糖尿病与妊娠新示范课件

糖尿病与妊娠新糖尿病与妊娠新1（优选）糖尿病与妊娠新（优选）糖尿病与妊娠新2妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n定义定义n妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。妊娠期糖尿病定义3葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验 GCTn随机口服随机口服50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200毫升水中，毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。葡萄糖负荷试验 GCT随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水4GDM的诊断（筛查）的诊断（筛查）n筛选实验筛选实验 Screening Test Screening Test ：5050克糖筛克糖筛 1973 1973年由年由OSullivanOSullivan和和 Mahan Mahan创导创导n筛查方法：随机口服筛查方法：随机口服5050克糖（克糖（200ml200ml水、水、5 5分钟分钟内服完），一小时后查静脉血糖，内服完），一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L7.8mmol/L为异常，诊断率为异常，诊断率85%85%n筛查时间：妊筛查时间：妊24-2824-28周周n诊断一步法：诊断一步法：n诊断两步法：诊断两步法：GDM的诊断（筛查）筛选实验 Screening Test 5葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 OGTTnOGTT前一天晚餐后禁食前一天晚餐后禁食814小时至次日晨小时至次日晨（最晚不超过（最晚不超过9AM）。试验前连续）。试验前连续3天正常体天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法先测定空腹血糖，之后口服查方法先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡无水葡萄糖（溶于萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分毫升水中，分钟内服完）。分别测定别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。糖值。葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT前一天晚餐后禁食814小时至6GDM的诊断的诊断（OGTT）75gOGTT(oral glucose tolerance test)75gOGTT(oral glucose tolerance test)：空腹空腹 1 1小时小时 2 2小时小时 5.15.1 10.0 8.5 10.0 8.5 任何一点异常即诊断任何一点异常即诊断GDM！GDM的诊断（OGTT）75gOGTT(oral gl7体重类型体重类型n低体重低体重BMI18.5 kg/m2n超重超重:2427.9 kg/m2n肥胖肥胖28 kg/m2体重类型低体重BMI正常但正常但10%,畸形率畸形率23.5%n HbA1c17%畸形率畸形率50%糖尿病对胎儿的影响（糖尿病对胎儿的影响（1）ADA认为HbA1c是评价畸形风险的主要指标糖尿病对胎儿的影17糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（1）糖尿病对胎儿的影响（1）18糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（2）n巨大胎儿巨大胎儿macrosomia，发生率，发生率2542%，n高血糖高血糖高胰岛素血症高胰岛素血症hyperinsulinemia糖、蛋白糖、蛋白质、脂肪合成增加、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝肝脏、心、心脏体体积增大增大糖孩糖孩糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿macrosomia，发生率19糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响（3）n胎儿宫内生长受限糖尿病伴有血管病变时胎儿宫内生长受限糖尿病伴有血管病变时n早产早产糖尿病对胎儿的影响（3）胎儿宫内生长受限糖尿病伴有血管病变时20糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响 n新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydromen糖代谢异常及血管病变糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡死胎或新生儿死亡（IDDM1030%）n新生儿低血糖新生儿低血糖hypoglycermian新生儿红细胞增多症新生儿红细胞增多症n高胆红素血症高胆红素血症hyperbilirubinemian低血钙、低血镁低血钙、低血镁糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征respirato21诊断糖尿病合并妊娠诊断糖尿病合并妊娠 评价评价DM的风险的风险 DM的高危因素：的高危因素：肥胖肥胖 一级亲属患一级亲属患2型糖尿病型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿史史或大于胎龄儿史 PCOS 反复尿糖阳性反复尿糖阳性诊断糖尿病合并妊娠 评价DM的风险22诊断糖尿病合并妊娠诊断糖尿病合并妊娠 符合下列条件之一者诊断符合下列条件之一者诊断DM HbA1c6.5%(正常正常46%）FPG 7.0mmol/L OGTT2小时小时11.1mmol/L 典型的高血糖症状，同时随机典型的高血糖症状，同时随机 血糖血糖11.1mmol/L诊断糖尿病合并妊娠 符合下列条件之一者诊断DM23糖尿病的分型糖尿病的分型 分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素 I型染色体型染色体40 正常高高耐受正常高高耐受糖尿病的分型 分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素24糖尿病的分型糖尿病的分型分型急性并发症分型急性并发症Insulin sulfonylurea 治疗治疗(磺酰脲类）治疗磺酰脲类）治疗 I型型 酮症酸中毒有反应无酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应型高渗性昏迷反应/耐受耐受 有有糖尿病的分型分型急性并发症Insulin sulfo25GDM高危人群高危人群 孕前肥胖、糖尿病家族史孕前肥胖、糖尿病家族史 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征PCOS巨大儿分娩史、巨大儿分娩史、GDM史史 多次流产史、胎儿畸形史多次流产史、胎儿畸形史 死胎史、足月新生儿死胎史、足月新生儿RDS史史 本次妊娠胎儿大于孕周本次妊娠胎儿大于孕周 羊水多、反复真菌阴道炎羊水多、反复真菌阴道炎 GDM高危人群 孕前肥胖、糖尿病家族史 26妊娠糖尿病的分级妊娠糖尿病的分级 分级开始分级开始 FBG 2hBG 治疗治疗A1 孕期孕期5.8 5.8 6.7 insulin 妊娠糖尿病的分级 27分级开始年龄病程血管病治疗分级开始年龄病程血管病治疗B20 10 无无insulinC 1019 1019 无无 insulinD 20 良视网膜良视网膜 insulinF 任何任何 任何肾病任何肾病 insulinR 任何任何 任何增生性任何增生性 insulin 视网膜视网膜H 任何任何 任何心脏任何心脏 insulinT 任何任何 任何任何 肾移植史肾移植史 insulin_妊娠糖尿病的分级妊娠糖尿病的分级 分级开始年龄病程血管病治疗妊娠糖尿病的分级 28采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。运动时心率在130次/分钟；0点、三餐前半小时及三餐后2h筛查时间：妊24-28周调整后复查血糖及相应尿酮体糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM1030%）葡萄糖负荷试验 GCT之后每周监测血糖变化诊断糖尿病合并妊娠糖尿病对胎儿的影响（2）膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订DM有血管病变:36周后入院视网膜增生治疗者可妊娠酮症酸中毒 ketoacidosis可导致胎死宫内肌酐3mg/dl肌酐正常但7.处处 理理 维持血糖正常范围维持血糖正常范围 减少母儿并发症减少母儿并发症 降低围产儿死亡降低围产儿死亡采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。处 理 维持血糖正常范29处理处理1DM孕前咨询孕前咨询 全身检查确定分级全身检查确定分级 严重的心血管病变、肾功能减退、严重的心血管病变、肾功能减退、增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕 糖尿病肾病糖尿病肾病24h尿蛋白尿蛋白190mg/d 肌酐肌酐3mg/dl 视网膜增生治疗者可妊娠视网膜增生治疗者可妊娠 调节血糖至正常、调节血糖至正常、HbA1c6.5%孕前改用胰岛素孕前改用胰岛素处理1DM孕前咨询 全身检查确定分级30处理处理2孕期治疗原则孕期治疗原则1.饮食控制加运动饮食控制加运动2.胰岛素治疗胰岛素治疗3.酮症的治疗酮症的治疗4.孕期的监测孕期的监测5.分娩的时机与方式分娩的时机与方式6.产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用7.新生儿的处理新生儿的处理处理2孕期治疗原则 饮食控制加运动31饮食控制饮食控制饮食控制目标：饮食控制目标：l l提供母儿必要的营养提供母儿必要的营养l l严格限制糖格限制糖摄入、入、控制血糖水平控制血糖水平l l预防饥饿性酮症预防饥饿性酮症热能热能1200-1800kcal/day饮食控制 饮食控制目标：32饮食控制饮食控制n由具有产科及内分泌知识的营养师由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订制订n能量供应：能量供应：33 kcal/kgn饮食管理：碳水化合物饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；蛋白质；蛋白质2025（不少于（不少于125克）克）；脂肪；脂肪30n早午晚餐及睡前热量分配为：早午晚餐及睡前热量分配为：10，30，30，10；四餐间加餐，分别为：四餐间加餐，分别为：5，10，5饮食控制由具有产科及内分泌知识的营养师 dieticia33饮食与运动饮食与运动n妊早期妊早期:胎儿胎儿10克克/周，孕妇周，孕妇 2公斤公斤/12周内周内n妊妊20周后：胎儿周后：胎儿85克克/周，妊周，妊28周后周后200克克/周；周；孕妇孕妇 0.5公斤公斤/周周n运动：运动前全面检查；运动时心率在运动：运动前全面检查；运动时心率在130次次/分钟；运动时间分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目分钟；运动项目:散步、散步、缓慢游泳、太极拳缓慢游泳、太极拳n运动禁忌运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、妊高征糖尿病重症、流产早产、妊高征饮食与运动妊早期:胎儿10克/周，孕妇20 13.9 NS+INS 4-6U/h 32周每周一次周每周一次 36周每周周每周2次次 B超超:22周常规查，周常规查，28周后每月查周后每月查 胎儿超声心动胎儿超声心动 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 孕期监测 血糖、尿酮体46分娩时机分娩时机 GDMA1:39+周入院，预产期终止周入院，预产期终止 DM及及GDMA2:血糖控制好，血糖控制好，38+周入院，周入院，39周终止周终止 死胎死产史、子痫前期、胎盘功能死胎死产史、子痫前期、胎盘功能 不全、血糖控制不稳定等，确定胎不全、血糖控制不稳定等，确定胎 肺成熟后及时终止肺成熟后及时终止 DM有血管病变有血管病变:36周后入院周后入院 促肺成熟后终止促肺成熟后终止分娩时机 GDMA1:39+周入院，预产期终止47分娩方式分娩方式 剖宫产指征剖宫产指征:DM伴微血管病变、伴微血管病变、并发重子痫前期或并发重子痫前期或FGR、死胎死产史、产科指征死胎死产史、产科指征 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大胎儿或其腹围偏大 决定阴道分娩者决定阴道分娩者:制定三程计划制定三程计划 分娩方式 剖宫产指征:DM伴微血管病变、48产程处理产程处理三程三程计划划总产程控制在程控制在1212小小时内内二程适当二程适当缩短短产程，注意胎心程，注意胎心变化化,注意肩注意肩难产可能可能,准准备新生儿复新生儿复苏抢救救 三程注意三程注意产后出血，后出血，预防感染，胰防感染，胰岛素用量减少素用量减少1/21/2产程处理三程计划总产程控制在12小时内49