臂丛神经损伤的诊断与治疗课件

臂丛神经损伤诊断与治疗 山西医科大学附属第二医院骨手科 指导教师 梁炳生 研 究 生 李 波臂丛神经损伤诊断与治疗 1概述1768年年Smellie产瘫产瘫1874年年Flpubert 成人臂丛损伤成人臂丛损伤1875年年Erb 上干损伤上干损伤1885年年Klumpke 下干损伤下干损伤 1886年年Thorbum手术修复手术修复 1966年年 巴黎圆桌会议结论悲观巴黎圆桌会议结论悲观概述1768年 Smellie产瘫2健侧C7 尺神经 正中神经内侧头肌皮+正中 -外侧束腋 +桡 -后束锁骨下部臂丛 =束 枝部在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)膈神经（胸腔镜）肌皮神经肩上举,屈肘功能丧失锁骨下肌支（上干前股，C56）外展:三角肌(C5、6)副神经 肩胛上神经前 言交通事故交通事故工工业伤生活生活伤-上肢功能部上肢功能部分或全部分或全部丧失失“麻痹麻痹”健侧C7 尺神经 正中神经内侧头前 言交3前 言 基础基础基础基础 显微外科技术显微外科技术显微外科技术显微外科技术 电生理诊断电生理诊断电生理诊断电生理诊断 麻醉学麻醉学麻醉学麻醉学 临床临床临床临床 诊断诊断诊断诊断:临床检查临床检查临床检查临床检查 术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用术中电生理应用 影像学影像学 治疗治疗治疗治疗:显微外科修复显微外科修复显微外科修复显微外科修复 多组神经移位多组神经移位多组神经移位多组神经移位 内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用内镜技术应用 神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高臂丛损伤诊治水平不断提高前 言 基础 显微外科技术 电生理诊4 臂丛神经解剖根干股束支，5 3 6 3 5 臂丛神经解剖根干股束支，5 3 6 5臂丛神经解剖臂丛神经解剖6根的分支斜角肌及颈长肌肌支（斜角肌及颈长肌肌支（C58）膈神经（膈神经（C45，膈肌），膈肌）胸长神经（胸长神经（C57，前锯肌），前锯肌）肩胛背神经肩胛背神经（C45，肩胛提肌、大小，肩胛提肌、大小菱形肌）菱形肌）根的分支斜角肌及颈长肌肌支（C58）7干的分支肩胛上神经肩胛上神经（上干、主要是（上干、主要是C5）锁骨下肌支锁骨下肌支（上干前股，（上干前股，C56）干的分支肩胛上神经（上干、主要是C5）8束的分支外侧束：外侧束：胸前外侧神经胸前外侧神经肌皮神经肌皮神经正中神经外侧头正中神经外侧头后束：后束：上肩胛下神经上肩胛下神经胸背神经胸背神经下肩胛下神经下肩胛下神经腋神经腋神经桡神经桡神经内侧束：内侧束：胸前内侧神经胸前内侧神经尺神经尺神经正中神经内侧头正中神经内侧头臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经束的分支外侧束：后束：内侧束：9C5主要组成:腋神经 肩胛上神经 三角肌(肩外展)冈上下肌(肩上举,肩外展启动)参与组成:肌皮神经(喙肱肌)桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌)肩胛背神经(提肩胛肌)神经纤维数：神经纤维数：700033000C5主要组成:腋神经 肩胛上神经神经纤维数：710C6主要组成:肌皮神经 肱二头肌屈肘 参与组成:腋神经(小圆肌)正中神经(桡侧屈腕)桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)神经纤维数：神经纤维数：1422739036C6主要组成:肌皮神经 肱二头肌屈肘 11 C5+C6 上干上干腋肌皮肩胛上神经肩外展屈肘 上干 C5+C6 上干腋肌皮肩胛上神经肩12神经纤维数：神经纤维数：1809540576主要组成:桡神经 肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕）伸指总肌(伸指）参与组成:肌皮神经(肱肌)正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌)胸背神经(背阔肌)C7神经纤维数：1809540576主要组成:桡神经 肱三13神经纤维数：神经纤维数：1463641246主要组成:正中神经（掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌）参与组成:桡神经 尺侧伸腕肌 伸拇长肌 尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌)胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)C8神经纤维数：1463641246主要组成:正中神经（掌长肌14神经纤维数：神经纤维数：1210235600主要组成:尺神经 手内部肌(对掌对指,伸指间关节)参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)正中神经(旋前方肌,大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经T1神经纤维数：1210235600主要组成:尺神经 手内15 腋神经(C5-6)C5:三角肌 肩部感觉C6:小圆肌肌皮神经(C5-7)C5:肱桡肌C6:肱二头肌 前臂桡侧感觉C7:肱肌臂丛神经功能总结 腋神经(C5-6)C5:三角肌 肩部感觉肌皮神经16桡神经(C5-T1)C5:肱三头肌外侧头,肱桡肌,上臂桡侧感觉C6:肱三头肌长头,旋后肌,桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉C7:肱三头肌内侧头,桡侧伸腕短肌 伸指总肌C8:尺侧伸腕肌,伸拇长肌,拇长展肌T1:示、小指固有伸肌臂丛神经功能总结桡神经(C5-T1)C5:肱三头肌外侧头,肱桡肌,上臂17正中神经正中神经(C5-T1)(C5-T1)C5:旋前圆肌C6:桡侧屈腕肌C7:屈指浅肌,13指感觉C8:屈指深肌(包括屈拇)T1:掌长肌,旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半)蚓状肌(12)臂丛神经功能总结正中神经(C5-T1)C5:旋前圆肌臂丛神经功能总结18尺神经(C7-T1)C7:尺侧屈腕肌C8:指深屈肌(尺侧半)手掌背尺侧及45指感觉T1:小鱼际肌 骨间肌 蚓状肌(34)大鱼际肌(尺侧一指半)臂丛神经功能总结尺神经(C7-T1)C7:尺侧屈腕肌臂丛神经功能总结19C5C6C7C8T1C5C6C8T1肩肘腕手肩肘腕手臂丛神经功能总结C5C6C7C8T1C5C6C8T1肩肘腕手肩肘腕手臂丛神经20上举上举:冈上肌冈上肌 (C5)冈下肌冈下肌 (C5)外展外展:三角肌三角肌(C5、6)肩 关 节上举:冈上肌 (C5)肩 关 节21伸肘伸肘:肱三头肌肱三头肌(C6、7)屈肘屈肘:肱二头肌肱二头肌(C5、6)肘 关 节伸肘:肱三头肌(C6、7)肘 关 节22背伸背伸:桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌(C7)尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌(C8T1)掌屈掌屈:桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌(C5、6)尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌(C7)掌长肌掌长肌(C8T1)腕 关 节背伸:桡侧腕长伸肌(C5、6)腕 关 节23拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经 尺神经(C8T1)指 关 节伸直:桡神经(C8)屈曲:尺神经(T1)掌指关节指间关节指间关节伸直:尺神经(T1)屈曲:正中神经(C8拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经 指 关 节伸直:桡神经(24臂丛解剖规律性C5腋神腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6肌皮神肌皮神经肱二肱二头肌肌肘屈曲肘屈曲C7桡神神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8正中神正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1尺神尺神经手内肌手内肌拇拇对掌指伸直掌指伸直臂丛解剖规律性C5 腋神经三角肌肩外展25臂丛损伤诊断程序性F有无臂有无臂丛损伤-二大神二大神经组合合F锁骨上下骨上下损伤区区别-二二块肌肉肌肉检测(胸大肌胸大肌,背背阔肌肌)F节前前,节后后鉴别-二个体征的二个体征的检查(耸肩肩,Horner征征)F节后后损伤程度的判定程度的判定-临床与肌床与肌电的配合的配合 （部分、完全）（部分、完全）臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤-二大神经组合26一.有无臂丛损伤 五大神五大神经中任何两支同中任何两支同时损伤(非切割非切割伤)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断一.有无臂丛损伤 五大神经中任何两支同时损伤臂丛27有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）臂丛损伤诊断有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)臂丛损伤诊28二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别F锁骨上部臂骨上部臂丛 =根根 干部干部F锁骨下部臂骨下部臂丛 =束束 枝部枝部F锁骨部臂骨部臂丛 =股部股部臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛 =根 干部29F胸大肌正常胸大肌正常:外外侧束以下病束以下病变(锁骨下部骨下部)F胸大肌异常胸大肌异常:外外侧束以上病束以上病变(锁骨上部骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断胸大肌正常:臂丛损伤的诊断30F背背阔肌正常肌正常:后束以下病后束以下病变(锁骨下部骨下部)F背背阔肌异常肌异常:后束以上病后束以上病变(锁骨上部骨上部)臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断背阔肌正常:臂丛损伤的诊断31三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断F腋腋 +肌皮肌皮 -上干上干F腋腋 +桡 -后束后束F肌皮肌皮+正中正中 -外外侧束束F正中正中+尺尺 -内内侧束束 下干下干臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断腋 +肌皮 32四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前前节后后创伤创伤程度程度程度程度严严重重重重,常并常并常并常并 较轻较轻多多多多发发骨折骨折骨折骨折昏迷史昏迷史昏迷史昏迷史 有有有有 无无无无疼痛疼痛疼痛疼痛剧剧烈烈烈烈 不痛不痛不痛不痛斜方肌萎斜方肌萎斜方肌萎斜方肌萎缩缩 明明明明显显 (-)(-)耸耸肩受限肩受限肩受限肩受限 有有有有 (-)(-)HornersHorners征征征征 剧剧烈烈烈烈 (-)(-)NAP NAP 存在存在存在存在 消失消失消失消失SEP SEP 消失消失消失消失 消失消失消失消失臂丛损伤的诊断臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别 节前节33颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)F病史特征病史特征:往往有肩部往往有肩部对撞性暴力撞性暴力F肩上肩上举,屈肘功能屈肘功能丧失失F颈5、6神神经支配区感支配区感觉消失消失F临床床检查:斜方肌萎斜方肌萎缩,耸肩功能受限肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)病史特征:往往有肩34颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)F病史特征病史特征病史特征病史特征:往往有上肢向往往有上肢向往往有上肢向往往有上肢向远侧牵远侧牵拉拉拉拉伤伤暴力暴力暴力暴力F拇指拇指拇指拇指对对掌掌掌掌,对对指指指指,手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能F手及前臂尺手及前臂尺手及前臂尺手及前臂尺侧侧感感感感觉觉消失消失消失消失F临临床床床床检查检查:Horner:Horner氏征阳性氏征阳性氏征阳性氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征:往往有上35全臂丛根性撕脱伤即颈全臂丛根性撕脱伤即颈5胸胸1全部撕脱全部撕脱F病史特征病史特征病史特征病史特征:上肢遭受上肢遭受上肢遭受上肢遭受对对撞或撞或撞或撞或牵牵拉暴力拉暴力拉暴力拉暴力较较大大大大,持持持持续续时间较长时间较长,部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史部分病例有昏迷史F上肢除臂内上肢除臂内上肢除臂内上肢除臂内侧侧感感感感觉觉存在外余均消失存在外余均消失存在外余均消失存在外余均消失F临临床床床床检查检查:有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈5胸1全部撕脱病史特征:上肢遭受对撞36敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性预测值 100.0%臂丛神经根神经根数目MRM结论SEP结论节前损伤非节前损伤未引出可引出C5C6C7C8T1101010101048766623447986631244合计5031193614敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%37MR特殊序列的运用 节前显示：节前显示：MRMMRM（CorCor、AxAxFIESTA)FIESTA)节后显示：节后显示：MRNMRN（Cor STIR,3D-FSPGRCor STIR,3D-FSPGR、FIESTAFIESTA）可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。节前显示：MRM（Cor、AxFIESTA38臂丛神经损伤的治疗臂丛神经损伤的治疗39F病程病程3M（节后）后）病程在病程在36个月个月.F体征、症状体征、症状进行性好行性好转FMNCV、SNAP 出出现臂丛损伤的治疗保守治保守治疗指指 征征病程3M（节后）病程在36个月.臂丛损伤的治疗保守治疗40F神神经营养养药物物FVitB1,B6,B12,地巴地巴唑,弥可弥可保保,神肌冲神肌冲剂F神神经肌肌电刺激刺激仪F肢体主肢体主动与被与被动的功能的功能训练方 法神经营养药物方 法41F开放性开放性损伤F节前前损伤F合并腋合并腋动脉脉损伤F保守治保守治疗无效无效手术指征开放性损伤手术指征42 尺神尺神经（1/61/61/101/10束束组）肌皮神肌皮神经 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 膈神膈神经损伤 下干正常下干正常 颈5、6、（7）根性撕脱伤 尺神经（1/61/10束组）肌皮神经颈5、43副神经副神经 肩胛上神经（后路）肩胛上神经（后路）三头肌肌支三头肌肌支 腋神经腋神经(后路后路)尺神经部分束尺神经部分束肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经(部分部分)肱肌肌支肱肌肌支 全束支部移位全束支部移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官动力神经接近靶器官,更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配更快的神经再支配建议建议副神经 肩胛上神经（后路）全束支部移位在各受区44 肌皮神肌皮神经肱肌支肱肌支 正中神正中神经 主干后主干后1/31/3束束组（屈指肌束（屈指肌束组）指征指征：病程病程长短均可适用短均可适用 屈指肌未屈指肌未纤维化者化者 颈8胸1根性撕脱伤 肌皮神经肱肌支 正中神经颈8胸1根性撕脱伤45F膈神膈神经损伤F单纯上干上干损伤F单纯下干下干损伤同侧颈7神经移位术手手术指征指征F颈7中干全部或保留前股前外中干全部或保留前股前外侧手手术方式方式膈神经损伤同侧颈7神经移位术手术指征颈7中干全部或保留前股前46 颈7 7神神经 上干上干 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 指征指征：膈神膈神经损伤 背背阔肌肌330 0 2 6060岁颈5、6根性撕脱伤 颈7神经 上干颈5、6根性撕脱伤47 同侧C7 下干 指征指征:膈神膈神经或肋或肋间神神经病病变 背背阔肌肌力肌肌力33 病程短病程短1 1 颈8胸1根性撕脱伤 同侧C7 下干颈8胸1根性撕脱伤48F膈神膈神经（胸腔（胸腔（胸腔（胸腔镜镜）肌皮神肌皮神经 肋肋间神神经（膈神（膈神（膈神（膈神经损伤经损伤）F副神副神经 肩胛上神肩胛上神经F颈丛运运动支支 腋神腋神经 移位方式颈5、6、（7）根性撕脱伤膈神经（胸腔镜）肌皮神经移位方式颈5、6、（49膈神膈神经 上干前股或肌皮神上干前股或肌皮神经副神副神经 肩胛上神肩胛上神经颈丛运运动支支 上干后股或腋神上干后股或腋神经肋肋间神神经 桡神神经 颈5、6、7、8根性撕脱伤膈神膈神经(进胸胸)肋肋间神神经肌皮神肌皮神经膈神经 上干前股或肌皮神经颈5、6、7、8根性撕50 膈神膈神经(进胸）胸）或肋或肋间 正中神正中神经内内侧头 肋肋间神神经 尺神尺神经主干主干 指征：病程短指征：病程短11年年颈8胸1根性撕脱伤 膈神经(进胸）颈8胸1根性撕脱伤51掌长肌(C8T1)耸肩受限 有 (-)副神经 肩胛上神经（后路）T1:掌长肌,旋前方肌 大鱼际肌(桡侧二指半)蚓状肌(12)肌皮+正中 -外侧束C5:三角肌 肩部感觉副神经 肩胛上神经（后路）副神经 肩胛上神经 好颈丛运动支 腋神经 差昏迷史 有 无参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)上举:冈上肌 (C5)锁骨上部臂丛 =根 干部外侧束以下病变(锁骨下部)C8:屈指深肌(包括屈拇)斜方肌萎缩 明显 (-)C7桡神经伸肌群肩肘腕伸外展:三角肌(C5、6)膈神膈神经肋肋间神神经3,4,5颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神正中神经内内侧头掌长肌(C8T1)膈神经颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经52 健健侧C C7 7 尺神尺神经 正中神正中神经内内侧头 或或 健健侧C C7 7 患患患患侧侧下干或正中神下干或正中神下干或正中神下干或正中神经经内内内内侧头侧头 颈8胸1根性撕脱伤I期II期腓肠神经移植腓肠神经移植 健侧C7 尺神经 正中神经内侧头颈8胸1根性53F膈神膈神经 肌皮神肌皮神经F副神副神经 肩胛上神肩胛上神经F颈丛运运动支支 腋神腋神经F肋肋间神神经 胸背神胸背神经,桡神神经F颈7 尺神尺神经 正中神正中神经 全臂丛根性撕脱伤的术式膈神经 肌皮神经 全臂丛根性撕脱54健侧颈7神经根移位的不同路径 椎体前通路胸锁乳突肌下通路颈前区皮下通路健侧颈7神经根移位的不同路径 55 结论 膈神膈神经 肌皮神肌皮神经 佳佳 C C7 7 尺神尺神经 正中神正中神经 好好 副神副神经 肩胛上神肩胛上神经 好好 肋肋间神神经 桡神神经 差差 颈丛运运动支支 腋神腋神经 差差 结论56各种移位术选择原则 动力神经应正常动力神经应正常 受区部位应专一受区部位应专一 同侧移位应优先同侧移位应优先 健侧移位应周全健侧移位应周全 尊重原则、发挥个性尊重原则、发挥个性 各种移位术选择原则571.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著 上海复旦大学出版社 2001年8月参考文献2.实用骨科学（第四版）3.手外科手术学4.臂丛神经损伤的治疗进展 劳杰复旦大学附属华山医院手外科 实用医院临床杂志 年1月第7卷第1期 1.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著 上海复旦大58臂丛神经损伤的诊断与治疗课件59