糖尿病周围神经病变的诊断与治疗课件

永清县人民医院永清县人民医院 内一科内一科 盛立华盛立华永清县人民医院1糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变最多见为：2糖尿病周围神经病变流行病学中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24.496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病斌，其中30%40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中伸进通过病变的病患率更高。糖尿病周围神经病变流行病学中华医学会糖尿病学分会在1991年3糖尿病周围神经病变分型常见分型：常见分型：1.远端对称多发性神经病变最常见类型。2.局灶性单神经病变或称单神经病变，累计单颅神经和周围神经。3.非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经。4.多发神经根病变腰段最常是：L2,L3,L45.自主神经病变最常见并发症，可累及心血管、消化呼吸、泌尿生殖等各系统。糖尿病周围神经病变分型常见分型：1.2.3.4.5.4病因和发病机制氧化应激氧化应激维生素缺乏自身免疫因素自身免疫因素血管性缺血缺氧血管性缺血缺氧遗传因素遗传因素环境因素环境因素神经生长因子缺乏神经生长因子缺乏代谢紊乱代谢紊乱维生素缺乏维生素缺乏病因和发病机制：目前尚未完全阐明病因和发病机制：目前尚未完全阐明病因和发病机制氧化应激维生素缺乏自身免疫因素血管性缺血缺氧遗5糖尿病周围神经病变病理学病理学病理学改变改变无髓神经纤维无髓神经纤维 轴突变性甚至消失轴突变性甚至消失有髓神经纤维有髓神经纤维 髓鞘节段性髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘；朗或弥散性皱缩或脱髓鞘；朗飞氏结节间长度改变飞氏结节间长度改变节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性轴突变性糖尿病周围神经病变病理学病理学改变无髓神经纤维轴突变性6糖尿病周围神经病变的诊断病史、症状及体征病史、症状及体征详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。病状及体征病状及体征远端对称性多神经病远端对称性多神经病变变症状：四肢末端麻木，症状：四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，呈刺痛，感觉异常，呈手套或袜套样分布，手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称多从下肢开始，对称发生，夜间加剧发生，夜间加剧体检：足部皮肤色泽体检：足部皮肤色泽暗淡，汗毛稀少，皮暗淡，汗毛稀少，皮温较低温较低;痛温觉、震动痛温觉、震动觉减退或缺失，腱反觉减退或缺失，腱反射正常或仅轻度减弱。射正常或仅轻度减弱。自主神经自主神经心血管症状：直立性心血管症状：直立性低血压，无痛性心肌低血压，无痛性心肌梗死或猝死梗死或猝死体温调节和出汗异常：体温调节和出汗异常：表现为出汗减少或消表现为出汗减少或消失，导致手足干燥开失，导致手足干燥开裂，继发感染裂，继发感染其他症状：常表现为其他症状：常表现为消化系统症状；以及消化系统症状；以及泌尿生殖系统症状。泌尿生殖系统症状。糖尿病周围神经病变的诊断病史、症状及体征详细询问病史，包括7神经系统检查踝反射踝反射 震动觉震动觉 痛觉痛觉 压力觉压力觉温度觉温度觉筛查方法筛查方法神经系统检查法神经系统检查法:神经系统检查踝反射震动觉痛觉压力觉温度觉筛查方法神经系8糖尿病周围神经病变的危害丧失痛温觉烫伤、冻伤以及疼痛伤害而不自知、加上自身存在微循环改变糖尿病足截肢不能正常感知心肌缺缺失保护性反应心梗猝死积极有效的早期干预可显著降低微血管并发症的发生，并可有效改善症状并延缓DPN的进一步发展猝死猝死改善愈后改善愈后致残致残糖尿病周围神经病变的危害丧失痛温觉烫伤、冻伤以及疼痛伤害而9诊断标准诊断标准糖尿病自主神经病变诊断标准糖尿病自主神经病变诊断标准DCAN诊断诊断指标指标心率变异性心率变异性Valsalva实验实验体位性血体位性血压变化压变化握拳实验握拳实验24h动态血动态血压监测压监测频谱分析频谱分析诊断标准糖尿病自主神经病变诊断标准DCAN诊断指标心率变10糖尿病周围神经病变的治疗血糖控制血糖控制神经修复甲钴胺神经修复甲钴胺抗氧化应激抗氧化应激-硫辛酸硫辛酸 积极控制血糖是治疗积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段。最根本和最重要的手段。早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是也是DPN必不可少的干预措施。必不可少的干预措施。改善微循环改善微循环改善代谢紊乱改善代谢紊乱其他其他病因治疗病因治疗早期积极有效神经修复早期积极有效神经修复糖尿病周围神经病变的治疗血糖控制神经修复甲钴胺抗氧化应激-111、改善代谢紊乱、改善代谢紊乱全面血糖控制全面血糖控制积极控制血糖是治疗积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段1、改善代谢紊乱全面血糖控制积极控制血糖是治疗DPN最根122、改善微循环、改善微循环 盐酸消旋山莨菪具有外周抗盐酸消旋山莨菪具有外周抗M胆碱受体作胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，也用，能解除乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善循环。能解除微血管痉挛，改善循环。654-2 10-20mg+250ml生理盐水静点生理盐水静点1/日，日，改善微循环，缓解微改善微循环，缓解微A、V痉挛。痉挛。2、改善微循环、改善微循环2、改善微循环2、改善微循环133、抗氧化应激、抗氧化应激-硫辛酸的抗氧化特性硫辛酸的抗氧化特性 硫辛酸是丙酮酸脱氢酶复合物、酮戊二酸和硫辛酸是丙酮酸脱氢酶复合物、酮戊二酸和氨基酸氢化酶复合物的辅助因子。硫辛酸可抑制氨基酸氢化酶复合物的辅助因子。硫辛酸可抑制神经组织的脂质氧化，阻止蛋白质的糖基化，抑神经组织的脂质氧化，阻止蛋白质的糖基化，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇。动物实验显示硫辛酸可阻止糖尿病的发展，梨醇。动物实验显示硫辛酸可阻止糖尿病的发展，促进葡萄糖的利用，防止高血糖造成的神经病变。促进葡萄糖的利用，防止高血糖造成的神经病变。硫辛酸进入人体后易还原为双氢硫辛酸，两者均硫辛酸进入人体后易还原为双氢硫辛酸，两者均能促使维生素能促使维生素C、维生素、维生素E的再生，发挥抗氧化作的再生，发挥抗氧化作用。用。3、抗氧化应激-硫辛酸的抗氧化特性硫辛酸14针对轴突变性1.促进轴浆运转2.刺激轴突再生3.回复神经递质水平4.此景突触传递的早期恢复针对节段性脱髓鞘促进脱髓鞘形成4、修复损伤神经、修复损伤神经针对轴突变性针对节段性脱髓鞘4、修复损伤神经15对症治疗甲钴胺，甲钴胺，-硫辛酸硫辛酸第一阶梯用药第一阶梯用药传统抗惊厥药传统抗惊厥药卡马西平等卡马西平等新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药加吧喷丁等加吧喷丁等通常有以下方法可以治疗通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状患者的疼痛症状TCAs：阿米替林、阿米替林、SSRls等等阿片类止痛药阿片类止痛药羟考酮，曲马多等羟考酮，曲马多等局部止痛治疗局部止痛治疗对症治疗对症治疗缓解患者疼痛症状缓解患者疼痛症状对症治疗甲钴胺，-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药通常有以16神经修复本身是个漫长的过程多因素共同作用多因素共同作用DPN发病发病高血糖高血糖代谢紊乱代谢紊乱氧化应激氧化应激血管因素血管因素神经营养因子神经营养因子遗传免疫等遗传免疫等神经损伤神经损伤髓鞘再生髓鞘再生由近及远由近及远由薄变厚由薄变厚朗飞结朗飞结结长度变短结长度变短神经纤维再生，神经功能修复神经纤维再生，神经功能修复神经传导速度以神经传导速度以1m/s/年的比例减慢年的比例减慢节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘（常见）（常见）周突变型周突变型（常见）（常见）第第8天天18个月个月神经损伤循环反复神经损伤循环反复神经修复本身是个漫长的过程多因素共同作用DPN发病神经损伤髓17预防早期发现，早期干预，延缓进展早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制代谢控制控制血糖控制血糖纠正血脂异常纠正血脂异常控制高血压控制高血压加强足部护理加强足部护理选择合适的鞋袜选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可经常检查并取出鞋内可能存在的异物能存在的异物正确洗脚和护脚，每日正确洗脚和护脚，每日洗脚洗脚秋冬季节可用润肤霜涂秋冬季节可用润肤霜涂抹足表面抹足表面汗脚可撒些滑石粉汗脚可撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次一次长期使用二甲双胍的患者应重视长期使用二甲双胍的患者应重视潜在潜在V1B12的缺乏早期筛查的缺乏早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔管并发症的患者应该每隔3-6个月个月检查检查预防预防预防早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制加强足部护理定期进行18ThankYou!19