跟骨骨折诊治课件

发病情况发病情况n n全身骨折2n n跗骨骨折60发病情况全身骨折21损伤机制损伤机制n n高处跌落伤：90n n其他损伤机制高处跌落伤：902解剖解剖n n4个小关节解剖4个小关节3解剖 n n内侧观内侧观:-subtentaculum:flexor hallucis longus -medial tubercle:abductor hallucis flexor digitorium and planta fasican n外侧观外侧观:-腓骨肌结节腓骨肌结节:腓骨长、短肌腓骨长、短肌 -外侧突外侧突:柘筋膜柘筋膜解剖 内侧观:4Anatomy:n nBohlerBohler s s 角角角角:-正常为正常为正常为正常为 25-40 degree25-40 degree -角度变小角度变小角度变小角度变小跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨高度降低n n十字角（十字角（十字角（十字角（Gissane Gissane）:-正常为正常为正常为正常为 100 degree100 degree -面对距骨外侧突面对距骨外侧突面对距骨外侧突面对距骨外侧突Anatomy:Bohlers 角:5诊断诊断n n多发伤：98闭合伤7双侧跟骨骨折10脊柱骨折26患肢骨折n n骨筋膜室综合症：隐蔽诊断多发伤：6诊断诊断n n病史病史n n体检体检n nX-X-线：线：足正、位足正、位跟骨跟骨HarrisHarris位位踝关节正侧位踝关节正侧位n nCTCT 冠状位冠状位水平位水平位诊断病史7Sanders Type 非手术组距下关节活动度17度跟骨Harris位10脊柱骨折无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折Sander型-外固定支架或关节融合术斯钉固定不牢，需要外固定-正常为 25-40 degree-subtentaculum:flexor hallucis longus非手术组疼痛率为100%SanderC型、型-切开复位内固定非手术组疼痛率为100%后方关节面骨折块从大结节分离-subtentaculum:flexor hallucis longus减小组织创伤-降低手术后并发症Joint depression;Type IIA第二条骨折线从十字角开始向后Gavlik认为：25.后方关节面骨折块从大结节分离关节内骨折移位1mm分类分类n nX线n nCTn n两种相结合Sanders Type 分类X线8关节内骨折n n分类分类分类分类关节内骨折分类9分类分类X线线Essex-Lopresti(JBJS,33B:284,1951)n n关节外骨折关节外骨折:25%to 30%:25%to 30%n n前突前突n n跟骨结节跟骨结节n n内侧突内侧突n n支持拄支持拄n n体体n n关节内骨折关节内骨折:70 to 75%:70 to 75%n n舌形舌形 n n压缩压缩 (more frequent)(more frequent)分类X线Essex-Lopresti(JBJS,3310前突骨折跟骨结节骨折前突骨折跟骨结节骨折11关节内骨折的机制关节内骨折的机制n n高处跌落高处跌落n n距骨外侧突距骨外侧突关节内骨折的机制高处跌落12关节内骨折关节内骨折n n初期骨折线初期骨折线n n前内骨折块前内骨折块n n后外骨折块后外骨折块n n继发骨折线继发骨折线n n舌形舌形n n关节压缩型关节压缩型关节内骨折初期骨折线13关节内骨折关节内骨折 舌形舌形n n第二条骨折线从十字第二条骨折线从十字角开始向后角开始向后n nLarge fragment=Large fragment=portion of posterior portion of posterior articular facet+articular facet+tuberositytuberosity关节内骨折 舌形第二条骨折线从十字角开始向后14关节内骨折关节内骨折 压缩型压缩型 n n第二条骨折线从十字第二条骨折线从十字角开始向后角开始向后n n后方关节面骨折块从后方关节面骨折块从大结节分离大结节分离关节内骨折 压缩型 第二条骨折线从十字角开始向后15 Essex-Lopresti 分类的缺点分类的缺点n n忽悠:n n后关节面在矢状面的骨后关节面在矢状面的骨折折n n跟骨外侧面跟骨外侧面n n跟跟关节关节 Essex-Lopresti 分类的缺点忽悠:16Sanders CT 分类分类(Clin Orthop 290:87-95,1993)n n关节内骨n nType I Type I 关节面骨折无移位关节面骨折无移位 (移位移位 2mm).2mm).n nType IIType II2 2部分骨折部分骨折n nType III Type III 3 3 部分骨折部分骨折n nType IV Type IV 4 4 部分骨折部分骨折n n决定预后、治疗决定预后、治疗Sanders CT 分类(Clin Orthop 217CT Scan of Calcaneus冠状位 CT Scan of Calcaneus冠状位 18Sanders ClassificationSanders Classification19Joint depression;Type IIAJoint depression;Type IIA20Sanders Type IIBSanders Type IIB21非手术组疼痛率为100%方法：小切口放入关节镜-撬拔-复位-经皮螺丝钉固定Sander型、关节外较小移位骨折-非手术治疗第二条骨折线从十字角开始向后非手术组距下关节活动度17度后关节面在矢状面的骨折第二条骨折线从十字角开始向后-正常为 100 degreeSanderC型、型-切开复位内固定Large fragment=portion of posterior articular facet+tuberosity分类X线Essex-Lopresti(JBJS,33B:284,1951)斯钉固定不牢，需要外固定flexor digitorium and planta fasicaSanderC型、型-切开复位内固定斯钉固定不牢，需要外固定关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效恢复跟骨高度、宽度1996Thordarson等比较关节内骨折发现：-subtentaculum:flexor hallucis longus压缩(more frequent)-角度变小跟骨高度降低Sanders Type IIC非手术组疼痛率为100%Sanders Type IIC22Sanders Type Sanders Type 23治疗治疗n n150年来一直有争议n n目的：n n恢复跟骨高度、宽度n n恢复跟距关节、跟关节的解剖关系治疗150年来一直有争议24治疗治疗n n非手术治疗n n手术治疗治疗非手术治疗25非手术治疗非手术治疗n n适应症适应症n n无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折n n存在局部及全身手术禁忌存在局部及全身手术禁忌n n缺点缺点n n严重骨折无法恢复足弓高度及跟严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解关节、距下关节的解剖关系剖关系n n方法方法 n n抬高抬高n n固定固定n n冰敷冰敷n n加压包扎加压包扎非手术治疗适应症26手术录象手术录象手术录象27手术治疗手术治疗n n1996Thordarson等比较关节内骨折发现：n n手术组术后手术组术后功能功能评分为评分为86.786.7 非手术组功能评分为非手术组功能评分为55.055.0n n手术组术后手术组术后距下关节活动度距下关节活动度2020度度非手术组距下关节活动度非手术组距下关节活动度1717度度n n手术组术后手术组术后疼痛率疼痛率25%25%非手术组疼痛率为非手术组疼痛率为100%100%手术治疗1996Thordarson等比较关节内骨折发现：28后方关节面骨折块从大结节分离Type III 3 部分骨折分类X线Essex-Lopresti(JBJS,33B:284,1951)严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解剖关系1996Thordarson等比较关节内骨折发现：无移位的微小移位的未波及距下关节的骨折-面对距骨外侧突26患肢骨折关节外骨折:25%to 30%第二条骨折线从十字角开始向后-正常为 25-40 degree-面对距骨外侧突斯钉固定不牢，需要外固定关节内骨折:70 to 75%关节内骨折:70 to 75%Type IV 4 部分骨折Sander型-外固定支架或关节融合术Type IV 4 部分骨折Large fragment=portion of posterior articular facet+tuberosity非手术组疼痛率为100%手术治疗的方法手术治疗的方法n n撬拔复位骨园针固定n n切开复位内固定n n外固定支架术n n关节融合术n n微创术后方关节面骨折块从大结节分离手术治疗的方法撬拔复位骨园针固定29撬拔复位骨园针固定撬拔复位骨园针固定n n适应症n n舌状骨折舌状骨折n n优点：n n方法简单方法简单n n创伤小创伤小n n花费少花费少n n斯钉固定不牢，需要外固定撬拔复位骨园针固定适应症30外固定支架术外固定支架术n n适应症n n严重跟骨粉碎骨折严重跟骨粉碎骨折n n骨折拌软组织损伤骨折拌软组织损伤n n优点n n早期负重早期负重n n方法外固定支架术适应症31关节融合术关节融合术n n适应症n n波及距下关节的严重粉碎性骨折波及距下关节的严重粉碎性骨折n n优点n n早期形成骨性强直可较快恢复足的功能早期形成骨性强直可较快恢复足的功能关节融合术适应症32切开复位内固定切开复位内固定n n手术适应症n n撬拔撬拔n n移位大的关节外骨折移位大的关节外骨折n nZwipp最近研究认为：n n关节内骨折移位关节内骨折移位1mm1mmn n关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效撬拔复位无效切开复位内固定手术适应症33手术前准备手术前准备n n皱纹实验n nPatient who are -Younger -Female -have a light or moderate workload involving the foot -not receiving Workers Compensation have better prognosis of operative treatment手术前准备皱纹实验34关节内骨折移位1mm早期形成骨性强直可较快恢复足的功能Type IV 4 部分骨折恢复跟距关节、跟 关节的解剖关系-面对距骨外侧突2002年AO解剖型联锁钢板第二条骨折线从十字角开始向后Sanders Type IICSanderC型、型-切开复位内固定斯钉固定不牢，需要外固定Type III 3 部分骨折非手术组距下关节活动度17度恢复跟骨高度、宽度Joint depression;Type IIA压缩(more frequent)Sander型、关节外较小移位骨折-非手术治疗手术组术后距下关节活动度20度第二条骨折线从十字角开始向后斯钉固定不牢，需要外固定26患肢骨折手术禁忌症手术禁忌症关节内骨折移位1mm手术禁忌症35手术时机手术时机n n48小时n n10-14天后手术时机48小时36固定方法固定方法n n张力带n n钢板螺钉：n nH H、Y Y、U U型钢板型钢板n n20022002年年AOAO解剖型联锁钢板解剖型联锁钢板n n20032003年钛钼钢板年钛钼钢板固定方法张力带37微创术及距下关节镜微创术及距下关节镜n nGavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。n n减小组织创伤-降低手术后并发症n n手术适应症：n nSanderA、B型n n方法：小切口放入关节镜-撬拔-复位-经皮螺丝钉固定微创术及距下关节镜Gavlik认为：25.5%手术直视距下38治疗方法总结治疗方法总结n nSander型、关节外较小移位骨折型、关节外较小移位骨折-非手非手术治疗术治疗n nSanderA、B型型-微创关节镜微创关节镜n nSanderC型、型、型型-切开复位内固定切开复位内固定n nSander型型-外固定支架或关节融合术外固定支架或关节融合术治疗方法总结Sander型、关节外较小移位骨折-非手术39跟骨骨折诊治课件40跟骨骨折诊治课件41跟骨骨折诊治课件42THANKS FOR YOUR ATTENTION!43