n脑干诱发电位35编辑版ppt病情监测5其他35编辑版ppt护理1保持呼吸道通畅n n体位防止误吸、窒息n n输氧氧流量46L/min、SpO2大于95%n n气道管理吸痰、雾化吸入n n气管插管或气管切开n n辅助通气36编辑版ppt护理1保持呼吸道通畅36编辑版ppt护理2 2积极处理损伤积极处理损伤 n n头皮裂伤或撕脱头皮裂伤或撕脱加压包扎，保护撕脱头皮加压包扎，保护撕脱头皮n n开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤剃除头发、不冲洗、不外用药、剃除头发、不冲洗、不外用药、保护外露脑组织并包扎保护外露脑组织并包扎n n病情观察病情观察休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、休克征象（面色苍白、肢端皮肤湿冷、血压下降、脉搏增快）血压下降、脉搏增快）n n手术准备手术准备 合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导合并内脏破裂或多处骨折致出血过多导致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准致出血性休克时，抗休克治疗的同时做好手术准备备37编辑版ppt护理2积极处理损伤37编辑版ppt护理n n3 3严密观察病情变化严密观察病情变化 n n动态监测动态监测每每1515分钟分钟3030分钟监测意识、瞳孔、分钟监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和血压、脉搏、呼吸、体温，连续心电、血氧饱和度监测度监测n n意识观察意识观察语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、语言刺激、疼痛刺激反应、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统吞咽反射、咳嗽反射、肢体活动及其他神经系统改变改变n n瞳孔观察瞳孔观察双侧瞳孔形状、大小、对光反射双侧瞳孔形状、大小、对光反射38编辑版ppt护理3严密观察病情变化38编辑版ppt护理4防治脑疝n n体位n n控制液体入量n n准确记录24小时出入量n n避免颅内压骤然升高n n紧急手术准备39编辑版ppt护理4防治脑疝39编辑版ppt护理5 5控制体温控制体温控制体温控制体温n n降温方法降温方法醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗醇浴、冰帽、冰袋，降温毯、亚低温治疗n n体温监测体温监测6 6脑脊液漏护理脑脊液漏护理脑脊液漏护理脑脊液漏护理 n n观察观察耳、鼻流出液体的性质伤口敷料耳、鼻流出液体的性质伤口敷料n n护理护理鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换鼻孔或外耳道口安放干棉球、及时更换2424小时棉球数，估计脑脊液漏出量小时棉球数，估计脑脊液漏出量鼻前庭或外耳道擦洗、消毒鼻前庭或外耳道擦洗、消毒避免引起颅内压增高的因素避免引起颅内压增高的因素耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药耳鼻道禁忌做填塞、冲洗、滴药 鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰鼻漏者严禁经鼻插管、吸痰加强口腔护理加强口腔护理40编辑版ppt护理5控制体温40编辑版ppt护理护理7.躁动护理躁动护理n n分析原因 颅内高压状态颅内高压状态 颅外因素颅外因素n n护理 勿轻率给予镇静剂；勿轻率给予镇静剂；不能强加约束；不能强加约束；注射时需防断针；注射时需防断针；防抓伤；防抓伤；防皮肤擦伤。防皮肤擦伤。41编辑版ppt护理7.躁动护理41编辑版ppt护理8 8基础护理基础护理基础护理基础护理n n皮肤护理皮肤护理床单、翻身床单、翻身n n眼部护理眼部护理眼部清洗、眼睑闭合不全处理眼部清洗、眼睑闭合不全处理n n预防肺部感染预防肺部感染 翻身拍背、吸痰、气管插管翻身拍背、吸痰、气管插管/切开切开护理护理n n大小便护理大小便护理 尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护尿失禁、尿潴留处理、留置导尿管护理、便秘处理理、便秘处理n n营养支持营养支持 静脉营养、胃肠营养静脉营养、胃肠营养n n预防深静脉血栓和废用综合征预防深静脉血栓和废用综合征 功能位置、被动运功能位置、被动运动动42编辑版ppt护理8基础护理42编辑版ppt护理9心理安抚n n心理反应n n心理支持耐心交流关心体贴建立信心43编辑版ppt护理9心理安抚43编辑版ppt护理10预防和控制并发症n n癫痫大发作保持呼吸道通畅、环境与保暖、避免强光刺激、约束与保护观察意识、瞳孔及生命体征的变化n n应激性消化道溃疡遵医嘱用药（制酸剂和胃黏膜保护剂）、观察、止血处理n n维持水电解质及酸碱平衡监测血气、电解质和尿比重44编辑版ppt护理10预防和控制并发症44编辑版ppt护理11康复指导n n心理指导n n昏迷护理n n功能锻炼45编辑版ppt护理11康复指导45编辑版ppt昏迷护理n n保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。n n加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。n n加强营养支持护理加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。防治胃肠系统并发症。n n定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。洁干燥，预防压疮及皮肤破损。n n加强五官护理，口腔护理每日加强五官护理，口腔护理每日2 2次，常规予氯次，常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防止口腔炎、角膜炎等并发症。口腔炎、角膜炎等并发症。n n注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。防止肢体废用性萎缩及关节挛缩、变形。46编辑版ppt昏迷护理保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。46编辑版ppt功能锻炼功能锻炼1.言语言语遵医嘱用药遵医嘱用药进行语言、智力训练进行语言、智力训练训练由简单到复杂、循序渐进训练由简单到复杂、循序渐进不可急于求成不可急于求成2.运动运动肢体活动肢体活动勤翻身并保持功能位置勤翻身并保持功能位置按摩、理疗按摩、理疗练习行走练习行走47编辑版ppt47编辑版ppt思考题护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔及右耳道有血性液体流出，生命体征平稳，瞳孔o o-=o=o+，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、，意识状态表现为：呼唤及刺痛均不能睁眼、不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为不能发出声但对刺痛有肢体退缩反应。拟诊断为脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。脑挫裂伤、脑脊液漏，予以非手术治疗。n n1.1.格拉斯哥昏迷计分（格拉斯哥昏迷计分（GCSGCS）为多少？）为多少？n n 2.2.针对脑脊液漏的护理措施有哪些？针对脑脊液漏的护理措施有哪些？n n3.3.当患者出现癫痫大发作时怎么护理？当患者出现癫痫大发作时怎么护理？48编辑版ppt思考题护理评估所见：患者双眼睑肿胀呈青紫色，鼻腔及右耳谢谢!49编辑版ppt49编辑版ppt