达比加群酯临床应用建议课件

1泰毕全泰毕全泰毕全泰毕全（达比加群酯）（达比加群酯）（达比加群酯）（达比加群酯）在现实世界的应用在现实世界的应用在现实世界的应用在现实世界的应用泰毕全（达比加群酯）12达比加群达比加群达比加群达比加群酯酯：全新全新全新全新的的的的直接凝血直接凝血直接凝血直接凝血酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂达比加群酯为全新的直接凝血全新的直接凝血酶抑制剂（酶抑制剂（DTI）以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶(游离型或血栓结合型)活性而发挥强效抗血栓作用.继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药物，具有里具有里程碑意义程碑意义达比加群酯：全新的直接凝血酶抑制剂达比加群酯为全新的直接凝血3达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性。达比加群酯口服后，迅速在胃和小肠吸收，并通过酯酶催化水解作用变成活性产物达比加群。-口服给药后，达比加群的绝对生物利用度为67。-吸收迅速，2小时内达最大血药浓度（Cmax）。-达比加群的平均终末半衰期在健康老年人中约11小时。-达比加群的分布容积6070L，提示具有中度的组织分布。-主要以原形经尿液排泄（85）。-达比加群在患者体内迅速起效，起效时间为0.52小时。-随着达比加群的药物浓度增加，活化部分凝血活酶时间（aPPT）延长。Lee CJ,et al.Hematol Oncol Clin North Am.2010;24(4):739-753.Stangier J et al.Br J Clin Pharmacol.2007;64:292303.Stangier J.Clin Pharmacokinet.2008:47:28595.达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群以浓度依赖方式特异性34预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞左心室射血分数 40%或有症状的心衰NYHA 2级年龄 75岁年龄 65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压重度肾功能不全（CrCl 200 ng/ml (65S)ECT（蝰蛇毒凝血时间）3 倍正常上限aPTT（活化部分凝血活酶时间）2 倍正常上限谷值时（在临近服用下次药物前测定的）谷值时（在临近服用下次药物前测定的）抗凝活性的监测达比加群具有线性药代动力学特征及较强的可重复性，不需常规监测77停用华法林，待INR2.0，立即起始达比加群CrCl50 ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林30ml/minCrCl50 ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林VKAs达比加群达比加群VKAs达比加群末次给药12小时后开始下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯（持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯达比加群肠外抗凝肠外抗凝达比加群与其他抗凝与其他抗凝药物的替换药物的替换7停用华法林，待INR2.0，立即起始达比加群CrCl58患者随访临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、出血事件、合并用药、不良反应、血红蛋白及肝肾功能血红蛋白 肝功能 肾功能随访时间建议每3个月一次如果需要可相应调整需要强调用药依从性的重要，告知患者和家需要强调用药依从性的重要，告知患者和家属漏服可能置患者于高危的栓塞风险属漏服可能置患者于高危的栓塞风险患者随访临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、出血事件特殊特殊人群的人群的临床床应用用9特殊人群的临床应用910老年老年与肾功能不全患者与肾功能不全患者在开始达比加群酯治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，排除重度肾功能不全的患者。患者群患者群推荐剂量推荐剂量年龄75岁 110 mg 一日两次中度肾功能不全（CrCl 3050 mL/min）110 mg 一日两次重度肾功能不全（CrCl 30mL/min）禁忌症老年与肾功能不全患者患者群推荐剂量年龄75岁 110 mg11达比加群达比加群110mg更适用于更适用于75岁和中度肾功能不全的岁和中度肾功能不全的患者患者Eikelboom JW et al.Circulation 2011;123:236272总体年龄65 岁年龄6574 岁年龄75岁相互作用相互作用P值值达比加群达比加群 110 mg vs.华法林华法林0.0003相互作用相互作用P值值0.0001达比加群达比加群 150 mg vs.华法林华法林1.51.00.5达比加群 更好华法林 更好1.51.00.5达比加群 更好华法林 更好CCL 30-50CCL 50-79CCL 800.120.68RE-LY研究亚组分析:年龄/肾功能与大出血达比加群110mg更适用于75岁和中度肾功能不全的患者Ei1112特殊人群的临床应用特殊人群的临床应用房房颤复律治疗中的使用颤复律治疗中的使用在复律之前至少复律之前至少3 周和之后周和之后4周周，达比加群酯可作为华法林的有效替代。可基于患者的获益/出血风险，选择达比加群酯150mg或110mg。RE-LY研究1270例患者中共进行1983次心脏复律。结果显示，达比加群酯150mg、110mg和华法林三组复律后30天的卒中/全身性栓塞发生率均较低，两种剂量的达比加群酯与华法林相比均无显著差异；三组的大出血发生率也相当。特殊人群的临床应用房颤复律治疗中的使用在复律之前至少3 13当房颤患者当房颤患者发生发生ACS时或时或接受接受PCI术后，常需要三联抗栓术后，常需要三联抗栓治疗。治疗。综合综合评估患者卒中（评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉评分）、冠脉/支架支架血栓的血栓的风险风险：1.房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸金属裸支架支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；2.三联抗栓治疗时，如选择达比加群酯，应使用110mg3.三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂13Rev Esp Cardiol,2013;66(1):12-16.急性冠脉综合征的处理当房颤患者发生ACS时或接受PCI术后，常需要三联抗栓治疗。14置入金属裸支架4周或置入药物洗脱支架后3或6个月此后可停用一种抗血小板药物治疗直至满1年 1年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药。14*莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月Rev Esp Cardiol,2013;66(1):12-16.三三联抗栓治抗栓治疗（双联抗血小板加用达比加群酯双联抗血小板加用达比加群酯）：急性冠脉综合征的处理14*莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月R缺血性卒中急性期后何时恢复达比加群酯-TIA后1天即可恢复使用达比加群酯；-非致残性的小面积梗塞，应在3天后恢复使用达比加群酯；-中度梗塞应在6天后恢复使用；-而大面积梗塞应等待至少23周15急性缺血性卒中的处理急性缺血性卒中的处理Heidbuchel H et al.Europace(2013)15,625651.Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-2747.缺血性卒中急性期后何时恢复达比加群酯15急性缺血性卒中的处理临床床常常见问题的的处理理16临床常见问题的处理16药物漏服药物漏服17剂量错误剂量错误处理措施处理措施漏服距下次用药时间大于6h，服用达比加群酯漏服的剂量距下次用药时间不足6h，直接服用下一次剂量药物过量监测或者采取紧急措施监测或者采取紧急措施药物漏服17剂量错误处理措施漏服距下次用药时间大于6h，服用过量及出血的处理过量及出血的处理18van Ryn J et al.Thromb Haemost 2010;103:doi:10.1160/TH09-11-0758*仅仅基于非临床数据的治疗推荐，尚无在健康志愿者或患者中的使用经验达比加群治疗患者发生出血达比加群治疗患者发生出血轻度出血轻度出血中度至重度出血中度至重度出血致命性出血致命性出血延后给予下一剂药物，延后给予下一剂药物，或适时停药或适时停药对症治疗对症治疗物理压迫止血物理压迫止血外科治疗外科治疗补液和血管活性药物治疗补液和血管活性药物治疗血液制品输注血液制品输注口服活性炭口服活性炭*(如果距如果距服药服药的时间的时间2 hrs)血液透析血液透析考虑给予考虑给予rFVlla或或 PCC*活性炭滤过活性炭滤过*PCC=凝血酶原复合体浓缩物(非激活或激活);rFVIIa=重组活化 VII因子 过量及出血的处理18van Ryn J et al.Thr18消化道不良反应的处理消化道不良反应的处理RE-LY研究发现达比加群酯治疗组消化不良高于华法林组（消化不良定义包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良）。所报道的消化不良症状常为暂时性，且程度轻微。服用达比加群酯时可采取下列方法以减少消化道症状的发生，如以整杯水服下、与食物同时服用（可延缓血药浓度上升）等。一旦发生消化道症状，可依据临床常规对症处理，例如用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂治疗。19Lee CJ,et al.Hematol Oncol Clin North Am.2010;24(4):739-753.消化道不良反应的处理RE-LY研究发现达比加群酯治疗组消化不20总结总结达比加群酯是首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝药：是目前唯一可同时降低缺血性卒中和出血性卒中风险的新型口服抗凝药物显著降低颅内出血和危及生命的出血风险在亚洲人群中的安全性更佳拥有两种剂型，提供了更灵活的治疗选择正确、规范使用泰毕全，将有助于降低致残和致死率，改善房颤患者的远期预后。总结达比加群酯是首个被批准上市用于房颤卒中预防的新型口服抗凝21！谢谢谢谢!！谢谢!