机械通气-钟旭教学课件

6、纪律是自由的第一条件。黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思机械通气 钟旭机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证随着通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。活动性肺结核出现播散时。呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO）刚刚开开始始，FiO可可调调至至 0.7 1.0，以以保保证证组组织织得得到到适当的氧合。适当的氧合。*测测第第一一次次血血气气后后，FiO可可逐逐渐渐降降低低，使使PaO维维持持在在临临床床上上可可以以接接受受的的水水平平，即即PaO 60 mm Hg。因因PaO60 mm Hg时时，SaO2可可达达到到 90以以上上，同同时时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小时，氧中毒的可能性较小*如如FiO在在 0.6 以以上上才才能能维维持持一一定定的的SaO2，应应考考虑虑使使用用 PEEP*使使用用脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度测测定定仪仪连连续续监监测测血血氧氧饱饱和和度度，可可作作为调节依据。为调节依据。潮气量（潮气量（Tidal Volume，V）既既往往常常规规设设定定 V 为为 10 15 ml/kg 体体重重。机机械械通通气气的的 V 大大于于自自主主呼呼吸吸时时的的 V（5 8 ml/kg 体体重重），目目的为预防肺泡塌陷。的为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的 V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 V可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS 时，较大 V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用 V 60 L/分分）可可缩缩短短吸吸气气时时间间，使使呼呼气气时时间间延延长长，降降低低吸吸：呼呼比比值值（I：E），适适用用于于 COPD 患患者者的的通通气气治治疗疗，避避免免空空气气陷陷闭闭。但但增增加加流流速速率率也也会会产产生生副作用，副作用，即增加吸气压力（即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较较低低的的吸吸气气流流速速率率（20 50 L/分分）可可延延长长吸吸气气时时间间，改改善善气气体体分分布布，降降低低 PIP。如如肺肺部部顺顺应应性性的的降降低低，或或需要应用较高的需要应用较高的 R R 以及较小的以及较小的 V等情况等情况(ARDS)时。时。流速波形（流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）选选择择何何种种流流速速波波形形取取决决于于临临床床，及及此此种种流流速速波波形形对对产产生生最最佳佳气气体体分分布布的的效效应应和和对对吸气压力的影响。吸气压力的影响。应应用用减减速速波波进进行行通通气气治治疗疗对对某某些些疾疾病病可可改改善善气气体体分分布布，如如弥弥漫漫性性肺肺部部疾疾病病等等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。吸吸气气流流量量较较高高时时，可可导导致致 PIP 的的增增加加，此此时时调调节节流流速速波波形形，如如将将方方形形波波转转换换成成正弦波形，则能降低正弦波形，则能降低 PIP。吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I：E 是是吸吸气气与与呼呼气气时时间间的的比比例例，通通常常 I：E 设设定定在在 1：2，即即：在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中，吸吸气气时时间间占占 33，呼气时间占，呼气时间占 66。较较短短的的吸吸气气时时间间能能扩扩张张大大部部分分顺顺应应性性较较好好的的肺泡，肺泡，以减少死腔；以减少死腔；如如果果吸吸气气时时间间较较长长，则则可可能能增增加加平平均均气气道道压压力，而影响血流动力学。力，而影响血流动力学。COPD：I：E 可可为为 1：3 或或 1；4 进进行行机机械械通通气气，因因较较长长的的呼呼气气时时间间可可使使呼呼气气更更完完全全，并并减减少少气气体体陷闭。陷闭。肺肺顺顺应应性性下下降降（ARDS）：吸吸与与呼呼比比例例为为 1：1、2：1、3：1 和和4：1 时时，为为 I：E 相相反反比比例例，可可改善氧合。改善氧合。I I：E E 相反比例（相反比例（Inverse I:E Ratios)Inverse I:E Ratios)吸气时间较长吸气时间较长使使不不稳稳定定的的肺肺泡泡有有较较长长时时间间充充盈盈，使使肺肺泡泡间间获获得得容容量量平平衡衡。肺肺内内气气体体分分布布较较均均匀匀，使使死死腔腔通通气气和和肺肺内内分分流流都都有有下下降降。顺顺应应性性相相对对较较好好的的肺肺泡泡也也不不至于发生过度通气。至于发生过度通气。可可增增加加平平均均气气道道压压力力（MAP），MAP 增增加加使使肺肺泡泡稳稳定定性性增增加加，使使肺肺泡泡复复原原，功功能能残残气气量量增增加加，氧合改善。氧合改善。但但较高的较高的 MAP 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。I：E 为为反反比比例例时时，可可产产生生内内原原性性 PEEP，因因呼呼气气时时间间缩缩短短后后，肺肺泡泡不不能能在在呼呼气气时时完完全全排排空空，部部分分气气体体陷陷闭闭于肺内。产生内原性于肺内。产生内原性 PEEP。*I：E 相反比例常用于压力相反比例常用于压力控制控制的通气模式。的通气模式。呼气末正压（呼气末正压（PEEP PEEP）PEEP 能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺泡，能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP 通过降低通过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。离，增进氧合。如如 FiO2在在0.5以上，而以上，而PaO60 mm Hg，SaO2 10 cm HO可可监监测测心心输输出出量量。适适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。PEEP的应用和撒离的应用和撒离最最初初PEEP 为为5 cm HO，后后再再增增加加 3 5 cm HO，改改变变 PEEP 后后 20 分分钟钟，测测定定血血气气。最最佳佳 PEEP 为为：PEEP 水水平平较较低低，SaO292，PaO 60 mm Hg，FiO 8次次/分分，足足以以维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，也也能能提提供供 FVS。CMV 常常需需镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂以以避避免免呼呼吸吸机机发发生生拮拮抗抗，故故 CMV 应应用用较较少少，而用而用 SIMV、PCV、A/C 来提供来提供 FSV。部分通气支持（部分通气支持（Partial ventilatory Partial ventilatory supportsupport，PVSPVS）PVS 是是指指患患者者和和呼呼吸吸机机共共同同维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，即即：PVS 要要求求患患者者有有自自主主呼呼吸吸，因因呼呼吸吸机机只只提提供供所所需需通通气气量的一部分。量的一部分。PVS 的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免胸内压过度升高；相结合时，可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目目前前 80 的的机机械械通通气气都都应应用用 PVS。除除 CMV、A/C 和单纯的和单纯的 PCV 外，外，所有模式均能提供所有模式均能提供 PVS。控制机械通气（控制机械通气（Controlled Mechanical Controlled Mechanical Ventilation,CMVVentilation,CMV）患患者者接接受受预预先先已已设设定定的的每每分分通通气气频频率率及及潮潮气气量量，吸吸气气力力不不能能触触发发机机械械呼呼吸吸。呼呼吸吸机机承承担担或或提提供供全全部部的的呼呼吸吸功。功。CMV 的应用指征的应用指征：中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍，呼呼吸吸微微弱弱或或无无力力进进行行自自主主呼呼吸吸（高高位位脊脊髓髓损损害害，药药物物过过量量，格格林林巴巴利利综综合合征征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。麻醉麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。重重度度呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭：如如呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，胸胸部部外外伤伤，急急慢慢性性呼呼衰衰所所致致的的严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳时时，为为最最大大限限度度降降低低呼呼吸吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心心肺肺功功能能储储备备耗耗竭竭，如如循循环环休休克克，急急性性肺肺水水肿肿，ARDS时，应用时，应用 CMV可减轻心肺负荷。可减轻心肺负荷。需需准准确确测测定定呼呼吸吸力力学学时时，如如呼呼吸吸阻阻力力，顺顺应应性性，内内源源性性 PEEP，呼吸功。，呼吸功。CMV 的优缺点的优缺点CMV 时时，患患者者不不能能进进行行自自主主呼呼吸吸，有有自自主主呼呼吸吸倾倾向向，CMV 则则抑抑制制患患者者呼呼吸吸努努力力。这这可可使使患患者者产产生生空气饥饿空气饥饿的感觉，会显著增加呼吸功。的感觉，会显著增加呼吸功。自自主主呼呼吸吸会会引引起起患患者者与与呼呼吸吸机机的的不不同同步步，患患者者企企图图触触发发呼呼吸吸，使使辅辅助助呼呼吸吸肌肌和和肋肋间间肌肌收收缩缩。须须应应用用镇镇静静剂剂和和/或或麻麻醉醉剂剂来来抑抑制制自自主主呼呼吸吸的的努努力力，以以改改进进呼呼吸机效应。吸机效应。CMV 时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成将造成呼吸机的撒离困难。呼吸机的撒离困难。辅助辅助/控制模式（控制模式（Assist/Control ModeAssist/Control Mode，A/CA/C）呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的频频率率释释放放出出预预先先释释定定的的潮潮气气量量。在在呼呼吸吸机机触触发发呼呼吸吸的的期期间间，患患者者也也能能触触发发自自主主呼呼吸吸，当当呼呼吸吸机机感感知知患患者者的的自自主主呼呼吸吸时时，呼呼吸吸机机可可释释放放出出一一次次预预先先设设定定的的潮潮气气量量。患患者者不不能能自自己己改改变变自自主主呼呼吸吸触触发发呼呼吸吸的的潮潮气气量量。患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功仅仅仅仅是是吸吸气气时时产产生生一一定定的的负负压压，去去触触发发呼呼吸吸机机产产生生一一次次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。CMV 和和 A/C 的的差差别别：A/C 模模式式时时，患患者者自自主主呼呼吸吸能能为为呼呼吸吸机机感知，并产生呼吸感知，并产生呼吸。A/C 的应用指征的应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加（如如肺肺部部疾疾病病时时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的 PaCO。应用应用 A/C 模式时的监护模式时的监护吸吸气气峰峰压压（PIP）；在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时，变变化化较较大大，PIP的的增增加加与与肺肺部部顺顺应应性性的的改改变变和和气气道道阻阻力力的的增增加有关。加有关。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）评评价价患患者者在在机机械械通通气气时时的的舒舒适适程程度度。患患者者在在发发生生自自主主呼呼吸吸努努力力时时，监监测测气气道道压压力力并并调调节节灵灵敏敏度度，允允许许患患者者使使用用较较小小的的触触发发呼呼吸吸努努力力。调调节节流流速速率率以以满满足足患患者者的的吸吸气气需需要要。使使用用 A/C模模式式时时，触触发发灵灵敏敏度度和和流流速速率率为为影响患者呼吸功的主要因素。影响患者呼吸功的主要因素。密密切切监监测测酸酸 碱碱平平衡衡状状态态，如如有有过过度度通通气气，可可考考虑虑应应用用镇镇静静剂剂或或改改变变通通气气模模式式，如如用用 IMV，SIMV 或或 PSV 等。等。同步间歇强制通气同步间歇强制通气（Synchronized Synchronized Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation，SIMVSIMV）患患者者能能获获得得预预先先设设定定的的潮潮气气量量和和接接受受设设置置的的呼呼吸吸频频率率，在在呼呼吸吸机机设设定定的的强强制制通通气气期期间间，患患者者能能触触发发自自主主呼呼吸吸，自自主主呼呼吸吸潮潮气气量量的的大大小小与与产产生生的的呼呼吸吸力力量量有有关关。SIMVSIMV与与IMVIMV不不同同，IMV IMV 模模式式通通气气时时，呼呼吸吸机机在在一一定定的的时时间间内内给给予予强强制制通通气气，而而与与患患者者的的呼呼吸吸状状态态无无关关；而而SIMV SIMV 呼呼吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。吸机释放的强制通气量，与患者的吸气负压相同步。SIMV SIMV 的应用指征的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢正正常常，但但是是患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群不不能能胜胜任任全全部部的的呼吸功。呼吸功。患患者者的的临临床床情情况况已已能能允允许许设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，以以维维持正常的持正常的 PaCO PaCO。撤离呼吸机。撤离呼吸机。SIMVSIMV的优点的优点1.1.SIMV SIMV 能能与与患患者者的的自自主主呼呼吸吸相相配配合合，可可减减少少患患者者与与呼呼吸吸机机相相拮拮抗抗的的可可能能，防防止止呼呼吸吸“重重叠叠”，患患者者自自觉觉舒舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。服，能防止潜在的并发症，如气压伤。2.2.与与A/C A/C 比比较较，SIMV SIMV 产产生生过过度度通通气气的的可可能能性性较较小小，这这与患者在与患者在 SIMV SIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。时能主动控制呼吸频率与潮气量有关。3.3.呼吸肌萎缩的可能性较小。呼吸肌萎缩的可能性较小。4.4.与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相相比比，SIMV SIMV 通通气气的的血血流流动动力力学学效效应应较少，与平均气道压力较低有关。较少，与平均气道压力较低有关。SIMV SIMV 缺点缺点1.1.如如自自主主呼呼吸吸良良好好，会会使使 RR RR 频频率率增增加加，可可超超过过原原先先设设置的频率；置的频率；2.2.同同步步触触发发的的强强制制通通气气量量，再再加加上上患患者者自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量可可导导致致通通气气量量的的增增加加。如如患患者者的的自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量为为200 200 ml,ml,设设定定的的呼呼吸吸机机 SIMV SIMV 潮潮气气量量为为 600 600 mlml，则此时的一次潮气量可达则此时的一次潮气量可达 800 ml800 ml。3.3.如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。4.4.由由于于自自主主呼呼吸吸存存在在，一一定定程程度度上上可可增增加加呼呼吸吸功功，如如使使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用应用 SIMV SIMV 的监护的监护1.1.呼呼吸吸频频率率：如如呼呼吸吸频频率率增增加加，应应重重新新测测定定自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量，一一般般来来说说，自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg。如如发发生生浅浅而而速速的的通通气气，可可造造成成肺肺不不张张、肺肺顺顺应性的下降并增加呼吸功。应性的下降并增加呼吸功。2.2.吸吸气气峰峰压压（PIPPIP）：PIPPIP在在容容量量 切切换换的的呼呼吸吸机机中中变变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变3.3.强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。4.4.患患者者舒舒适适程程度度：如如患患者者自自觉觉不不能能从从呼呼吸吸机机获获得得足足够够的的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。压力控制通气（压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation,PCV）预预先先设设定定呼呼吸吸频频率率，每每次次呼呼吸吸由由预预设设的的吸吸气气压压力力的的支支持持。在在单单一一 PCV PCV 中中，患患者者不不能能触触发发呼呼吸吸，也也不不能能使使呼呼吸吸频频率率高高于于预预先先设设定定的的频频率率，实实际际上上每每次次呼呼吸吸都都由由呼呼吸吸机机循循环环给给予予强强制制通通气气。但但PCVPCV也也能能使使用用设设定定的的灵灵敏敏度度而而由由患患者者来来触触发发通通气气，自自身身触触发发的的呼呼吸吸，也也可可得得到到预预先先设设定定的的压力支持压力支持(压力辅助压力辅助/控制通气模式控制通气模式)。V V是是不不断断变变化化的的，取取决决于于所所设设定定的的吸吸气气压压力力，呼呼吸吸频频率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。率，吸气时间。肺部顺应性以及气道和管道的阻力。吸吸气气开开始始是是由由时时间间机机制制所所决决定定，吸吸气气气气流流由由所所设设定定的的压压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气气体体流流量量以以减减速速波波释释出出。PCV PCV 是是一一种种时时间间切切换换类类型型的的通通气，患者不能控制其通气类型。气，患者不能控制其通气类型。PCV PCV 的应用指征：的应用指征：PCV PCV 可可提提供供完完全全通通气气支支持持，适适用用于于肺肺顺顺应应性性较较差差和和气气道道压压力力较较高高的的患患者者，而而且且如如使使用用容容量量切切换换型型通通气气，氧氧合合不不理理想想。通通过过控控制制气气道道压压力力，调调节节吸吸气气压压力力而而获获得得理理想想的的 V V。与与容容量量切切换换的的通通气气方方式式相相比比，PIP PIP 较低，减少了肺部气压伤的危险性。较低，减少了肺部气压伤的危险性。PCV PCV 的优点的优点ARDSARDS时时肺肺顺顺应应性性的的降降低低，肺肺内内分分流流增增加加，如如使使用用容容量量切切换换通通气气以以及及方方形形流流速速波波释释出出通通气气量量，造造成成较较高高的的 PIPPIP（吸吸气气峰峰压压）、肺肺内内气气体体分分布布不不均均、造造成成肺肺部部气气压压伤。伤。PCV PCV 减减少少肺肺气气压压伤伤的的可可能能性性。PCV PCV 通通过过限限制制吸吸气气压压力力使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。使气道压力下降，肺内气体分布较为均匀。PCV PCV 在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCV PCV 的缺点的缺点应应用用 PCV 时时气气道道平平均均压压力力增增加加的的，对对某某些些心心功功能能较较差差的的患患者者可可使使心心输输出出量量进进一一步步下下降降，减减少少回回心心血血流流量量和和增增加加右右心心室室的的后后负负荷荷，如如果果有有氧氧释释放放和和输输送送受受损损，PCV 通气则有害而无利通气则有害而无利PCV 时的监护；时的监护；熟悉呼吸机的全部指标：熟悉呼吸机的全部指标：吸气压力水平。吸气压力水平。密密切切观观察察 EV和和每每分分钟钟通通气气量量，任任何何影影响响肺肺顺顺应应性性和和气气道道阻阻力力的的因因素素都都会会导导致致 EV的的变变化化。PCV 的的水水平平因因随随肺肺部部病病变变的的改改善善而而降降低低，否否则则 V的的增增加加会会使使肺肺部过度扩张及通气过度。部过度扩张及通气过度。监测监测 PIP，PIP 应等于所用的应等于所用的 PC 水平加水平加 PEEP。监监测测血血流流动动力力学学变变化化，注注意意平平均均气气道道压压力力的的变变化化而而造造成的血流动力学改变。成的血流动力学改变。监监测测气气管管切切开开管管或或插插管管套套囊囊有有无无漏漏气气，如如漏漏气气呼呼吸吸机机就就达达不不到到预预先先设设定定的的 PC 水水平平，可可能能造造成成吸吸气气相相的的持持续。续。压力控制合并吸呼相反比例通气压力控制合并吸呼相反比例通气（Pressure Control with Inverse Inspiratory-to-Expiratory Ratio Ventilation,PC-IRV）定定义义：PC IRV 为为压压力力控控制制通通气气的的同同时时应应用用吸吸呼呼相相反反比比例例通通气气，即即预预先先设设定定呼呼吸吸频频率率和和吸吸气气压压力力水水平平，并并使用吸呼相反比例，使用吸呼相反比例，1：1、2：1、3：1、4：1等。等。PC IRV 指指征征：PC IRV 可可对对肺肺顺顺应应性性较较差差的的患患者者提提供供完完全全通通气气支支持持。这这些些患患者者有有较较高高的的气气道道压压力力，在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时氧氧合合作作用用较较差差。PCV 通通气气能能通通过过控控制制吸吸气气压压力力来来获获得得理理想想的的潮潮气气量量，使使 PIP 降降低低，减少肺气压伤的可能性。减少肺气压伤的可能性。PC IRV 的的应应用用可可使使平平均均气气道道压压力力增增加加，因因而而使使肺肺内内气体分布改善，同时能改善氧合作用。气体分布改善，同时能改善氧合作用。PC IRV 的优缺点的优缺点ARDS：肺肺表表面面活活性性物物资资缺缺乏乏，肺肺弥弥漫漫性性病病变变呈呈分分布布不不均均改改变变，各各肺肺单单元元阻阻力力和和顺顺应应性性变变化化多多端端。病病变变严严重重的的肺肺泡泡需需要要较较长长的的时时间间去去充充盈盈，如如使使用用常常规规比比例例的的通通气气肺肺泡泡不不能能得得到到适适当当的的充充盈盈仍仍处处于于塌塌陷陷的的状状态态，导导致致肺肺内内分分流流的持续存在以及严重的低氧血症。的持续存在以及严重的低氧血症。I：E相相反反比比例例通通气气增增加加了了吸吸气气时时间间，使使肺肺泡泡得得到到适适当当的充盈，故能改善肺内气体分布。的充盈，故能改善肺内气体分布。同同时时在在呼呼气气相相，肺肺泡泡没没有有时时间间排排空空到到静静止止容容量量，气气体体在在肺肺部部陷陷闭闭，陷陷闭闭的的气气体体在在肺肺内内产产生生了了一一种种压压力力-内内源性源性 PEEP。PC IRV 的的应应用用可可使使功功能能残残气气量量增增加加、肺肺内内分分流流降降低低和死腔通气减少，因而改善氧合。和死腔通气减少，因而改善氧合。但但由由于于平平均均气气道道压压力力和和总总的的 PEEP 的的增增加加，这这一一模模式式的通气影响血流动力学较多。的通气影响血流动力学较多。PC IRV 的具体实施的具体实施严严重重呼呼衰衰患患者者，双双肺肺弥弥漫漫性性浸浸润润阴阴影影伴伴进进行行性性加加重重，PIP 增增加加，已已用用较较高高的的 FiO 和和高高水水平平 PEEP 并并应应用用较较高高的的每每分分钟钟通通气气量量，但但症症状状继继续续恶恶化化，此此时时应应用用 PC IRV。呼吸机设置：呼吸机设置：1.FiO为为 1.0；2.I：E 比例为比例为 1：1；3.调调节节吸吸气气压压力力（压压力力控控制制水水平平），使使潮潮气气量量达达10 12 ml/kg，PC 为为 1/2-1/3 的的 PIP，一一般般应应用用较较低低的的压压力力试试图图获获得得较较大大的的 V、每每分分钟钟通通气气量量和和合合宜宜的的 PaCO；肺顺应性较差，肺顺应性较差，可试用较小的可试用较小的 V。4.呼呼吸吸频频率率（RR）：20 25次次/分分，使使 RR 增增快快，在在呼呼气完成前，下一次呼吸已经开始；气完成前，下一次呼吸已经开始；5.PEEP 设设置置：一一般般为为 5 cm HO，由由于于应应用用 I：E 相相反反比例，比例，可能有内源性可能有内源性 PEEP。呼吸机调节呼吸机调节:根根据据SpO2和和潮潮气气末末 CO分分压压及及血血气气分分析析的的结结果果来来适适当当调调节呼吸机的各项指标。节呼吸机的各项指标。增加氧合作用（增加氧合作用（PaO）*增加增加 FiO，但需保持吸氧水平，但需保持吸氧水平 0.6。*调调节节呼呼吸吸机机的的呼呼吸吸频频率率或或 I：E比比例例，使使内内源源性性 PEEP 增增加加。呼呼吸吸频频率率增增加加，呼呼吸吸时时间间则则缩缩短短，使使气气体体在在肺肺泡泡内内陷陷闭闭并并形形成成内内源源性性 PEEP。内内源源性性 PEEP 增增加加，需注意血流动力学改变。需注意血流动力学改变。增加通气（增加通气（PaCO）*如如有有呼呼酸酸，需需增增加加通通气气量量，可可适适当当升升高高吸吸气气压压力力或或增增加加呼呼吸吸频频率率。吸吸气气压压力力增增加加为为 3 5 cm HO，需需根根据据 EV来来调调节节。如如果果 EV的的增增加加，PaCO反反而而上上升升，则则压压力力已已超超过过了了肺肺组组织织的的扩扩张张程程度度。此此时时应应恢恢复复原原有有的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。*如如有有呼呼碱碱，应应降降低低每每分分钟钟通通气气量量，可可降降低低吸吸气气压压力力或或呼呼吸频率。吸频率。应用应用PC IRV的注意事项的注意事项适当的监护心输出量以及血流动力学。适当的监护心输出量以及血流动力学。应适当镇静和应用肌松剂。应适当镇静和应用肌松剂。清清理理气气道道内内分分泌泌物物，清清理理和和负负压压吸吸引引分分泌泌物物时时，应应提提供高浓度氧。供高浓度氧。PC IRV 模式应用时的监护模式应用时的监护 监监测测呼呼出出气气的的潮潮气气量量（EV），任任何何降降低低肺肺顺顺应应性性或或增加气道阻力的因素均可降低增加气道阻力的因素均可降低 EV。监测内源性监测内源性 PEEP 的水平。的水平。监测监测 PIP，PIP 吸气压力吸气压力 设定的设定的 PEEP。监测血流动力学变化，保证组织有适当的氧供。监测血流动力学变化，保证组织有适当的氧供。适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制患者的呼吸适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制患者的呼吸驱动力。驱动力。压力支持（Pressure Support，PSV）PSV PSV 是是指指患患者者自自主主呼呼吸吸再再加加上上呼呼吸吸机机能能释释出出预预定定吸吸气气正正压压的的一一种种通通气气。当当患患者者触触发发吸吸气气时时，呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的压压力力释释放放出出气气流流，并并在在整整个个吸吸气气过过程程中中保保持持一一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV PSV 不不需需要要设设定定 V V，V V是是变变化化的的，V V是是由由患患者者吸吸气气力力量量和和压压力力支支持持水水平平，以以及及患患者者和和呼呼吸吸机机整整个个系系统统的顺应性和阻力等因素所决定的。的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出。气流是以减速波的形式所释出。PSV PSV 模模式式可可单单独独应应用用或或与与SIMV SIMV 联联合合应应用用。SIMV SIMV 和和 PSV PSV 联联合合应应用用时时，只只有有自自主主呼呼吸吸得得到到压压力力支支持持，故故万万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。PS PS 的应用指征的应用指征1.撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由 PSV 水平的改变来控制。2.长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。PSV 的优点：的优点：1.能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。2.能忍受呼吸机的撒离。能忍受呼吸机的撒离。3.使使自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机相相配配合合，同同步步性性能能较较好好，通通气气过过程程感感觉舒适，能控制呼吸的全过程。觉舒适，能控制呼吸的全过程。4.对对 PaCO和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。5.PSV对对较较弱弱的的自自主主呼呼吸吸及及潮潮气气量量进进行行适适当当“放放大大”，达达到到任任何理想的水平并设定何理想的水平并设定 PIP。6.平均气道压力较低，平均气道压力较低，PIP 通常低于其它容量切换的模式。通常低于其它容量切换的模式。PSV PSV 的的缺点缺点：1.1.V V为为多多变变的的，因因而而不不能能确确保保适适当当的的肺肺泡泡通通气气。如如肺肺顺顺应应性性降降低低或或气气道道阻阻力力增增加加，V V则则下下降降。所所以以如如对对呼呼吸吸系系统统功功能能不不全全的的患患者者，如如有有支支气气管管痉痉挛挛或或分分泌泌物物丰丰富富的的患患者者使使用用 PSV PSV 模式时，应加以小心。模式时，应加以小心。2.2.如如有有大大量量的的气气体体泄泄漏漏，呼呼吸吸机机就就有有可可能能不不能能切切换换到到呼呼气气相相，这这与与 PSV PSV 模模式式时时，支支持持吸吸气气压压力力的的流流速速率率不不能能达达到到切切换换水水平平有有关关。这这可可导导致致在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中应应用用正正压压通通气气，很很像像 CPAPCPAP。PSV 时的监护时的监护(1)呼呼出出气气潮潮气气量量（EV）：EV降降低低时时应应仔仔细细检检查查原原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：因，否则会可能发生肺不张。其原因有：A 患者方面患者方面1.肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；2.气道阻力的增加气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；3.呼吸肌群肌力呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；不足以维持通气需要；4.通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。B 呼吸机管路方面呼吸机管路方面1.气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。2.呼吸机管道接口松动造成漏气。呼吸机管道接口松动造成漏气。3.潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。(2)呼吸频率（呼吸频率（RR）：）：RR 应小于应小于 25 次次/分。分。(3)应用应用 PS max 时，估计正压通气的血流动力学效应。时，估计正压通气的血流动力学效应。双水平正压通气（双水平正压通气（BiLevel Ventilation，BiLevel）1、定义定义：指自主呼吸或机械通气时，交替给予指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。病人的基本呼吸方两种不同水平的气道正压。病人的基本呼吸方式是式是CPAP，但，但CPAP水平不是恒定的，而是水平不是恒定的，而是交替在高压力水平（交替在高压力水平（PH）和低压力水平（和低压力水平（PL）之间定时切换，利用从之间定时切换，利用从PH切换至切换至PL时功能时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而提供通气残气量的减少，增加呼出气量，从而提供通气辅助。辅助。BiLevel 是正压通气的一种增强模式，是正压通气的一种增强模式，允许病人在通气周期的任何时刻都能进行不受允许病人在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼吸。限制的自主呼吸。2、BiLevel 的两种通气策略的两种通气策略 Bilevel 模式中的两种模式中的两种不同通气策略，其差别在于低水平不同通气策略，其差别在于低水平PEEP的时间不同。的时间不同。A、常规比例：常规比例：即即TH和和TL都足够长，且允许在这两个都足够长，且允许在这两个水平上都能进行自主呼吸；水平上都能进行自主呼吸；B、压力释放通气（压力释放通气（APRV）：）：TL只允许肺容量降低，只允许肺容量降低，随后立即回到随后立即回到PH，所有的自主呼吸均发生在高水平所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上。上。Pressure1.5 cm Pressure Support at PEEPH PEEPLTimeSynchronized TransitionPT3、BiLevel的优点的优点：1.)在在PEEP不同水平与患者自主呼吸之间同步转换，不同水平与患者自主呼吸之间同步转换，增加患者舒适程度，进一步减少呼吸功；增加患者舒适程度，进一步减少呼吸功；2.)可在两个可在两个PEEP水平上，监护所有的自主呼吸；水平上，监护所有的自主呼吸；3.)能扩大压力支持通气的能力；能扩大压力支持通气的能力；4.)可降低机械通气时的镇静水平；可降低机械通气时的镇静水平；5.)可通过面罩进行无创通气可通过面罩进行无创通气通气模式的合理选用通气模式的合理选用通通气气模模式式多多种种多多样样，基基本本上上分分为为两两大大类类型型：容容积积预预置置通通气气（Volume Volume Preset Preset VentilationVentilation，VPVVPV）和和压压力力预预置置通通气气（Pressure Pressure Preset Preset VentilationVentilation，PPVPPV）。）。VPVVPV：IMV IMV 和和 SIMVSIMV，通通气气时时预预先先设设定定通通气气量量，而而气气道道压压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；PPVPPV：PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV，PCVPCV，APRVAPRV，PRVC PRVC 等。等。如如将将 VPV VPV 和和 PPV PPV 这这两两大大类类通通气气，分分别别就就通通气气/灌灌注注比比值值、患患者者和和呼呼吸吸机机的的协协调调性性、气气压压伤伤的的危危险险性性和和通通气气保保障障等等四四个个方方面面进进行行比比较较，PPV PPV 在在前前三三个个方方面面占占明明显显优优势势，而而 VPV VPV 仅仅在在通通气气保保障障方方面面处处于于有有利利地地位位。故故现现在在通通气气治治疗疗的的临临床床应应用用趋趋势势为为 PPV PPV 类通气（如类通气（如 PSV PSV）。目目前前临临床床上上最最普普遍遍应应用用的的模模式式为为 IMVIMV（SIMVSIMV）和和 PSVPSV。通气策略的改变通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。为避免呼吸机诱发的肺损伤，机械通气的策略发生为避免呼吸机诱发的肺损伤，机械通气的策略发生改变，主要有：改变，主要有：1.1.通通气气参参数数选选择择：符符合合病病理理生生理理的的参参数数；如如 V V 5 512 12 ml/kg;ml/kg;RR:RR:15-25 15-25 次次/分分；严严格格限限制制气气道道平平台台压压力力，即即：PplatPplat 35 35 cm cm H HO O；即即使使无无氧氧合合障障碍碍也也加加用用 PEEP PEEP 3-5 3-5 cm Hcm HO O，ARDS ARDS 高危患者可用高危患者可用 10-20 cm H10-20 cm HO O。2.2.通通气气模模式式的的选选择择：趋趋向向应应用用“定定压压型型”的的各各种种通通气气模模式式，如如：PCVPCV，PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV，或或 PCPCIRVIRV，APRV APRV 等等。防防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。3.3.适适当当延延长长吸吸气气时时间间，降降低低吸吸气气峰峰流流速速水水平平，以以预预防防峰峰流流速过高而产生的气道压力增加。速过高而产生的气道压力增加。4.4.允许性高碳酸血症的策略。允许性高碳酸血症的策略。5.5.减少强制通气，减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。促进机械通气和自主呼吸协调和配合。允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（Permissive Permissive HypercapniaHypercapnia，PHCPHC）PHC PHC 为为一一种种通通气气策策略略，是是为为了了降降低低由由高高吸吸气气压压力力所所致致的的气气压压伤伤发发生率。生率。通通过过应应用用较较小小的的潮潮气气量量，通通常常小小于于 101015 15 ml/kg ml/kg 的的传传统统机机械械通通气支持所应用的气支持所应用的 V V，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。，而使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。允允许许 PaCOPaCO逐逐渐渐由由 50 50 mm mm HgHg上上升升到到 100 100 mm mm HgHg，故故可可以以应应用用较较小的通气量进行机械通气治疗。小的通气量进行机械通气治疗。然而允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：然而允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：存在着颅内压的增加；存在着颅内压的增加；原先已有代谢性酸中毒。原先已有代谢性酸中毒。PHC PHC 的缺点：的缺点：高高碳碳酸酸血血症症可可引引起起呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，引引起起脑脑血血管管扩扩张张和和脑脑水水肿肿及及颅内压升高；颅内压升高；引引起起外外周周血血管管扩扩张张、心心肌肌收收缩缩力力降降低低、心心输输出出量量减减少少和和血血压压下下降；降；清醒患者难以耐受清醒患者难以耐受 PHC PHC。PHC PHC 的基本应用的基本应用PHC PHC 采采用用 4 47 7 ml/kg ml/kg 的的潮潮气气量量进进行行通通气气治治疗疗，允允许许存存在在一一定定程程度度的的高高碳碳酸酸血血症症，PaCOPaCO 100100120 120 mm mm HgHg；采采用用较较小小的的 V V可可防防止止肺肺泡泡过过度度扩扩张张和和跨跨壁压过高，防止与呼吸机有关的肺损伤发生。壁压过高，防止与呼吸机有关的肺损伤发生。PHC PHC 时时，气气道道压压力力降降低低，可可导导致致氧氧合合作作用用的的下下降降，有不同程度的低氧，可以：有不同程度的低氧，可以：适当增加适当增加 PEEP PEEP；延长吸气时间，必要时采用反比通气；延长吸气时间，必要时采用反比通气；增加增加 FiO FiO；适度增加适度增加 V V。高碳酸血症比较严重时可应用：高碳酸血症比较严重时可应用：给予镇静剂、应用肌松剂，降温；给予镇静剂、应用肌松剂，降温；限制葡萄糖摄入，减少限制葡萄糖摄入，减少 CO CO的生成；的生成；使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的使用碳酸氢钠纠正细胞外液过低的 pH pH 值，改善呼吸窘迫；值，改善呼吸窘迫；通过导管向气管内吹气冲洗解剖死腔中的通过导管向气管内吹气冲洗解剖死腔中的 CO CO。机械通气病人的机械通气病人的护护 理理一、常规护理一、常规护理(一一)病人的观察和护理病人的观察和护理1.一般生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、一般生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量；皮肤、神志变化及尿量；2.胸部体征：胸部体征：3.呼吸频率、潮气量、每分钟通气量：呼吸频率、潮气量、每分钟通气量：4.血气监测：血气监测：(二二)通气机的监测：通气机的监测：密切观察机器的正常运转和各项指标。密切观察机器的正常运转和各项指标。1.检查机械故障的一般规律检查机械故障的一般规律a.报警提示报警提示b.电源电源c.气源气源d.参数变化参数变化e.管道连接管道连接f.积水积水2.检查气囊是否漏气检查气囊是否漏气3.气道压力的观察气道压力的观察(1)吸气峰压增高：分泌物、气管痉挛、异物或套囊脱落、吸气峰压增高：分泌物、气管痉挛、异物或套囊脱落、管道折叠、积水逆流、报警上限太低；管道折叠、积水逆流、报警上限太低；(2)气道压力降低：管道、湿化罐连接不紧密、气囊漏气。气道压力降低：管道、湿化罐连接不紧密、气囊漏气。4.通气量的监测通气量的监测5.氧浓度的监测氧浓度的监测二、人工气道的护理二、人工气道的护理(一一)人工气道的湿化人工气道的湿化1.保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：2500-3000ml/日日2.加热湿化器：加热湿化器：温度温度31-33摄氏度摄氏度3.气道内持续滴注湿化液：气道内持续滴注湿化液：0.45%盐水盐水 0.2ml/min 250-300ml/日日4.气道冲洗：气道冲洗：2%碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸吸2-5ml，于吸气期注入气道。然后给予吸痰或配于吸气期注入气道。然后给予吸痰或配合胸部叩拍，使痰液稀释后吸出。合胸部叩拍，使痰液稀释后吸出。5.雾化吸入：雾化吸入：雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，可雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，可加入化痰、解痉或抗菌药物。加入化痰、解痉或抗菌药物。（二）吸痰（二）吸痰吸痰管要插入气管插管末端以下，快速置入痰吸痰管要插入气管插管末端以下，快速置入痰管后旋转上提吸引；管后旋转上提吸引；吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过不宜超过15秒；秒；吸痰前后给予吸痰前后给予100氧氧12分钟，危重和痰较分钟，危重和痰较多的病人，应吸痰和吸氧交替进行；多的病人，应吸痰和吸氧交替进行；应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，放松气囊后，再吸引深部的痰液；泌物，放松气囊后，再吸引深部的痰液；对于痰液粘稠不易吸出者，在吸痰前给予生理对于痰液粘稠不易吸出者，在吸痰前给予生理盐水或盐水或2的碳酸氢钠的碳酸氢钠25ml冲洗气管冲洗气管（三）其它（三）其它翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量卸下呼吸翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量卸下呼吸机后翻身。不能脱离呼吸机的病人，要在移动机后翻身。不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连病人头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管内导管过度的牵拉扭接管一起移动，避免气管内导管过度的牵拉扭曲。曲。气囊充气时，其内压力控制在气囊充气时，其内压力控制在25mmHg以下以下为宜。为宜。气囊每气囊每4小时放松一次，每次小时放松一次，每次510分钟；在分钟；在不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸；不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于呼吸；进食时，气囊要充气，防止误吸。进食时，气囊要充气，防止误吸。三、感染的预防及护理三、感染的预防及护理（一）严格执行无菌操作（一）严格执行无菌操作操作者在进行任何操作之前要洗手、戴口罩；操作者在进行任何操作之前要洗手、戴口罩；每个病人准备一套吸痰盘，所有物品每个病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更小时更换消毒一次；换消毒一次；吸痰管一根只应用一次，不可反复使用；吸痰管一根只应用一次，不可反复使用；口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不口腔内吸引和气管内吸引要分开用吸痰管，不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管。可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管。（二）保持呼吸道持续通畅（二）保持呼吸道持续通畅加强湿化，保持呼吸道内湿润；加强湿化，保持呼吸道内湿润；定时吸引呼吸道分泌物；定时吸引呼吸道分泌物；定时翻身、拍背。定时翻身、拍背。（三）鼻饲饮食的护理（三）鼻饲饮食的护理鼻饲前，应先吸净痰液，抬高床头至鼻饲前，应先吸净痰液，抬高床头至45度或半度或半卧位；卧位；鼻饲速度要缓慢、均匀，最好用鼻饲泵，每次鼻饲速度要缓慢、均匀，最好用鼻饲泵，每次入量入量250300ml，一次入量不宜过大；，一次入量不宜过大；进食半小时后，再降低床头；进食半小时后，再降低床头；进食半小时内，尽量不要吸痰。进食半小时内，尽量不要吸痰。（四）口腔护理（四）口腔护理应用生理盐水、应用生理盐水、2碳酸氢钠、碳酸氢钠、3双氧水进行双氧水进行口腔护理，每日口腔护理，每日34次，同时注意观察有无口次，同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应处理。腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应处理。（五）套管的护理和消毒（五）套管的护理和消毒金属套管者，每金属套管者，每4小时清洗内套管一次，煮沸小时清洗内套管一次，煮沸消毒；消毒；停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，停用机械通气时，导管口应盖单层湿盐水纱布，防止空气中的细菌、灰尘及异物吸入气道开口防止空气中的细菌、灰尘及异物吸入气道开口内；内；气管切口伤口周围皮肤要保持清洁、干燥，切气管切口伤口周围皮肤要保持清洁、干燥，切口纱布要及时更换；口纱布要及时更换；长期应用机械通气或气管切开的病人，应定期长期应用机械通气或气管切开的病人，应定期更换气管套管。更换气管套管。（六）湿化器和湿化液（六）湿化器和湿化液用于湿化气道的液体必须无菌；用于湿化气道的液体必须无菌；加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体；加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体；不要让呼吸机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中，不要让呼吸机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中，湿化器中的湿化液要湿化器中的湿化液要4小时更换一次，管道积小时更换一次，管道积水及时倒掉，防止流入气道。水及时倒掉，防止流入气道。谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特