辐射损伤的临床医学基础ppt课件

辐射损伤的临床医学基础辐射损伤的临床医学基础造血系统的损伤造血系统的损伤免疫系统的损伤免疫系统的损伤外照射放射病的临床诊疗外照射放射病的临床诊疗内照射放射病的临床诊疗内照射放射病的临床诊疗放射性复合损伤与中子损伤放射性复合损伤与中子损伤辐射损伤的临床医学基础1辐射损伤的临床医学基础造血系统的损伤辐射损伤的临床医学基础1案例案例 1996年，吉林某工业探伤车间临时工年，吉林某工业探伤车间临时工X某，在裂解某，在裂解炉下检到一个白色小金属链，揣到了右裤兜里，炉下检到一个白色小金属链，揣到了右裤兜里，2个小时后个小时后X某感到头晕恶心，当时没引起重视，过某感到头晕恶心，当时没引起重视，过了十几分钟，他的身体越来越虚弱，了十几分钟，他的身体越来越虚弱，每隔每隔10分钟分钟就吐一次，便挣扎着爬到楼下叫人送往医院，原就吐一次，便挣扎着爬到楼下叫人送往医院，原来这串来这串“钥匙链钥匙链”就是用于钢板焊接透视用的放就是用于钢板焊接透视用的放射源（射源（192Ir：T1/274.2d，0.35MeV），由于车），由于车间违反操作程序，在放射源从工作容器中脱落后间违反操作程序，在放射源从工作容器中脱落后没有被发现造成放射事故。没有被发现造成放射事故。辐射损伤的临床医学基础2案例 1996年，吉林某工业探伤车间临时工X某，在裂解案例分析案例分析 经估算经估算X某全身受照剂量约某全身受照剂量约10Gy，腿部高达上千，腿部高达上千Gy，当天晚上右腿不能伸直、红肿、布满水泡、，当天晚上右腿不能伸直、红肿、布满水泡、血管组织逐步坏死，同时左手也出现相同症状，血管组织逐步坏死，同时左手也出现相同症状，第二天即被送往北京第二天即被送往北京307医院，当时外周血白细胞医院，当时外周血白细胞骤降到骤降到0.5109/L左右，专家们为他做了左右，专家们为他做了4个多小时个多小时的右腿及左前臂的截肢手术。术后，患者左腿及的右腿及左前臂的截肢手术。术后，患者左腿及至全身又发生了不同程度的病变，出现肾衰、右至全身又发生了不同程度的病变，出现肾衰、右肺内积液、造血和免疫系统受到严重受损，生命肺内积液、造血和免疫系统受到严重受损，生命一度陷入危险期。一度陷入危险期。辐射损伤的临床医学基础3案例分析 经估算X某全身受照剂量约10Gy，腿部高达上千G案例分析案例分析 由于免疫系统和细胞再生能力严重损由于免疫系统和细胞再生能力严重损伤，右腿残端伤口一直不愈合，病变伤，右腿残端伤口一直不愈合，病变皮肤溃烂，皮肤溃烂，4 4个月后左腿弯曲变形，个月后左腿弯曲变形，不能伸直，同时伴有剧痛、坏死溃烂，不能伸直，同时伴有剧痛、坏死溃烂，在无法控制病情的情况下，不得不又在无法控制病情的情况下，不得不又做了左腿截肢手术。做了左腿截肢手术。诊断：诊断：重度骨髓型急性放射病（已接近肠型）重度骨髓型急性放射病（已接近肠型）重度（重度（）局部组织放射性损伤）局部组织放射性损伤 骨髓造血和免疫系统抑制骨髓造血和免疫系统抑制 辐射损伤的临床医学基础4案例分析 由于免疫系统和细胞再生能力严重损伤，右腿残端伤口案例案例 1997年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了莫名其妙的皮肤病，表现为皮肤色素沉着、脱莫名其妙的皮肤病，表现为皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病原因有关。由于找不到该疾病的原因，原因有关。由于找不到该疾病的原因，11名军名军人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提示示11名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴细胞染色体畸变率高于正常人群，骨髓增生活细胞染色体畸变率高于正常人群，骨髓增生活跃，免疫功能指标降低。跃，免疫功能指标降低。辐射损伤的临床医学基础5案例 1997年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区案例分析案例分析诊断结果与预后：诊断结果与预后：放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤 原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的几个放射源所致，由于士兵平时的活动几个放射源所致，由于士兵平时的活动范围很大，很难准确估算受照射的剂量，范围很大，很难准确估算受照射的剂量，该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍在观察中。在观察中。辐射损伤的临床医学基础6案例分析诊断结果与预后：放射性皮肤损伤辐射损伤的临床医学基电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响 n造血系统的组成及功能特点造血系统的组成及功能特点 组成组成:血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴组织在全身各处的淋巴组织/淋巴细胞和单核淋巴细胞和单核吞噬细胞系统吞噬细胞系统 功能功能:输氧输氧(RBC)、免疫应答、吞噬、清、免疫应答、吞噬、清除、止血功能除、止血功能 辐射损伤的临床医学基础7电离辐射对造血系统的影响 造血系统的组成及功能特点 辐射损伤电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n血液系统的辐射损伤特点血液系统的辐射损伤特点 辐射高敏感性，损伤出现早、严重，恢复慢辐射高敏感性，损伤出现早、严重，恢复慢 损伤的程度与照射剂量关系密切损伤的程度与照射剂量关系密切 容易产生并发症：感染、贫血、出血等容易产生并发症：感染、贫血、出血等辐射损伤的临床医学基础8电离辐射对造血系统的影响血液系统的辐射损伤特点 辐射损伤的临不同剂量诱发的确定性效应不同剂量诱发的确定性效应剂 量量(Gy)病病 理理 变变 化化0.250.250.50.51.01.02.02.03.53.55.55.58.0不明显或不易察觉的病变不明显或不易察觉的病变可逆性功能变化可逆性功能变化,可能有血象改变可能有血象改变功能和血象的改变功能和血象的改变,但无临床症状但无临床症状轻度骨髓型急性放射病轻度骨髓型急性放射病中度骨髓型急性放射病中度骨髓型急性放射病重度骨髓型急性放射病重度骨髓型急性放射病极重度骨髓型急性放射病极重度骨髓型急性放射病电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响辐射损伤的临床医学基础9不同剂量诱发的确定性效应剂 量(Gy)病 理 变 化0.电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n电离辐射致出血综合征电离辐射致出血综合征（ionizing radiation bleeding syndrome）主要原因：凝血功能障碍主要原因：凝血功能障碍 血管通透性增加血管通透性增加 血管脆性增加血管脆性增加 血小板数量和质量改变血小板数量和质量改变辐射损伤的临床医学基础10电离辐射对造血系统的影响电离辐射致出血综合征辐射损伤的临床医电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n电离辐射致血小板改变电离辐射致血小板改变 血小板数量减少：低于血小板数量减少：低于51010/L 血小板形态的改变：幼稚型血小板、巨型血小板形态的改变：幼稚型血小板、巨型 血小板、成熟衰老型血小板血小板、成熟衰老型血小板 血小板凝血功能障碍血小板凝血功能障碍 5-羟色胺功能障碍羟色胺功能障碍 辐射损伤的临床医学基础11电离辐射对造血系统的影响电离辐射致血小板改变 辐射损伤的临床电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n造血系统辐射损伤的近期效应造血系统辐射损伤的近期效应 造血器官中各类细胞和血管的改变基本相同造血器官中各类细胞和血管的改变基本相同 损伤程度影响因素：损伤程度影响因素：受照剂量、时间、射线能量、受照剂量、时间、射线能量、照射方式、机体内在特点照射方式、机体内在特点 损伤程度评价：损伤程度评价：病变的范围、病变的范围、严重程度严重程度 发展速度、发展速度、恢复时间恢复时间 辐射损伤的临床医学基础12电离辐射对造血系统的影响造血系统辐射损伤的近期效应辐射损伤的电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n造血系统辐射损伤的远期效应造血系统辐射损伤的远期效应 造血干细胞被迫提高增殖速率，加速干造血干细胞被迫提高增殖速率，加速干细胞、祖细胞和骨髓前体细胞的分裂、细胞、祖细胞和骨髓前体细胞的分裂、分化和成熟分化和成熟 辐射损伤的临床医学基础13电离辐射对造血系统的影响造血系统辐射损伤的远期效应辐射损伤的电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响对对照照组组分分数数30（d）20105Gy射线全面照射大鼠不同射线全面照射大鼠不同时间外周血细胞的变化趋势时间外周血细胞的变化趋势中性粒细胞淋巴细胞血小板红细胞0255075100辐射损伤的临床医学基础14电离辐射对造血系统的影响对30（d）20105Gy射线全面电离辐射对造血系统的影响电离辐射对造血系统的影响n骨髓造血损伤的靶分子基础骨髓造血损伤的靶分子基础 敏感靶分子：敏感靶分子：DNA、细胞膜、细胞膜 DNA碱基损伤或脱落致基因突变，产物（蛋白质、碱基损伤或脱落致基因突变，产物（蛋白质、酶）功能异常，导致细胞功能异常（细胞突变或酶）功能异常，导致细胞功能异常（细胞突变或癌变）癌变）辐射损伤的临床医学基础15电离辐射对造血系统的影响骨髓造血损伤的靶分子基础 辐射损伤的电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响 n免疫系统的组成免疫系统的组成 免疫器官组织免疫器官组织 中枢免疫器官（胸腺和骨髓）中枢免疫器官（胸腺和骨髓）外周免疫器官（淋巴结，脾脏）外周免疫器官（淋巴结，脾脏）免疫细胞免疫细胞 淋巴细胞（淋巴细胞（T/B/NK）抗原递呈细胞（吞噬细胞）、粒细胞及其他细胞抗原递呈细胞（吞噬细胞）、粒细胞及其他细胞 免疫分子免疫分子 补体、淋巴因子、单核细胞因子、胸腺素补体、淋巴因子、单核细胞因子、胸腺素 辐射损伤的临床医学基础16电离辐射对免疫系统的影响 免疫系统的组成 辐射损伤的临床医学电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响n免疫系统的放射敏感性免疫系统的放射敏感性 淋巴样组织对辐射敏感淋巴样组织对辐射敏感 BT细胞细胞 潜在免疫活性细胞激活免疫活性细胞潜在免疫活性细胞激活免疫活性细胞 成熟免疫效应细胞成熟免疫效应细胞 淋巴结、脾脏系统骨髓系统淋巴结、脾脏系统骨髓系统 体液免疫系统细胞免疫系统体液免疫系统细胞免疫系统 辐射对免疫系统的影响是辐射对免疫系统的影响是 放射损伤救治的关键环节！放射损伤救治的关键环节！辐射损伤的临床医学基础17电离辐射对免疫系统的影响免疫系统的放射敏感性 辐射损伤的临床电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响n急性全身照射的免疫效应急性全身照射的免疫效应 急性全身照射对免疫功能的影响取决于急性全身照射对免疫功能的影响取决于照射剂量，照射剂量，0.5Gy以上的剂量照射即可显以上的剂量照射即可显示免疫的抑制作用，剂量愈大，抑制程示免疫的抑制作用，剂量愈大，抑制程度愈深，抑制持续时间愈久，度愈深，抑制持续时间愈久，LD50以上以上的照射可出现免疫功能的全面抑制的照射可出现免疫功能的全面抑制 辐射损伤的临床医学基础18电离辐射对免疫系统的影响急性全身照射的免疫效应辐射损伤的临床电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响n急性放射损伤并发感染及其特点急性放射损伤并发感染及其特点 原因（内源性感染原因（内源性感染 ）：）：外周血细胞数极度下降：外周血细胞数极度下降：功能下降功能下降 免疫系统高度抑制：免疫系统高度抑制：机体失去对外界的机体失去对外界的抗病力，病原微生物繁殖和入侵，致病抗病力，病原微生物繁殖和入侵，致病作用增强作用增强 辐射损伤的临床医学基础19电离辐射对免疫系统的影响急性放射损伤并发感染及其特点辐射损伤电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响n急性放射损伤并发感染特点急性放射损伤并发感染特点 很少量的微生物能引起感染很少量的微生物能引起感染 炎症灶内缺乏炎症特有的细胞，增生性炎症反应弱炎症灶内缺乏炎症特有的细胞，增生性炎症反应弱 体温调节紊乱，热型紊乱体温调节紊乱，热型紊乱 不出现特异性血清反应不出现特异性血清反应 异常皮肤变态异常皮肤变态 潜在感染活化潜在感染活化 对毒素的易感染性增高对毒素的易感染性增高 耐药菌株的出现和菌群失调耐药菌株的出现和菌群失调 辐射损伤的临床医学基础20电离辐射对免疫系统的影响急性放射损伤并发感染特点辐射损伤的临电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响n慢性照射的免疫效应慢性照射的免疫效应 长期较低剂量照射对免疫功能的影响：长期较低剂量照射对免疫功能的影响：每次照射剂量每次照射剂量 照射量率照射量率 累积剂量累积剂量 观察对象观察对象 对接触对接触X射线工作的医务人员的免疫功能的检射线工作的医务人员的免疫功能的检测，如介入放射学、微创外科工作人员，血液测，如介入放射学、微创外科工作人员，血液免疫学指标有一定的抑制作用免疫学指标有一定的抑制作用 辐射损伤的临床医学基础21电离辐射对免疫系统的影响慢性照射的免疫效应辐射损伤的临床医学电离辐射对免疫系统的影响电离辐射对免疫系统的影响3H -TdR参入参入率率05101520虚线为对照均值虚线为对照均值淋巴细胞淋巴细胞累积剂量（累积剂量（Gy）接触不同剂量接触不同剂量X射线医务人员细胞免疫水平变化射线医务人员细胞免疫水平变化0 6 17T细胞细胞接触接触X X射线的医务射线的医务人员在现有防护条人员在现有防护条件下所受平均累积件下所受平均累积剂量不大，免疫功剂量不大，免疫功能未出现明显异常能未出现明显异常介入放射学和微创介入放射学和微创外科累积剂量较大外科累积剂量较大时，有加速或加重时，有加速或加重细胞免疫功能下降细胞免疫功能下降的趋势。的趋势。辐射损伤的临床医学基础22电离辐射对免疫系统的影响3H -TdR参入率051外照射急性放射病外照射急性放射病（acute radiation sickness from external exposure）概念：概念：外照射急性放射病是人体一次或短外照射急性放射病是人体一次或短时间（数天）内分次受到大剂量电离辐时间（数天）内分次受到大剂量电离辐射照射引起的全身性疾病射照射引起的全身性疾病病因病因：主要由穿透力较强的：主要由穿透力较强的X X射线、射线、射线、射线、电子束、中子流等引起的电离辐射电子束、中子流等引起的电离辐射 医疗照射、异常照射医疗照射、异常照射 辐射损伤的临床医学基础23外照射急性放射病（acute radiation sick外照射急性放射病外照射急性放射病n医疗照射医疗照射：肿瘤的放射治疗：肿瘤的放射治疗 干细胞移植前预处理干细胞移植前预处理 异常照射异常照射：事故照射（事故照射（accident exposure）应急照射（应急照射（emergency exposure）核武器辐射：核战争核武器辐射：核战争、核试验、核试验 辐射损伤的临床医学基础24外照射急性放射病医疗照射：肿瘤的放射治疗 辐射损伤的临床医学案例案例 1980年某研究所用年某研究所用5.3万居里万居里60钴（钴（60Co：T1/2 5.27a，-0.315MeV，1.332MeV）放射源辐照放射源辐照加工聚四氟乙烯物品，由于防护门安全联锁装加工聚四氟乙烯物品，由于防护门安全联锁装置失灵而违章操作，致使置失灵而违章操作，致使1名名25岁的男性工作岁的男性工作人员两次误入辐照室内约人员两次误入辐照室内约40秒，该男性走出钴秒，该男性走出钴源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀、眼源室即感面部发热、头晕、口唇麻木肿胀、眼结膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，结膜及耳廓充血。半小时后开始恶心，1小时小时后开始呕吐，后开始呕吐，2小时内共呕吐小时内共呕吐8次。次。辐射损伤的临床医学基础25案例 1980年某研究所用5.3万居里60钴（60Co：案例案例 入院后经入院后经染色体畸变染色体畸变、淋巴细胞微核淋巴细胞微核等等生物和现场模拟剂量估算，患者全身受生物和现场模拟剂量估算，患者全身受到到4.7 6.5Gy，属于，属于60Co射线不均匀照射线不均匀照射，以头和上身为重。射，以头和上身为重。诊断：诊断：重度骨髓型急性放射病重度骨髓型急性放射病 辐射损伤的临床医学基础26案例 入院后经染色体畸变、淋巴细胞微核等生物和现场模拟剂外照射急性放射病外照射急性放射病n临床表现临床表现 初期阶段：初期阶段：受照射后数分钟至受照射后数分钟至1或或2日开始，可持续日开始，可持续1至数日。主要表现为神经和胃肠功能改至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，特别是植物神经功能紊乱的症状变，特别是植物神经功能紊乱的症状 辐射损伤的临床医学基础27外照射急性放射病临床表现辐射损伤的临床医学基础27各型急性放射病的初期反应各型急性放射病的初期反应分分 型型初初 期期 表表 现现照后照后12日日淋巴细胞绝淋巴细胞绝对数对数（109/L）受照剂量下受照剂量下限值限值（Gy）骨骨髓髓型型轻度轻度乏力、不适、食欲减退乏力、不适、食欲减退1.21.0中度中度头昏、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、头昏、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、白细胞数短暂上升后下降白细胞数短暂上升后下降0.92.0重度重度多次呕吐、可有腹泻、白细胞数明显下多次呕吐、可有腹泻、白细胞数明显下降降0.64.0极重度极重度多次呕吐和腹泻、休克、白细胞数急剧多次呕吐和腹泻、休克、白细胞数急剧下降下降0.36.0肠型肠型频繁呕吐和腹泻、腹痛、休克、血红蛋频繁呕吐和腹泻、腹痛、休克、血红蛋白升高白升高0.310.0脑型脑型频繁呕吐和腹泻、休克、共济失调、肌频繁呕吐和腹泻、休克、共济失调、肌张力增强、震颤、抽搐、昏睡、定向和张力增强、震颤、抽搐、昏睡、定向和判断力减退判断力减退0.350.0辐射损伤的临床医学基础28分 型初 期 表 现照后12日淋巴细胞绝对数（109/外照射急性放射病外照射急性放射病 假愈期阶段：假愈期阶段：初期的症状缓解或基本消失，无明显初期的症状缓解或基本消失，无明显临床表现，但机体内部病理过程在继临床表现，但机体内部病理过程在继续发展的时期续发展的时期 辐射损伤的临床医学基础29外照射急性放射病辐射损伤的临床医学基础29外照射急性放射病外照射急性放射病分分 型型假愈期假愈期（周）（周）淋巴细胞数（淋巴细胞数（109/L）白细胞总数（白细胞总数（109/L）照后照后12日日照后照后3日日照后照后7日日照后照后10日日脑脑 型型无无00肠肠 型型10.300.2501.01.0骨骨髓髓型型极重度极重度120.30.251.51.0重重 度度230.60.502.52.0中中 度度340.90.753.53.0轻轻 度度41.21.004.54.0放射病类型与假愈期、外周血细胞的关系放射病类型与假愈期、外周血细胞的关系辐射损伤的临床医学基础30外照射急性放射病分 型假愈期（周）淋巴细胞数（10外照射急性放射病外照射急性放射病极期阶段：极期阶段：造血功能障碍造血功能障碍 严重感染严重感染 明显出血明显出血 胃肠道症状胃肠道症状 代谢紊乱代谢紊乱 辐射损伤的临床医学基础31外照射急性放射病极期阶段：辐射损伤的临床医学基础31外照射急性放射病外照射急性放射病恢复期阶段：恢复期阶段：经过积极治疗，一般在放射损伤后经过积极治疗，一般在放射损伤后58周开始恢复，患者各种症状周开始恢复，患者各种症状减轻，食欲增加，体温恢复正常减轻，食欲增加，体温恢复正常 辐射损伤的临床医学基础32外照射急性放射病恢复期阶段：辐射损伤的临床医学基础32外照射急性放射病外照射急性放射病急性放射病分型：急性放射病分型：外照射急性放射病分型外照射急性放射病分型型别型别剂量剂量（Gy）临床表现临床表现主要病理变化主要病理变化治疗治疗预后预后骨髓型骨髓型110出血、感染出血、感染骨髓抑制、空虚骨髓抑制、空虚对症治疗，对症治疗，骨髓移植骨髓移植可治愈可治愈有死亡有死亡肠肠 型型1025高烧、腹泻、高烧、腹泻、电解质失衡电解质失衡肠上皮细胞分裂停肠上皮细胞分裂停止，上皮细胞脱落止，上皮细胞脱落对症治疗，对症治疗，姑息治疗姑息治疗部分可治部分可治愈，死亡愈，死亡率高率高脑脑 型型50震颤、惊厥、震颤、惊厥、运动失调运动失调脑炎、脑水肿、血脑炎、脑水肿、血管炎、小脑颗粒细管炎、小脑颗粒细胞变性等胞变性等姑息治疗姑息治疗死亡死亡辐射损伤的临床医学基础33外照射急性放射病急性放射病分型：外照射急性放射病分型型别剂外照射急性放射病外照射急性放射病n急性放射病的诊断急性放射病的诊断 受照史、照射剂量的大小、临床症状和体征的受照史、照射剂量的大小、临床症状和体征的轻重、血象改变的速度和程度轻重、血象改变的速度和程度 物理剂量估算物理剂量估算 临床判断临床判断 生物学参考指标生物学参考指标 淋巴细胞染色体畸变率分析、淋巴细胞染色体畸变率分析、淋巴细胞微核率、外周血象淋巴细胞微核率、外周血象 关键：准确估算患者接受的剂量的大小关键：准确估算患者接受的剂量的大小 辐射损伤的临床医学基础34外照射急性放射病急性放射病的诊断 辐射损伤的临床医学基础34辐射损伤的临床医学基础35辐射损伤的临床医学基础35外照射急性放射病外照射急性放射病n急性放射病的治疗急性放射病的治疗 采用中、西医对症综合治疗采用中、西医对症综合治疗 关键：关键：抗感染、抗出血、减轻造血功能抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等要时采用同种骨髓移植等 辐射损伤的临床医学基础36外照射急性放射病急性放射病的治疗 辐射损伤的临床医学基础36肠上皮失去再生能力肠上皮失去再生能力体液和蛋白质体液和蛋白质电解质紊乱电解质紊乱感染、中毒、出血感染、中毒、出血肠道的严重损伤肠道的严重损伤死亡！死亡！辐射损伤的临床医学基础37肠型放射病致死的根本原因肠上皮失去再生能力体液和蛋白质感染、外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤（chronic radiation sickness from external exposure）n概念概念 外照射慢性放射性损伤指在较长时间内外照射慢性放射性损伤指在较长时间内连续或间断受到超剂量限值的外照射，连续或间断受到超剂量限值的外照射，达到一定累积剂量后引起的以造血组织达到一定累积剂量后引起的以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病疾病 辐射损伤的临床医学基础38外照射慢性放射性损伤（chronic radiation外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n病因病因 X射线诊断射线诊断 放射治疗放射治疗 工业探伤、工业辐照、工业探伤、工业辐照、X射线矿质分析射线矿质分析 含放射性新型武器的使用含放射性新型武器的使用 辐射损伤的临床医学基础39外照射慢性放射性损伤病因 辐射损伤的临床医学基础39病因病因4、含放射性武器的使用、含放射性武器的使用 如贫铀弹如贫铀弹辐射损伤的临床医学基础401、射线诊断病因3、工业探伤2、放射治疗4、含放射性武器的外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n临床表现临床表现 植物神经功能紊乱：植物神经功能紊乱：乏力、头昏、头痛、乏力、头昏、头痛、睡眠障碍、记忆力减退、食欲不振、易激动、心悸睡眠障碍、记忆力减退、食欲不振、易激动、心悸 出血倾向出血倾向：牙龈渗血、鼻衄、皮下瘀点、瘀斑牙龈渗血、鼻衄、皮下瘀点、瘀斑 其他其他：性功能障碍、内分泌失调：性功能障碍、内分泌失调 辐射损伤的临床医学基础41外照射慢性放射性损伤临床表现 辐射损伤的临床医学基础41外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n慢性放射病的诊断慢性放射病的诊断 涉及到职业病的诊断，具有较强专业性、技术性、涉及到职业病的诊断，具有较强专业性、技术性、政策性政策性 本病的诊断应由本病的诊断应由放射医学专业机构或者省、市、放射医学专业机构或者省、市、自治区的放射病诊断小组进行自治区的放射病诊断小组进行 依据：依据：照射史、受照射剂量（有个人剂量档案）、临床照射史、受照射剂量（有个人剂量档案）、临床表现、实验室检查、健康档案表现、实验室检查、健康档案 缺乏特异性诊断指标！缺乏特异性诊断指标！分分、度度 辐射损伤的临床医学基础42外照射慢性放射性损伤慢性放射病的诊断 辐射损伤的临床医学基础外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n处理原则处理原则 脱离射线脱离射线 对症治疗对症治疗 疗养疗养 住院治疗住院治疗辐射损伤的临床医学基础43外照射慢性放射性损伤处理原则辐射损伤的临床医学基础43外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n慢性放射性照射皮肤疾病慢性放射性照射皮肤疾病 慢性放射性皮肤损伤慢性放射性皮肤损伤 放射性皮肤癌放射性皮肤癌+20d+20d+39d+39d辐射损伤的临床医学基础44外照射慢性放射性损伤慢性放射性照射皮肤疾病+20d+39d案例案例 1997年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了地区，发现正在进行培训的一批边防哨兵得了莫名其妙的皮肤病，表现为皮肤色素沉着、脱莫名其妙的皮肤病，表现为皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病屑、瘙痒、毛细血管扩张，未查出与寄生虫病原因有关。由于找不到该疾病的原因，原因有关。由于找不到该疾病的原因，11名军名军人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提人被送往法国和德国的专门医院，血液检查提示示11名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴名军人白细胞均有不同程度的降低，淋巴细胞染色体畸变率高于正常人群，骨髓增生活细胞染色体畸变率高于正常人群，骨髓增生活跃，免疫功能指标降低。跃，免疫功能指标降低。辐射损伤的临床医学基础45案例 1997年，在格鲁吉亚首都第比利斯附近的利洛地区案例分析案例分析诊断结果与预后：诊断结果与预后：放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤 原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的原因：前苏联军事基地废弃在旧兵营中的几个放射源所致，由于士兵平时的活动几个放射源所致，由于士兵平时的活动范围很大，很难准确估算受照射的剂量，范围很大，很难准确估算受照射的剂量，该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍该事件未造成士兵死亡，但远后效应仍在观察中。在观察中。辐射损伤的临床医学基础46案例分析诊断结果与预后：放射性皮肤损伤辐射损伤的临床医学基外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤慢性放射性皮肤损伤的分度标准慢性放射性皮肤损伤的分度标准分分 度度主主 要要 临临 床床 表表 现现度度皮肤色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴，皮肤色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴，色条指甲色条指甲度度皮肤角化过度，皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，皮肤角化过度，皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形指甲增厚变形度度坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩，坏死溃疡，角质突起，指端角化融合，肌腱挛缩，关节变形，功能障碍关节变形，功能障碍(具备其中一项即可具备其中一项即可)辐射损伤的临床医学基础47外照射慢性放射性损伤慢性放射性皮肤损伤的分度标准分 度主 要外照射慢性放射性损伤外照射慢性放射性损伤n放射性白内障（放射性白内障（radiation cataract）X射线、射线、射线、中子及高能射线、中子及高能射线等电离射线等电离辐射所致的晶状体混浊辐射所致的晶状体混浊 分期辐射损伤的临床医学基础48外照射慢性放射性损伤放射性白内障（radiation cat内照射放射病内照射放射病（radiation sickness from internal exposure）n概念概念 放射性核素进入体内、作为放射源对人体的放射性核素进入体内、作为放射源对人体的产生内照射（产生内照射（internal exposure），由此引），由此引起的全身性疾病称为内照射放射病起的全身性疾病称为内照射放射病 辐射损伤的临床医学基础49内照射放射病（radiation sickness fr案例案例n利特维年科事件利特维年科事件 2006年年11月月1日日,43岁的亚历山大岁的亚历山大利特维利特维年科年科,因身体不适住进医院。此后他不断呕吐因身体不适住进医院。此后他不断呕吐,大量脱发大量脱发,检检查表明查表明,中枢神经、心脏、肾和骨髓都遭到不同程度的伤害中枢神经、心脏、肾和骨髓都遭到不同程度的伤害,于当月于当月23日晚不治身亡。日晚不治身亡。检查尿液发现放射性核素钋检查尿液发现放射性核素钋-210的含量极高。的含量极高。鉴定结果：鉴定结果：体内放射性核体内放射性核素内污染，属素内污染，属于投毒性核恐于投毒性核恐怖暗杀事件，怖暗杀事件，造成较大面积造成较大面积的放射性环境的放射性环境污染污染 辐射损伤的临床医学基础50案例利特维年科事件 2006年11月1日,43岁的亚历山大三个概念三个概念:n放射性核素随血液循环分散到各器官的放射性核素随血液循环分散到各器官的动态过程称为分布（动态过程称为分布（distribution）.n 器官组织内放射性核素活度的动态变化器官组织内放射性核素活度的动态变化过程称为滞留（过程称为滞留（retention）。）。n 难溶性或颗粒状核素常在进入或排出途难溶性或颗粒状核素常在进入或排出途径滞留或沉积较长时间，引起明显的局径滞留或沉积较长时间，引起明显的局部损伤称为首过效应（部损伤称为首过效应（first pass effect）或关卡效应。或关卡效应。辐射损伤的临床医学基础51三个概念:放射性核素随血液循环分散到各器官的动态过程称为内照射放射病内照射放射病n放射性核素摄入放射性核素摄入 摄入模式摄入模式 单次摄入、短期多次摄、一次摄入后递单次摄入、短期多次摄、一次摄入后递减性吸收、长期均匀摄入减性吸收、长期均匀摄入 吸收途径吸收途径 呼吸道、胃肠道、皮肤和伤口呼吸道、胃肠道、皮肤和伤口 辐射损伤的临床医学基础52内照射放射病放射性核素摄入 辐射损伤的临床医学基础52内照射放射病内照射放射病n放射性核素在体内代谢放射性核素在体内代谢 核素的分布与滞留核素的分布与滞留 参加体内稳定性同位素代谢参加体内稳定性同位素代谢 参与同族元素代谢参与同族元素代谢 被吞噬细胞吞噬被吞噬细胞吞噬 体内核素的排除体内核素的排除 自身衰变自身衰变 机体代谢机体代谢辐射损伤的临床医学基础53内照射放射病放射性核素在体内代谢辐射损伤的临床医学基础53内照射放射病内照射放射病n内照射放射病的诊断内照射放射病的诊断 诊断标准诊断标准 放射性核素体内污染放射性核素体内污染 内照射放射病的临床表现内照射放射病的临床表现 接触史、疾病史接触史、疾病史 、临床症状和检查、临床症状和检查 、体内放射性测定、靶器官的功能检查体内放射性测定、靶器官的功能检查 辐射损伤的临床医学基础54内照射放射病内照射放射病的诊断 辐射损伤的临床医学基础54内照射放射病内照射放射病n救治原则救治原则 抢救生命为重点，减少放射性核素的沉抢救生命为重点，减少放射性核素的沉积、清除污染、阻止核素吸收和加速体积、清除污染、阻止核素吸收和加速体内放射性核素排出内放射性核素排出 对症治疗对症治疗:防止或减轻机体内照射损伤和防止或减轻机体内照射损伤和远后效应的发生远后效应的发生 辐射损伤的临床医学基础55内照射放射病救治原则辐射损伤的临床医学基础55内照射放射病内照射放射病n救治措施救治措施 阻止胃肠道内吸收阻止胃肠道内吸收:催吐洗胃催吐洗胃阻止呼吸道内吸收阻止呼吸道内吸收:喷血管收缩剂喷血管收缩剂阻止皮肤和伤口吸收阻止皮肤和伤口吸收:清创、缝合清创、缝合减少吸收减少吸收络合剂促排络合剂促排:促排灵促排灵影响代谢疗法影响代谢疗法:脱钙疗法排镭、锶脱钙疗法排镭、锶加速促排加速促排对症治疗对症治疗 综合对症治疗，促进造血恢复，综合对症治疗，促进造血恢复，抗感染和提高病人抵抗力抗感染和提高病人抵抗力 辐射损伤的临床医学基础56内照射放射病救治措施 阻止胃肠道内吸收:催吐洗胃减少吸收络合放射复合伤与中子损伤放射复合伤与中子损伤 n放射复合伤放射复合伤 同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因同时或相继遭受两种以上（含两种）不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称为素作用而引起的复合损伤称为复合伤复合伤（combined injuries）。）。合并有放射损伤的复合伤称为合并有放射损伤的复合伤称为放射复合伤放射复合伤（radiation combined injuries），如放射损伤复合烧伤。），如放射损伤复合烧伤。无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤无放射损伤者，称为非放射复合伤，如烧伤复合冲击伤。辐射损伤的临床医学基础57放射复合伤与中子损伤 放射复合伤 辐射损伤的临床医学基础57放射复合伤放射复合伤n病因病因 核爆核爆 光辐射或热辐射光辐射或热辐射 冲击波冲击波 早期核辐射早期核辐射(射线、中子流、射线、中子流、感生放射性产生）感生放射性产生）放射性粘污（放射性落下灰，放射性粘污（放射性落下灰，、）辐射损伤的临床医学基础58放射复合伤病因辐射损伤的临床医学基础58放射复合伤放射复合伤n分类分类 放射复合伤分类表放射复合伤分类表类别类别分类依据分类依据放烧冲复合伤放烧冲复合伤以放射损伤为主，复合烧伤与冲击伤，以放射损伤为主，复合烧伤与冲击伤，由三种不同性质的物理因素同时引起的复合伤由三种不同性质的物理因素同时引起的复合伤放烧复合伤放烧复合伤以放射损伤为主复合烧伤，由电离辐射与光辐以放射损伤为主复合烧伤，由电离辐射与光辐射等烧伤因素所致的复合伤射等烧伤因素所致的复合伤放冲复合伤放冲复合伤以放射损伤为主复合冲击伤，由电离辐射与冲以放射损伤为主复合冲击伤，由电离辐射与冲击波等同时所致的复合伤击波等同时所致的复合伤烧放冲复合伤烧放冲复合伤以烧伤为主复合放射损伤和冲击伤以烧伤为主复合放射损伤和冲击伤辐射损伤的临床医学基础59放射复合伤分类 放射复合伤分类表分类依据放烧冲复合伤以放射损放射复合伤放射复合伤n放射复合伤的分度放射复合伤的分度 放射复合伤的分度标准放射复合伤的分度标准复合伤复合伤分度标准（具备下列条件之一者）分度标准（具备下列条件之一者）极重度极重度几种损伤中有一种达到极重度，或几种损伤中有两种达到几种损伤中有一种达到极重度，或几种损伤中有两种达到重度，或一种重度复合两种中度，或重度放射损伤复合中重度，或一种重度复合两种中度，或重度放射损伤复合中度烧伤度烧伤重度重度几种损伤中有一种达到重度者，或三种损伤均为中度，或几种损伤中有一种达到重度者，或三种损伤均为中度，或中度放射损伤复合中度烧伤中度放射损伤复合中度烧伤中度中度几种损伤中有一种达到中度者几种损伤中有一种达到中度者轻度轻度各种损伤均为轻度者各种损伤均为轻度者辐射损伤的临床医学基础60放射复合伤放射复合伤的分度 放射复合伤的分度标准复合伤分度放射复合伤放射复合伤n放射复合伤的基本特点放射复合伤的基本特点 一伤为主一伤为主 复合伤的主要致伤因素在疾病的发生、发展中复合伤的主要致伤因素在疾病的发生、发展中起主导作用起主导作用 复合效应（复合效应（combined effects）机体遭受两种或两种以上致伤因素作用所发生机体遭受两种或两种以上致伤因素作用所发生的损伤效应，它不是单一伤的简单相加，的损伤效应，它不是单一伤的简单相加，“相相互加重互加重”是复合效应的重要表现是复合效应的重要表现 辐射损伤的临床医学基础61放射复合伤放射复合伤的基本特点 辐射损伤的临床医学基础61放射复合伤放射复合伤n放射复合伤的病理生理学特点放射复合伤的病理生理学特点 严重休克的发生率高严重休克的发生率高 感染发生率高，出现早感染发生率高，出现早 造血功能障碍加重，出血明显造血功能障碍加重，出血明显 创伤愈合延缓创伤愈合延缓 辐射损伤的临床医学基础62放射复合伤放射复合伤的病理生理学特点 辐射损伤的临床医学基础放射复合伤放射复合伤n复合伤的急救与治疗原则复合伤的急救与治疗原则 急救要求急救要求 与一般战伤基本相同，包括止血、止痛、与一般战伤基本相同，包括止血、止痛、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、包扎、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、抗休克等抗休克等 治疗原则治疗原则 防治休克、早期使用抗放药物、防治休克、早期使用抗放药物、防出血和感染、手术原则防出血和感染、手术原则 辐射损伤的临床医学基础63放射复合伤复合伤的急救与治疗原则 辐射损伤的临床医学基础63中子的放射损伤中子的放射损伤 n 中子弹中子弹 高能中子为主要杀伤因素，冲击波和光辐射高能中子为主要杀伤因素，冲击波和光辐射的杀伤效应相对较弱。的杀伤效应相对较弱。1枚枚1千吨千吨TNT当量的中子弹，在距离爆心当量的中子弹，在距离爆心800米处的核辐射剂量，为同样当量纯裂变米处的核辐射剂量，为同样当量纯裂变武器的武器的10倍左右倍左右 爆炸能量分配：核辐射占爆炸能量分配：核辐射占40%，冲击，冲击34%，光辐射光辐射24%，而放射性沾染只有，而放射性沾染只有2%。辐射损伤的临床医学基础64中子的放射损伤 中子弹辐射损伤的临床医学基础64中子的放射损伤中子的放射损伤n中子弹中子弹 与同当量的普通核弹相比，中子弹使用与同当量的普通核弹相比，中子弹使用后留下的环境污染问题比较轻微，但人后留下的环境污染问题比较轻微，但人体受到同种辐射剂量下，中子弹产生放体受到同种辐射剂量下，中子弹产生放射性杀伤效应是射性杀伤效应是X、射线的射线的1020倍倍 辐射损伤的临床医学基础65中子的放射损伤中子弹辐射损伤的临床医学基础65中子的放射损伤中子的放射损伤n中子对主要组织的损伤中子对主要组织的损伤 胃肠道的损伤胃肠道的损伤 造血系统的损伤造血系统的损伤 免疫系统的损伤免疫系统的损伤 辐射损伤的临床医学基础66中子的放射损伤中子对主要组织的损伤 辐射损伤的临床医学基础6中子的放射损伤中子的放射损伤n中子急性放射病的特点中子急性放射病的特点 脑型脑型 肠型肠型 骨髓型急性放射病骨髓型急性放射病 初期死亡多、初期死亡多、病情经过严重病情经过严重 、造血器、造血器官损伤严重官损伤严重 、胃肠道损伤严重、感染开、胃肠道损伤严重、感染开始早，发生率高，程度重始早，发生率高，程度重 、远后效应较、远后效应较重重辐射损伤的临床医学基础67中子的放射损伤中子急性放射病的特点辐射损伤的临床医学基础67中子的放射损伤中子的放射损伤n中子放射病诊断中子放射病诊断 与外照射急性放射病相同与外照射急性放射病相同 n中子急性放射病的治疗原则中子急性放射病的治疗原则 只有骨髓型急性放射病属于可治疗的范围只有骨髓型急性放射病属于可治疗的范围 综合对症治疗措施综合对症治疗措施 骨髓移植骨髓移植 细胞因子、免疫调节剂细胞因子、免疫调节剂 辐射损伤的临床医学基础68中子的放射损伤中子放射病诊断 与外照射急性放射病相同 辐射损小结小结n造血系统和免疫系统对电离辐射十分敏感造血系统和免疫系统对电离辐射十分敏感 n电离辐射对造血和免疫系统的作用是放射电离辐射对造血和免疫系统的作用是放射损伤救治的关键损伤救治的关键 n放射性复合伤具有放射性复合伤具有“一伤为主，相互加重一伤为主，相互加重”的特点的特点辐射损伤的临床医学基础69小结造血系统和免疫系统对电离辐射十分敏感 辐射损伤的临床医学思考思考n电离辐射对造血、免疫系统的损伤有何特点？电离辐射对造血、免疫系统的损伤有何特点？n急、慢性放射病的主要临床特点是什么？急、慢性放射病的主要临床特点是什么？n什么情况下会产生放射复合伤和中子损伤？什么情况下会产生放射复合伤和中子损伤？辐射损伤的临床医学基础70思考电离辐射对造血、免疫系统的损伤有何特点？辐射损伤的临床医