正确使用抗心律失常药物课件

如何正确使用抗心律失常药物如何正确使用抗心律失常药物 如何正确使用抗心律失常药物 抗心律失常药物分类、作抗心律失常药物分类、作用机制和用法用机制和用法 抗心律失常药物分类、作用机制和用法 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD 或 常用代表药物 和受体 QT 间期 Ia 阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞Ikr、Ito 延长+替地沙米、（氨巴利特）阻滞Ikr激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛 抗心律失常药物分类 类别 作用通道 心律失常的治疗原则?有严重症状?有预后意义 治治疗，否则不需治疗疗，否则不需治疗 心律失常的治疗原则?有严重症状?有预后意义 治疗，否常见心律失常常见心律失常?缓慢型心律失常 窦缓、病窦综合征 房室传导阻滞?快速型心律失常 早搏（房性、室上性、室性）室上性心动过速 房扑 心房颤动 房性、室性心动过速 常见心律失常?缓慢型心律失常 窦缓、病窦综合征 房室传缓慢型心律失常缓慢型心律失常?病窦综合征 无症状不需要治疗 有灌注不足症状?是否有可以纠正的原因？减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减?临时或永久起搏?药物治疗作用有限 异丙肾上腺素：弊利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3mg 缓慢型心律失常?病窦综合征 无症状不需要治疗 有灌注?病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房和房室传导异常都存在 阵发快速房性心动过速和慢房率交替 缓慢型心律失常缓慢型心律失常?病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物?通常认为清醒心率3秒，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器?睡眠时出现的长间歇很难分类?正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇 缓慢型心律失常缓慢型心律失常?通常认为清醒心率3秒，或出现与缓慢型心律失常缓慢型心律失常?房室传导阻滞(AVB)I或III型AVB?一般不需治疗?是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗?阻滞剂 IAVB：慎用，III型AVB：禁用 IIII型AVB?多数需要起搏治疗 缓慢型心律失常?房室传导阻滞(AVB)I或III型缓慢型心律失常缓慢型心律失常?房室传导阻滞(AVB)IIIAVB所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗?临时起搏器?排除地高辛中毒和药物影响?急诊药物治疗 效果差，有导致室颤的风险 缓慢型心律失常?房室传导阻滞(AVB)IIIAVB房性早搏房性早搏?无器质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用 受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状?伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转,不需长期抗心律失常药物 房性早搏?无器质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏，室性早搏室性早搏?患病率：?1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58%无冠心病女性：32%，冠心病女性：49%?24-h Holter室性早搏检出率 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60%健康老年人：84%室性早搏?患病率：?1-h Holter 室性早搏检出率室性早搏室性早搏?AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍 受体阻滞剂治疗安全有效?心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005 室性早搏?AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和室上性心动过速室上性心动过速?射频消融治疗成功率 95%，一线治疗?药物治疗终止心动过速?腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复?维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg?普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射 室上性心动过速?射频消融治疗成功率95%，一线治疗?预激综合征的心电图分类预激综合征的心电图分类 项目 WPW综合征 LGL综合征 Mahaim型预激 P-R间期 0.12s 0.11s 正常 0.11s 继发性ST-T改变 有 无 有 类似心肌缺血 是 否 是 类似心室肥大 是 否 是 Delta波 有 无 有 预激综合征的心电图分类 项目 WPW综合征 LGL综合征 预激合并房颤预激合并房颤?和室速鉴别?具有房颤的基本特点?QRS波群形态 完全预激性QRS波群 部分预激性QRS波群 正常QRS波群 预激合并房颤?和室速鉴别?具有房颤的基本特点?QRS波预激合并房颤预激合并房颤 预激合并房颤?选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮?禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂?出现血流动力学异常时应电复律?射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 预激合并房颤预激合并房颤?选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮?禁用只阻断房药物预防房扑复发的效果差药物预防房扑复发的效果差?消融的成功率90100?如不能维持窦性心律，可选择控制心室率?房扑同样需要抗凝治疗 药物预防房扑复发的效果差?消融的成功率90100?如房扑时的处理房扑时的处理?控制心室率 维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率?腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑 房扑时的处理?控制心室率 维拉帕米5 10 mg I房扑的处理房扑的处理?首选电转复?I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率?用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或 受体阻滞剂减慢房室结的传导?否则可导致房室1:1 传导 房扑2：1传导 应用普罗帕酮后 房扑3：2传导 房扑1：1传导 房扑的处理?首选电转复?I类或III类抗心律失常药物可以心房颤动药物治疗心房颤动药物治疗?恢复和维持窦性心律?控制心室率?抗凝治疗 心房颤动药物治疗?恢复和维持窦性心律?控制心室率 正确使用抗心律失常药物课件正确使用抗心律失常药物课件维持窦律维持窦律:用药剂量方法用药剂量方法?胺碘酮 口服 0.2 tid?7天，0.2 Bid?7天 维持量 0.1-0.4/d?多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid(肾功能正常)?索他洛尔 口服 80-120-160mg Bid?普罗帕酮 口服 150-200mg tid?莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h 维持窦律:用药剂量方法?胺碘酮 口服 0.2 tid?胺碘酮预防房颤研究胺碘酮预防房颤研究（CTAF）N Engl J Med 2000;342:913-920 胺碘酮预防房颤研究（CTAF）N Engl J Med 2AF心室率控制:静脉用法（快速）药物 初始剂量 维持剂量 评价 地尔硫卓 1520mg，2分钟内静脉注射，15分钟后可重复 515mg/h，持续静脉滴注 方便，很容易达到心室率目标 维拉帕米 510mg，2分钟内静脉注射，30分钟后可重复 无标准 心肌抑制和低血压的危险比地尔硫卓更明显 艾斯洛尔 500g/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复 50300g/kg/分钟，静脉滴注 持续时间非常短，容易达到心室率目标 普奈洛尔 1mg，2分钟内静脉注射，每5分钟后可重复，最多重复5次 13mg，静脉注射，每4小时重复一次 持续时间短，需要反复注射 西地兰 0.250.5mg 静脉注射，每46小时可重复0.25mg，最多1mg 0.1250.25mg/d，静脉注射或口服地高辛 辅助治疗，作用比钙拮抗剂和受体阻滞剂弱 AF心室率控制:静脉用法（快速）药物 初始剂量 维持剂量 AF心室率控制:口服用法（长期）负荷量 维持量 起效 地尔硫卓 30mg tid 2-4h 美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h 维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h 地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h?1.5mg 胺碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:1231 AF心室率控制:口服用法（长期）室性心动过速室性心动过速?反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见 来源于右室流出道 来源于左室间隔部 室性心动过速?反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺右室流出道室速右室流出道室速?常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续?伴有频发形态一致的室性早搏?射频消融成功率90%?首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注?也可选用腺苷和维拉帕米 右室流出道室速?常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 右室流出道室速右室流出道室速?心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态 胸导联QRS呈左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关?低幅多相：右室流出道间隔部室速?呈R形态：右室流出道游离壁部室速 aVL导联和aVR导联呈QS形态 右室流出道室速?心电图特征 II、III、aVF导联呈高右室流出道室速右室流出道室速 右室流出道室速 左室特发性室速左室特发性室速?多见于青壮年男性?可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至持续?又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复?射频消融成功率90%，预后好 左室特发性室速?多见于青壮年男性?可能是浦氏纤维内的折返左室特发性室速左室特发性室速 左后分支区域起源?V1导联QRS呈右束支阻滞形态?QRS宽度多在0.110.14S之间?电轴左偏或极度右偏 左前分支区域起源?V1导联QRS呈右束支阻滞形态?QRS宽度较左后分支起源者宽?电轴右偏 左室特发性室速 左后分支区域起源?V1导联QRS呈右束支阻左室特发性室速左室特发性室速 左室特发性室速 器质性心脏病室速器质性心脏病室速?应针对基础心脏病进行治疗?AMI病人应尽快实施再灌注治疗，预防性使用利多卡因可增加总病死率?急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因?慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEI、利尿剂、洋地黄类药物和 受体阻滞剂 器质性心脏病室速?应针对基础心脏病进行治疗?AMI病人应BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器 BBs：受体阻滞剂 LVH：左室肥厚?索他洛尔?女性和剂量320mg/d 是预测Tdp发作的最强烈的危险因素?建议在医院开始治疗 抗心律失常药物不良反应抗心律失常药物不良反应 Circulation.1996;94:2535-2541?索他洛尔?女性和剂量320mg/d是预测Tdp发作的最抗心律失常药物的不良反应 胺碘酮?甲状腺功能低下（7.0%）?甲状腺功能亢进（1.4%）?肺纤维化（1.6%），最为严重?周围神经病变（0.5%）?心动过缓（2.4%）?肝功异常（1.0%）抗心律失常药物的不良反应 胺碘酮?甲状腺功能低下（7.0?临床必不可少，却远不如人意?效果差?致心律失常作用十分突出 成人应用时，Tdp发生率24 男性发生率 1.9，女性4.1%?不良反应发生率高 抗心律失常药物评价抗心律失常药物评价?临床必不可少，却远不如人意?效果差?致心律失常作用十分?特殊临床情况下快特殊临床情况下快速心律失常的处理速心律失常的处理?特殊临床情况下快速心律失常的处理 心肌梗死心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理?缺血性心电不稳定?泵衰竭或过度交感兴奋?缺血或自主神经反射 心肌梗死心律失常的处理?缺血性心电不稳定?泵衰竭或过度交 急性心梗伴室上性快速 心律失常?房早无特殊治疗?室上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏?房扑?房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮?不用Ic类药物 急性心梗伴室上性快速 心律失常?房早无特殊治疗?急性心梗伴室性快速急性心梗伴室性快速 心律失常治疗建议心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律（3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔 急性心梗伴室性快速 心律失常治疗建议（1）室颤、多形室速-急性心梗伴室性快速急性心梗伴室性快速 心律失常治疗建议心律失常治疗建议（4）频发室早、成对利多 卡因 （5）加速性室性自主心律 观察（6）介入治疗 急性心梗伴室性快速 心律失常治疗建议（4）频发室早、成对心梗后室性心律失常治疗心梗后室性心律失常治疗?不宜把心律失常的抑制作为最终目标?整体治疗基础上适当用抗心律失常药?类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用低?类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。心梗后室性心律失常治疗?不宜把心律失常的抑制作为最终目标 心衰中心律失常的处理心衰中心律失常的处理?抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱?心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关?类抗心律失常药不宜用?首选胺碘酮 心衰中心律失常的处理?抗心律失常治疗的基础 抗心衰、伴有心衰的房颤治疗伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮（2）房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗 伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复 心衰室性心律失常的治疗心衰室性心律失常的治疗 1、无症状室速不用药 2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律 3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂 4、ICD 心衰室性心律失常的治疗 1、无症状室速不用药 2、室颤、血心源性猝死的抗心律失常治疗心源性猝死的抗心律失常治疗?处理快速室性心律失常-电复律 心动过缓-临时起搏?心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静滴?处理诱因?ICD、永久起搏器 心源性猝死的抗心律失常治疗?处理快速室性心律失常-电复律 MADIT II 研究方案 入选患者满足下列条件：Q波MI4周 LVEF21岁，无上限 不需要有NSVT或EP检查 按3：2分为ICD组和非ICD组 ICD传统治疗 N=742 传统治疗 N=490 置入后EPS MI后常规药物 平均随访20个月 不用抗心律失常药物 NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防 MADIT II研究方案 入选患者满足下列条件：Q波MIMADIT II 研究结果 NEnglJMed2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防 MADIT II研究结果 N Engl J Med 200SCD-HeFT 方案 2521例CHF患者 148个中心 合理的药物治疗 胺碘酮 安慰剂 平均随访46个月 猝死的一级预防 SCD-HeFT 方案 2521例CHF患者 148个中心 SCD-HeFT 研究结果 NEJM 2005 猝死的一级预防猝死的一级预防 SCD-HeFT研究结果 NEJM 2005 猝死的一级预猝死的二级预防猝死的二级预防 临床试验的观点?胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物?ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者?左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD相似?不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择?若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔 猝死的二级预防 临床试验的观点?胺碘酮优于电生理检查指导下谢 谢！谢 谢！