类风湿关节炎培训课件

概述概述l一种病因不明、以累及周一种病因不明、以累及周围关关节为主的系主的系统性炎症性炎症性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。l特征：小关特征：小关节受累受累为主的主的对称性、持称性、持续性多关性多关节炎。炎。l主要病理：关主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨骨、骨质受累受累时，导致关致关节结构的破坏，出构的破坏，出现畸畸形及功能形及功能丧失。失。7/1/20241类风湿关节炎课件概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性概述概述l发病高峰：病高峰：35-6035-60岁 l男女男女发病率之比病率之比 1:3 1:3 7/1/20242类风湿关节炎课件概述发病高峰：35-60岁8/11/20232类风湿关节炎病因病因l遗传因素：因素：HLA-DRHLA-DRl感染因素感染因素l内分泌因素内分泌因素l其他因素：其他因素：风寒、湿冷、疲寒、湿冷、疲劳、外、外伤、吸烟及精、吸烟及精神刺激等。神刺激等。7/1/20243类风湿关节炎课件病因遗传因素：HLA-DR8/11/20233类风湿关节炎课临床表现临床表现l关关节表表现l关关节外表外表现7/1/20244类风湿关节炎课件临床表现关节表现8/11/20234类风湿关节炎课件关节表现关节表现l晨僵晨僵l持持续1小小时的晨僵有的晨僵有诊断意断意义l持持续时间与关与关节炎症的程度成正相关炎症的程度成正相关l被被视为活活动性指性指标之一之一7/1/20245类风湿关节炎课件关节表现晨僵8/11/20235类风湿关节炎课件关节表现关节表现l疼痛与疼痛与肿胀l关关节畸形畸形l骨骨质疏松疏松7/1/20246类风湿关节炎课件关节表现疼痛与肿胀8/11/20236类风湿关节炎课件Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期早期RA改变改变7/1/20247类风湿关节炎课件Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺尺侧偏斜偏斜峰谷畸形7/1/20248类风湿关节炎课件梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形8/11/20238类风不断进展加重不断进展加重7/1/20249类风湿关节炎课件不断进展加重8/11/20239类风湿关节炎课件Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿7/1/202410类风湿关节炎课件Bakerscyst腘窝囊肿8/11/202310类风湿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 7/1/202411类风湿关节炎课件距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxv关节外表现关节外表现l类风湿湿结节l20203030l关关节隆突、受隆突、受压部位部位l提示疾病活提示疾病活动l类风湿血管炎湿血管炎l中小中小动脉受累多脉受累多见l血管外膜病血管外膜病变为主主7/1/202412类风湿关节炎课件关节外表现类风湿结节8/11/202312类风湿关节炎课件类风湿结节类风湿结节7/1/202413类风湿关节炎课件类风湿结节8/11/202313类风湿关节炎课件关节外表现关节外表现l循循环系系统l心包炎心包炎l心内膜炎心内膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系呼吸系统l肺肺间质病病变l结节样改改变l胸膜炎胸膜炎l胃胃肠道：腹痛、腹泻、假性道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻梗阻7/1/202414类风湿关节炎课件关节外表现循环系统8/11/202314类风湿关节炎课件关节外表现关节外表现l血液系血液系统l贫血血lFeltyFelty综合征：脾大、中性粒合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少胞减少、血小板减少l肾脏l神神经系系统l淋巴淋巴结病病l高黏高黏综合征表合征表现l眼部表眼部表现：巩膜炎、角膜炎及：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症性的眼干燥症7/1/202415类风湿关节炎课件关节外表现血液系统8/11/202315类风湿关节炎课件7/1/202416类风湿关节炎课件8/11/202316类风湿关节炎课件实验室检查实验室检查l血常血常规l贫血血l血小板增高（活血小板增高（活动期）期）l血沉血沉lC C反反应蛋白蛋白7/1/202417类风湿关节炎课件实验室检查血常规8/11/202317类风湿关节炎课件自身抗体自身抗体l类风湿因子（湿因子（RFRF）lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。lRARA患者患者约70708080出出现RFRF阳性。阳性。l高滴度与疾病的活高滴度与疾病的活动性和性和严重性相关，且常有重性相关，且常有较严重的重的关关节外表外表现。l注意注意：类风湿因子也出湿因子也出现在在SLESLE、PSSPSS、亚急性急性细菌性菌性心内膜炎、高球蛋白血症。心内膜炎、高球蛋白血症。5%5%的正常人亦可出的正常人亦可出现低滴度低滴度的的类风湿因子阳性。湿因子阳性。7/1/202418类风湿关节炎课件自身抗体类风湿因子（RF）8/11/202318类风湿关节炎自身抗体自身抗体l抗抗环瓜氨酸瓜氨酸肽抗体（抗体（CCPCCP）l抗核周因子抗体抗核周因子抗体l抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体l抗聚角蛋白微抗聚角蛋白微丝蛋白抗体蛋白抗体7/1/202419类风湿关节炎课件自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）8/11/202319类风关节关节X X线检查线检查l对本病的本病的诊断及病程分期有重要意断及病程分期有重要意义l期期：在在手手、腕腕或或足足早早期期可可以以见到到关关节周周围软组织肿胀，关关节附近的骨附近的骨质疏松疏松l期：关期：关节间隙因隙因软骨的破坏呈均匀狭窄骨的破坏呈均匀狭窄l期：关期：关节面出面出现虫虫凿样破坏性改破坏性改变lIVIV期：晚期出期：晚期出现关关节半脱位，关半脱位，关节纤维性和骨性性和骨性强直。直。7/1/202420类风湿关节炎课件关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义8/11/202其他影像学检查其他影像学检查lCTCT、磁共振（、磁共振（MRIMRI）检查：一般不常：一般不常规选用，但用，但对关关节畸形明畸形明显且平片且平片难以以显示病示病变者可者可选用用CTCT检查。lCTCT和和MRIMRI在在显示示RARA手腕早期骨手腕早期骨质侵侵蚀的敏感性均的敏感性均高于普通高于普通X X线片，且片，且MRIMRI还可可显示示CTCT和普通和普通X X线片片所不能所不能显示的关示的关节内渗出、骨髓内水内渗出、骨髓内水肿和滑膜和滑膜炎改炎改变。7/1/202421类风湿关节炎课件其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但标准准1晨僵晨僵2关关节炎（炎（3个关个关节区）区）3手关手关节炎炎4对称性关称性关节炎炎5类风湿湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改影像学改变Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-241987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断7/1/202422类风湿关节炎课件标准1晨僵2关节炎（3个关节区）3手关节炎4对称性受累关节数受累关节数(0-5)1中大关节中大关节02-10中大关节中大关节11-3小关节小关节24-10小关节小关节310至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内）骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标7/1/202433类风湿关节炎课件年青女性，男性50岁评估预后不良的指标8/11/202评估预后不良的指标评估预后不良的指标全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+）抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）丙种球蛋白24%7/1/202434类风湿关节炎课件评估预后不良的指标全身症状8/11/202334类风湿关RARA缓解标准缓解标准l晨僵晨僵时间低于低于15分分钟；l无疲无疲劳感；感；l无关无关节痛；痛；l活活动时无关无关节痛或关痛或关节无无压痛；痛；l无关无关节或腱鞘或腱鞘肿胀；l血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少符合五条以上并至少连续2个月者考个月者考虑为临床床缓解解7/1/202435类风湿关节炎课件RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；8/11/202335类风治疗治疗l一般治一般治疗 l休息、关休息、关节制制动及关及关节功能功能锻炼。l药物治物治疗l非甾体抗炎非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）l改善病情抗改善病情抗风湿湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）l糖皮糖皮质激素激素l植物植物药7/1/202436类风湿关节炎课件治疗一般治疗8/11/202336类风湿关节炎课件非甾体抗炎药非甾体抗炎药l作用机理作用机理:抑制抑制环氧化氧化酶，导致炎症介致炎症介质前列腺素合前列腺素合成减少，从而使炎症减成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，达到消炎止痛，缓解关解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。展。l副作用副作用:胃胃肠道不良反道不良反应，如胃痛，如胃痛，恶心，返酸，甚心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。害及皮疹。7/1/202437类风湿关节炎课件非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成非甾体抗炎药非甾体抗炎药l双双氯芬酸芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞来昔布塞来昔布7/1/202438类风湿关节炎课件非甾体抗炎药8/11/202338类风湿关节炎课件l注重注重NSAIDs的种的种类、剂量和量和剂型的个体化；型的个体化；l尽可能用最低有效量、短尽可能用最低有效量、短疗程；程；l避免同避免同时服用两种或两种以上服用两种或两种以上NSAIDs；l肾功能不全者功能不全者应慎用慎用NSAIDs；l注意血常注意血常规和肝和肝肾功能的定期功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾体抗炎药7/1/202439类风湿关节炎课件注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；非甾体抗炎药8l有消化性有消化性溃疡病史者，宜用病史者，宜用选择性性COX-2抑制抑制剂或其他或其他NSAIDs加加质子子泵抑制抑制剂；l老年人可老年人可选用半衰期短或用半衰期短或较小小剂量的量的NSAIDs；l心血管高危人群慎心血管高危人群慎选NSAIDs，必要，必要时可可选用用对乙乙酰氨基酚或氨基酚或萘普生；普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药7/1/202440类风湿关节炎课件有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIl起效慢，控制病情起效慢，控制病情发展，并影响血沉、展，并影响血沉、C反反应蛋白及蛋白及类风湿因子等血清指湿因子等血清指标的特点。的特点。lRA一一经诊断即开始断即开始联合合DMARDs治治疗。l育育龄妇女使用女使用DMARDs时必必须采取有效的避孕采取有效的避孕措施，措施，计划划怀孕或哺乳孕或哺乳时须调整治整治疗方案。方案。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药7/1/202441类风湿关节炎课件起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l柳氮磺氨吡柳氮磺氨吡啶l来氟米特来氟米特l羟氯喹l硫硫唑嘌呤呤l环孢素素Al青霉胺青霉胺l反反应停停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药7/1/202442类风湿关节炎课件甲氨蝶呤硫唑嘌呤改变病情抗风湿药8/11/202342类风湿改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）l每周每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周周后起效，后起效，疗程至少半年，程至少半年，MTX作用快，作用快，疗效及耐效及耐受性均受性均较好，目前好，目前应用用较多。多。l副作用有口腔副作用有口腔溃疡、腹泻、肝、腹泻、肝损害、骨髓抑制。害、骨髓抑制。停停药后多能恢复。后多能恢复。7/1/202443类风湿关节炎课件改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）8/11/202343类风改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l柳氮磺吡柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）l每日每日2g，分两次服用，从小，分两次服用，从小剂量开始。量开始。l磺胺磺胺过敏者禁用。敏者禁用。l来氟米特来氟米特l抑制抑制嘧啶合成，使活化淋巴合成，使活化淋巴细胞的生胞的生长受抑受抑l20mg，每日，每日1次次7/1/202444类风湿关节炎课件改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）8/改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l抗抗疟药l羟氯喹每次每次0.2g，每日，每日2次次l与其它与其它DMARDs合用非常安全，合用非常安全，对轻度、中度或度、中度或血清阴性的血清阴性的类风湿关湿关节炎早期治炎早期治疗有效有效l副作用：角膜蓄副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用网膜炎，用药过程中每程中每3-6个月个月进行一次眼科行一次眼科检查。7/1/202445类风湿关节炎课件改变病情抗风湿药抗疟药8/11/202345类风湿关节炎课件改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l青霉胺青霉胺l起始起始剂量量125-250mg/d，无不良反，无不良反应则每每2-4周加倍周加倍剂量，每日量达量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量个月起效后减量维持持l不良反不良反应：消化道反：消化道反应，骨髓抑制，骨髓抑制，药物性狼物性狼疮，蛋白尿，白蛋白尿，白细胞及血小板减少等。胞及血小板减少等。7/1/202446类风湿关节炎课件改变病情抗风湿药青霉胺8/11/202346类风湿关节炎课件生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l生物制生物制剂lTNF-拮抗拮抗剂、IL-1拮抗拮抗剂、IL-6拮抗拮抗剂CD20单克隆抗体、克隆抗体、细胞毒胞毒T细胞活化抗原胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等）抗体等l抗炎，防止骨抗炎，防止骨质破坏，破坏，疗效确切效确切l感染，昂感染，昂贵7/1/202447类风湿关节炎课件生物制剂和免疫性治疗生物制剂8/11/202347类风湿关节生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l免疫性治免疫性治疗l口服口服诱导免疫耐受：米免疫耐受：米诺环素素l血血浆置置换、免疫吸附、免疫吸附l自体干自体干细胞胞/同种异体同种异体间充充质干干细胞移植胞移植lT细胞疫苗胞疫苗7/1/202448类风湿关节炎课件生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗8/11/202348类风湿关糖皮质激素糖皮质激素l适适用用于于关关节外外症症状状严重重的的患患者者、及及进展展迅迅速速的的多多关关节炎炎发作患者（慢作用作患者（慢作用药尚未起效）。尚未起效）。l口口服服强的的松松每每日日量量30-40mg，症症状状控控制制后后递减减，以以每天每天10mg维持，以后逐持，以后逐渐停用。停用。l对于于滑滑膜膜炎炎症症状状严重重，关关节积液液明明显患患者者可可行行关关节腔穿刺抽液及关腔穿刺抽液及关节腔内注腔内注药。l注意注意补充充钙剂和和维生素生素D以防止骨以防止骨质疏松。疏松。7/1/202449类风湿关节炎课件糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发植物药制剂植物药制剂l雷公藤雷公藤l3060mg/d，分，分3次次饭后服后服l不良反不良反应有性腺抑制，有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性致精子生成减少、男性不育和女性闭经。l青藤碱青藤碱l60mg，每日，每日2次。次。l不良反不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反敏反应，少数患者出，少数患者出现白白细胞减少。胞减少。l白芍白芍总苷苷l600mg/次，每日次，每日23次次l毒副作用小，其不良反毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、有大便次数增多、轻度腹痛、度腹痛、纳差等。差等。7/1/202450类风湿关节炎课件植物药制剂雷公藤8/11/202350类风湿关节炎课件外科治疗外科治疗l滑膜切除滑膜切除术l人工关人工关节置置换术：髋、膝关、膝关节l关关节融合融合术7/1/202451类风湿关节炎课件外科治疗滑膜切除术8/11/202351类风湿关节炎课件l不典型类风湿关节炎不典型类风湿关节炎l 病例分享病例分享7/1/202452类风湿关节炎课件不典型类风湿关节炎8/11/2023病例一病例一患者，女，患者，女，75岁因双膝关因双膝关节疼痛疼痛1年余，双手小关年余，双手小关节肿痛痛2月入院月入院7/1/202453类风湿关节炎课件病例一患者，女，75岁8/11/202353类风湿关节炎课件现病病史史自自诉1年年前前无无明明显诱因因出出现双双膝膝关关节疼疼痛痛，以以下下蹲蹲后后起起来来和和下下楼楼时明明显，于于我我院院门诊就就诊，行行相相关关检查，双双膝膝X线提提示示“双双膝膝关关节退退行行性性变”，诊断断为“骨骨关关节炎炎”，口口服服氨氨基基葡葡萄萄糖糖、双双醋醋瑞瑞因因及及非非甾甾体抗炎体抗炎药治治疗后，双膝关后，双膝关节疼痛有改善。疼痛有改善。病例一病例一7/1/202454类风湿关节炎课件现病史自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，现病病史史 2011年年6月月出出现左左膝膝关关节肿痛痛加加重重，逐逐渐出出现左左膝膝关关节活活动障障碍碍，10月月关关节镜检查，予予左左侧半半月月板板部部分分切切除除，病病理理切切片片提提示示“慢慢性性化化脓性性滑滑膜膜炎炎”。2012年年1月月初初出出现双双手手第第3、4近近端端指指间关关节肿痛痛，逐逐渐出出现双双腕腕关关节肿痛痛，伴伴晨晨僵僵，约1小小时。起起病病以以来来偶偶有有午午后后手手心心发热，无无明明显发热、盗盗汗汗，无无皮皮疹疹、雷雷诺现象象，无无腹腹泻泻、呕呕吐吐，精精神神饮食食尚尚可可，体体重无减重无减轻。病例一病例一7/1/202455类风湿关节炎课件现病史2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关既既往往史史：有有“2型型糖糖尿尿病病”10余余年年，口口服服格格列列齐特特缓释片片降降糖糖治治疗，自自诉血血糖糖控控制制尚尚可可，未未行行每每天四次血糖天四次血糖监测。病例一病例一7/1/202456类风湿关节炎课件既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗体格体格检查：慢性病容：慢性病容，双手双手PIP3-4S（+）T（+），），右腕关右腕关节S（+）T（+），），左腕关左腕关节S（-）T（+），），双手握力下降，双手握力下降，左膝关左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，），弯曲受限，双下肢双下肢轻度凹陷性水度凹陷性水肿。病例一病例一7/1/202457类风湿关节炎课件体格检查：慢性病容，病例一8/11/202357类风湿关入院拟诊诊断入院拟诊诊断1.骨关骨关节炎炎2.类风湿关湿关节炎？炎？3.2型糖尿病型糖尿病7/1/202458类风湿关节炎课件入院拟诊诊断1.骨关节炎8/11/202358类风湿关节炎课实验室检查实验室检查l血常血常规：三系正常三系正常l尿常尿常规：尿比重：尿比重1.010；l肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2g/Ll血糖：血糖：6.82mmol/Ll狼狼疮全套：抗核抗体全套：抗核抗体1：160（核仁（核仁+着着丝点型）点型）l抗抗CCP抗体：抗体：86.31Ru/ml 7/1/202459类风湿关节炎课件实验室检查8/11/202359类风湿关节炎课件lRF：26.4IU/ml（正常）；（正常）；lCRP:正常正常l血沉：血沉：50mm/h；l大便常大便常规、电解解质、心肌、心肌酶、血脂、血脂、ENA、免疫、免疫全套、甲功、全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常核抗体、肝炎全套均正常。实验室检查实验室检查7/1/202460类风湿关节炎课件RF：26.4IU/ml（正常）；实验室检查8/11/l胸胸片片：双双肺肺纹理理清清晰晰，未未见异异常常密密度度影影；左左室室稍大，主稍大，主动脉壁脉壁钙化；化；l心心电图：ptfV1负值增大；增大；l双膝双膝X线：双膝关：双膝关节退行性退行性变；l双手双手X线：未：未见明明显异常；异常；实验室检查实验室检查7/1/202461类风湿关节炎课件胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；问问 题题 老年女性患者，以大关老年女性患者，以大关节（双膝关（双膝关节）起病，）起病，经改善骨代改善骨代谢、止痛治、止痛治疗，效果欠佳并出，效果欠佳并出现双手双手指近端小关指近端小关节及双腕关及双腕关节肿痛，炎性指痛，炎性指标增高，增高，是否需考是否需考虑“类风湿关湿关节炎炎”的的诊断？断？7/1/202462类风湿关节炎课件问题老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，1987年年RA诊断标准诊断标准1.晨僵晨僵1小小时，持，持续至少至少6周周2.多关多关节炎，炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关节受累，持受累，持续至少至少6周周3.手关手关节炎，持炎，持续至少至少6周周4.对称性关称性关节炎，持炎，持续至少至少6周周5.类风湿湿结节6.类风湿因子阳性湿因子阳性7.X线提示关提示关节骨骨质破坏等改破坏等改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24七七项项中符合四中符合四项项可可诊诊断断RA RA 7/1/202463类风湿关节炎课件1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关 根据根据1987年的年的诊断断标准，患者符合前四准，患者符合前四项基基本，但其本，但其类风湿因子阴性，双手湿因子阴性，双手X线无异常，是无异常，是否支持否支持“类风湿关湿关节炎炎”诊断？断？问问题题7/1/202464类风湿关节炎课件根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类20092009年年RARA新的诊断标准新的诊断标准受累关节数受累关节数(0-5)1中大关节中大关节02-10中大关节中大关节11-3小关节小关节24-10小关节小关节310至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物(0-1)CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1总评分分6分及以上分及以上可可诊断断RA7/1/202465类风湿关节炎课件2009年RA新的诊断标准受累关节数(0-5)分析分析l受累关受累关节数数为6个，个，3分分l抗抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分分l病程大于病程大于6周，周，1分分l血沉升高，血沉升高，1分分l积分大于分大于6分，分，诊断断“RA”成立。成立。l根据新老根据新老标准，准，诊断断“RA”成立成立。7/1/202466类风湿关节炎课件分析受累关节数为6个，3分8/11/202366类风湿关节炎lRA关关节破坏在早期少破坏在早期少见，随疾病，随疾病进展逐展逐渐出出现。lRF并不是并不是诊断断RA必需的。必需的。l按按类风湿治湿治疗两个月，关两个月，关节症状明症状明显改善，炎性改善，炎性指指标降至正常降至正常分析分析7/1/202467类风湿关节炎课件RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。分析8/11/2l李某，男，李某，男，26岁，糕点，糕点师，双手腕关，双手腕关节肿两年余两年余l两年前无明两年前无明显诱因出因出现右腕关右腕关节肿胀，活，活动明明显受受限，某医院骨科限，某医院骨科诊断断为腕管腕管综合征，行手合征，行手术治治疗，症状稍症状稍缓解。两月后又出解。两月后又出现左腕关左腕关节肿痛和功能障痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关，半年后双手腕关节肿痛伴活痛伴活动受限来就受限来就诊。病例二病例二7/1/202468类风湿关节炎课件李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余病例二8/11/l体格体格检查：一般情况可，心肺阴性：一般情况可，心肺阴性双腕关双腕关节肿胀，压痛阳性痛阳性l实验室室检查：血沉、：血沉、C反反应蛋白正常蛋白正常类风湿因子阴性湿因子阴性l腕关腕关节B超示双腕关超示双腕关节滑膜稍增厚滑膜稍增厚l腕关腕关节X线片正常片正常病例二病例二7/1/202469类风湿关节炎课件体格检查：一般情况可，心肺阴性病例二8/11/202369类l拟诊：健壮型：健壮型RAl使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症一月后，症状明状明显好好转。激素治。激素治疗三月后停止，来氟米特治三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨蝶呤年，甲氨蝶呤维持治持治疗4年，随年，随访6年腕关年腕关节肿胀完全完全缓解，关解，关节活活动基本正常。基本正常。病例二病例二7/1/202470类风湿关节炎课件拟诊：健壮型RA病例二8/11/202370类风湿关节炎课件健壮型健壮型RARA以增生以增生为主的无痛性慢性关主的无痛性慢性关节炎，多炎，多见于体力于体力劳动的的男性男性疼痛疼痛轻微，很少引起关微，很少引起关节畸形，皮下畸形，皮下结节较常常见一般无关一般无关节周周围骨骨质疏松，代之以明疏松，代之以明显的骨增生表的骨增生表现，可可见软骨下囊性改骨下囊性改变出出现这些改些改变可能是由于关可能是由于关节腔内腔内积液引起的腔内液引起的腔内压力增高所致力增高所致7/1/202471类风湿关节炎课件健壮型RA以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性总结总结lRARA是一种累及周是一种累及周围关关节的自身免疫病的自身免疫病l新新标准准强调多关多关节炎，炎性指炎，炎性指标，但要除外其他疾病，但要除外其他疾病l新新标准有利于早期准有利于早期诊断，断，RFRF不是不是诊断断RARA必需的必需的l尽早使用改尽早使用改变病情抗病情抗风湿湿药可改可改变预后后l难治性治性RARA建建议早期使用生物制早期使用生物制剂7/1/202472类风湿关节炎课件总结RA是一种累及周围关节的自身免疫病8/11/202372l湖南省湖南省风湿病年会湿病年会20122012年年1010月月26-2726-27在我院在我院召开，有国内和香港的知名召开，有国内和香港的知名风湿科湿科专家家讲课，欢迎参加！迎参加！l湘雅医院湘雅医院风湿科咨湿科咨询电话l0731-9875-3048,897537480731-9875-3048,897537487/1/202473类风湿关节炎课件湖南省风湿病年会2012年谢谢谢谢！7/1/202474类风湿关节炎课件8/11/202374类风湿关节炎课件