第九章外科感染课件

第九章第九章 外科感染外科感染 surgical infection第九章 外科感染 surgical infection1 1一、概念一、概念 需要手术治疗的感染性疾病和需要手术治疗的感染性疾病和 发生在创伤或手术后的感染发生在创伤或手术后的感染 多为混合感染多为混合感染 局部症状突出局部症状突出 结构破坏影响功能结构破坏影响功能一、概念 需要手术治疗的感染性疾病和2 2中医疮疡疮疡古义泛指外科疾病。古义泛指外科疾病。外科启玄：外科启玄：“疮疡者，乃疮之总疮疡者，乃疮之总名也。名也。所包广矣，虽有痈疽疔疗、瘰所包广矣，虽有痈疽疔疗、瘰疬疥癣、疳毒痘疹等分，其名亦止大概而疬疥癣、疳毒痘疹等分，其名亦止大概而言也。言也。”现限指化脓性外科疾病（痈、疽、疖、现限指化脓性外科疾病（痈、疽、疖、疔、流注、流痰、瘰疬、无头疽、无疔、流注、流痰、瘰疬、无头疽、无名肿毒）名肿毒）中医疮疡古义泛指外科疾病。3 3二、分类二、分类 非特异性感染非特异性感染 同一致病菌可引起多种感染；同一致病菌可引起多种感染；不同致病菌可引起同一感染；不同致病菌可引起同一感染；共同表现：红、肿、热、痛、功能障碍。共同表现：红、肿、热、痛、功能障碍。特异性感染特异性感染 由专一致病菌引起；由专一致病菌引起；病程演变、临床表现、治疗原则各不相病程演变、临床表现、治疗原则各不相 同。同。二、分类4 4痈：痈：位居较浅，内属六腑，预后较好；位居较浅，内属六腑，预后较好；疽：疽：位居较深，内联五脏，转归较差。位居较深，内联五脏，转归较差。痈：位居较浅，内属六腑，预后较好；5 5 急性感染（急性感染（2W)2W,2W,2M2M）6 6 原发感染原发感染 继发感染继发感染 混合感染混合感染按发生情况按发生情况 二重感染二重感染 条件性感染条件性感染 医院内感染医院内感染 原发感染7 7三、病因三、病因致病菌入侵致病菌入侵抗病力下降抗病力下降医源性因素医源性因素三、病因致病菌入侵8 8外感和内伤外感和内伤“痈疽原是火毒生痈疽原是火毒生医宗金鉴医宗金鉴”“疡科之症，在上部者，俱属风温疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也。其中间有互变，十证中发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。不过一二。疡科心得集疡科心得集”外感和内伤9 9四、转归四、转归局限化、吸收或形成脓肿局限化、吸收或形成脓肿转为慢性感染转为慢性感染感染扩散感染扩散四、转归局限化、吸收或形成脓肿1010五、诊断五、诊断临床表现临床表现+实验室检查实验室检查“疡科辨证，首辨阴阳疡科辨证，首辨阴阳”“疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，疮疡最要分辨阴阳，阴阳不明，动手即错动手即错”洞天奥旨洞天奥旨“外科之症，百千万态，首重辨别外科之症，百千万态，首重辨别阴阳，阴阳无误，治必中肯阴阳，阴阳无误，治必中肯”谭新华谭新华五、诊断临床表现+实验室检查1111六、治疗六、治疗（1 1）消除感染病因；）消除感染病因；（2 2）清除坏死组织和脓液等毒性）清除坏死组织和脓液等毒性物质；物质；（3 3）增强抗病和修复能务；）增强抗病和修复能务；（4 4）对症处理：镇痛、退热。）对症处理：镇痛、退热。六、治疗（1）消除感染病因；1212 初期：消法初期：消法内治内治 中期：托法中期：托法 后期：补法后期：补法 初期：箍毒消肿初期：箍毒消肿外治外治 中期：切开排脓中期：切开排脓 后期：提脓祛腐，生肌收口后期：提脓祛腐，生肌收口第九章外科感染课件1313一、一、疖（疖（furunclefuruncle）疖疖疡毒之小者也疡毒之小者也疖疖单个毛囊及其所属皮脂腺的急单个毛囊及其所属皮脂腺的急 性化脓性感染性化脓性感染疖病疖病多个疖同时或反复发生于身多个疖同时或反复发生于身 体各部位体各部位一、疖（furuncle）疖疡毒之小者也1414【致病菌】【致病菌】金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌【致病菌】1515 临床特点临床特点 突起跟浅，肿势局限，范围小（突起跟浅，肿势局限，范围小（3 36 6）色红、灼热、疼痛色红、灼热、疼痛易脓、易溃、易敛（易脓、易溃、易敛（“疖无大小，出疖无大小，出脓即愈脓即愈”）四季可发，夏秋多见四季可发，夏秋多见随处可生，头、面、颈、背、臀等处随处可生，头、面、颈、背、臀等处多见多见临床特点突起跟浅，肿势局限，范围小（36）1616“肿结长一寸至二寸，名之为疖肿结长一寸至二寸，名之为疖”肘后备急方肘后备急方“疖者，初生突起，浮赤无根脚，疖者，初生突起，浮赤无根脚，肿见于皮肤，止阔一二寸，有少疼肿见于皮肤，止阔一二寸，有少疼痛，数日后微软，薄皮剥起，始出痛，数日后微软，薄皮剥起，始出青水，后自破脓出青水，后自破脓出”外科理外科理例例“肿结长一寸至二寸，名之为疖”肘后备急方1717第九章外科感染课件1818第九章外科感染课件1919第九章外科感染课件2020第九章外科感染课件2121 辨证要点辨证要点 疖以局部红、肿、热、痛，出脓即疖以局部红、肿、热、痛，出脓即愈为特征，或疖肿此愈彼起，日久愈为特征，或疖肿此愈彼起，日久不愈。不愈。发病与暑、湿、热、毒、正虚关系发病与暑、湿、热、毒、正虚关系密切。密切。基本病机：热毒蕴阻肌肤基本病机：热毒蕴阻肌肤基本证型：热毒蕴结证基本证型：热毒蕴结证辨证要点疖以局部红、肿、热、痛，出脓即愈为特征，或疖肿此2222 治疗思路治疗思路 局部治疗为主局部治疗为主分证论治分证论治治疗思路2323 辨证论治辨证论治（1）热毒蕴结证）热毒蕴结证清热解毒清热解毒五味消五味消毒饮；毒饮；（2）暑热浸淫证）暑热浸淫证清暑化湿解毒清暑化湿解毒清清暑汤；暑汤；（3）体虚毒恋证）体虚毒恋证 阴虚内热证阴虚内热证养阴清热解毒养阴清热解毒防风防风通圣散；通圣散；脾胃虚弱证脾胃虚弱证健脾清化湿热健脾清化湿热防风防风通圣散参苓白术散通圣散参苓白术散辨证论治2424 外治法外治法（1）草药外敷：鲜马齿苋、紫花地丁、蒲）草药外敷：鲜马齿苋、紫花地丁、蒲公英、芙蓉叶选公英、芙蓉叶选2种捣烂外敷；种捣烂外敷；（2）箍围药：金黄散调敷；）箍围药：金黄散调敷；（3）脓成：切开排脓。）脓成：切开排脓。外治法（1）草药外敷：鲜马齿苋、紫花地丁、蒲公英、芙2525 名医经验名医经验 顾伯华：顾伯华：暑疖，内治当重在清暑透邪，药暑疖，内治当重在清暑透邪，药用荷叶、青蒿、藿香、佩兰、扁豆衣等，用荷叶、青蒿、藿香、佩兰、扁豆衣等，伍以银花、连翘等，取其流通畅达，常有伍以银花、连翘等，取其流通畅达，常有防微杜渐之功防微杜渐之功岳美中：岳美中：治疗疖病的主要经验是用人参败治疗疖病的主要经验是用人参败毒散，认为人参力能开阖，可助表药领邪毒散，认为人参力能开阖，可助表药领邪外出外出许履和：许履和：治疗疖病的主要经验是用四妙散治疗疖病的主要经验是用四妙散扶正解毒，减少复发扶正解毒，减少复发名医经验顾伯华：暑疖，内治当重在清暑透邪，药用荷叶、青蒿2626 医案精选医案精选 清清魏之绣续名医类案魏之绣续名医类案陆肖愚治徐邑宰，秋末冬初，遍身生疖，陆肖愚治徐邑宰，秋末冬初，遍身生疖，大小不一，红痛欣痒，黄水淋漓，或谓风大小不一，红痛欣痒，黄水淋漓，或谓风热，用防风通圣散数剂不减。或谓诸痛痒热，用防风通圣散数剂不减。或谓诸痛痒疮，皆属心火，用芩、连、山栀、生地等疮，皆属心火，用芩、连、山栀、生地等十剂，益甚，且饮食渐减。脉之浮按微数，十剂，益甚，且饮食渐减。脉之浮按微数，沉按中按皆缓而弱，曰：凡风热，大都为沉按中按皆缓而弱，曰：凡风热，大都为瘾疹，未必为疮疖，至疮疖之心火，经固瘾疹，未必为疮疖，至疮疖之心火，经固言之，第脉微弱为多，此元气不足也，缓言之，第脉微弱为多，此元气不足也，缓者湿也，数虽为热，而微数不可纯责之火。者湿也，数虽为热，而微数不可纯责之火。医案精选清魏之绣续名医类案2727据今日之症，火为标，湿为本，原得病之据今日之症，火为标，湿为本，原得病之由，又湿为标，元气不足为本。此必乘虚由，又湿为标，元气不足为本。此必乘虚汗出澡浴，湿渍肉腠，久而热蚀为脓水，汗出澡浴，湿渍肉腠，久而热蚀为脓水，发为痛痒也。用苍术、薏仁、茯苓燥湿为发为痛痒也。用苍术、薏仁、茯苓燥湿为君，君，人参、白术、黄芪、甘草补气为臣，人参、白术、黄芪、甘草补气为臣，连翘、蝉蜕清热为佐，葛根、白芷入阳明连翘、蝉蜕清热为佐，葛根、白芷入阳明为使，二剂痛痒顿减，胃少开，十剂痊愈。为使，二剂痛痒顿减，胃少开，十剂痊愈。据今日之症，火为标，湿为本，原得病之由，又湿为标，元气不足为2828明明缪希雍先醒斋医学广笔记缪希雍先醒斋医学广笔记缪仲淳治一妇人，生疖臂上，用连翘、白缪仲淳治一妇人，生疖臂上，用连翘、白芷、白及、花粉各二钱，甘菊一两，紫花芷、白及、花粉各二钱，甘菊一两，紫花地丁、金银花各五钱，甘草、生地、茜草地丁、金银花各五钱，甘草、生地、茜草各三钱，地榆四钱，角刺、牛蒡各一钱，各三钱，地榆四钱，角刺、牛蒡各一钱，服之半日，立出脓血而愈。服之半日，立出脓血而愈。明缪希雍先醒斋医学广笔记2929【单验方】【单验方】疖病方疖病方生黄芪生黄芪30 g，太子参，太子参30g，白术，白术9g，茯苓，茯苓12g，生地，生地18g，玄参，玄参12g，麦冬，麦冬9g，生首，生首乌乌30g，女贞子，女贞子12g，丹参，丹参30g，天花粉，天花粉12g，皂角刺，皂角刺12g，赤芍，赤芍30g，银花，银花15g，蒲公，蒲公英英15g，黄芩，黄芩9g，生甘草，生甘草3g。【单验方】疖病方3030二、二、痈（痈（carbunclecarbuncle）多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染的急性化脓性感染有头疽（发生于肌肤间的急性化脓性有头疽（发生于肌肤间的急性化脓性疾病）疾病）二、痈（carbuncle）多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或3131【致病菌】【致病菌】金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌【致病菌】3232 临床特点临床特点“疽者，阻也，不通也，深而恶也，疽者，阻也，不通也，深而恶也，其形有头粒是也其形有头粒是也”外科启玄外科启玄局部红肿胀痛，界限不清局部红肿胀痛，界限不清初起即有粟粒样脓头，脓头相继增多初起即有粟粒样脓头，脓头相继增多范围范围9 91212，大者，大者3030好发于项后、背部等皮肤厚韧处好发于项后、背部等皮肤厚韧处消渴病人易发消渴病人易发临床特点“疽者，阻也，不通也，深而恶也，其形有头粒是也”3333第九章外科感染课件3434第九章外科感染课件3535第九章外科感染课件3636病程：整个病程以实证、顺证计，约病程：整个病程以实证、顺证计，约1 1个月左右。病变初期在第个月左右。病变初期在第1 1周，溃脓期周，溃脓期在第在第2 2至至3 3周，收口期在第周，收口期在第4 4周。疡科周。疡科心得集云：心得集云：“对疽、发背必以候数对疽、发背必以候数为期，七日成形，二候成脓，三候脱为期，七日成形，二候成脓，三候脱腐，四候生肌。腐，四候生肌。”每候约每候约7 71010天。天。病程：整个病程以实证、顺证计，约1个月左右。病变初期在第1周3737 辨证要点辨证要点 基本特点：初起皮肤上即有粟粒样脓基本特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，火欣热红肿胀痛，溃烂后状如莲头，火欣热红肿胀痛，溃烂后状如莲蓬。蓬。基本病机：火毒凝结或体虚邪盛。基本病机：火毒凝结或体虚邪盛。辨证要点基本特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，火欣热红肿胀3838 西医治疗西医治疗 抗生素抗生素“十十”字形切开字形切开清除坏死组织清除坏死组织西医治疗抗生素3939 辨证论治辨证论治 成痈期：仙方活命饮成痈期：仙方活命饮实证实证 溃脓期：仙方活命饮溃脓期：仙方活命饮+透脓散透脓散 溃后期：四妙散加减溃后期：四妙散加减 阴虚火旺：竹叶黄芪汤阴虚火旺：竹叶黄芪汤虚证虚证 气血两虚：十全大补汤气血两虚：十全大补汤 辨证论治 成痈期：4040 中医外治中医外治 成痈期：成痈期：金黄膏、如意金黄散金黄膏、如意金黄散溃脓期：溃脓期：切开后掺八二丹、九一丹切开后掺八二丹、九一丹溃后期：溃后期：生肌白玉膏、生肌玉红散生肌白玉膏、生肌玉红散中医外治成痈期：金黄膏、如意金黄散4141 名医经验名医经验 赵炳南：赵炳南：毒热壅盛期，清热解毒，活血毒热壅盛期，清热解毒，活血内托，方用内托，方用消痈汤消痈汤（金银花、蒲公英、（金银花、蒲公英、鲜生地各鲜生地各151530g30g，连翘、赤芍、花粉、，连翘、赤芍、花粉、川贝母、陈皮、蚤休、龙葵各川贝母、陈皮、蚤休、龙葵各9 915g15g，白芷白芷6 69g9g）；）；脓肿期：托毒透脓，清热解毒，方用脓肿期：托毒透脓，清热解毒，方用经经验方验方（当归、生山甲、生皂角、川芎、（当归、生山甲、生皂角、川芎、赤白芍、白芍、桔梗各赤白芍、白芍、桔梗各9g9g，生黄芪、银，生黄芪、银花、山药各花、山药各15g15g，蒲公英，蒲公英30g30g）名医经验赵炳南：毒热壅盛期，清热解毒，活血内托，方用消痈4242溃破期：健脾和胃，补托生肌，方用溃破期：健脾和胃，补托生肌，方用经验方（炙黄芪、花粉、山药各经验方（炙黄芪、花粉、山药各15g15g，参、当归、炒白术、陈皮、炙甘草各参、当归、炒白术、陈皮、炙甘草各9g9g，石斛，石斛30g30g）溃破期：健脾和胃，补托生肌，方用经验方（炙黄芪、花粉、山药各4343 医案精选医案精选 宋宋陈自明外科精要中卷陈自明外科精要中卷太守朱阳山之内，年五十二，四月四太守朱阳山之内，年五十二，四月四日，背当心生疽如粟。三日渐大，根日，背当心生疽如粟。三日渐大，根盘五寸许，不肿痛，不寒热，脉微而盘五寸许，不肿痛，不寒热，脉微而沉。余曰：实则痛，虚则痒，不发不沉。余曰：实则痛，虚则痒，不发不治；溃而不敛，亦不治，乃与大补气治；溃而不敛，亦不治，乃与大补气血，加姜桂，二剂，疮亦不起。十五血，加姜桂，二剂，疮亦不起。十五日涉怒，呕泻并作，复与大补药一剂，日涉怒，呕泻并作，复与大补药一剂，疮仍不起。留前药二剂，昏愦不服。疮仍不起。留前药二剂，昏愦不服。医案精选宋陈自明外科精要中卷4444或劝之省悟，依方连进七剂，十六日或劝之省悟，依方连进七剂，十六日疮起而溃，色红而淡。十九日与大补疮起而溃，色红而淡。十九日与大补二十余剂，后因劳自汗，口干，舌强，二十余剂，后因劳自汗，口干，舌强，太阳发际、脑顶俱胀，此血气俱虚，太阳发际、脑顶俱胀，此血气俱虚，肝胆火上炎，用补中益气汤加山栀、肝胆火上炎，用补中益气汤加山栀、芍药，顿愈。但内热少睡，手足发热，芍药，顿愈。但内热少睡，手足发热，不时霍然，用逍遥散加山栀，热退。不时霍然，用逍遥散加山栀，热退。复用归脾汤，疮亦愈。计疮发及敛，复用归脾汤，疮亦愈。计疮发及敛，凡四十二日，未尝一用攻疮之药。凡四十二日，未尝一用攻疮之药。或劝之省悟，依方连进七剂，十六日疮起而溃，色红而淡。十九日与4545近代近代张山雷古今医案评议张山雷古今医案评议朱阆朱阆仙仙脑疽平塌漫延，根围不束，脓毒未聚，胃脑疽平塌漫延，根围不束，脓毒未聚，胃纳不馨，凛寒畏风，项背板滞，脉弦而紧，纳不馨，凛寒畏风，项背板滞，脉弦而紧，舌苔白腻。毒势颇张，须防内陷，亟宜温舌苔白腻。毒势颇张，须防内陷，亟宜温解，冀得脓成。解，冀得脓成。羌活一钱，桂枝八分，炒川芎钱半，生羌活一钱，桂枝八分，炒川芎钱半，生鹿角一钱，当归二钱，焦麦芽三钱，广木鹿角一钱，当归二钱，焦麦芽三钱，广木香六分，制半夏二钱，陈皮钱半，川断肉香六分，制半夏二钱，陈皮钱半，川断肉二钱，制香附二钱，带壳砂仁四分。二钱，制香附二钱，带壳砂仁四分。近代张山雷古今医案评议朱阆仙4646复诊：温经醒胃，纳谷渐安，肿束头起，脓复诊：温经醒胃，纳谷渐安，肿束头起，脓毒渐聚，已有疏达之机，但尚未畅，脉紧已毒渐聚，已有疏达之机，但尚未畅，脉紧已松，蕴结之势，亦稍稍解矣。惟转为虚数，松，蕴结之势，亦稍稍解矣。惟转为虚数，重按少神，舌苔薄白，正气未充，邪势尚旺，重按少神，舌苔薄白，正气未充，邪势尚旺，犹险候。转授扶持中气，以为胜邪之本，而犹险候。转授扶持中气，以为胜邪之本，而温经举陷，庶几载毒外达。温经举陷，庶几载毒外达。鹿角霜二钱，远志肉二钱，羌活八分，鹿角霜二钱，远志肉二钱，羌活八分，炒潞炒潞 参钱半，生西芪钱半，炒川芎钱半，参钱半，生西芪钱半，炒川芎钱半，制半夏二钱，桂枝六分，冬术钱半，石斛二制半夏二钱，桂枝六分，冬术钱半，石斛二钱，玫瑰花二朵，砂仁壳四分，陈皮钱半，钱，玫瑰花二朵，砂仁壳四分，陈皮钱半，当归二钱，枳壳四分。当归二钱，枳壳四分。复诊：温经醒胃，纳谷渐安，肿束头起，脓毒渐聚，已有疏达之机，4747三诊：脓已透达，腐势渐定，界限分明，三诊：脓已透达，腐势渐定，界限分明，余肿亦束，惟腐肉未尽脱离，脉象带虚，余肿亦束，惟腐肉未尽脱离，脉象带虚，舌苔清化，进以调养。舌苔清化，进以调养。桂枝四分，炒潞桂枝四分，炒潞 参钱半，白芍钱半，参钱半，白芍钱半，川断二钱，藿梗一钱，羌活六分，干霍斛川断二钱，藿梗一钱，羌活六分，干霍斛三钱，远志肉二钱，当归钱半，陈皮钱半，三钱，远志肉二钱，当归钱半，陈皮钱半，宋半夏钱半。宋半夏钱半。三诊：脓已透达，腐势渐定，界限分明，余肿亦束，惟腐肉未尽脱离4848四诊：毒势渐尽，腐去新生，脓血已多，营四诊：毒势渐尽，腐去新生，脓血已多，营阴受损，柔脆之体，调复稍迟，止宜清灵，阴受损，柔脆之体，调复稍迟，止宜清灵，不可蛮补。不可蛮补。霍斛、北沙参、宋半夏、大生地、当归、霍斛、北沙参、宋半夏、大生地、当归、制香附、生鳖甲、杞子、茯苓、焦谷芽、制香附、生鳖甲、杞子、茯苓、焦谷芽、缩砂仁。缩砂仁。四诊：毒势渐尽，腐去新生，脓血已多，营阴受损，柔脆之体，调复4949三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎(acute cellulitis)皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。织的一种急性弥漫性化脓性感染。发（发（“痈之大者也痈之大者也”）痈：气血为毒邪壅塞而不通的意思，痈：气血为毒邪壅塞而不通的意思，指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病。指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病。三、急性蜂窝织炎(acute cellulitis)皮下、5050发的病变范围较痈为大，相当于西医发的病变范围较痈为大，相当于西医的疖、痈并发蜂窝组织炎。发在中医的疖、痈并发蜂窝组织炎。发在中医文献中，常与痈、有头疽共同命名，文献中，常与痈、有头疽共同命名，有些虽名为发，其实属有头疽范畴；有些虽名为发，其实属有头疽范畴；有些虽命名为痈，其实却属发的范畴有些虽命名为痈，其实却属发的范畴如锁喉痈、臀痈。如锁喉痈、臀痈。发的病变范围较痈为大，相当于西医的疖、痈并发蜂窝组织炎。发在5151 致病菌致病菌 溶血性链球菌溶血性链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌厌氧菌厌氧菌致病菌5252 临床表现临床表现（1）局部红肿热痛，边界不清，病变）局部红肿热痛，边界不清，病变中央易发生坏死；中央易发生坏死；（2）病变部位较浅，组织松弛者，肿）病变部位较浅，组织松弛者，肿胀明显，疼痛较轻；病变部位组织致胀明显，疼痛较轻；病变部位组织致密者，肿胀不显，疼痛较剧；密者，肿胀不显，疼痛较剧；（3）伴有全身症状；）伴有全身症状；（4）血白细胞总数及中性粒细胞增高。）血白细胞总数及中性粒细胞增高。临床表现（1）局部红肿热痛，边界不清，病变中央易发生坏死5353 鉴别诊断鉴别诊断 疖疖痈痈急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎鉴别诊断疖5454 西医治疗西医治疗 一般治疗一般治疗抗生素抗生素切开引流切开引流西医治疗一般治疗5555辨证论治辨证论治主要病因：火热之毒主要病因：火热之毒基本病机：毒聚肌表、营卫不和、气基本病机：毒聚肌表、营卫不和、气 血凝滞、经络阻塞血凝滞、经络阻塞基本证型：火毒凝结证基本证型：火毒凝结证治疗原则：清热解毒治疗原则：清热解毒辨证论治主要病因：火热之毒5656（1 1）风火上壅证）风火上壅证疏风清热，清热解毒疏风清热，清热解毒普济消毒饮；普济消毒饮；（2 2）肝脾火郁证）肝脾火郁证清肝解郁，软坚散结清肝解郁，软坚散结丹栀逍遥散；丹栀逍遥散；（3 3）热毒炽盛证）热毒炽盛证清热解毒，和营消肿清热解毒，和营消肿仙方活命饮；仙方活命饮；（4 4）湿热下注证）湿热下注证清热利湿解毒清热利湿解毒萆萆薢渗湿汤薢渗湿汤（1）风火上壅证疏风清热，清热解毒普济消毒饮；5757 名医经验名医经验 张八卦：治疗以仙方活命饮加减，并张八卦：治疗以仙方活命饮加减，并根据发病部位用药。发于腮颐部者，根据发病部位用药。发于腮颐部者，加牛蒡子、夏枯草、玄参、石斛；发加牛蒡子、夏枯草、玄参、石斛；发于胸部者，加香附；发于胁部者，加于胸部者，加香附；发于胁部者，加柴胡、白芍；发于下肢者，加牛膝、柴胡、白芍；发于下肢者，加牛膝、桃仁。桃仁。名医经验张八卦：治疗以仙方活命饮加减，并根据发病部位用药5858 医案精选医案精选 清清张正外科医镜张正外科医镜一蕲姓，年一蕲姓，年7070。夏令患腹皮痈，起六。夏令患腹皮痈，起六七日，即就予治。见其精神矍铄，白七日，即就予治。见其精神矍铄，白发童颜，其痈在脐下一寸，根盘大如发童颜，其痈在脐下一寸，根盘大如七寸碟，四周欣赤，疮头惟流血水。七寸碟，四周欣赤，疮头惟流血水。询知饮食如常，略有寒热，无甚痛楚，询知饮食如常，略有寒热，无甚痛楚，惟大便不通，小溲短赤。虽年老，确惟大便不通，小溲短赤。虽年老，确系实证。系实证。医案精选清张正外科医镜5959疮头掺疽药，四周用如意散，白蜜调疮头掺疽药，四周用如意散，白蜜调敷。内服方用：川军四钱，银花四钱，敷。内服方用：川军四钱，银花四钱，连翘四钱，角针二钱，赤芍二钱，炙连翘四钱，角针二钱，赤芍二钱，炙山甲二钱，通草二钱，防风二钱，甘山甲二钱，通草二钱，防风二钱，甘草节二钱。草节二钱。疮头掺疽药，四周用如意散，白蜜调敷。内服方用：川军四钱，银花6060此方连服二剂，大便已通，疮头已流此方连服二剂，大便已通，疮头已流花脓，四周红肿俱退。外掺海浮散膏花脓，四周红肿俱退。外掺海浮散膏罩，内服改方用：白芷二钱，连翘四罩，内服改方用：白芷二钱，连翘四钱，忍冬藤一两，当归二钱，赤苓四钱，忍冬藤一两，当归二钱，赤苓四钱，甘草二钱，花粉四钱，赤芍二钱，钱，甘草二钱，花粉四钱，赤芍二钱，生薏仁末四钱。生薏仁末四钱。此方连服二剂，大便已通，疮头已流花脓，四周红肿俱退。外掺海浮6161 此方连服二剂，疮头脓出不多，半系此方连服二剂，疮头脓出不多，半系红水，仍掺海浮散膏罩，内不服药。红水，仍掺海浮散膏罩，内不服药。膏药日易两次，不两旬而愈。膏药日易两次，不两旬而愈。此方连服二剂，疮头脓出不多，半系红水，仍掺海浮散膏罩6262四、丹毒四、丹毒皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性疮疡类疾肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性疮疡类疾病。（丹疹、天火）病。（丹疹、天火）“丹者，人身忽然火欣赤，如丹涂之状，故丹者，人身忽然火欣赤，如丹涂之状，故谓之丹谓之丹”诸病源候论诸病源候论丹毒病诸候丹毒病诸候四、丹毒6363内发丹毒（胸腹腰胯部）内发丹毒（胸腹腰胯部）外科外科大成大成抱头火丹（头面部者）抱头火丹（头面部者）疡科心疡科心得集得集腿游风（小腿足部）腿游风（小腿足部）外科大成外科大成（流火（流火疡医大全）疡医大全）赤游丹毒（新生儿臀部多见）赤游丹毒（新生儿臀部多见）医宗金鉴医宗金鉴外科心法要诀外科心法要诀内发丹毒（胸腹腰胯部）外科大成6464 致病菌致病菌 溶血性链球菌溶血性链球菌致病菌溶血性链球菌6565 临床特点临床特点 好发部位：颜面及下肢。好发部位：颜面及下肢。临床特点：起病急，易蔓延，多伴有临床特点：起病急，易蔓延，多伴有 全身症状。全身症状。皮疹特点：水肿性片状红斑，颜色鲜皮疹特点：水肿性片状红斑，颜色鲜 红，边界清楚，略为隆起。红，边界清楚，略为隆起。病理切片：真皮高度水肿，血管淋巴病理切片：真皮高度水肿，血管淋巴 管扩张，真皮中白细胞广泛浸润管扩张，真皮中白细胞广泛浸润临床特点好发部位：颜面及下肢。6666第九章外科感染课件6767第九章外科感染课件6868第九章外科感染课件6969 鉴别诊断鉴别诊断 接触史接触史 接触性皮炎接触性皮炎 局部症状局部症状 全身症状全身症状鉴别诊断7070第九章外科感染课件7171第九章外科感染课件7272 西医治疗西医治疗 抗菌消炎抗菌消炎50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷西医治疗7373【辨证论治】【辨证论治】基本病因：血热、风热、火毒、湿热基本病因：血热、风热、火毒、湿热基本病机：血热火毒基本病机：血热火毒基本证型：血热火毒证基本证型：血热火毒证【辨证论治】基本病因：血热、风热、火毒、湿热7474发于头面部者发于头面部者风热毒蕴证风热毒蕴证普济普济消毒饮消毒饮发于胸腹腰胯发于胸腹腰胯肝脾湿火证肝脾湿火证柴胡柴胡清肝汤、化斑解毒汤清肝汤、化斑解毒汤发于下肢者发于下肢者湿热毒蕴证湿热毒蕴证五神汤五神汤合萆薢渗湿汤合萆薢渗湿汤新生儿丹毒新生儿丹毒胎火蕴毒证胎火蕴毒证犀角地犀角地黄汤合黄连解毒汤黄汤合黄连解毒汤发于头面部者风热毒蕴证普济消毒饮7575【名医经验】【名医经验】房芝萱：房芝萱：火丹的特点是发病迅速，易火丹的特点是发病迅速，易于出现全身毒热证候，治疗的重点是于出现全身毒热证候，治疗的重点是清解诸经火毒。诸经皆有火，而心火清解诸经火毒。诸经皆有火，而心火独炽。清热必须泻火，泻火必须泻心独炽。清热必须泻火，泻火必须泻心火。若出现热毒攻心的证候时，要注火。若出现热毒攻心的证候时，要注意护心。意护心。【名医经验】房芝萱：火丹的特点是发病迅速，易于出现全身毒热证7676顾筱岩：顾筱岩：丹毒，病因有二：湿热下注，丹毒，病因有二：湿热下注，火毒入营阻络。二者常互为因果，因火毒入营阻络。二者常互为因果，因此在用药上和营活血与清热利湿不能此在用药上和营活血与清热利湿不能偏执一方，而需权衡兼顾。偏执一方，而需权衡兼顾。第九章外科感染课件7777赵炳南：赵炳南：慢性丹毒，主要因湿热之毒蕴于肌慢性丹毒，主要因湿热之毒蕴于肌肤，缠绵不愈，致下肢肿硬，应注重活血化肤，缠绵不愈，致下肢肿硬，应注重活血化瘀药物的使用，如皂角刺、山甲炭、没药、瘀药物的使用，如皂角刺、山甲炭、没药、乳香、贝母、当归、白芷等，并可用乳香、贝母、当归、白芷等，并可用紫色消紫色消肿粉肿粉（紫草（紫草16g、赤芍、赤芍31g、当归、当归62g、贯、贯众众16g、升麻、升麻31g、白芷、白芷62g、荆芥、荆芥16g、紫、紫荆皮荆皮16g、草红花、草红花16g、儿茶、儿茶16g、红曲、红曲16g、羌活羌活16g、防风、防风16g）研为细末，蜂蜜或荷）研为细末，蜂蜜或荷叶煎水调合外用。叶煎水调合外用。赵炳南：慢性丹毒，主要因湿热之毒蕴于肌肤，缠绵不愈，致下肢肿7878【医案精选】【医案精选】清清张正外科医镜张正外科医镜一女孩年五岁，深秋患赤游风，甫起一日，一女孩年五岁，深秋患赤游风，甫起一日，即就予治。见其左大腿内外俱肿，色深红，即就予治。见其左大腿内外俱肿，色深红，恶寒发热，神识昏迷。外用乌金散，菜汁恶寒发热，神识昏迷。外用乌金散，菜汁调敷。内服：川连钱五，连翘三钱，马勃调敷。内服：川连钱五，连翘三钱，马勃一钱，薄荷一钱，淡芩二钱，桔梗钱五，一钱，薄荷一钱，淡芩二钱，桔梗钱五，玄参三钱，升麻五分，陈皮一钱，大力子玄参三钱，升麻五分，陈皮一钱，大力子二钱，银花二钱，僵蚕二钱，甘草一钱，二钱，银花二钱，僵蚕二钱，甘草一钱，板蓝根钱五。板蓝根钱五。【医案精选】清张正外科医镜7979 此方服一剂后，次早复来就诊，尚未见甚此方服一剂后，次早复来就诊，尚未见甚功效。祝令再服一剂，看其如何光景。越日功效。祝令再服一剂，看其如何光景。越日又来就诊，见其大腿红肿已消大半，身亦不又来就诊，见其大腿红肿已消大半，身亦不热，神识亦清。外仍敷前药，内服改方用：热，神识亦清。外仍敷前药，内服改方用：连翘二钱，银花二钱，桔梗一钱，炙僵蚕二连翘二钱，银花二钱，桔梗一钱，炙僵蚕二钱，薄荷一钱，桑叶二钱，甘菊二钱，大青钱，薄荷一钱，桑叶二钱，甘菊二钱，大青叶一钱，川连一钱，淡芩钱五，甘草一钱。叶一钱，川连一钱，淡芩钱五，甘草一钱。此方连服两剂，大腿红肿全消，上剥浮此方连服两剂，大腿红肿全消，上剥浮一层，大半脱落。可不服药，靠以静养，数一层，大半脱落。可不服药，靠以静养，数日即痊。日即痊。此方服一剂后，次早复来就诊，尚未见甚功效。祝令再服一8080五、疔疮五、疔疮疔疮是一种发病迅速，易于恶化而危险性疔疮是一种发病迅速，易于恶化而危险性较大的急性化脓性疾病。较大的急性化脓性疾病。“夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状是也夫疔疮者，以其疮形如疔盖之状是也”外科精义外科精义“盖疔者，如疔丁之状，其形小，其根深，盖疔者，如疔丁之状，其形小，其根深，随处可生随处可生”医宗金鉴医宗金鉴五、疔疮疔疮是一种发病迅速，易于恶化而危险性较大的急性化脓性8181【临床特点】【临床特点】（1 1）疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状；）疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状；（2 2）病势较剧，容易造成毒邪走散蔓延；）病势较剧，容易造成毒邪走散蔓延；（3 3）易走黄内陷，易损筋伤骨；）易走黄内陷，易损筋伤骨；（4 4）可发于任何季节、任何年龄、任何部位，）可发于任何季节、任何年龄、任何部位，但多发于颜面部和手足部。但多发于颜面部和手足部。（5 5）疔疮是疮中之王，古代有）疔疮是疮中之王，古代有“此证百中难保此证百中难保一二一二”来形容其凶险，和疔疮有来形容其凶险，和疔疮有“朝发夕死，朝发夕死，随发随死随发随死”来比喻本病变化发展之迅速。来比喻本病变化发展之迅速。【临床特点】（1）疮形虽小，但根脚坚硬，有如钉丁之状；8282第九章外科感染课件8383第九章外科感染课件8484第九章外科感染课件8585第九章外科感染课件8686【手部急性化脓性感染】【手部急性化脓性感染】手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：（1 1）脓肿难以从表面破溃；）脓肿难以从表面破溃；（2 2）脓肿易向深部蔓延；）脓肿易向深部蔓延；（3 3）手背肿胀比手掌明显；）手背肿胀比手掌明显；（4 4）疼痛剧烈；）疼痛剧烈；（5 5）可蔓延全手，累及前臂。）可蔓延全手，累及前臂。【手部急性化脓性感染】手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：8787手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病，又名瘭疽。其特点是手部发病多于疾病，又名瘭疽。其特点是手部发病多于足部，发病较急，初起无头，红肿热痛明足部，发病较急，初起无头，红肿热痛明显，易损筋伤骨，影响手、足功能。常见显，易损筋伤骨，影响手、足功能。常见的有的有蛇头疔蛇头疔、蛇眼疔、蛇眼疔、沿爪疔、蛇背疔、沿爪疔、蛇背疔、螺疔、蛀节疔、泥鳅疔、螺疔、蛀节疔、泥鳅疔、蛇肚疔、蛇肚疔、手足丫手足丫疔、疔、托盘疔、托盘疔、虎口疔、足底疔、涌泉疔。虎口疔、足底疔、涌泉疔。手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病，又名瘭疽。其特点是8888（一）甲沟炎及甲下脓肿（一）甲沟炎及甲下脓肿甲沟及周围组织的化脓性感染；甲床下的甲沟及周围组织的化脓性感染；甲床下的化脓性感染。化脓性感染。蛇眼疔：疔毒生于指甲两旁，形如蛇眼。蛇眼疔：疔毒生于指甲两旁，形如蛇眼。（一）甲沟炎及甲下脓肿8989【病因病理病因病理】（1 1）外伤；）外伤；（2 2）致病菌；金黄色葡萄球菌。）致病菌；金黄色葡萄球菌。【病因病理】9090【病因病机】【病因病机】湿热火毒凝结湿热火毒凝结【病因病机】9191【临床表现】【临床表现】（1 1）多有外伤史；）多有外伤史；（2 2）发生部位：指甲一侧或甲下；）发生部位：指甲一侧或甲下；（3 3）局部症状：红肿热痛，迅速坏死化脓，）局部症状：红肿热痛，迅速坏死化脓，脓肿不易溃破；脓肿不易溃破；（4 4）处理不当易蔓延，甚至扩散全身。）处理不当易蔓延，甚至扩散全身。【临床表现】9292【西医治疗】【西医治疗】（1 1）抗菌消炎；）抗菌消炎；（2 2）50%50%硫酸镁湿热敷；硫酸镁湿热敷；（3 3）化脓时及时切开引流，甲下积脓时拔）化脓时及时切开引流，甲下积脓时拔甲。甲。【西医治疗】（1）抗菌消炎；9393【辨证治疗】【辨证治疗】疔疮是疮中之王，因此本病的防治，历代疔疮是疮中之王，因此本病的防治，历代医家颇为重视，治疗方法极为丰富。明医家颇为重视，治疗方法极为丰富。明证治准绳收载治疗本病的内治、外治证治准绳收载治疗本病的内治、外治方药多达方药多达113113种。纵观古今对本病的治疗，种。纵观古今对本病的治疗，大致有大致有药物疗法药物疗法、针灸疗法针灸疗法、外用药物外用药物、吸毒疗法吸毒疗法等。等。【辨证治疗】9494对本病的辨证，外科准绳、外科启玄对本病的辨证，外科准绳、外科启玄提出了提出了“护场护场”、“应候应候”、“满天星满天星”之辨。之辨。谓谓“疔疮疮头高肿，周围赤肿，谓之疔疮疮头高肿，周围赤肿，谓之护场护场”，有护场是正胜束毒的表现，证情多顺；，有护场是正胜束毒的表现，证情多顺；无护场而疮肿平塌散漫者，毒邪易于走散，无护场而疮肿平塌散漫者，毒邪易于走散，证情多险。证情多险。若疔疮之外，再生小疔，谓之若疔疮之外，再生小疔，谓之“应候应候”，在，在周围出现多数小疮者，谓之周围出现多数小疮者，谓之“满天星满天星”。“应候应候”及及“满天星满天星”是邪毒向外发越之证，是邪毒向外发越之证，多属顺证。多属顺证。对本病的辨证，外科准绳、外科启玄提出了“护场”、“应9595（1 1）内治：内治：清热解毒为大法，选用五味消清热解毒为大法，选用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤；毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤；（2 2）外治：外治：初起，箍毒消肿；脓成，切开初起，箍毒消肿；脓成，切开排脓，提脓祛腐；溃后，生肌收口。排脓，提脓祛腐；溃后，生肌收口。（1）内治：清热解毒为大法，选用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连9696（二）脓性指头炎（二）脓性指头炎手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。蛇头疔：疔毒生于手指末端，肿胀形如蛇蛇头疔：疔毒生于手指末端，肿胀形如蛇头，故名。头，故名。（二）脓性指头炎手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。9797【病因病理】【病因病理】（1 1）多因刺伤引起；）多因刺伤引起；（2 2）致病菌多为金黄色葡萄球菌。）致病菌多为金黄色葡萄球菌。【病因病理】9898【临床表现】【临床表现】（1 1）发病前多有外伤史；）发病前多有外伤史；（2 2）局部症状：初起指尖疼痛较轻，呈针）局部症状：初起指尖疼痛较轻，呈针刺样，以后，手指末节呈蛇头状肿胀，疼刺样，以后，手指末节呈蛇头状肿胀，疼痛加剧，呈搏动性跳痛，患肢下垂时加重。痛加剧，呈搏动性跳痛，患肢下垂时加重。指头红肿不明显，但疼痛拒按；指头红肿不明显，但疼痛拒按；（3 3）全身症状：多伴发热，全身不适；）全身症状：多伴发热，全身不适；（4 4）实验室检查：血象升高；）实验室检查：血象升高；（5 5）预后：常引起指骨坏死、骨髓炎。）预后：常引起指骨坏死、骨髓炎。【临床表现】（1）发病前多有外伤史；9999【治疗】【治疗】关键点：及早切开减压、引流。关键点：及早切开减压、引流。【治疗】100100（三）急性化脓性腱鞘炎（三）急性化脓性腱鞘炎指发生在手掌面腱鞘的急性化脓性感染。指发生在手掌面腱鞘的急性化脓性感染。蛇肚疔蛇肚疔（三）急性化脓性腱鞘炎101101【病因病理】【病因病理】多因手指深部刺伤或腱鞘附近组织、筋膜多因手指深部刺伤或腱鞘附近组织、筋膜间隙等处感染所引起。间隙等处感染所引起。致病菌：金黄色葡萄球菌。致病菌：金黄色葡萄球菌。【病因病理】102102局限化、吸收或形成脓肿后期脓腐尽脱，气血俱虚，生肌迟缓，托补兼扶脾，用四君子汤等意在脾运而气血化生有源，有利于托毒外透，加速创面愈合。若服药呕吐，可下胃管灌注中药。混合感染基本特点：初起皮肤上即有粟粒样脓头，火欣热红肿胀痛，溃烂后状如莲蓬。加减法：神识昏糊，加紫雪丹，或安宫牛黄丸；毒血症致病菌产生毒素入血，致病病变初期在第1周，溃脓期在第2至3周，收口期在第4周。其发病与湿热、火毒、气血凝滞有关。由破伤风杆菌所引起的一种急性特异性感染，临床特点是肌肉强直性痉挛和阵发性收缩。（3）局部皮肤：高度水肿、紧张、苍白、发亮，伴明显压痛，很快转为紫红色，进而变成紫黑色，并出现内有暗红色液体的大小不等的水泡；【临床表现】【临床表现】（1 1）病情发展迅速；）病情发展迅速；（2 2）患指均匀肿胀；）患指均匀肿胀；（3 3）患指被动屈曲；）患指被动屈曲；（4 4）化脓无波动感；）化脓无波动感；（5 5）多伴全身不适；）多伴全身不适；（6 6）易致肌腱坏死。）易致肌腱坏死。局限化、吸收或形成脓肿【临床表现】（1）病情发展迅速；103103【治疗】【治疗】关键点：及早切开减压引流。关键点：及早切开减压引流。【治疗】104104（四）手掌深部间隙感染（四）手掌深部间隙感染手掌深部间隙感染分掌中间隙感染和鱼际手掌深部间隙感染分掌中间隙感染和鱼际间隙感染，前者属中医间隙感染，前者属中医“托盘疔托盘疔”，后者，后者属属“虎口疔虎口疔”范畴。范畴。（四）手掌深部间隙感染105105【临床表现】【临床表现】（1 1）掌中间隙感染：掌心凹陷消失，隆起，）掌中间隙感染：掌心凹陷消失，隆起，皮肤紧张发白，压痛明显。中指、无名指、皮肤紧张发白，压痛明显。中指、无名指、小指半屈位。手背肿胀严重。伴有高热、头小指半屈位。手背肿胀严重。伴有高热、头痛、脉快等全身症状，白细胞计数增高。痛、脉快等全身症状，白细胞计数增高。（2 2）鱼际间隙感染：大鱼际处和拇指指蹼）鱼际间隙感染：大鱼际处和拇指指蹼肿胀，压痛明显。掌中凹陷存在，示指半屈肿胀，压痛明显。掌中凹陷存在，示指半屈位，拇指半屈并外展，活动受限，不能对掌。位，拇指半屈并外展，活动受限，不能对掌。【临床表现】（1）掌中间隙感染：掌心凹陷消失，隆起，皮肤紧张106106【治疗】【治疗】同其他疔疮处理相同。同其他疔疮处理相同。【治疗】107107【名医经验】【名医经验】朱仁康：朱仁康：认为治疔有三注意认为治疔有三注意：（：（1 1）“治疔治疔如防虎如防虎”，疔毒可畏，初起小疮，应加重疔毒可畏，初起小疮，应加重视。（视。（2 2）“宜聚不宜散宜聚不宜散”，疔是火毒，疔是火毒，忌用辛温散风药，重用清热解毒，使之消忌用辛温散风药，重用清热解毒，使之消肿，如消之不应，则加以托毒，使疔毒收肿，如消之不应，则加以托毒，使疔毒收聚一处，早日透脓为好，免向四周扩散。聚一处，早日透脓为好，免向四周扩散。（3 3）“忌五辛发物忌五辛发物”，宜吃清淡食品，忌宜吃清淡食品，忌酒、肉、荤、腥、辣。酒、肉、荤、腥、辣。【名医经验】朱仁康：认为治疔有三注意：（1）“治疔如防虎”，108108房芝萱：房芝萱：疔疮属火毒所致。出路有三：一疔疮属火毒所致。出路有三：一由疮口出，二由汗液出，三由二便出。故由疮口出，二由汗液出，三由二便出。故以以清解托毒汤清解托毒汤（银花（银花30g30g，生地，生地18g18g，野菊，野菊花花15g15g，连翘，连翘24g24g，蒲公英，蒲公英30g30g，车前子，车前子9g9g，陈皮陈皮6g6g，天花粉、猪苓、白芷、桔梗、当，天花粉、猪苓、白芷、桔梗、当归、赤芍、甘草各归、赤芍、甘草各9g9g，生军，生军3g3g）治疗。）治疗。房芝萱：疔疮属火毒所致。出路有三：一由疮口出，二由汗液出，三109109【典型医案】【典型医案】明明陈实功外科正宗陈实功外科正宗一监生中年妻丧，继取幼室，乃娇态人也。一监生中年妻丧，继取幼室，乃娇态人也。自服补肾助阳之药，以致肾水受伤，不能上自服补肾助阳之药，以致肾水受伤，不能上制心头，左颧发生一泡，先紫后黑，麻木不制心头，左颧发生一泡，先紫后黑，麻木不知痛痒。凡黑者，肾经之毒也，其毒岂浅，知痛痒。凡黑者，肾经之毒也，其毒岂浅，且喜疮之四边尚未走散，此犹可取。且喜疮之四边尚未走散，此犹可取。【典型医案】明陈实功外科正宗110110随用针刺疔上，量别药不济其事，用冰狮随用针刺疔上，量别药不济其事，用冰狮散厚糊作条插入患孔，用糊纸密封，勿令散厚糊作条插入患孔，用糊纸密封，勿令泄气。朝服加减八味丸以滋肾水，午服益泄气。朝服加减八味丸以滋肾水，午服益气养荣汤接补真气以滋不足，晚用琥珀蜡气养荣汤接补真气以滋不足，晚用琥珀蜡矾丸护心解毒。候至十一日外，疔根与药矾丸护心解毒。候至十一日外，疔根与药结成一块，依期脱落，次用生肌敛口、补结成一块，依期脱落，次用生肌敛口、补助调理脾胃之剂，二十日而愈。助调理脾胃之剂，二十日而愈。随用针刺疔上，量别药不济其事，用冰狮散厚糊作条插入患孔，用糊111111现代现代许履和许履和外科医案医话集许履和许履和外科医案医话集奚某，男，成年。托盘疔未脓先刺，以致奚某，男，成年。托盘疔未脓先刺，以致火毒走散，掌心与手背俱肿，经旬日而脓火毒走散，掌心与手背俱肿，经旬日而脓水不出，身热甚重，疼痛掣心，左脉洪数。水不出，身热甚重，疼痛掣心，左脉洪数。此乃火毒炽盛，侵于劳宫，遂成此症。劳此乃火毒炽盛，侵于劳宫，遂成此症。劳宫为心经穴，故其痛连心。急拟清火解毒，宫为心经穴，故其痛连心。急拟清火解毒，庶免毒陷神昏之变。庶免毒陷神昏之变。现代许履和许履和外科医案医话集112112（1 1）银花）银花12g12g，紫花地丁，紫花地丁12g12g，夏枯草，夏枯草10g10g，赤苓，赤苓10g10g，黑山栀，黑山栀10g10g，带心连翘，带心连翘10g10g，丹，丹皮皮6g6g，川雅连，川雅连2g2g。（2 2）创口塞入拔疔散，盖太乙膏，一日换）创口塞入拔疔散，盖太乙膏，一日换药一次。药一次。（1）银花12g，紫花地丁12g，夏枯草10g，赤苓10g，113113二诊：二诊：脂水淋漓，毒从外出，是以疼痛稍减，脂水淋漓，毒从外出，是以疼痛稍减，肿胀略，唯左脉弦数未静，痛仍连及于心。肿胀略，唯左脉弦数未静，痛仍连及于心。还系心火炽盛，热毒壅阻。再拟黄连解毒汤还系心火炽盛，热毒壅阻。再拟黄连解毒汤以清火解毒，重佐清宁丸以釜底抽薪。以清火解毒，重佐清宁丸以釜底抽薪。川雅连川雅连2g2g，川柏，川柏5g5g，辰灯芯，辰灯芯3 3尺，竹叶心尺，竹叶心2020片，黑山栀片，黑山栀10g10g，黄芩，黄芩6g6g，银花，银花12g12g，赤芍，赤芍6g6g，紫地丁，紫地丁12g12g，丹皮，丹皮10g10g，青宁丸，青宁丸15g15g，包煎。，包煎。三贴。三贴。注：连用拔疔散注：连用拔疔散5 5天，脓水畅出，以后改用天，脓水畅出，以后改用五虎丹提脓，脓尽收功。五虎丹提脓，脓尽收功。二诊：脂水淋漓，毒从外出，是以疼痛稍减，肿胀略，唯左脉弦数未114114【单验方】【单验方】猪胆套指法：猪胆套指法：蛇头疔、蛇腹疔肿痛剧烈，蛇头疔、蛇腹疔肿痛剧烈，指头皮肤硬者，可用鲜猪胆指头皮肤硬者，可用鲜猪胆1 1个，冰片个，冰片1.5g1.5g，炙蜈蚣（末），炙蜈蚣（末）1 1条，纳入猪胆汁内搅匀，条，纳入猪胆汁内搅匀，再将患指浸于猪胆汁内，每日再将患指浸于猪胆汁内，每日1 12 2次。次。【单验方】115115五、全身化脓性感染五、全身化脓性感染 败血症败血症致病菌侵入血液循环，产生致病菌侵入血液循环，产生 大量毒素大量毒素 毒血症毒血症致病菌产生毒素入血，致病致病菌产生毒素入血，致病 菌并不侵入血液循环菌并不侵入血液循环 菌血症菌血症血培养检出病原菌，短暂而血培养检出病原菌，短暂而 轻微的全身反应轻微的全身反应 脓血症脓血症转移性脓肿者转移性脓肿者五、全身化脓性感染 116116脓毒败血症脓毒败血症败血症与脓血症同时存在败血症与脓血症同时存在SIRSSIRS全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndrome）MODSMODS多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 （multope organ dysfunction syndromemultope organ dysfunction syndrome）脓毒败血症败血症与脓血症同时存在117117走黄走黄疔疮火毒炽盛，早期失治，毒疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑势未能及时控制，走散入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病。而引起的一种全身性危急疾病。内陷内陷疮疡阳证疾患过程中，因正气疮疡阳证疾患过程中，因正气内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不内虚，火毒炽盛，导致毒邪走散，正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。又称内传脏腑的一种危急疾病。又称“三陷三陷变局变局”走黄疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走散入营，118118“三陷变局，谓三陷变局，谓火陷火陷、干陷干陷、虚陷虚陷也。也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐至神迷发痉、发厥；干陷者脓腐入营，渐至神迷发痉、发厥；干陷者脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象；虚陷者，渐致神识不爽，有内闭外脱之象；虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面光白板亮，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面光白板亮，脾气不复，恶谷日减，形神俱削脾气不复，恶谷日减，形神俱削皆不皆不治之证也。治之证也。”疡科心得集疡科心得集“三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐119119 病因病理病因病理 致病菌数量多致病菌数量多致病菌毒力强致病菌毒力强机体抵抗力弱机体抵抗力弱病因病理致病菌数量多120120 中医病因病机中医病因病机 疔疮走黄疔疮走黄火毒炽盛火毒炽盛疽毒内陷疽毒内陷正气内虚，火毒炽盛，正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，反陷入里，客于营血，内正不胜邪，反陷入里，客于营血，内犯脏腑犯脏腑中医病因病机疔疮走黄火毒炽盛121121 临床表现临床表现 败血症败血症稽留热，无转移性脓肿，稽留热，无转移性脓肿，血培养（血培养（+）脓血症脓血症弛张热，转移性脓肿，血弛张热，转移性脓肿，血 培养（）培养（）毒血症毒血症高热、脉数、贫血，血培高热、脉数、贫血，血培 养（）养（）临床表现败血症稽留热，无转移性脓肿，122122 诊断诊断 SIRSSIRS、菌血症、脓毒症、脓毒症综合征诊断依据、菌血症、脓毒症、脓毒症综合征诊断依据疾病疾病诊断依据诊断依据SIRSSIRS菌血症菌血症脓毒症脓毒症脓毒症综脓毒症综合征合征T38T38或或9090次次/分；分；R20R20次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg;121012109 9/L/L或或 121010%10%。血培养阳性血培养阳性临床有感染的证据、临床有感染的证据、SIRSSIRS的表现的表现血培养可为阳性，临床有脓毒症的依据，合并器官灌注不足的血培养可为阳性，临床有脓毒症的依据，合并器官灌注不足的任一表现；低氧血症，血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量任一表现；低氧血症，血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量25ml/h25ml/h；精神、神志改变等；精神、神志改变等诊断SIRS、菌血症、脓毒症、脓毒症综合征诊断依据疾病诊123123 西医治疗西医治疗 综合性治疗综合性治疗（1 1）原发感染灶的处理；）原发感染灶的处理；（2 2）抗菌药物的使用；）抗菌药物的使用；（3 3）支持疗法；）支持疗法；（4 4）对症治疗；）对症治疗；（5 5）减轻中毒症状和防治休克。）减轻中毒症状和防治休克。西医治疗综合性治疗124124 辨证论治辨证论治 1 1、走黄辨证要点、走黄辨证要点疔疮走黄特点是疮顶忽然凹陷，色黑疔疮走黄特点是疮顶忽然凹陷，色黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证。无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证。其发病由疔疮火毒炽盛，走散入血，其发病