药理学-第26章-抗心衰药课件

药理学第26章抗心衰药药理学 第26章 抗心衰药药理学 第26章 抗心衰药药理学 1CHF的概念的概念定定义义：在静息或一般体力活：在静息或一般体力活动动情况下，心情况下，心脏脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出以不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满满足机足机体体组织组织所需的一种病理状所需的一种病理状态态和和临临床床综综合征，又称超合征，又称超负负荷心肌病荷心肌病常伴有明常伴有明显显静脉淤血，也称静脉淤血，也称为为充血性心力衰竭充血性心力衰竭多种心多种心脏脏病的病的终终末末阶阶段，按段，按发发病急病急缓缓分分为为慢性心衰急性慢性心衰急性发发作和慢性心力衰竭。作和慢性心力衰竭。5年存活率年存活率仅仅50%CHF的概念2心肌收心肌收缩缩力减弱力减弱常常见见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病心心脏负脏负荷增加荷增加前前负负荷增加荷增加心心脏脏收收缩缩前所承受的前所承受的负负荷增加，超荷增加，超过过一定限度，一定限度，可致心肌收可致心肌收缩缩力下降，心排血量降低力下降，心排血量降低后后负负荷增加荷增加心心脏脏收收缩缩排血排血时时所承受的所承受的负负荷增加荷增加 CHF主要病理改主要病理改变变心肌收缩力减弱 CHF主要病理改变3心肌收心肌收缩缩力力 心心输输出量出量 心室内残余血心室内残余血 回心血量回心血量 静脉静脉压压 静脉系静脉系统统淤血淤血肺淤血、肺水肺淤血、肺水肿肿咳嗽咳嗽呼吸困呼吸困难难等等右心淤血右心淤血体循体循环环淤血淤血颈颈静脉怒静脉怒张张肝脾肝脾肿肿大大腹水腹水双下肢水双下肢水肿肿肾肾血流量血流量 醛醛固固酮酮 钠钠水潴留水潴留 CHF血流血流动动力学改力学改变变 所致所致临临床症状和体征床症状和体征心肌收缩力心输出量心室内残余血回心血量静脉压静脉系4 CHF CHF药药物治物治疗疗的演的演变变心心肾肾模式（洋地黄和利尿模式（洋地黄和利尿药药，40-6040-60年代）年代）心循心循环环模式（模式（强强心，利尿心，利尿+扩扩血管血管药药，7070 8080年代）年代）神神经经内分泌内分泌综综合合调调控模式控模式 （ACEACE抑制抑制药药，AT1AT1拮抗拮抗药药，受体阻断受体阻断药药，醛醛固固酮酮拮抗拮抗药药，9090年代）年代）现现代治代治疗疗目目标标：缓缓解症状、防止或逆解症状、防止或逆转转心肌肥厚，心肌肥厚，延延长长寿命，降低病死率和提高生活寿命，降低病死率和提高生活质质量量 CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40-65药药物作用的主要物作用的主要环节环节正性肌力正性肌力药药物：物：加加强强心肌收心肌收缩缩力力强强心苷心苷类类 受体激受体激动药动药利尿利尿药药 前前负负荷荷扩扩血管血管药药 后后负负荷荷血管血管紧张紧张素系素系统统抑制抑制剂剂直接直接扩扩血管血管药药药物作用的主要环节正性肌力药物：利尿药6药药物分物分类类强强心苷心苷类类毒毛旋花子毒毛旋花子甙甙K、西地、西地兰兰、地高辛、地高辛血管血管紧张紧张素素转转化化酶酶抑制抑制药药及血管及血管紧张紧张素素II受体拮抗受体拮抗药药卡托普利，卡托普利，氯氯沙坦沙坦利尿利尿药药呋呋塞米，塞米，氢氯噻嗪氢氯噻嗪，螺内，螺内酯酯其他其他受体阻断受体阻断药药：美托洛：美托洛尔尔，卡，卡维维洛洛尔尔非非强强心苷心苷类类正性肌力正性肌力药药物：米力物：米力农农其他其他扩扩血管血管药药：硝酸甘油，硝普：硝酸甘油，硝普钠钠药物分类7 第一第一节节 强强心苷心苷类类 cardiac glycosides一一类类具有具有强强心作用的苷心作用的苷类类化合物，主要源于植物化合物，主要源于植物这类药这类药物包括物包括洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛（地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）第一节 强心苷类 cardiac glycosides8药药理作用理作用对对心心脏脏的作用的作用加加强强心肌收心肌收缩缩性（正性肌力作用）性（正性肌力作用）减慢心率（减慢心率（负负性性频频率作用）率作用）对对心肌心肌电电生理的影响生理的影响对对神神经经系系统统的作用的作用利尿作用利尿作用药理作用9一、正性肌力作用（一、正性肌力作用（Positive inotropic actions）作用特点作用特点选择选择性直接作用于心性直接作用于心脏脏加加强强心肌收心肌收缩缩性性 收收缩时张缩时张力的提高力的提高 心肌心肌缩缩短速率的提高短速率的提高增加心衰患者心增加心衰患者心输输出量出量降低心衰患者氧耗量降低心衰患者氧耗量选择选择性直接作用心肌性直接作用心肌加加强强心肌收心肌收缩缩力力动动脉供血增多脉供血增多心心脏脏排空完全排空完全心衰症状被心衰症状被纠纠正正增加心增加心输输量量 一、正性肌力作用（Positive inotropic ac10增加心衰患者的心增加心衰患者的心输输出量出量心心输输出量出量交感神交感神经张经张力力心衰心衰心肌收心肌收缩缩力力每博每博输输出量出量外周阻力外周阻力强强心苷心苷增加心衰患者的心输出量心输出量交感神经张力心衰心肌收缩力每博11降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收心肌收缩缩力力室壁室壁张张力力心率心率对对于衰竭而于衰竭而扩扩大的心大的心脏脏，因心室容，因心室容积积增大，心室壁肌增大，心室壁肌张张力力显显著提高，加上心率代著提高，加上心率代偿偿性加快，造性加快，造成心肌耗氧量提高。成心肌耗氧量提高。降低心衰患者的氧耗量决定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌收12强强心苷心苷心率心率外周阻力外周阻力交感神交感神经张经张力力心衰心衰心肌收心肌收缩缩力力每博每博输输出量出量心肌耗氧量心肌耗氧量舒舒张张期残留血量期残留血量心室壁心室壁压压力力心室壁心室壁张张力力强心苷心率外周阻力交感神经张力心衰心肌收缩力每博输出量心肌耗13作用机制作用机制强强心苷增加心苷增加兴奋时兴奋时心肌心肌细细胞内胞内Ca2+作用机制强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+14苷苷强强心苷增加心苷增加兴奋时兴奋时心肌心肌细细胞内胞内CaCa2+2+量量苷强心苷增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量15治治疗疗量量强强心苷心苷适度抑制心肌适度抑制心肌细细胞胞Na+、K+-ATP酶酶（强强心苷受体）心苷受体）Na+-K+主主动动交交换换胞内胞内Na+、K+Na+-Ca2+双向交双向交换换Na+外流外流、Ca2+内流内流胞内胞内Ca2+心肌收心肌收缩缩力力 中毒量中毒量强强心苷心苷强强烈抑制烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+K+心肌心肌细细胞自律性胞自律性、传导传导性性心律失常心律失常治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷16二、二、负负性性频频率作用率作用（Negative Chronotropic Action）主要表主要表现现在心功能不全而心率加快的病例在心功能不全而心率加快的病例治治疗疗量量强强心苷通心苷通过过增加心肌收增加心肌收缩缩性，提高每搏性，提高每搏输输出量，反射性增出量，反射性增强强迷走神迷走神经经活性，活性，促促进进迷走神迷走神经传经传出冲出冲动发动发放，放，导导致致窦窦房房结结自律性降低，心率减慢自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心心率减慢可使每个心动动周期中舒周期中舒张张期相期相对对延延长长，有利于静脉回心和氧耗量降低。，有利于静脉回心和氧耗量降低。二、负性频率作用17 注意注意强强心苷心苷负负性性频频率作用是率作用是间间接性作用接性作用是其正性肌力作用的是其正性肌力作用的结结果，只在病人原来心率果，只在病人原来心率较较快的情况下才快的情况下才较较明明显显，更不是其，更不是其产产生生疗疗效的必要条件。效的必要条件。注意18临临床床应应用用 慢性心功能不全慢性心功能不全CHF 某些心律失常某些心律失常心房心房颤动颤动（atrial fibrillation）心房扑心房扑动动（atrial flutter）临床应用 慢性心功能不全CHF19各种原因所致各种原因所致CHF都可用，但都可用，但疗疗效有很大差效有很大差别别 疗疗效佳，首效佳，首选选瓣膜病、高血瓣膜病、高血压压病、先心病病、先心病易中毒，慎用易中毒，慎用继发继发于甲亢、于甲亢、严严重重贫贫血、血、VitB1缺乏等的缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代，多伴有心肌能量代谢谢障碍障碍肺源性心肺源性心脏脏病、病、严严重心肌重心肌损伤损伤、活、活动动性心肌炎等，此性心肌炎等，此时时心肌缺氧心肌缺氧 不但能量不但能量产产生障碍，而且生障碍，而且兴奋兴奋性增高易性增高易发发生毒性反生毒性反应应。禁用禁用机械阻塞性机械阻塞性CHF，如，如缩缩窄性心包炎、心包窄性心包炎、心包积积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心衰衰各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别 20治治疗疗某些心律失常某些心律失常心房心房颤动颤动（400-600次次/分分钟钟）通通过过抑制房室抑制房室传导传导，使，使较较多冲多冲动动不能穿透房室不能穿透房室结结到达心室而到达心室而隐隐匿在房室匿在房室结结中，减少心室中，减少心室频频率。率。心房扑心房扑动动（250-300次次/分分钟钟）通通过缩过缩短心房不短心房不应应期，加速折返，使房扑期，加速折返，使房扑转为转为房房颤颤，然后再，然后再发挥发挥治治疗疗房房颤颤的作用。的作用。颤动时颤动时的的兴奋兴奋冲冲动较动较扑扑动为动为弱，易被弱，易被强强心苷抑制房室心苷抑制房室传导传导作用所阻断，可使心室率易于作用所阻断，可使心室率易于控制。控制。治疗某些心律失常心房颤动（400-600次/分钟）21不良反不良反应应胃胃肠肠道道厌厌食、食、恶恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别别。神神经经系系统统眩眩晕晕、头头痛、疲倦、失眠、色痛、疲倦、失眠、色视视障碍（黄障碍（黄视视症、症、绿视绿视症、复症、复视视等，等，应应停停药药）。）。心心脏脏毒性毒性过过速性心律失常速性心律失常室性早搏、二室性早搏、二联联、三、三联联律、律、阵发阵发性心性心动过动过速甚至室速甚至室颤颤。与心肌。与心肌细细胞内失胞内失K K+有关。有关。过缓过缓性心律失常性心律失常窦窦性心性心动过缓动过缓(60bpm)(7天），作用天），作用较较弱弱去乙去乙酰酰毛花苷（西地毛花苷（西地兰兰）生物利用度低，作用生物利用度低，作用较较强强，作用短，静脉注射，作用短，静脉注射给药给药，用于急性心衰，用于急性心衰毒毛花苷毒毛花苷K强强心作用最心作用最强强，作用短，不做口服，静脉，作用短，不做口服，静脉给药给药治治疗疗重危心衰。重危心衰。其他药物26药理学-第26章-抗心衰药课件27用用药药方法（两种）方法（两种）1 1、全效量（即洋地黄化）、全效量（即洋地黄化）给药给药法：法：先用全效量、后先用全效量、后维维持量持量 全效量的两种全效量的两种给给予方法：予方法：速速给给法：法：24h 24h内内iviv给给足全效量足全效量 病情病情紧紧急急,且两周未用且两周未用过过强强心苷。心苷。缓给缓给法：法：3-43-4天内口服全效量天内口服全效量 病情病情较轻较轻,且两周未用且两周未用过过强强心苷。心苷。见见效快，但毒性效快，但毒性发发生率高生率高用药方法（两种）1、全效量（即洋地黄化）给药法：282.2.每日每日维维持量持量给药给药法：法：6 67 7天内口服全效量天内口服全效量(达达稳态稳态血血浓浓度度)。如地高辛如地高辛0.25-0.375mg/d0.25-0.375mg/d，然后，然后给维给维持量持量 特点：特点：见见效慢、毒性反效慢、毒性反应应低，不适于急症。低，不适于急症。2.每日维持量给药法：29第二第二节节、ACEI 和和 AT1 受体阻断受体阻断药药一、一、ACEI 卡托普利（卡托普利（captopril）依依钠钠普利（普利（enalapril）贝钠贝钠普利（普利（benazapril）培培哚哚普利（普利（perindopril）雷米普利（雷米普利（ramipril）福辛普利（福辛普利（fosinopril）第二节、ACEI 和 AT1 受体阻断药一、ACEI 卡30 作用机制作用机制抑制抑制AngI转转化化酶酶的活性的活性AngII生成减少，生成减少，醛醛固固酮酮生成减少生成减少缓缓激激肽肽（可促（可促NO及及PGI2产产生）降解减少生）降解减少降低儿茶酚胺、加降低儿茶酚胺、加压压素、素、ET1的含量等的含量等改善血流改善血流动动力学力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁降低室壁张张力，增加力，增加肾肾血流等血流等抑制并逆抑制并逆转转心肌及血管的增生、肥厚心肌及血管的增生、肥厚 作用机制抑制AngI转化酶的活性31临临床床应应用用90年代后的几个大年代后的几个大规规模模临临床研究表明，床研究表明，ACEI可消除或可消除或缓缓解解CHF患者症状，提高运患者症状，提高运动动耐力，改善生活耐力，改善生活质质量，防止和逆量，防止和逆转转心肌肥厚，降低病死率心肌肥厚，降低病死率约约20-40%。广泛用于广泛用于CHF的治的治疗疗，常与利尿，常与利尿药药、地高辛合用，作、地高辛合用，作为为CHF的基的基础础治治疗药疗药物之一。物之一。临床应用90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或32 二、二、AT1拮抗拮抗药药特点特点直接与直接与AngII受体受体结结合并抑制合并抑制该该受体受体抗抗CHF作用作用类类似似ACEI，降低患者再住院率和病死率，降低患者再住院率和病死率不良反不良反应较应较少，不易引起咳嗽、血管神少，不易引起咳嗽、血管神经经性水性水肿肿等等药药物有：物有：氯氯沙坦（沙坦（losartan）,维维沙坦（又称沙坦（又称缬缬沙坦沙坦,valsartan）,厄厄贝贝沙坦（沙坦（irbesartan）二、AT1拮抗药特点直接与AngII受体结合并抑制该受体33第三第三节节 其它其它类药类药物物 一、一、受体阻断受体阻断药药 卡卡维维地洛、地洛、对对CHFCHF的治的治疗疗学概念的一大学概念的一大创创新性新性转变转变。机制机制促使衰竭心肌促使衰竭心肌细细胞的胞的 受体密度上受体密度上调调,恢复心肌恢复心肌对对儿茶酚胺的敏感性儿茶酚胺的敏感性纠纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动动，从而恢复心肌舒，从而恢复心肌舒缩协调缩协调性性,改善心肌弛改善心肌弛缓缓性、性、充盈和充盈和顺应顺应性性第三节 其它类药物 一、受体阻断药 卡维地34 抑制交感神抑制交感神经经介介导导血管收血管收缩缩和和肾肾素素-血管血管紧张紧张素系素系统统及血管加及血管加压压素素释释放和放和继发继发效效应应降低血中儿茶酚胺降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代谢谢和心血管和心血管损损害害 降低心肌氧耗、乳酸降低心肌氧耗、乳酸释释放以及心放以及心脏脏作功，并作功，并纠纠正衰竭心肌中异常的正衰竭心肌中异常的细细胞内胞内CaCa2+2+的作用。的作用。35二、利尿二、利尿药药（Diuretics）作用作用促促进进水水钠钠排泄，降低心排泄，降低心脏脏的前后的前后负负荷，消除或荷，消除或缓缓解静脉系解静脉系统统淤血及其所致的肺水淤血及其所致的肺水肿肿和和外周水外周水肿肿用途用途轻轻度度CHF，单单用利尿用利尿药药效果好效果好中度中度CHF，口服袢利尿，口服袢利尿药药或或噻嗪类噻嗪类与留与留钾钾利尿利尿药药合用合用重度重度CHF或急症：静脉注射大或急症：静脉注射大剂剂量量呋呋塞米塞米二、利尿药（Diuretics）作用36三、磷酸二三、磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂米力米力农农(milrinone)抑制抑制PDE，明，明显显提高提高细细胞内胞内cAMP的含量，的含量，增加心肌收增加心肌收缩缩力，力，扩张动扩张动、静脉。、静脉。作用作用强强、持久，无耐、持久，无耐药现药现象出象出现现。不良反不良反应严应严重，不宜重，不宜长长期期给药给药。临临床床仅仅适用于重症或适用于重症或对对常常规规洋地黄治洋地黄治疗疗反反应应差的心衰患者，作短期静脉差的心衰患者，作短期静脉给药给药。三、磷酸二酯酶抑制剂米力农(milrinone)37 兴奋兴奋心心脏脏，心率加快，吻，心率加快，吻诱诱以心律失常，不作以心律失常，不作为为常常规规治治疗药应疗药应用，短期用，短期缓缓解症状。解症状。只用于只用于强强心苷治心苷治疗疗效果不佳或禁忌者，效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有适用于伴有心率减慢或有传导传导阻滞者。阻滞者。四、四、受体激受体激动药动药 兴奋心脏，心率加快，吻诱以心律失常，不作为常规治疗药应用38多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine）主要激主要激动动11受体受体心肌收心肌收缩缩力力心排出量心排出量 激激动动22受体作用弱受体作用弱 短期短期应应用有良好的血液用有良好的血液动动力学效力学效应应 适用于急性心肌梗死后的适用于急性心肌梗死后的CHFCHF患者患者多巴酚丁胺（dobutamine）39Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程40