糖尿病的口服药物及胰岛素治疗ppt课件

糖尿病的口服药物及胰岛素治疗糖尿病的口服药物及胰岛素治疗1（优选）糖尿病的口服药物及胰岛素治疗（优选）糖尿病的口服药物及胰岛素治疗2 2磺脲类分类磺脲类分类第一代磺脲类第一代磺脲类第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲Tolbutamide,D860Tolbutamide,D860 氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲(Chlorpropamide)(Chlorpropamide)第二代磺脲类第二代磺脲类第二代磺脲类第二代磺脲类 格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲(Glibenclamide,(Glibenclamide,优降糖优降糖优降糖优降糖)格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特(Gliclazide,(Gliclazide,达美康达美康达美康达美康)格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪(Glipizide,(Glipizide,美吡哒、迪沙、瑞易宁美吡哒、迪沙、瑞易宁美吡哒、迪沙、瑞易宁美吡哒、迪沙、瑞易宁)格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮(Gliquidone,(Gliquidone,糖适平糖适平糖适平糖适平)格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲(Glibornuride,(Glibornuride,克糖利克糖利克糖利克糖利)第三代磺脲类第三代磺脲类第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲磺脲类分类第一代磺脲类4 4磺脲类降血糖作用机理磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛素主要刺激胰岛素主要刺激胰岛素主要刺激胰岛素B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素与与与与B B细胞膜上的细胞膜上的细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合，使受体特异性结合，使受体特异性结合，使受体特异性结合，使K K通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，CaCa2+2+通道开启，通道开启，通道开启，通道开启，胞内胞内胞内胞内 Ca Ca2+2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌胰外效应胰外效应胰外效应胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周外周外周外周(肌肉肌肉肌肉肌肉)胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻降低降低降低降低HbA1c12%HbA1c12%。磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛素B细胞分泌胰岛素5 5格列本脲格列本脲(Glibenclamide,优降糖优降糖)吸收吸收吸收吸收较较慢，半衰期慢，半衰期慢，半衰期慢，半衰期较长较长，属，属，属，属长长效效效效SUSUSUSU降血糖作用明降血糖作用明降血糖作用明降血糖作用明显显从小从小从小从小剂剂量开始，每日一次，按需量开始，每日一次，按需量开始，每日一次，按需量开始，每日一次，按需缓缓慢慢慢慢调调整整整整每日以每日以每日以每日以15mg15mg15mg15mg为为限，分早晚二次服限，分早晚二次服限，分早晚二次服限，分早晚二次服对对年老、体弱者年老、体弱者年老、体弱者年老、体弱者应应减量，以免减量，以免减量，以免减量，以免发发生生生生严严重低血糖重低血糖重低血糖重低血糖低血糖低血糖低血糖低血糖格列本脲(Glibenclamide,优降糖)吸收较慢，半衰6 6格列齐特格列齐特(Gliclazide,达美康达美康)为中效磺中效磺脲类，起效快，起效快一般早晚餐前各服一次一般早晚餐前各服一次在在SUSU中，降低血小板聚集作用中，降低血小板聚集作用较明明显有有报道可延道可延缓视网膜病网膜病变的的发展展普通片普通片80mg/80mg/片，片，缓释片片30mg/30mg/片片4 4片片为极限量极限量格列齐特(Gliclazide,达美康)为中效磺脲类，起效快7 7格列吡嗪（格列吡嗪（Glipizide,美吡哒、优达灵美吡哒、优达灵)为SUSU中短效、速中短效、速释制制剂降血糖作用降血糖作用较明明显，较少引起少引起严重低血糖重低血糖可促可促进餐后胰餐后胰岛素的快速素的快速释放放常用量每日常用量每日5 530mg30mg，分早晚餐前二次或早，分早晚餐前二次或早中晚餐前三次服用中晚餐前三次服用 格列吡嗪（Glipizide,美吡哒、优达灵)为SU中短效8 8 格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 (Glipizide XL,瑞易宁瑞易宁)为按特殊的胃肠道系统为按特殊的胃肠道系统为按特殊的胃肠道系统为按特殊的胃肠道系统(GITS)(GITS)设计的控释制剂设计的控释制剂设计的控释制剂设计的控释制剂日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平每天早餐时服一次即可，不可掰开服用每天早餐时服一次即可，不可掰开服用每天早餐时服一次即可，不可掰开服用每天早餐时服一次即可，不可掰开服用每餐后可有血胰岛素峰值出现每餐后可有血胰岛素峰值出现每餐后可有血胰岛素峰值出现每餐后可有血胰岛素峰值出现对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优 格列吡嗪控释片 (Gli9 9属短效磺属短效磺属短效磺属短效磺脲类脲类迅速吸收迅速吸收迅速吸收迅速吸收,吸收完全吸收完全吸收完全吸收完全口服后口服后口服后口服后2 2 2 23 3 3 3小小小小时时出出出出现现血血血血药药峰峰峰峰值值主要在肝主要在肝主要在肝主要在肝脏脏代代代代谢谢,约约95%95%95%95%由胆汁排出由胆汁排出由胆汁排出由胆汁排出少量少量少量少量(约约5 5 5 5)由由由由肾脏肾脏排泄排泄排泄排泄对肾对肾功能功能功能功能较较差者可差者可差者可差者可应应用用用用常用量每日常用量每日常用量每日常用量每日3030303090mg90mg90mg90mg，分，分，分，分2 2 2 23 3 3 3次服用次服用次服用次服用极限量极限量极限量极限量180mg180mg180mg180mg格列喹酮格列喹酮(Gliquidone,糖适平糖适平)属短效磺脲类格列喹酮(Gliquidone,糖适平)1010Unger 及 Eisentraut 将这种“肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应普通片80mg/片，缓释片30mg/片降血糖作用较明显，较少引起严重低血糖非磺酰脲类促胰岛素分泌剂开始时用小剂量，每次250mg提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌在SU中，降低血小板聚集作用较明显sitagliptin(Januvia)为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准增强机体对胰岛素的敏感性与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌格列齐特(Gliclazide,达美康)随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；我国以往采用，目前已较少应用第三代磺脲类第三代磺脲类 （Glimepiride,格列美脲）格列美脲）与与与与优优降糖相比，降糖作用快而持久降糖相比，降糖作用快而持久降糖相比，降糖作用快而持久降糖相比，降糖作用快而持久血血血血浆浆半衰期半衰期半衰期半衰期9 9 9 9小小小小时时，每日用，每日用，每日用，每日用药药一次即可一次即可一次即可一次即可临临床用于床用于床用于床用于2 2 2 2型糖尿病，每日型糖尿病，每日型糖尿病，每日型糖尿病，每日1mg1mg1mg1mg、2mg2mg2mg2mg、4mg4mg4mg4mg、6mg6mg6mg6mgFBGFBGFBGFBG、PBGPBGPBGPBG、HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c皆明皆明皆明皆明显显改善。改善。改善。改善。仅仅有有有有轻轻度低血糖反度低血糖反度低血糖反度低血糖反应应促胰促胰促胰促胰岛岛素分泌、素分泌、素分泌、素分泌、缓缓解胰解胰解胰解胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗Unger 及 Eisentraut 将这种“肠道分泌的胰岛1111双胍类双胍类(Biguanides)苯乙双胍苯乙双胍(降糖灵降糖灵)我国以往采用，目前已我国以往采用，目前已较少少应用用应用不慎，可引起乳酸性酸中毒用不慎，可引起乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍为目前国目前国际、国内主要、国内主要应用的双胍用的双胍类，引起乳酸性酸中毒的机会引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍少，但仍应警惕警惕双胍类(Biguanides)苯乙双胍(降糖灵)1212二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin (Metformin 降糖片降糖片降糖片降糖片 美迪康美迪康美迪康美迪康 迪化糖锭迪化糖锭迪化糖锭迪化糖锭 格华止格华止格华止格华止)l抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出出l加加强外周外周组织(肌肌)对葡萄糖的葡萄糖的摄取取l增增强机体机体对胰胰岛素的敏感性素的敏感性l减少减少肠道葡萄糖吸收道葡萄糖吸收l不刺激胰不刺激胰岛素分泌素分泌l单独独应用不引起低血糖用不引起低血糖二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin1313 二甲双胍用药方法二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次开始时用小剂量，每次250mg日服日服23次，餐中或餐后服次，餐中或餐后服告知病人有可能出现消化道反应，告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失；经一段时间有可能减轻、消失；按需逐渐调整剂量，每日以按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；为度；老年人酌情减量。老年人酌情减量。二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次250m1414 二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症肾功能减退，血清肌功能减退，血清肌酐1.4mg/dl1.4mg/dl，GFR60ml/minGFR60ml/min8080岁以上老年人限用以上老年人限用心衰患者需要用心衰患者需要用药物控制病情者物控制病情者重度肝重度肝损、COPDCOPD、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒倾向向妊娠妊娠长期酗酒期酗酒 二甲双胍禁忌症肾功能减退，血清肌酐1.1515 抑制小肠抑制小肠抑制小肠抑制小肠-糖苷酶活性糖苷酶活性糖苷酶活性糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖 不兴奋胰岛素分泌不兴奋胰岛素分泌不兴奋胰岛素分泌不兴奋胰岛素分泌 阿卡波糖作用机理阿卡波糖作用机理 抑制小肠-糖苷酶活性阿卡波糖作用机理1616促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取Diabetes Care.2009年11月，国家食品药品监管局（SFDA）正式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗2型糖尿病。拜唐苹 延缓碳水化合物的吸收我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准1999;131:281303;Inzucchi SE.随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）告知病人有可能出现消化道反应，9mmol/L(160mg/dl)且12.Ann Intern Med.2003;26:2929-2940.1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国以往采用，目前已较少应用为目前国际、国内主要应用的双胍类，Diabetes Care.消化消化/吸收吸收用拜唐苹用拜唐苹不用拜唐苹不用拜唐苹拜唐苹拜唐苹 延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收十十十十 二二二二 指指指指 肠肠肠肠 空空空空 肠肠肠肠回回回回 肠肠肠肠促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取消化/1717阿卡波糖用药方法阿卡波糖用药方法原则开始量小，缓慢增加；原则开始量小，缓慢增加；原则开始量小，缓慢增加；原则开始量小，缓慢增加；在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；药降低效果；药降低效果；药降低效果；开始时每日开始时每日开始时每日开始时每日2 23 3次，每次次，每次次，每次次，每次25mg25mg以后逐步、以后逐步、以后逐步、以后逐步、缓慢加量，最多至每日缓慢加量，最多至每日缓慢加量，最多至每日缓慢加量，最多至每日100mgTid100mgTid；老年人用量酌减。老年人用量酌减。老年人用量酌减。老年人用量酌减。阿卡波糖用药方法原则开始量小，缓慢增加；1818 阿卡波糖禁忌症阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；肠道疾病炎症、溃疡、消化不良、疝等；肠道疾病炎症、溃疡、消化不良、疝等；肠道疾病炎症、溃疡、消化不良、疝等；肠道疾病炎症、溃疡、消化不良、疝等；肾功能减退，血清肌酐肾功能减退，血清肌酐肾功能减退，血清肌酐肾功能减退，血清肌酐2.0mg.dl2.0mg.dl；肝硬化；肝硬化；肝硬化；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒；症酸中毒；症酸中毒；症酸中毒；妊娠、哺乳；妊娠、哺乳；妊娠、哺乳；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱 糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶抑制剂的效果。抑制剂的效果。抑制剂的效果。抑制剂的效果。阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应；1919胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮，噻唑烷二酮，噻唑烷二酮，噻唑烷二酮，Thiotholidinediones)Thiotholidinediones)减减减减轻轻外周外周外周外周组织对组织对胰胰胰胰岛岛素的抵抗素的抵抗素的抵抗素的抵抗减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用激活激活激活激活PPARr(PPARr(PPARr(PPARr(过过氧化物氧化物氧化物氧化物酶酶体增生激活受体体增生激活受体体增生激活受体体增生激活受体)，PPARrPPARrPPARrPPARr为为核核核核转录转录因子，可因子，可因子，可因子，可调调控多种影响糖脂代控多种影响糖脂代控多种影响糖脂代控多种影响糖脂代谢谢基基基基因的因的因的因的转录转录促促促促进进外周外周外周外周组织对组织对胰胰胰胰岛岛素引起的素引起的素引起的素引起的CLUT4CLUT4CLUT4CLUT4介介介介导导的葡的葡的葡的葡 萄萄萄萄糖糖糖糖摄摄取取取取胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮，Thiotholidinedion2020 此药清除半衰期约为此药清除半衰期约为3.643.78小时小时.剂量剂量:临床试验常用剂量临床试验常用剂量:4mg8mg次数次数:每日每日1次次副作用水肿、心衰、增重副作用水肿、心衰、增重罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮 此药清除半衰期约为3.643.78小时.罗格列2121非磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂*化学化学化学化学结结构非磺构非磺构非磺构非磺酰脲类酰脲类*促促促促进进 细细胞分泌胰胞分泌胰胞分泌胰胞分泌胰岛岛素的作用机理基本同磺素的作用机理基本同磺素的作用机理基本同磺素的作用机理基本同磺脲类脲类*此此此此药药主要由肝主要由肝主要由肝主要由肝脏脏CYP 3A4CYP 3A4CYP 3A4CYP 3A4酶酶系代系代系代系代谢为谢为非活性物，非活性物，非活性物，非活性物，肝肝肝肝损损害者血害者血害者血害者血浆药浆药物物物物浓浓度升高。度升高。度升高。度升高。酮酮康康康康唑唑、红红霉素霉素霉素霉素等可升高此等可升高此等可升高此等可升高此药药血血血血浆浓浆浓度；利福平、苯妥英度；利福平、苯妥英度；利福平、苯妥英度；利福平、苯妥英钠钠可可可可降低此降低此降低此降低此药药血血血血浆浓浆浓度度度度*一餐一一餐一一餐一一餐一药药，代表，代表，代表，代表药药是是是是诺诺和和和和龙龙，唐力，唐力，唐力，唐力非磺酰脲类促胰岛素分泌剂化学结构非磺酰脲类2222非磺酰脲类促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂*单独应用于单独应用于单独应用于单独应用于2 2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖型糖尿病，可使空腹及餐后血糖型糖尿病，可使空腹及餐后血糖型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，下降，下降，下降，HbA1cHbA1c下降下降下降下降*与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用显优于二药合用显优于二药合用显优于二药合用*单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发生。生。生。生。非磺酰脲类促胰岛素分泌剂单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐232319601960年代年代年代年代 研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的胰岛素的分泌胰岛素的分泌胰岛素的分泌胰岛素的分泌 研究结果表明一定存在某些肠道因子可以促进研究结果表明一定存在某些肠道因子可以促进研究结果表明一定存在某些肠道因子可以促进研究结果表明一定存在某些肠道因子可以促进B B细胞细胞细胞细胞对口服葡萄糖的反应，产生更多的胰岛素对口服葡萄糖的反应，产生更多的胰岛素对口服葡萄糖的反应，产生更多的胰岛素对口服葡萄糖的反应，产生更多的胰岛素 19691969年年年年Unger Unger 及及及及 Eisentraut Eisentraut 将这种将这种将这种将这种“肠道分泌的胰岛素肠道分泌的胰岛素肠道分泌的胰岛素肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应定义为肠促胰素的效应定义为肠促胰素的效应定义为肠促胰素的效应而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素1970198019701980年代年代年代年代相继发现了胰高糖素样肽相继发现了胰高糖素样肽相继发现了胰高糖素样肽相继发现了胰高糖素样肽1(GLP1)1(GLP1)及葡萄糖依赖的及葡萄糖依赖的及葡萄糖依赖的及葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽促胰岛素分泌多肽促胰岛素分泌多肽促胰岛素分泌多肽(GIP)(GIP)Creutzfeldt W,et al.Diabetologia.1985;28:565-573;Perley MJ,et al.J Clin Invest.1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2001;109(Suppl 2):S288-S303.Unger RH,Eisentraut AM.Arch Intern Med.1969;123:261266.肠促胰素的发现与历史肠促胰素的发现与历史1960年代 Creutzfeldt W,et al.D24242010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准日服23次，餐中或餐后服与IDF即将颁布的新指南保持一致2003;26:2929-2940.静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin 降糖片 美迪康 迪化糖锭 格华止)中国糖尿病人群数量占据全球的1/3每天早餐时服一次即可，不可掰开服用减轻外周组织对胰岛素的抵抗有报道可延缓视网膜病变的发展不被DPP4降解的GLP1衍生物（诺和诺德）单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发生。加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较严重低血糖发生。2010指南更新之一中国糖尿病患病率高达9.速效 优泌乐、诺和锐促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡 萄糖摄取短效礼来优泌林R、诺和诺和灵R、拜耳重和林R单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降GLP1(GLP1(胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1)1)受体激动剂受体激动剂2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断2525GLP1的类似物或受体激动剂的类似物或受体激动剂模拟模拟模拟模拟 GLP1 GLP1作用的药物作用的药物作用的药物作用的药物 不被不被不被不被DPP4DPP4降解的降解的降解的降解的GLP1GLP1衍生物（诺和诺德）衍生物（诺和诺德）衍生物（诺和诺德）衍生物（诺和诺德）GLP1GLP1类似物类似物类似物类似物 利那鲁肽利那鲁肽利那鲁肽利那鲁肽(Liraglutide)(Liraglutide)能模拟能模拟能模拟能模拟GLP1GLP1的糖代谢调节作用的新的肽类（礼来）的糖代谢调节作用的新的肽类（礼来）的糖代谢调节作用的新的肽类（礼来）的糖代谢调节作用的新的肽类（礼来）GLP1GLP1受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 艾塞那肽艾塞那肽艾塞那肽艾塞那肽(exendin4(exendin4）Drucker DJ,et al.Diabetes Care.2003;26:2929-2940用法：用法：第一个月：第一个月：5ug 每日两次，皮下每日两次，皮下 第二个月：第二个月：10ug 每日两次，皮下每日两次，皮下GLP1的类似物或受体激动剂模拟 GLP1作用的药物 Dru2727食物摄入胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应：血糖细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的影响:胰高血糖素分泌肠促胰岛素选选自自DruckerDrucker和和Nauck,2006;IdrisNauck,2006;Idris和和Donnelly,2007;Barnett,2006Donnelly,2007;Barnett,2006DPP-4抑制剂抑制剂食物胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应：细胞:DPP4胰岛素释放2828DPP4抑制剂抑制剂主要作用机制主要作用机制主要作用机制主要作用机制提升提升提升提升肠肠促胰促胰促胰促胰岛岛素活性和水平素活性和水平素活性和水平素活性和水平 DPP4 DPP4 DPP4 DPP4抑制抑制抑制抑制剂剂可以阻断可以阻断可以阻断可以阻断GLP1GLP1GLP1GLP1和和和和GIPGIPGIPGIP快速降解快速降解快速降解快速降解为为断裂的断裂的断裂的断裂的肽类肽类,GLP1,GLP1,GLP1,GLP1和和和和GIPGIPGIPGIP完整完整完整完整分子分子分子分子结结构保持的构保持的构保持的构保持的时间时间得以延得以延得以延得以延长长，间间接增加胰接增加胰接增加胰接增加胰岛岛素素素素分泌分泌分泌分泌抑制胰高血糖素激素分泌抑制胰高血糖素激素分泌抑制胰高血糖素激素分泌抑制胰高血糖素激素分泌延延延延缓缓胃排空胃排空胃排空胃排空动动物物物物实验实验B B B B细细胞增殖，数量增加胞增殖，数量增加胞增殖，数量增加胞增殖，数量增加DPP4抑制剂主要作用机制292920062006年年年年1010月月月月,美国美国美国美国FDAFDA批准了首个批准了首个批准了首个批准了首个DPP4DPP4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂西格列汀西格列汀西格列汀西格列汀(Januvia)(Januvia)用于临床用于临床用于临床用于临床,次年又批准了西格次年又批准了西格次年又批准了西格次年又批准了西格列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。20092009年年年年1111月，国家食品药品监管局（月，国家食品药品监管局（月，国家食品药品监管局（月，国家食品药品监管局（SFDASFDA）正）正）正）正式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗2 2型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。型糖尿病。2006年10月,美国FDA批准了首个DPP4抑制剂西格列汀3030延长内源性延长内源性延长内源性延长内源性GLP1GLP1活性的药物活性的药物活性的药物活性的药物 DPP4DPP4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 西格列汀西格列汀西格列汀西格列汀 (捷诺维捷诺维捷诺维捷诺维)100mg/)100mg/片片片片 sitagliptin(Januvia)sitagliptin(Januvia)延长内源性GLP1活性的药物 3131 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用一般联合应用一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物种药物种药物 考虑费用考虑费用考虑费用考虑费用 效果因素效果因素效果因素效果因素 T2DM联合疗法的原则联合疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 T23232胰岛素的分类及剂型胰岛素的分类及剂型动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素 短效礼来优泌林短效礼来优泌林短效礼来优泌林短效礼来优泌林R R R R、诺和诺和灵、诺和诺和灵、诺和诺和灵、诺和诺和灵R R R R、拜耳重和、拜耳重和、拜耳重和、拜耳重和林林林林R R R R 中效优泌林中效优泌林中效优泌林中效优泌林N N N N、诺和灵、诺和灵、诺和灵、诺和灵N N N N、重和林、重和林、重和林、重和林N N N N 预混优泌林预混优泌林预混优泌林预混优泌林30/7030/7030/7030/70、诺和灵、诺和灵、诺和灵、诺和灵30R30R30R30R、重和林、重和林、重和林、重和林30R30R30R30R、诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵50R50R50R50R 通化东宝（国产）甘舒霖通化东宝（国产）甘舒霖通化东宝（国产）甘舒霖通化东宝（国产）甘舒霖R R R R、N N N N、预混、预混、预混、预混 人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物人胰岛素类似物 长效来得时（安万特，甘精）、诺和平（诺长效来得时（安万特，甘精）、诺和平（诺长效来得时（安万特，甘精）、诺和平（诺长效来得时（安万特，甘精）、诺和平（诺和，地特）和，地特）和，地特）和，地特）速效速效速效速效 优泌乐、诺和锐优泌乐、诺和锐优泌乐、诺和锐优泌乐、诺和锐 预混预混预混预混 优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐25/7525/7525/7525/75、优泌乐、优泌乐、优泌乐、优泌乐50505050、诺和锐、诺和锐、诺和锐、诺和锐30 30 30 30 胰岛素的分类及剂型动物胰岛素33332010指南更新之一中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/31/31/31/32008200820082008年的年的年的年的调查结调查结果果果果显显示，在示，在示，在示，在20202020岁岁以上的成人中，年以上的成人中，年以上的成人中，年以上的成人中，年龄标龄标化的糖尿病患病率化的糖尿病患病率化的糖尿病患病率化的糖尿病患病率为为9.7%9.7%9.7%9.7%，而糖尿病前期的比，而糖尿病前期的比，而糖尿病前期的比，而糖尿病前期的比例更高达例更高达例更高达例更高达15.5%15.5%15.5%15.5%每每每每4 4 4 4个中国成年人中就有个中国成年人中就有个中国成年人中就有个中国成年人中就有1 1 1 1个高血糖状个高血糖状个高血糖状个高血糖状态态者者者者中国中国中国中国60.7%60.7%60.7%60.7%的糖尿病患者未被的糖尿病患者未被的糖尿病患者未被的糖尿病患者未被诊诊断而无法及早断而无法及早断而无法及早断而无法及早进进行行行行有效的治有效的治有效的治有效的治疗疗和教育和教育和教育和教育 2010指南更新之一中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖343420102010指南更新之二指南更新之二指南更新之二指南更新之二中国暂未将中国暂未将中国暂未将中国暂未将HbA1cHbA1c列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准列入糖尿病诊断标准我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT，只有相对应的，只有相对应的2 2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2 2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时小时8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L(220mg/dl)2010指南更新之二中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断35352010指南更新之三糖尿病控制目标HbA1c7.0%新版指南新版指南新版指南新版指南HbA1cHbA1c的控制目标应小于的控制目标应小于的控制目标应小于的控制目标应小于7.0%7.0%l选定定7.0%7.0%源于循源于循证医学医学证据据l与与IDFIDF即将即将颁布的新指南保持一致布的新指南保持一致l多多项大型循大型循证医学研究（如医学研究（如UKPDSUKPDS、DCCTDCCT等）等）证明，明，HbAHbA1c 1c 降至降至7%7%能能显著降低糖尿病微血管并著降低糖尿病微血管并发症症发生率，生率，HbA HbA1c1c进一步降低可能一步降低可能对微血管病微血管病变有益，但低血糖甚至死亡有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高有所升高l三三项大型大型临床研究（床研究（VADTVADT、ADVANCEADVANCE和和ACCORDACCORD）表明，从）表明，从死亡死亡风险考考虑应选择较安全的安全的HbAHbA1c 1c 范范围2010指南更新之三糖尿病控制目标HbA1c7.0%3636目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）7.0%HbA1c7.0%作为作为T2DMT2DM启动或调整启动或调整治疗方案的重要判断标准治疗方案的重要判断标准普通片80mg/片，缓释片30mg/片与B细胞膜上的SU受体3838