精神科院长讲义临床路径课件

国外临床路径背景l路径：源产于工业，标准化作业程序，路径：源产于工业，标准化作业程序，世纪年代用于护理，评估患者病程以世纪年代用于护理，评估患者病程以及治疗情况，年美国新英格兰医疗中及治疗情况，年美国新英格兰医疗中心引用至临床，并证明了降低了高涨心引用至临床，并证明了降低了高涨的医疗费用。的医疗费用。l既能贯彻医院质量管理标准，又能节既能贯彻医院质量管理标准，又能节省节约资源的治疗标准化模式。省节约资源的治疗标准化模式。国外国外临临床路径背景路径：源床路径背景路径：源产产于工于工业业，标标准化作准化作业业程序，世程序，世纪纪年代用年代用1国内临床路径背景l年至年，温家宝总理连续年在政府工作报告中提出，年至年，温家宝总理连续年在政府工作报告中提出，开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作，将儿童开展提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作，将儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症等种重大疾病纳入保障和救助试点范围。尿毒症等种重大疾病纳入保障和救助试点范围。l年月卫生部下发最早的个病种的通知，期间在年总共下年月卫生部下发最早的个病种的通知，期间在年总共下发了个病种的临床路径。发了个病种的临床路径。l年再次下发了泌尿外科等个临床路径。年再次下发了泌尿外科等个临床路径。l年月卫生部下发双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄年月卫生部下发双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等个重性精神病病想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症等个重性精神病病种临床路径。种临床路径。国内国内临临床路径背景年至年，温家宝床路径背景年至年，温家宝总总理理连续连续年在政府工作年在政府工作报报告中告中2临床路径意义l提高医疗品质：l 建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。临临床路径意床路径意义义提高医提高医疗疗品品质质：3临床路径意义l控制医疗成本：l 实施电子病历对成本核算提供了依据，减少了不必要的医疗行为，控制了病人就医成本，减少了住院天数及主要治疗费用，降低了医疗成本，同时也促进了医院资源的有效利用。临临床路径意床路径意义义控制医控制医疗疗成本：成本：4临床路径意义l促进质量持续改进：l 促进了各个部门，各个专业人员的沟通合作，加强了对病种质量管理的功能，通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。临临床路径意床路径意义义促促进质进质量持量持续续改改进进：5临床路径的多种形态l整体路径l 由诊断名称确定的整体医疗计划，对病人所实施的有计划、有预见的医疗模式。l诊疗路径l 由诊断名称决定，临床医疗干预模式，供临床医生使用。（规范行为，减少随意性、不确定性）临临床路径的多种形床路径的多种形态态整体路径整体路径6临床路径的多种形态l护理路径l 对住院患者所进行的有计划、有预见的护理模式（增加医护沟通，减少失误、漏洞）l患者路径 l 对患者或患者家属使用的，旨在提高或巩固疗效的护理照顾计划（体现人文关怀、增加医患沟通）临临床路径的多种形床路径的多种形态护态护理路径理路径7临床路径的多种形态l按业务区分：l 手术路径、抢救路径、区域慢病路径临临床路径的多种形床路径的多种形态态按按业务业务区分：区分：8双相情感障碍临床路径双相情感障碍临床路径（年版）（年版）双相情感障碍双相情感障碍临临床路径床路径（年版）（年版）9双相情感障碍临床路径双相情感障碍临床路径标准住院流程标准住院流程l适用对象：适用对象：l 第一诊断为双相情感障碍第一诊断为双相情感障碍l （：）（：）双相情感障碍双相情感障碍临临床路径床路径标标准住院流程适用准住院流程适用对对象：象：10诊断依据诊断依据国际精神与行为障碍分类第版国际精神与行为障碍分类第版（人民卫生出版社）（人民卫生出版社）诊诊断依据断依据国国际际精神与行精神与行为为障碍分障碍分类类第版第版（人民（人民卫卫生出生出11诊断依据诊断依据 .反复（至少两次）出现心境和活动水平反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。力降低和活动减少（抑郁）。.发作间期通常以完全缓解为特征。发作间期通常以完全缓解为特征。诊诊断依据断依据 .反复（至少两次）出反复（至少两次）出现现心境和活心境和活动动水平明水平明显显紊紊12诊断依据诊断依据 .躁狂发作通常起病突然，持续时间周至、躁狂发作通常起病突然，持续时间周至、个月不等（中数约个月）；抑郁持续时间个月不等（中数约个月）；抑郁持续时间较长（中数约个月）；除在老年期外，均较长（中数约个月）；除在老年期外，均很少超过年。很少超过年。.无器质性疾病的证据。无器质性疾病的证据。诊诊断依据断依据 .躁狂躁狂发发作通常起病突然，持作通常起病突然，持续时间续时间周至、个月周至、个月13治疗方案的选择治疗方案的选择 .进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。案。.药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作药物治疗：一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗。.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。必要时联合使用心理治疗和康复治疗。治治疗疗方案的方案的选择选择 .进进行系行系统统的病史、治的病史、治疗疗史采集及精神史采集及精神检查检查14标准住院日标准住院日 标准住院日为标准住院日为天天标标准住院日准住院日 标标准住院日准住院日为为天天15进入路径标准进入路径标准 .第一诊断必须符合：第一诊断必须符合：双相情感障碍疾病双相情感障碍疾病编码。编码。.当患者合并其他疾病，但住院期间不需当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。流程实施时，可以进入路径。进进入路径入路径标标准准 .第一第一诊诊断必断必须须符合：符合：双相情感障碍疾病双相情感障碍疾病编编16住院后的检查项目住院后的检查项目住院后的住院后的检查项检查项目目17必需的检查项目必需的检查项目 .血常规、尿常规、大便常规。血常规、尿常规、大便常规。.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。.胸片、心电图、脑电图。胸片、心电图、脑电图。.心理测查：杨氏躁狂评定量表（）、汉密尔顿心理测查：杨氏躁狂评定量表（）、汉密尔顿抑郁量表（）、攻击风险因素评估量表、自杀抑郁量表（）、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表量表()、护士用住院病人观察量表（）、日常、护士用住院病人观察量表（）、日常生活能力量表（）。生活能力量表（）。必需的必需的检查项检查项目目 .血常血常规规、尿常、尿常规规、大便常、大便常规规。18根据患者情况可选择的检查项目根据患者情况可选择的检查项目 血脂、心肌酶、超声心动图、腹部血脂、心肌酶、超声心动图、腹部超、头颅、内分泌检查、凝血功能、超、头颅、内分泌检查、凝血功能、抗抗“”、抗核抗体等。、抗核抗体等。根据患者情况可根据患者情况可选择选择的的检查项检查项目目 19选择用药原则选择用药原则 .根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的药物。循个体化原则，选择最适合患者的药物。.联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患联合使用抗抑郁药物以及苯二氮类药物时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。环或混合发作等不良后果。.对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。恢复原有效剂量继续治疗。选择选择用用药药原原则则 .根据双相情感障碍患者根据双相情感障碍患者20药物种类药物种类.心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等）心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等）.第二代抗精神病药（作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源第二代抗精神病药（作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药。）率较低的第二代抗精神病药。）.抗抑郁药物（首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色抗抑郁药物（首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（）等胺再摄取阻滞剂（）类药物，尽量避免使用三环类抗抑郁药（）等类药物。）类药物。）.苯二氮卓类药物（主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠苯二氮卓类药物（主要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。）西泮等。）药药物种物种类类.心境心境稳稳定定剂剂（锂盐锂盐、丙戊酸、丙戊酸盐盐、卡、卡马马西平、拉莫三西平、拉莫三嗪嗪等）等）21药物剂量调节药物剂量调节.遵循个体化原则：遵循个体化原则：原则上在治疗开始后的一周内原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案，病患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量。情稳定后，确定最佳有效剂量。药药物物剂剂量量调节调节.遵循个体化原遵循个体化原则则：22药物剂量调节药物剂量调节 .碳酸锂的常规剂量一般在日以内，应以锂盐碳酸锂的常规剂量一般在日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（）作为调治疗过程中的不良反应和血锂浓度（）作为调整剂量和判断锂中毒的依据。整剂量和判断锂中毒的依据。.双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速郁药物，以免引发药源性转相或循环加速。.凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。固疗效，防止复发。药药物物剂剂量量调节调节 .碳酸碳酸锂锂的常的常规剂规剂量一般在日以内，量一般在日以内，应应23出院标准出院标准 .双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（）评双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（）评分与基线相比，减分率分与基线相比，减分率。.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（）双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（）评分与基线相比，减分率评分与基线相比，减分率。.双相混合发作与双相快速循环发作同双相混合发作与双相快速循环发作同时使用和量表评分，总减分率与基线相比时使用和量表评分，总减分率与基线相比应应。出院出院标标准准 .双相躁狂双相躁狂发发作作杨杨氏躁狂氏躁狂评评定量表（）定量表（）评评分分24出院标准出院标准.自知力开始恢复。自知力开始恢复。.配合医疗护理，生活能自理（病前生配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。活不能自理者除外）。.能主动或被动依从服药，患者家属能能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。积极配合实施继续治疗方案。出院出院标标准准.自知力开始恢复。自知力开始恢复。25变异及原因分析变异及原因分析l辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。致住院治疗时间延长和住院费用增加。l住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。加。l既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障既往合并有其他精神或躯体疾病，双相情感障碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需碍等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。变变异及原因分析异及原因分析辅辅助助检查检查异常，需要复异常，需要复查查和明确异常原因，和明确异常原因，导导致住院致住院26参考费用标准参考费用标准约元。约元。参考参考费费用用标标准准约约元。元。27l附：双相情感障碍临床路径表单附：双相情感障碍临床路径表单附：双相情感障碍附：双相情感障碍临临床路径表床路径表单单28