第四章-外科营养支持病人的护理课件

1.第四章 外科营养支持病人的护理1.1.1.掌握营养支持的护理措施掌握营养支持的护理措施2.2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要养需要3.3.熟悉外科营养支持病人的护理评估熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断和常见护理诊断/问题问题2.1.掌握营养支持的护理措施学习目标2.3.第一节 外科病人的代谢特点及营养需要（一）禁食或饥饿状态下1.1.内分泌与代谢的变化内分泌与代谢的变化血糖水平可降低血糖水平可降低10%-15%10%-15%。胰岛素分泌。胰岛素分泌减少减少,胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加 促进糖原分解：肝糖原、肌糖原促进糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白质分解加速，进入糖异生过程。蛋白质分解加速，进入糖异生过程。脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变时重要的适应性改变2.2.机体结构和功能的改变机体结构和功能的改变各系统、器官的重量减轻、功能下降各系统、器官的重量减轻、功能下降4.1.内分泌与代谢的变化4.5.(二)严重创伤或感染时的代谢变化5.应激状态应激状态：1.1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。糖。胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象2.2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解蛋白质进行性分解自身相食现象自身相食现象3.3.脂肪动员及分解加强脂肪动员及分解加强 周围组织利用周围组织利用脂肪的能力受损。脂肪的能力受损。4.4.体液平衡紊乱体液平衡紊乱 水钠潴留倾向水钠潴留倾向6.应激状态：6.1.1.营养素：营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水生素、矿物质（无机盐）和水六大类，六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基是人类组织结构和功能活动的物质基础。础。2.2.糖、脂肪和蛋白质糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重是生命活动的重要要供能物质供能物质。7.1.营养素：（三）外科病人的营养需要7.8.8.3.3.临床上对病人进行营养支持时，临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是主要功能物质是糖和脂肪糖和脂肪，蛋白质蛋白质的的供给是为了提供供给是为了提供氮源，氮源，保证体内蛋白保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。质以及其他生物活性物质的合成。9.3.临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂1.1.公式估算法公式估算法基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）：指机体在安静、平卧、禁食的状指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能态下维持最基本生命活动所需要的能量。量。2.2.移动式测热议（代谢仪）移动式测热议（代谢仪）10.1.公式估算法（一）能量需要量10.（二）营养素需要量（二）营养素需要量1.1.蛋白质蛋白质基础需要量：基础需要量：1-1.5g/(kg.d),1-1.5g/(kg.d),外科病外科病人可适当增加人可适当增加2-3g/(kg.d)2-3g/(kg.d)。11.（二）营养素需要量11.正常成人每日摄入正常成人每日摄入50g50g即能满足要求即能满足要求疾病等应激状态下，脂肪应占疾病等应激状态下，脂肪应占40%40%脂肪乳用量脂肪乳用量1-2g/(kg.d)1-2g/(kg.d)12.正常成人每日摄入50g即能满足要求2.脂肪12.3.3.碳水化合物：碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源补给葡萄成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖糖100-150g100-150g。供能占全部总能量的供能占全部总能量的55%55%以上以上4.4.其他：电解质、维生素、微量元素其他：电解质、维生素、微量元素13.3.碳水化合物：13.护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻急性坏死性胰腺炎、肠梗阻14.护理评估第二节 外科营养支持病人的护理14.2.2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染术后、多发性损伤、严重感染3.3.慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭肿瘤、肝肾衰竭15.2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染1.1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态消瘦：体重变化可直接反映营养状态 体重体重比标准体重低比标准体重低15%15%提示营养不良提示营养不良标准体重：标准体重：身高身高165cm165cm：（身高：（身高-100-100）0.90.9身高身高165cm165cm：女性（身高女性（身高-100-100）0.90.9 男性（身高男性（身高-105-105）0.90.916.1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态（二）身体状况16.实测体重是标准体重的实测体重是标准体重的80%-90%80%-90%轻度营养不良轻度营养不良 60%-80%60%-80%中度营养不良中度营养不良 60%60%以下为重度营养不良以下为重度营养不良17.实测体重是标准体重的17.皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭无力、严重时可发生心力衰竭18.皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭2初期：眼睑等部位水肿初期：眼睑等部位水肿中期：全身软组织明显水肿中期：全身软组织明显水肿严重：胸、腹腔出现积液严重：胸、腹腔出现积液19.初期：眼睑等部位水肿3.水肿表现19.4.4.肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或是机体脂肪或能量储备的指标。能量储备的指标。男性男性11.3-13.7mm,11.3-13.7mm,女性女性14.9-18.1mm14.9-18.1mm。20.4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。20.5.5.上臂肌肉周径上臂肌肉周径 反映肌容积的变化反映肌容积的变化上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)-(cm)-肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（cmcm）3.143.1421.5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化21.1.1.血浆蛋白质测定血浆蛋白质测定 是营养评定的重是营养评定的重要指标。要指标。2.2.免疫状态的测试免疫状态的测试营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数低下，周围血淋巴细胞计数1.5X101.5X109 9/L/L3.3.氮平衡测试氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡营养不良时呈负氮平衡22.1.血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。(三)实验室检肠外营养（肠外营养（PNPN）：）：经经静脉滴注等静脉滴注等胃肠外胃肠外途径途径供给病人营养素的临床供给病人营养素的临床支持方法。支持方法。如果病人所需的各种如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途营养素完全由胃肠外途径供给，称为径供给，称为全肠外营全肠外营养养(TPN)(TPN)。23.肠外营养（PN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临肠内营养肠内营养(EN)(EN)：用：用口服或管饲经胃肠口服或管饲经胃肠道途径道途径供给病人营养素的临床营养支供给病人营养素的临床营养支持方法。持方法。24.肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临如果病人所需要的营养素完全由胃如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为肠道途径供给，称为全肠内营养全肠内营养（TENTEN）肠内营养有利于维护消化系统生理功肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位能，避免细菌易位25.如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养1 1）消化道功能基本正常者消化道功能基本正常者，如无禁忌，如无禁忌，应以应以经口摄食经口摄食为主，必要时经肠外营养为主，必要时经肠外营养补充部分营养素补充部分营养素26.1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时2)2)对对不能摄食不能摄食或或拒绝摄食拒绝摄食，且，且胃肠功胃肠功能尚好能尚好的人，可经的人，可经管饲管饲代替口服代替口服27.2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口3 3）凡）凡不能或不宜口服、管饲以及消化不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍道吸收功能障碍者，可采用者，可采用肠外营养肠外营养。估计肠外营养估计肠外营养不超过不超过2 2周周，可采用，可采用周围静脉周围静脉途径，途径，长期长期的全肠外营养应的全肠外营养应选用选用中心静脉途径中心静脉途径。28.3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠29.29.1 1）无法从胃肠道正常摄食者：）无法从胃肠道正常摄食者：高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者严重胃肠道反应者2 2）高代谢状态者：）高代谢状态者：大面积烧伤、复杂性多发性创伤、大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后严重感染、手术前后30.1）无法从胃肠道正常摄食者：3.营养支持的适应症30.3 3）胃肠道需要休息或吸收不良者：）胃肠道需要休息或吸收不良者：长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等恩病等4 4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍功能障碍31.31.1 1）制剂：）制剂：多聚体膳（适用于肠道功能基本正常多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者）者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）碍者）32.1）制剂：4.肠内营养的制剂和治疗并发症32.胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻误吸误吸：因病人年老体弱、昏迷。鼻因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管胃管移位及胃内容物潴留所致移位及胃内容物潴留所致33.胃肠道反应：2)并发症33.代谢性并发症代谢性并发症：高钠、高氯及氮质血症：补水不足或高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全肾功不全高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人人或胰腺病人低血糖：突然停用低血糖：突然停用34.代谢性并发症：34.1 1）制剂）制剂10%10%、25%25%、50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液脂肪乳剂脂肪乳剂复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液无机盐溶液无机盐溶液全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）35.1）制剂5.肠外营养的制剂和治疗并发症35.2 2）并发症）并发症 损伤性并发症损伤性并发症：气胸、血胸、液胸、空气栓塞气胸、血胸、液胸、空气栓塞 感染性并发症感染性并发症：导管性脓毒症、感染性休克导管性脓毒症、感染性休克 代谢性并发症代谢性并发症:电解质、微量元素、糖代谢紊乱电解质、微量元素、糖代谢紊乱36.2）并发症36.1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与营与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关等因素有关2.2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱质失衡、血糖紊乱3.3.潜在并发症：损伤性并发症、感染潜在并发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症性并发症、代谢性并发症37.1.营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养38.【护理措施】38.（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理病人的护理 1.1.要素饮食每日在要素饮食每日在无菌环境无菌环境下配置，下配置，放于放于低温（低温（4 4）的环境暂）的环境暂存。并于存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.营养液应由营养液应由小剂量、低浓度、低速小剂量、低浓度、低速度度开始输入胃肠道。使病人在开始输入胃肠道。使病人在3-43-4天内逐天内逐渐适应。渐适应。温度适宜（温度适宜（38-4038-40）39.（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理39.采用分次输注时，每次量不超过采用分次输注时，每次量不超过200ml,200ml,于于10-20min10-20min完成，两次间隔不完成，两次间隔不少于少于2 2小时。小时。出现胃肠道症状应减慢滴速、降出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。低浓度。严重者暂停。40.采用分次输注时，每次量不超过200ml,于10-20m3.3.采用鼻胃管管饲者，喂食时采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬上半身抬高高15150 0-30-300 0，喂食前回抽胃液喂食前回抽胃液，确定在，确定在胃内方可注入食物。喂养后胃内方可注入食物。喂养后1h1h内尽量少内尽量少搬动病人，搬动病人，以防反流和误吸以防反流和误吸；41.3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150-300，喂食前4.4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。洁，保持管道清洁、通畅。5.5.准确记录出入量准确记录出入量。做好营养监测和。做好营养监测和并发症观察并发症观察 42.4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。41.1.严格无菌操作严格无菌操作 营养液在营养液在无菌环境无菌环境下配置。下配置。低温低温（4 4）保存。并于保存。并于24h24h内用完。内用完。2.2.做好静脉导管护理做好静脉导管护理 1 1）TPNTPN导管必须导管必须专用专用，严禁输入其他，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。塞或污染。43.1.严格无菌操作（二）肠外营养支持病人的护理43.2 2）每隔）每隔12-24h12-24h在在无菌操作无菌操作下下更换输更换输液瓶、输液管液瓶、输液管。输液装置应。输液装置应紧接牢固紧接牢固。3 3）每日每日无菌操作下无菌操作下更换更换1 1次插管部位次插管部位的的敷料敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。渗液等感染征象。4 4）保持保持24h24h持续点滴持续点滴，注意防止液体，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引中断、空气进入或接管脱落，否则可引起起空气栓塞空气栓塞44.2）每隔12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液3.3.经常巡视滴速经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速，按医嘱调整滴注速度度营养液浓度营养液浓度由低至高由低至高，输入速度，输入速度由慢由慢到快到快。4.4.做好肠外营养监测做好肠外营养监测记录每日液体出入量、摄入热量及营记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测肾功及营养指标的检测45.3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度45.5.5.密切注视各种并发症的发生密切注视各种并发症的发生1 1）损伤性并发症损伤性并发症：重点注意呼吸、循：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现环、中枢神经系统表现2 2）感染性并发症感染性并发症：注意观察穿刺部位：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等有无红、肿、热、痛等感染征象感染征象。46.5.密切注视各种并发症的发生46.若病人若出现不明原因的高热、寒若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源导管源性感染性感染；3 3）代谢性并发症：重点是控制输注速）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度度和浓度若在输入葡萄糖过程中，病人出现若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症高糖性非酮症酸中毒。酸中毒。47.若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导1.1.肠内营养支持病人的护理措施肠内营养支持病人的护理措施2.2.肠外营养支持病人的护理措施肠外营养支持病人的护理措施48.1.肠内营养支持病人的护理措施作业48.