第20章抗退行性帕金森病药课件

2024/6/30第十五章抗帕金森病药第十五章抗帕金森病药第一节抗帕金森病药n帕金森病（帕金森病（Parkinson disease）又称震颤麻痹。n一种慢性进行性运动障碍。是属锥体外系疾患，绝大多数发生于老年人。n临床主要症状：静止性震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势反射受损，严重者伴记忆障碍和痴呆等症状，如不及时治疗，病情呈慢性进行性加重。2023/8/11第十五章抗帕金森病药第一节抗帕金森病药2024/6/30静止震颤：静止震颤：肌肉僵直肌肉僵直:铅管铅管(齿轮齿轮)样强直样强直 面具脸面具脸 运动迟缓、共济失调运动迟缓、共济失调、姿势反射受损姿势反射受损:慌张步态慌张步态 写字过小征写字过小征 植物神经功能障碍：植物神经功能障碍：汗液、唾液及皮脂分泌过多汗液、唾液及皮脂分泌过多 顽固性便泌顽固性便泌 精神症状和智能障碍：精神症状和智能障碍：抑郁抑郁 智能缺陷，严重时痴呆智能缺陷，严重时痴呆 2023/8/11静止震颤：2024/6/302023/8/112024/6/30n黑质黑质 多巴胺能神经元多巴胺能神经元 发出上行纤维到达纹状体（尾核及壳核），其末梢与尾-壳核神经元形成突触，以多巴胺为递质，抑制脊髓前角运动神经元起。n尾核尾核 胆碱能神经元胆碱能神经元 与尾-壳核神经元所形成的突触以乙酰胆碱为递质，对脊髓前角运动神经元起兴奋作用。n正常正常：两种递质平衡，共同调节运动机能。n病变：病变：黑质黑质-纹状体纹状体多巴胺能神经通路多巴胺能神经通路,使纹使纹状体内缺乏多巴胺状体内缺乏多巴胺。2023/8/112024/6/302023/8/112024/6/30纹状体纹状体黑质黑质脊髓前角脊髓前角运动神经元运动神经元调节运动功能调节运动功能DADAACh2023/8/11纹状体黑质脊髓前角运动神经元调节运动功能D2024/6/30DADAAChACh正常人正常人帕金森病人帕金森病人2023/8/11DADAAChACh正常人帕金森病人2024/6/30n帕金森病帕金森病n黑黑质质病病变变，多巴胺合成减少，使纹状体内多巴胺含量降低n黑质-纹状体通路多巴胺能神经功能减弱，胆碱能神经功能相对占优势，锥体外系的平衡被打破n脊髓前角运动神经元的兴奋性增高，病人出现肌张力增高等帕金森病的症状。2023/8/11帕金森病2024/6/30中脑黑质是多巴胺能神经元存在的主要部位，其纤维上行可抵达纹状体，抑制其中的胆碱能和-氨基丁酸能系统的活动；而纹状体的-氨基丁酸下行系统能反馈抑制黑质的多巴胺能系统的活动。2023/8/11中脑黑质是多巴胺能神经元存在的主要部位，其2024/6/30病因：病因：l加速老化加速老化 l遗传因素及个体的易感性遗传因素及个体的易感性 l环境毒物：环境毒物：MPTPMPTP，农药百草枯，农药百草枯 l氧化应激及自由基形成氧化应激及自由基形成2023/8/11病因：2024/6/30n 发病机制发病机制 黑质纹状体黑质纹状体 DA能神经能神经-胆碱能神经胆碱能神经 功能失衡学说功能失衡学说 DA的氧化应激的氧化应激-自由基学说自由基学说 正常时，正常时，DADA代谢产生代谢产生H H2 2O O2 2，需过氧化氢酶等，需过氧化氢酶等清除；老年人，酶的含量活性减少（清除；老年人，酶的含量活性减少（PDPD病人更病人更少），少），H H2 2O O2 2在在FeFe2+2+催化下氧自由基生成增加，催化下氧自由基生成增加，攻击攻击DADA能神经元。能神经元。2023/8/11 发病机制 黑质纹状体 DA能神经-胆碱能2024/6/30双羟苯乙酸高香草酸儿茶酚氧位甲基转移酶 单胺氧化酶氧应激途径2023/8/11双羟苯乙酸高香草酸儿茶酚氧位甲基转移酶 单2024/6/302023/8/112024/6/302023/8/112024/6/30原发性：原发性：慢性进行变性，病因不明，与年龄慢性进行变性，病因不明，与年龄 老化、老化、环境因素或家族遗传因素有关环境因素或家族遗传因素有关 继继发发性性：脑脑血血管管病病、药药源源性性、中中毒毒、脑脑炎炎、脑脑外外伤伤、脑脑肿肿瘤瘤、基基底底节节钙钙化化、神神经经系系统统变变性性病病的的部部分表现。分表现。n老年性血管硬化、脑炎后遗症及长期服用抗精神病药等均可引起类似帕金森病的症状，称为帕帕金金森森综综合征。合征。2023/8/11原发性：慢性进行变性，病因不明，与年龄 2024/6/30抗帕金森病药n拟多巴胺药 n 胆碱受体阻断药2023/8/11抗帕金森病药2024/6/30n第一节拟多巴胺类药n左旋多巴左旋多巴(levodopa）(L-多巴L-dopa）*n 为酪氨酸的羟化物，在体内是左旋酪氨酸合成儿茶酚胺的中间产物。2023/8/11第一节拟多巴胺类药2024/6/30体内过程n口服，小肠主动转运吸收，多种因素影响n首次通过肝时大部分脱羧，成多巴胺。n多巴胺不易透过血脑屏障，仅1%入中枢神经n在外周大量多巴胺引发不良反应。n外周脱羧酶抑制剂（卡比多巴）可减少不良反应。2023/8/11体内过程2024/6/30外源性外源性L-多巴治疗的机制多巴治疗的机制外周外周L-多巴多巴血脑屏障血脑屏障纹状体突触前纹状体突触前DA能神经末梢能神经末梢AADCDA外周外周AADC95 DA治疗作用治疗作用副作用副作用2023/8/11外源性L-多巴治疗的机制外周L-多巴血脑屏2024/6/30作用及应用1抗帕金森病 n必须进入脑内，在脑内转变为多巴胺，补充纹状体中多巴胺的不足。患者黑质-纹状体通路中残存多巴胺能神经元仍有储存多巴胺的能力。纹状体多巴脱羧酶仍有足够的酶活性可使左旋多巴转变为多巴胺。2023/8/11作用及应用2024/6/30左旋多巴的抗帕金森病作用特点是左旋多巴的抗帕金森病作用特点是：n对轻症、较年轻患者疗效重症及老弱患者n肌肉僵直、运动困难肌肉震颤症状;n作用较慢:23周改善，16月最大疗效，n对帕金森综合征有效。n对抗精神病药引起椎体外系症状无效。（中枢DA受体被阻断，而非DA产生不足）2023/8/11左旋多巴的抗帕金森病作用特点是：2024/6/302治疗肝昏迷 脑内转变去去甲甲肾肾上上腺腺素素。恢复脑正常神经活动，昏迷转为苏醒。n但不能改善肝功能，作用只是暂时性的。2023/8/112024/6/30不良反应 体内转变为多巴胺多巴胺 引发外周和中枢不良反应治疗初期反应n胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐 （DA兴奋延脑催吐化学感受器区D2受体）n心血管反应：体位性低血，心动过速或心律失常心血管反应：体位性低血，心动过速或心律失常 （激动DA-R扩血管或抑制NA释放）（激动受体）2023/8/11不良反应 2024/6/30长期治疗反应n精神症状精神症状 失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄和失眠、焦虑、幻觉、夜间谵妄和 精神错乱等。（可能精神错乱等。（可能DADA作用边缘叶）作用边缘叶）。需减量或停药。需减量或停药。n长期用药不自主异常运动长期用药不自主异常运动 运运动障碍（亦称运障碍（亦称运动过多症）多症）：持续服药持续服药2 2年以上年以上高龄：多种头面部不自主运动，年轻：出现舞蹈样异常运动。高龄：多种头面部不自主运动，年轻：出现舞蹈样异常运动。黑质黑质 纹状体变性引起脱神经过敏纹状体变性引起脱神经过敏 服药后纹状体内服药后纹状体内DADA浓度过高有关。浓度过高有关。“开开 关现象关现象”：多多发生于初期生于初期疗效好效好，持续服药，持续服药1 1年以上年以上 突突然然多多动动不不安安（开开），而而后后又又出出现现肌肌强强直直运运动动不不能能（关关），持持续续10min10min至至数小时后又突然自然恢复良好状态（开状态）。一旦发生应减量或停用。数小时后又突然自然恢复良好状态（开状态）。一旦发生应减量或停用。脑内脑内DADA储存能力下降储存能力下降 2023/8/11长期治疗反应精神症状 失眠、焦虑、幻觉、2024/6/30药物相互作用n1维生素B6 是多巴脱羧酶的辅基，可增强左 旋多巴的外周副作用。n2抗精神病药能引起帕金森综合征，又能阻 断中枢多巴胺受体，所以能对抗左旋多巴 的作用。n3.利舍平可耗竭黑质纹状体中的DA，降低左 旋多巴的疗效。2023/8/11药物相互作用2024/6/30疗效疗效n应用应用L-dopa治疗的数年内，患者疗效稳定，治疗的数年内，患者疗效稳定，近乎达到完全改善的程度近乎达到完全改善的程度 n长期服药的效果有较大的个体差异。服药长期服药的效果有较大的个体差异。服药6年年后，约半数病人失效，只有后，约半数病人失效，只有25患者仍可获患者仍可获得良好效果得良好效果 n据流行病学调查，与未服据流行病学调查，与未服L-dopa的的PD患者比患者比较，服用者明显延长生命时间，提高生活质较，服用者明显延长生命时间，提高生活质量量2023/8/11疗效应用L-dopa治疗的数年内，患者疗效2024/6/30卡比多巴（carbidopa）*n-甲基多巴肼（-methyldopahydrazine）有两种异构体，其左旋体称卡比多巴n是较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，不易通过血脑屏障n合用左旋多巴，抑制外周多巴脱羧酶的活性，减少多巴胺在外周组织的生成，提高脑内多巴胺的浓度。n辅助左旋多巴：提高的疗效，减轻其外周的副作用2023/8/11卡比多巴（carbidopa）*2024/6/30n卡比多巴单独应用基本无药理作用。将卡比多巴与左旋多巴按1：10的剂量合用，可使左旋多巴的有效剂量减少75%，苄丝肼（benserazide）n与卡比多巴有同样的效应，它与左旋多巴按1：4制成的复方制剂称 美多巴（美多巴（madopar），），应用于临床。2023/8/11卡比多巴单独应用基本无药理作用。将卡比多巴2024/6/30L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂芳香氨基酸脱羧酶抑制剂（包括多巴脱羧酶）（包括多巴脱羧酶）抑制外周脱羧作用抑制外周脱羧作用增加疗效，减轻副反应增加疗效，减轻副反应2023/8/11L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂（包括多巴脱羧酶2024/6/30单胺氧化酶抑制药司来吉兰司来吉兰 selegilineselegilinen选择性和不可逆性MAO-B（单胺氧化酶）抑制药。黑质纹状体内以MAO-B为主，主要代谢DA。n抑制黑质-纹状体的超氧阴离子和羟自由基生成，对延缓帕金森病患者神经元变性和病情发展。n合用左旋多巴，缓解症状，延长患者寿命，减少甚至消除长期单独使用左旋多巴的“开-关”现象。2023/8/11单胺氧化酶抑制药司来吉兰 selegil2024/6/30儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂托卡朋托卡朋 tolcaponetolcapone、恩他卡朋、恩他卡朋 entacaponeentacaponen选择性抑制COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶），能延长左旋多巴的半衰期，使更多进入脑组织。n托卡朋能同时抑制外周和中枢COMTn恩他卡朋仅发挥外周作用（不能过血脑屏）。n主要用于重症患者长期使用左旋多巴后疗效下降以及出现“开-关”现象的辅助治疗；可使左旋多巴的疗效平稳，延长症状波动病人“开”的时间。n由于肝脏毒性问题，托卡朋已撤出欧洲市场2023/8/11儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂托卡朋 to2024/6/302023/8/112024/6/30n金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）*n抗流感病毒n抗帕金森病的作用：左旋多巴金刚烷胺金刚烷胺胆碱受体阻断药。n见效快而持效短，用药数天即可获最大疗效，但连用68周后疗效逐渐减弱。与左旋多巴合用有协同作用。机制：n促使纹状体中残存的完整多巴胺能神经元释放多巴胺；并抑制再摄取；n直接激动多巴胺受体的作用n较弱的抗胆碱作用。2023/8/11金刚烷胺（amantadine）*2024/6/30多巴胺受体激动药溴隐亭bromocriptine *n大剂量：激动黑质纹状体通路的多巴胺受体（D2类)，合用左旋多巴；主要用于左旋多巴疗效差或不能耐受者n不良反应较L-dopa和卡比多巴多见。n小剂量：激动结节漏斗部的多巴胺受体 减少催乳素和生长激素释放。n临床治疗：回乳、催乳素分泌过多引起的乳溢、闭经、经前期综合征，也可治疗肢端肥大症和女性不孕症。2023/8/11多巴胺受体激动药溴隐亭bromocrip2024/6/30二、中枢二、中枢M M受体阻断药受体阻断药l在在L-dopa问世前的一个多世纪时期，抗胆碱药一直是问世前的一个多世纪时期，抗胆碱药一直是治疗治疗PD最有效的。目前抗胆碱药已经降为次要位置最有效的。目前抗胆碱药已经降为次要位置 l抗胆碱药对抗胆碱药对轻症患者或轻症患者或L-dopa治疗无效的患者治疗无效的患者仍然非仍然非常有效常有效 l抗胆碱药与抗胆碱药与L-dopa合用合用，可使半数以上的患者得到进，可使半数以上的患者得到进一步改善一步改善 l抗胆碱药抗胆碱药对抗精神病药引起的对抗精神病药引起的PD也有效也有效2023/8/11二、中枢M受体阻断药在L-dopa问世前的2024/6/30二、中枢性抗胆碱药n阻断中枢M受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用，疗效不如L-dopa。n用于轻症患者；不能耐受L-dopa或禁用L-dopa患者；治疗抗精神病药所致锥体外系反应。2023/8/11二、中枢性抗胆碱药阻断中枢M受体，减弱纹状2024/6/30苯海索tribexyphenidyl tribexyphenidyl *（安坦，Artane）n 外周抗胆碱作用为阿托品的1/101/2n 抗震颤疗效好,改善僵直，对动作迟缓较差n 轻度口干、散瞳和视力模糊等副作用n 偶见精神紊乱、激动、谵妄和幻觉等。n 禁用：青光眼和前列腺肥大病人2023/8/11苯海索tribexyphenidyl *2024/6/302023/8/112024/6/30第二节第二节 治疗老年性痴呆症药治疗老年性痴呆症药n老年性痴呆症大致可分为原发性痴呆症、血管性痴呆症和二者的混合型。n原发性痴呆症：早老性痴呆或阿尔茨海默病（AD）nAD表现：记忆、判断和抽象思维等能力丧失；n病理学特征：弥漫性脑萎缩，特征性神经元纤维缠结，脑组织内老年斑沉积以及脑动脉淀粉样变性等。nAD病人脑内胆碱能神经元、ACh合成以及M2受体数量均减少，M1受体与药物的亲和力降低。2023/8/11第二节 治疗老年性痴呆症药老年性痴呆症大2024/6/30n脑血管意外、脑动脉硬化、肺心病、严重贫血等亦能造成脑组织供血不足和神经元退行性变性，可导致帕金森综合征或血管性痴呆症。n延缓疾病进展，无病因治疗，无病理逆转药物2023/8/11脑血管意外、脑动脉硬化、肺心病、严重贫血等2024/6/30 治疗老年性痴呆药 n胆碱能增强药是目前主要的治疗药物 胆碱酯酶抑制剂或M1受体激动剂n促代谢、扩脑血管改善微循环n对老年性痴呆症也应配合使用促脑功能恢复药如胞磷胆碱和吡拉西坦等、改善脑循环药如双氢麦角碱和尼莫地平等。2023/8/11 治疗老年性痴呆药 胆碱能增强药是目前主要2024/6/30多奈哌齐 donepezildonepeziln第二代可逆性中枢乙酰胆碱酯酶（AChE）抑制药，对中枢AChE的选择性高。n提高中枢神经（皮质突触Ach浓度）改善认知n减少多种因素对皮质和海马神经元的损伤n临床用于轻、中、重度AD患者，改善认知功能，延缓病情发展。n主要由肝药酶代谢，代谢产物体外抗AChE活性与母体药物相同，t1/2约为70h，故可每日服用一次。2023/8/11多奈哌齐 donepezil第二代可逆性中2024/6/30加兰他敏 galantaminegalantaminen属竞争性AChE抑制药，对中枢神经系统AChE的抑制作用比血中丁酰胆碱酯酶强50倍。n治疗轻、中度AD，但无肝毒性。2023/8/11加兰他敏 galantamine2024/6/30谷氨酸(glutamate，Glu)是中枢兴奋性神经递质，存在于中枢所有神经元，大脑皮质含量最高。不能通过血脑屏障，来源于脑内三羧酸循环与突触后膜受体结合发挥作用后，大部分被胶质细胞摄取，形成神经元和胶质细胞之间的“谷氨酸-谷氨酰胺循环”2023/8/11谷氨酸(glutamate，Glu)是中枢NMDA受体非竞争拮抗剂美金刚nFDA批准的第一个用于治疗中、重度阿尔茨海默病的药物n谷氨酸是一种兴奋性神经递质n中度激动其受体可兴奋神经元，改善认知功能；n过度激动则破坏神经元，引起痴呆。n三种受体之一：N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）n与NMDA中低度亲和力，阻断谷氨酸兴奋性毒性，不影响其他生理调节n减少氧化应激损伤，保护神经元，改善学习认知障碍2024/6/30NMDA受体非竞争拮抗剂美金刚FDA批准的第一个用于治疗中2024/6/30基底神经节损害的主要表现基底神经节损害的主要表现（1）震颤麻痹震颤麻痹：肌紧张，随意运动n病因：黑质DA神经元 纹状体Ach神经元n治疗：DA前体、M受体阻断剂（2）舞蹈病：舞蹈病：肌张力，头、四肢运动n病因:纹状体Ach、r-氨基丁酸NC 黑质DA能NC n治疗：利血平耗竭DA2023/8/11基底神经节损害的主要表现（1）震颤麻痹：肌