第二十八章肾上腺皮质激素类药课件

01 七月 2024第二十八章肾上腺皮质第二十八章肾上腺皮质激素类药激素类药11 八月 2023第二十八章肾上腺皮质激素类药1肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 是肾上腺皮质所分泌的激素的总是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物化合物肾上腺皮质激素 2球状带球状带合合成成盐盐皮皮质质激激素素：醛醛固固酮酮、去去氧皮质酮。氧皮质酮。束状带束状带合成糖皮质激素：氢化可的合成糖皮质激素：氢化可的松、可的松。松、可的松。网状带网状带主要合成性激素：去氢异雄主要合成性激素：去氢异雄酮、雌二醇。酮、雌二醇。球状带束状带网状带3构效关系构效关系 C C3 3酮基、酮基、C C4545双键、双键、C C1717醇酮基醇酮基 共同特点共同特点 糖皮质激素糖皮质激素:C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又称为称为甾体抗炎药甾体抗炎药构效关系 C3酮基、C45双键、C17醇酮基 4第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素glucocorticoidglucocorticoid第一节 糖皮质激素6 分泌调节分泌调节 糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌受受到到下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺皮皮质质轴轴的的调调节节。正正常常人人糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌有有昼昼夜夜节节律律性性，上上午午8 81010时时血浓度达高峰，午夜血浓度达高峰，午夜1212时血浓度最低。时血浓度最低。分泌调节7下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素下丘脑垂体前叶肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短8常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较常用糖皮质激素类药物的比较9 体内过程体内过程 1 1、吸收：、吸收：口服、注射均可吸收。口服、注射均可吸收。2 2、与血浆蛋白结合率、与血浆蛋白结合率80%80%75%+皮质激素转运蛋白皮质激素转运蛋白(CBG)结合结合 5%白蛋白结合白蛋白结合 肝功能不良时肝功能不良时CBG减少，游离型减少，游离型GCs增多增多体内过程75%+皮质激素转运蛋白(CBG)结合 103 3、分布：、分布：肝中分布最多。肝中分布最多。4 4、生物转化：、生物转化：在肝脏中转化，经转化在肝脏中转化，经转化后由尿中排出。后由尿中排出。可的松可的松 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙u严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙3、分布：肝中分布最多。严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松11广泛而复杂广泛而复杂生理剂量：影响正常物质代谢。生理剂量：影响正常物质代谢。超生理剂量超生理剂量 ：影响正常物质代谢外，：影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用。用。缺乏时缺乏时 ：将引起代谢紊乱，以致死亡。：将引起代谢紊乱，以致死亡。在应急激状态下：机体分泌大量的糖皮质在应急激状态下：机体分泌大量的糖皮质激素，通过允许作用等，使机体适应内外激素，通过允许作用等，使机体适应内外环境所产生的强烈刺激。环境所产生的强烈刺激。广泛而复杂12u允许作用 糖皮质激素对组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造有利条件增强儿茶酚胺的血管收缩作用增强儿茶酚胺的血管收缩作用增强胰高血糖素升高血糖的作用增强胰高血糖素升高血糖的作用允许作用增强儿茶酚胺的血管收缩作用13 生理效应生理效应 1 1、糖代谢、糖代谢 增加肝脏与肌肉糖原含量，增加肝脏与肌肉糖原含量，升高血糖升高血糖。原因：原因：（1 1）促进糖原异生）促进糖原异生 。（2 2）减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过）减慢葡萄糖分解为二氧化碳的氧化过程。程。（3 3）减少机体组织对葡萄糖的利用。）减少机体组织对葡萄糖的利用。生理效应142 2、蛋白质代谢、蛋白质代谢 促进蛋白质分解并抑制其合成。促进蛋白质分解并抑制其合成。负氮平衡负氮平衡3 3、脂肪代谢、脂肪代谢 长期使用可促进脂肪分解，并抑制其合成。长期使用可促进脂肪分解，并抑制其合成。4 4、水和电解质代谢、水和电解质代谢 有较弱的盐皮质激素样作用，能够保有较弱的盐皮质激素样作用，能够保钠排钾，长期用出现低血钙。钠排钾，长期用出现低血钙。2、蛋白质代谢 15脂肪重新脂肪重新分布，形成分布，形成向心性肥胖向心性肥胖脂肪重新分布，形成向心性肥胖16 糖皮质激素具有很强的抗炎作用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用。（1 1）机制：）机制：基本机制是基因效应。基本机制是基因效应。糖皮质激素糖皮质激素+受体受体复合体复合体影响与炎症有关的基因转录影响与炎症有关的基因转录抑制炎症抑制炎症u 药理作用药理作用 1 1、抗炎、抗炎 糖皮质激素具有很强的抗炎作用。糖皮质激素+17u（2 2）特点）特点 ：强大（强大（显著性显著性）非特异性（抑制各种原因引起的炎症反应）非特异性（抑制各种原因引起的炎症反应）但抗炎不抗菌但抗炎不抗菌对炎症反应各阶段均有抑制作用对炎症反应各阶段均有抑制作用抗炎作用的双重性抗炎作用的双重性注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合碍创口愈合（2）特点：注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创18抗炎作用环节：抗炎作用环节：（1 1）抑制磷酯酶）抑制磷酯酶A A2 2 （2 2）稳定溶酶体膜）稳定溶酶体膜 （3 3）增加血管张力，降低毛细血管通透性）增加血管张力，降低毛细血管通透性 （4 4）抑制吞噬细胞功能）抑制吞噬细胞功能 （5 5）抑制细胞聚集）抑制细胞聚集 （6 6）抑制炎症后期肉芽组织的增生）抑制炎症后期肉芽组织的增生 （7 7）抑制某些细胞因子及黏附分子的产生）抑制某些细胞因子及黏附分子的产生 （8 8）诱导炎症细胞凋亡）诱导炎症细胞凋亡 抗炎作用环节：192 2、免疫抑制与抗过敏作用、免疫抑制与抗过敏作用（1 1）免疫应答：）免疫应答：抗原抗原进入机体进入机体被单核被单核-巨噬细胞吞噬处理巨噬细胞吞噬处理淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖T T淋巴细胞淋巴细胞细胞免疫细胞免疫B B淋巴细胞淋巴细胞增殖变为可产生抗体的浆细胞增殖变为可产生抗体的浆细胞分泌大量抗体进入血循环分泌大量抗体进入血循环体液免疫体液免疫2、免疫抑制与抗过敏作用抗原进入机体被单核-巨噬细胞吞噬处理20（2 2）免疫抑制机制）免疫抑制机制抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。阻碍淋巴细胞增殖。阻碍淋巴细胞增殖。加速致敏的淋巴细胞的破坏、解体。加速致敏的淋巴细胞的破坏、解体。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。（3 3）抗过敏）抗过敏 糖糖皮皮质质激激素素能能减减少少过过敏敏介介质质的的产产生生，减减轻过敏性症状。轻过敏性症状。（2）免疫抑制机制21 3 3、抗内毒素、抗内毒素 提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。血症状。4 4、抗休克、抗休克 超大剂量的糖皮质激素常用超大剂量的糖皮质激素常用于严重休克，于严重休克，特别是中毒性休克的治疗。特别是中毒性休克的治疗。3、抗内毒素 22机制：机制：（1 1）、抗炎、免疫抑制、抗内毒素）、抗炎、免疫抑制、抗内毒素（2 2）、降降低低血血管管对对某某些些缩缩血血管管活活性性物物质质的的敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环。敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环。（3 3）、稳稳定定溶溶酶酶体体膜膜，减减少少形形成成心心肌肌抑抑制制因因子子（MDFMDF）的的酶酶进进入入血血液液，从从而而阻阻止止或或减减少少MDFMDF的产生。的产生。机制：235 5、影响血液与造血系统、影响血液与造血系统 糖皮质激素能增强骨髓造血功能糖皮质激素能增强骨髓造血功能也可使淋巴组织萎缩也可使淋巴组织萎缩 增增多多：红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、大大剂剂量量也也使使血血小小板、纤维蛋白增多、板、纤维蛋白增多、嗜中性粒细胞增多嗜中性粒细胞增多减少：减少：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞5、影响血液与造血系统 24 6 6、其他作用、其他作用 （1 1）退热）退热机制：机制：抑制体温中枢对致热源的反应。抑制体温中枢对致热源的反应。稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放。稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放。6、其他作用 25（2 2）中枢兴奋：）中枢兴奋：减少脑内抑制性递质的浓减少脑内抑制性递质的浓度度（3 3）促进消化：）促进消化：刺激胃酸和胃蛋白酶的分刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌泌（4 4）增加肾小球滤过率）增加肾小球滤过率（5 5）促进胎儿发育）促进胎儿发育（2）中枢兴奋：26u 临床应用临床应用 1 1、肾上腺皮质功能不全、肾上腺皮质功能不全 2 2、严重感染、严重感染 细菌感染：细菌感染：中毒性感染或同时伴有休克者中毒性感染或同时伴有休克者（如中毒性菌痢、中毒性肺炎等）（如中毒性菌痢、中毒性肺炎等）一般的病毒感染：不用一般的病毒感染：不用严重的病毒感染（传染性肝炎、流行性腮严重的病毒感染（传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、乙型脑炎）：可用腺炎、麻疹、乙型脑炎）：可用 u机制机制:（1）抗炎作用）抗炎作用（2）抗内毒素（）抗内毒素（3）抗休克）抗休克应用注意：合用足量有效的应用注意：合用足量有效的抗菌药抗菌药临床应用机制:（1）抗炎作用（2）抗内毒素（3）抗休克273 3、防止某些炎症的后遗症、防止某些炎症的后遗症早期应用小剂量早期应用小剂量脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等脑膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎等眼科疾病：虹膜炎、角膜炎等眼科疾病：虹膜炎、角膜炎等 4 4、自身免疫性疾病、自身免疫性疾病糖皮质激素可缓解症状，但不能根治。糖皮质激素可缓解症状，但不能根治。5 5、器官移植排斥反应、器官移植排斥反应 糖皮质激素环孢素糖皮质激素环孢素6 6、过敏性疾病、过敏性疾病3、防止某些炎症的后遗症287 7、休克、休克感染中毒性休克感染中毒性休克 首选首选 在有效的抗菌药物治疗在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用前提下，及早、短时间突击使用大剂量大剂量过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素合用低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量补液补电解质，合用超大剂量8 8、血液病、血液病急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等板减少症等9 9、皮肤病、皮肤病1010、无菌性炎症的封闭治疗、无菌性炎症的封闭治疗7、休克29u 不良反应不良反应 1 1、长期大量应用引起的不良反应、长期大量应用引起的不良反应（1 1）类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合征）类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合征）糖代谢紊乱：促进糖原分解，抑制其合成糖代谢紊乱：促进糖原分解，抑制其合成,糖尿糖尿蛋白质代谢紊乱：促进蛋白质分解，并抑制其合成，蛋白质代谢紊乱：促进蛋白质分解，并抑制其合成，皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、皮肤变薄、肌无力、肌肉萎缩、脂肪代谢紊乱：促使脂肪重新分布，满月脸、水牛脂肪代谢紊乱：促使脂肪重新分布，满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血脂、高血压背、向心性肥胖、高血脂、高血压水盐代谢紊乱：低血钾、骨质疏松水盐代谢紊乱：低血钾、骨质疏松 不良反应30（2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染 （3 3）消化系统并发症）消化系统并发症l刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌l抑制胃粘液分泌抑制胃粘液分泌l降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力 （4 4）骨质疏松、延缓伤口愈合）骨质疏松、延缓伤口愈合 （5 5）延缓生长）延缓生长（6 6）精神神经异常）精神神经异常 （7 7）白内障、青光眼）白内障、青光眼（2）诱发或加重感染 312 2、长期大量应用突然停药引起的不良反应、长期大量应用突然停药引起的不良反应（1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 病因机制、表现、预防病因机制、表现、预防（2 2）反跳现象）反跳现象 机制：长期大机制：长期大剂量使用剂量使用GSGS反反馈性地抑制垂馈性地抑制垂体肾上腺皮体肾上腺皮质轴致肾上腺质轴致肾上腺皮质萎缩所致。皮质萎缩所致。原病复发或恶化原病复发或恶化停药停药减量过减量过快快表现：恶心、表现：恶心、呕吐、乏力、低呕吐、乏力、低血压、休克血压、休克防治：缓慢停防治：缓慢停药，连续应用药，连续应用ACTH7ACTH7天天2、长期大量应用突然停药引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质32下丘脑腺垂体CRHGlucocorticoidsACTH肾上腺皮质肾上腺皮质（）（）（）（）下丘脑腺垂体CRHGlucocorticoidsACTH肾上33u 禁忌症禁忌症 1 1、抗生素不能控制的感染、活动性结核病、抗生素不能控制的感染、活动性结核病 2 2、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合手术、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合手术3 3、严重高血压、高血压伴有充血性心衰、严重高血压、高血压伴有充血性心衰、动脉硬化、心或肾功能不全、糖尿病、孕妇动脉硬化、心或肾功能不全、糖尿病、孕妇 4 4、肾上腺皮质功能亢进症、肾上腺皮质功能亢进症5 5、骨折、创伤或手术修复期、角膜溃疡、骨折、创伤或手术修复期、角膜溃疡 6 6、严重精神病和癫痫、严重精神病和癫痫 禁忌症35 应用注意应用注意 1 1、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克用于严重中毒性感染及各种休克 2 2、一般剂量长期疗法、一般剂量长期疗法 3 3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法 4 4、隔日疗法、隔日疗法 应用注意36?1、糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症。及禁忌症。2 2、糖皮质激素的抗炎作用特点？糖皮质激素的抗炎作用特点？3 3、严重细菌性感染使用糖皮质激素的依据？应用、严重细菌性感染使用糖皮质激素的依据？应用时需注意什么？时需注意什么？?1、糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症。37