第16章-肝胆胰疾病病人的护理课件

第第16章章 肝胆胰疾病病人的肝胆胰疾病病人的护理理第16章 肝胆胰疾病病人的护理第16章 肝胆胰疾病病人的护理1 一、一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿v细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系指细菌引起的肝内化脓性感染，最常见的致病菌，为大肠埃希菌和金黄色葡萄球系指细菌引起的肝内化脓性感染，最常见的致病菌，为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。菌。开放性肝损伤时细菌可经伤口侵入肝，引起感染形成脓肿。开放性肝损伤时细菌可经伤口侵入肝，引起感染形成脓肿。2 一、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿系指细菌引起的肝内化脓性感染【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史了解是否患有胆道疾病，有无其了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等他部位感染及肝的开放性损伤等。3【护理评估】3（二）身体状况（二）身体状况v1全身中毒症状寒战、高热是最常全身中毒症状寒战、高热是最常v见的早期症状，体温可达见的早期症状，体温可达3940，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。克。4（二）身体状况4v2 2肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区多为持续性肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区多为持续性胀痛或钝痛，有时胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛可伴有右肩牵扯痛或胸痛。严重时可出现黄染疽。肝右叶脓肿可见溃疡而形成。严重时可出现黄染疽。肝右叶脓肿可见溃疡而形成v隔下脓肿。隔下脓肿。v表现上消化道表现上消化道v出现。出现。52肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激（三）心理（三）心理-社会状况社会状况由于突然发病或病程较长，忍受较重的由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应重并发症时反应更加明显。更加明显。6（三）心理-社会状况6（四）辅助检查（四）辅助检查v1实验室检查实验室检查（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。以上，有核左移现象和中毒颗粒。（2）肝功能检查：可见轻度异常。）肝功能检查：可见轻度异常。v2影像学检查影像学检查（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。7（四）辅助检查7（2）B超：能分辨肝内直径超：能分辨肝内直径2cm的的液性病灶，并明确其部位和大小。液性病灶，并明确其部位和大小。（3）CT或或MRI：对诊断肝脓肿有：对诊断肝脓肿有帮助。帮助。3、诊断性肝穿刺，、诊断性肝穿刺，8（2）B超：能分辨肝内直径2cm的8（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应加强全身支持疗法，应用足量、有效抗加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。好治疗效果。9（五）治疗要点及反应9【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1、疼痛：与炎性介质刺激有关。、疼痛：与炎性介质刺激有关。2、体温过高：与毒素作用于体温调节中、体温过高：与毒素作用于体温调节中 枢有关。枢有关。3、营养失调、营养失调：低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。4、潜在并发症、潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。10【常见护理诊断/问题】1、疼痛：与炎性介质刺激有关。10【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1 1降温：高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。降温：高热病人及时应用物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。2 2镇静止痛：适时遵医嘱应用镇静止痛镇静止痛：适时遵医嘱应用镇静止痛药物，以减轻药物，以减轻疼痛，保证休息。疼痛，保证休息。11【护理措施】（一）一般护理113 3加强营养给予高热量、高蛋白、加强营养给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。123加强营养给予高热量、高蛋白、12（二）病情观察（二）病情观察加强对生命体征和腹部情况的观察，加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。脓肿等严重并发症。13（二）病情观察13（三）治疗配合（三）治疗配合1应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。不良反应。2配合抢救若配合抢救若发生脓毒症或感染性休克时，配合医生发生脓毒症或感染性休克时，配合医生，立即实施各项抢救护理工作。，立即实施各项抢救护理工作。14（三）治疗配合1应用抗生素护理遵医嘱给予足量、有效抗生素（三）治疗配合（三）治疗配合v3 3做好引流护理病人取半卧位，有利做好引流护理病人取半卧位，有利v于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止v意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓v腔，注意观察引流液的量和性状；及时腔，注意观察引流液的量和性状；及时v更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓更换引流瓶，注意无菌操作；当每日脓v液引流量少于液引流量少于10ml10ml时，可拔出引流管，时，可拔出引流管，v适时换药，直至脓腔闭合。适时换药，直至脓腔闭合。15（三）治疗配合15（四）心理护理（四）心理护理关心安慰病人关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，（五）健康指导（五）健康指导指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养；有明显嘱病人出院后加强营养；有明显不适时及时就诊。不适时及时就诊。16（四）心理护理16（五）健康指导（五）健康指导介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求；解识；指导病人遵守治疗、护理要求；解释引流管的意义和注意事项；嘱病人出释引流管的意义和注意事项；嘱病人出院后加强营养院后加强营养，定期复查。，定期复查。17（五）健康指导17二、二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿v 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道是肠道阿米巴阿米巴病最常病最常v见的并发症，阿米巴原虫从结肠溃疡见的并发症，阿米巴原虫从结肠溃疡v处门静脉、淋巴管或直接侵入肝内原处门静脉、淋巴管或直接侵入肝内原v虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死。液虫产生溶组织酶导致肝细胞坏死。液v化的组织和血液形成脓肿。化的组织和血液形成脓肿。18二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常18 表表16-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史病史继发于胆道感染或其他化脓性疾继发于胆道感染或其他化脓性疾病病继发于阿米巴痢疾继发于阿米巴痢疾症状症状病情急骤严重，全身脓毒血症症病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显。状明显。起病较缓慢，病程较长，但贫血起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。较明显。血液化验血液化验血液细菌培养可阳性血液细菌培养可阳性如无继发细菌感染，血液细菌培如无继发细菌感染，血液细菌培养为阴性，但血清学阿米巴抗体养为阴性，但血清学阿米巴抗体检测阳性。检测阳性。粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现部分病人粪便中可找到阿米巴滋部分病人粪便中可找到阿米巴滋养体养体脓液脓液黄白色脓液，细菌培养常为阳性黄白色脓液，细菌培养常为阳性大多为棕褐色脓液，有时可找到大多为棕褐色脓液，有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，阿米巴滋养体，若无混合感染，细菌培养为阴性。细菌培养为阴性。诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药的治疗后好转抗阿米巴药的治疗后好转脓肿脓肿较小，常为多发。较小，常为多发。脓肿较大，多为单发，多见于肝脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。右叶。19 表16-1细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听20谢谢聆听20第二节原发性肝癌病人的护理第二节原发性肝癌病人的护理v原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于一，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，岁，v男性比女性男性比女性v多见。多见。21第二节原发性肝癌病人的护理原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内病因病因肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：v肝硬化肝硬化v病毒性肝炎病毒性肝炎（乙型、丙型、丁型）（乙型、丙型、丁型）v黄曲霉素黄曲霉素v其它：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素其它：如亚硝胺、饮酒、遗传等因素22病因肝癌的病因尚未明确，可能与以下因素有关：肝硬化22v【病因病理病因病理】v原发性肝癌原发性肝癌按病理形态按病理形态可分可分三型：三型：v结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。结节型最为常见，且多伴有肝硬化。腹腔种植性转移。腹腔种植性转移。23【病因病理】23v按组织学类型按组织学类型，原发性肝癌可分为原发性肝癌可分为3类：类：肝细肝细胞型、胆管细胞型和二者同胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。时出现的混合型。我国绝大多数是我国绝大多数是肝细胞型肝细胞型（约占（约占91.5%）。）。24按组织学类型，24v原发性肝癌的转移途径有原发性肝癌的转移途径有血行转移，血行转移，最多见于肺，其次为骨、等最多见于肺，其次为骨、等。淋巴转移；淋巴转移；直接蔓延；直接蔓延；腹腔种植性转移。腹腔种植性转移。25原发性肝癌的转移途径有25【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 询问病人有无询问病人有无肝硬化、病毒性肝硬化、病毒性肝炎肝炎病史；对原有肝炎和肝硬病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；生、发展情况；注意有无家族注意有无家族遗传史。遗传史。接触致癌物质和不良接触致癌物质和不良饮食。饮食。26【护理评估】（一）健康史26（二）身体状况（二）身体状况 肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，可出现下列表现：可出现下列表现：v1肝区疼痛肝区疼痛是主要是主要首发症状首发症状有半数以上病人以此为有半数以上病人以此为首发症状首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。腹膜刺激征的表现。27（二）身体状况 肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，可v（二）身体状况（二）身体状况v2 2全身和消化道症状早期不易全身和消化道症状早期不易v引起重视，主要表现为乏力、消瘦、引起重视，主要表现为乏力、消瘦、v食欲减退、腹胀等。部分病人可伴食欲减退、腹胀等。部分病人可伴v有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。v晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下v肢水肿、皮下出血及恶病质等。肢水肿、皮下出血及恶病质等。28（二）身体状况28v（二）身体状况（二）身体状况v3 3肝肿大为中、晚期病人最肝肿大为中、晚期病人最v常见的主要体征。常见的主要体征。肝肿大呈进行肝肿大呈进行v性，质地坚硬，边缘不规则，表性，质地坚硬，边缘不规则，表v面凹凸不平呈大小结节或巨块。面凹凸不平呈大小结节或巨块。v癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌v抬高，抬高，肝浊音界上升。肝浊音界上升。29（二）身体状况29（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 肝癌病人多伴有肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。30（三）心理-社会状况30（四）辅助检查（四）辅助检查v1血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。）测定是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定放射免疫法测定AFP400ng/ml，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。31（四）辅助检查1血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝v（四）辅助检查（四）辅助检查2影像学检查影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达符合率可达90%左右，左右，（2）CT：能明确显示肿瘤的位置、数目、：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。判断能否手术切除很有价值。磁共振成像（磁共振成像（MRI）：诊断价值与）：诊断价值与CT相仿。相仿。32（四）辅助检查32（四）辅助检查（四）辅助检查（3）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达准确率最高，可达95%左右。但病人要左右。但病人要接受大量接受大量X线照射，并具有创伤和价格线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。确诊时才考虑采用。33（四）辅助检查33（五）（五）处理原则处理原则 v早期诊断早期诊断v1手术治疗是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。手术治疗是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。v2肿瘤消融肿瘤消融 通常通常B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗。超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗。v3经肝动脉或门静脉区域化疗，适宜于经手术探查。经肝动脉或门静脉区域化疗，适宜于经手术探查。v其它包括放疗、化疗、中医中药等。其它包括放疗、化疗、中医中药等。34（五）处理原则 早期诊断34【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。2、焦虑与恐惧、焦虑与恐惧忍受较重的痛苦忍受较重的痛苦；经济拮据等；经济拮据等3营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。35【常见护理诊断/问题】1、疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理v1改善营养状况改善营养状况术前宜给予高热量、术前宜给予高热量、v高蛋白、高维生素饮食，高蛋白、高维生素饮食，肠蠕动恢复肠蠕动恢复v后拔除胃管，给后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情流质饮食，以后酌情v改为半流质和普通饮食。改为半流质和普通饮食。36【护理措施】（一）一般护理36v【护理措施护理措施】v2维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量摄入量，准确记录准确记录24小时出入量小时出入量，每天观察、记录体重及，每天观察、记录体重及腹围变化腹围变化。37【护理措施】37v【护理措施护理措施】3疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。剂，或采用镇痛泵镇痛。v4其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。38【护理措施】38（二）病情观察（二）病情观察 v1手术前病人可能发生多种并发症，如手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血肝癌破裂出血，应告诫病人，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，突然出现腹膜刺激征。增高的动作。加强腹部情况的观察，突然出现腹膜刺激征。39（二）病情观察 1手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂（二）病情观察（二）病情观察 （重点）（重点）2 2术后注意监测体温、脉搏、呼吸、术后注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命征，保持腹腔引流通畅，严血压等生命征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状。发现异常及密观察腹腔引流的量和性状。发现异常及时报告医生协助抢救，注意观察病人有无时报告医生协助抢救，注意观察病人有无嗜睡、烦躁不安、等肝性脑病前期症状。嗜睡、烦躁不安、等肝性脑病前期症状。注意有无腹膜刺激征。肝癌手术后可因门注意有无腹膜刺激征。肝癌手术后可因门脉高压而发展胃底食道下段曲张破裂出血脉高压而发展胃底食道下段曲张破裂出血。应注意观察引流情况。应注意观察引流情况。40（二）病情观察 （重点）40（三）治疗配合（三）治疗配合 v1保肝治疗护理保肝治疗护理遵医嘱采取必要遵医嘱采取必要v的保肝措施，如补充清蛋白、维生的保肝措施，如补充清蛋白、维生v素、素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药v物等，并避免使用对肝脏有损害的物等，并避免使用对肝脏有损害的v药物。药物。41（三）治疗配合 1保肝治疗护理遵医嘱采取必要41v（三）治疗配合（三）治疗配合 v2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前遵医嘱术前3天起补充维生素天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。42（三）治疗配合 42（三）治疗配合（三）治疗配合 3预防肝性脑病术前预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天天2次，次，或卡那霉素或卡那霉素1g，1天天2次口服，以次口服，以抑制肠道细菌抑制肠道细菌。手术前晚。手术前晚清洁灌肠清洁灌肠，以，以减减少氨的来源少氨的来源，禁用肥皂水灌肠，禁用肥皂水灌肠，预防术后肝性脑病。预防术后肝性脑病。43（三）治疗配合 43（三）治疗配合（三）治疗配合 4预防感染术后遵医嘱常预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；规给予抗生素预防感染；保保持腹腔引流通畅是预防腹腔持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，感染的重要措施，应加强对应加强对腹腔引流管的护理。腹腔引流管的护理。44（三）治疗配合 44v（三）治疗配合（三）治疗配合 v5引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状，意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状，注意无菌操作，及注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋时更换引流接管和引流袋。45（三）治疗配合 45（三）治疗配合（三）治疗配合 6经门动脉或门静脉区域化疗的护理经门动脉或门静脉区域化疗的护理（1）治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、）治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食术前禁食4小时小时。46（三）治疗配合 46（三）治疗配合（三）治疗配合 （2）预防出血术后嘱病人平卧）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋位，穿刺处压沙袋1小时，小时，穿刺侧穿刺侧肢体制动肢体制动6小时小时。注意观察穿刺侧注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。脉搏动。47（三）治疗配合 47（三）治疗配合（三）治疗配合 （3）导管护理妥善固定和维护导管；）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱管，注药后用无菌纱布包扎布包扎，防止发生，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用用肝素稀释液肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导）冲洗导管。管。48（三）治疗配合 48（三）治疗配合（三）治疗配合 （4）栓塞后综合征的护理肝动）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，细胞下降等，称为栓塞后综合征。称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当对症处理；当 白细胞计数低于白细胞计数低于4*109 /L49（三）治疗配合 49（三）治疗配合（三）治疗配合（5）拔管护理）拔管护理拔管后局部加拔管后局部加压压15分钟，卧床分钟，卧床24小时，防止小时，防止局部出血。局部出血。50（三）治疗配合50（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。一些消除焦虑的方法。介绍成功的病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。介绍成功的病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。51（四）心理护理（四）心理护理51（五）健康指导（五）健康指导注意防治肝炎，不吃霉变食物，注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行区的人群，应定期体格检查，可行B超、超、AFP普查，定期复查普查，定期复查AFP及及B超。注意休息，摄入超。注意休息，摄入52（五）健康指导52谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听53谢谢聆听53 第十六章第十六章 肝胆胰疾病病人的护理肝胆胰疾病病人的护理54 第十六章 肝【学习目标学习目标】v1、掌握好、掌握好肝胆胰肝胆胰常见疾病病人的护理评估与护理措施常见疾病病人的护理评估与护理措施v2、熟悉、熟悉肝胆胰肝胆胰常见疾病常见疾病病人病人的护理诊断与问题。的护理诊断与问题。v3、了解肝脓肿病人的护理、了解肝脓肿病人的护理v4、学会护理、学会护理T管引流的病人管引流的病人55【学习目标】1、掌握好肝胆胰常见疾病病人的护理评估与护理措施第一节第一节门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理v工作情景与任务工作情景与任务56第一节门静脉高压症病人的护理工作情景与任务56情景导入情景导入v张先生，十余年前患乙型肝炎，当时张先生，十余年前患乙型肝炎，当时v昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐、昨天晚上与朋友聚餐后，出现恶心、呕吐、v吐出血性液体约吐出血性液体约1000ml，随后排出拍油样大便，随后排出拍油样大便2次经次经120救车送到医院，体查救车送到医院，体查T36.5CC，P110P110次次/分，分，R R：1616次次/分分,BP,BP：80/60mmHg80/60mmHg，贫血貌，胸前可见蜘蛛痣，贫血貌，胸前可见蜘蛛痣3 3个，复壁可见静脉曲张，腹软肝肋下未触及，脾肋下个，复壁可见静脉曲张，腹软肝肋下未触及，脾肋下2cm2cm，移，移动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张手术治疗。动性浊音阳性。四肢冰冷。根据病情，医生拟对张手术治疗。57情景导入张先生，十余年前患乙型肝炎，当时57 门静脉高压症是门静脉高压症是指门静脉血流指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、增高，继而引起脾大及脾功能亢进、胃底食管下段静脉曲张及破裂出血、胃底食管下段静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为静脉正常压力为1324cmH2O1324cmH2O58 门静脉高压症是指门静脉血流58病理病理-生理生理门静脉压力增高可引起三方面的门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化：病理生理变化：脾大；脾功能亢进，脾大；脾功能亢进，门静脉压力增高。门静脉压力增高。交通支扩张交通支扩张;门腔静脉间的交通支扩张。门腔静脉间的交通支扩张。腹水：肝门静脉系毛细血管滤腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高。过压增高。59病理-生理59v门门-腔静脉交通支曲张，其中，腔静脉交通支曲张，其中，v食管下段及食管下段及胃底交通支曲张胃底交通支曲张v最重要，最重要，因其距离门静脉主因其距离门静脉主v干最近，曲张最早、最严重。干最近，曲张最早、最严重。60门-腔静脉交通支曲张，其中，60【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素便、负重活动等诱发因素。61【护理评估】（一）健康史61（二）身体状况（二）身体状况1脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进体检可见不同程度的脾肿大。体检可见不同程度的脾肿大。2呕血和黑便呕血和黑便，食管胃底下段静脉曲张破裂食管胃底下段静脉曲张破裂大量出血，严重导致休克大量出血，严重导致休克。门静脉高压症门静脉高压症,食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血最易破裂出血最易诱诱发发.肝性脑病肝性脑病62（二）身体状况623腹水：腹水：是肝功能损害的表是肝功能损害的表现。现。病人出现腹胀，移动性浊病人出现腹胀，移动性浊音。音。4其他表现如营养不良、其他表现如营养不良、蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功能、黄疸及肝功能异常等。异常等。633腹水：是肝功能损害的表63（三）心理（三）心理-社会状况社会状况门静脉高压症多为因病程较长，门静脉高压症多为因病程较长，反复发作。经久不愈，病人多反复发作。经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，精神有不同程度的焦虑表现，精神紧张，有恐惧感紧张，有恐惧感。64（三）心理-社会状况64 （四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，时，全血细胞减少，以白细胞和以白细胞和血小板计数下降明显。血小板计数下降明显。2肝功能检查可：见血清清蛋肝功能检查可：见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。白比例倒置；凝血酶原时间延长。65 （四）辅助检查1血常规检查在脾功能亢进653食管吞钡食管吞钡X线检查可观线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。直径及血流方向。663食管吞钡X线检查可观66（五）（五）处理原则处理原则 外科治疗主要是预防控制急性食管食管外科治疗主要是预防控制急性食管食管胃底曲张静脉破裂出血，解除和改善脾胃底曲张静脉破裂出血，解除和改善脾功能亢进、顽固性腹水，常须采取外科功能亢进、顽固性腹水，常须采取外科非手术或手术治疗。非手术或手术治疗。67（五）处理原则 67v1、非手术治疗、非手术治疗v（1）补充血容量）补充血容量v（2）药物止血）药物止血 （3）内镜治疗）内镜治疗 （4）三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 是是门静脉高压症并发上消化道出血门静脉高压症并发上消化道出血,首选有效的止血措施首选有效的止血措施 （5）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术681、非手术治疗682、手术治疗、手术治疗v（1）断流术）断流术v（2）分流术）分流术692、手术治疗（1）断流术69【护理诊断护理诊断/问题问题】1 1恐惧与长期患病或突然大量恐惧与长期患病或突然大量 呕血，病情危重呕血，病情危重 有关。有关。2 2体液不足体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。血有关。3 3体液过多与肝功能损害致低蛋白血症体液过多与肝功能损害致低蛋白血症血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加导致腹水。腹水。4 4、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能损害、不良、出血等因素有关。与肝功能损害、不良、出血等因素有关。5 5、潜在并发症：低血容量性休克、静脉血栓形成、潜在并发症：低血容量性休克、静脉血栓形成 70【护理诊断/问题】1恐惧与长期患病或突然大量 呕血，7171（一）心里护理（一）心里护理72（一）心里护理72（二）休息与活动（二）休息与活动v术前保证充分休息，必要时卧床休息，术前保证充分休息，必要时卧床休息，v能增加肝血流量，减轻肝的负担有利于能增加肝血流量，减轻肝的负担有利于v保护肝功能，避免劳累。保护肝功能，避免劳累。73（二）休息与活动术前保证充分休息，必要时卧床休息，73（三）加强营养，保护肝功能（三）加强营养，保护肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导，肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导，肝功能尚好宜给高蛋白，高热量、高维生素、低脂饮尚好宜给高蛋白，高热量、高维生素、低脂饮食。如有腹腔积液、宜低盐饮食，以免加重水食。如有腹腔积液、宜低盐饮食，以免加重水纳、潴流。纳、潴流。74（三）加强营养，保护肝功能根据病情需要，提供适当的饮食指导（三）加强营养，保护肝功能（三）加强营养，保护肝功能营养不良、低蛋白血浆、可输营养不良、低蛋白血浆、可输入人体血清蛋白或血浆等。贫入人体血清蛋白或血浆等。贫血输给新鲜全血、补充维生素血输给新鲜全血、补充维生素K。75（三）加强营养，保护肝功能75（三）加强营养，保护肝功能（三）加强营养，保护肝功能适当使用肌苷、辅酶适当使用肌苷、辅酶A、葡萄、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，糖醛酸内酯等保肝药物，避免使避免使用巴比妥类、氯丙嗪等对肝损副用巴比妥类、氯丙嗪等对肝损副作用的药物。禁用碱性溶液灌肠。作用的药物。禁用碱性溶液灌肠。v以减少氨的吸收预防肝性脑病以减少氨的吸收预防肝性脑病。76（三）加强营养，保护肝功能适当使用肌苷、辅酶A、葡萄76（四）观察出现倾向，预防上消化道出血（四）观察出现倾向，预防上消化道出血v病人有否呕血、黑便现象，及时发现内出现的征兆。避免粗糙、干硬、病人有否呕血、黑便现象，及时发现内出现的征兆。避免粗糙、干硬、77（四）观察出现倾向，预防上消化道出血病人有否呕血、黑便现象，（五）（五）三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血的护理止血的护理v1、置管、置管：置管前认真检查：置管前认真检查 三腔二囊管三腔二囊管的完好的状态。并做好标识，的完好的状态。并做好标识，（在患者呕血间期插入）右手将三腔（在患者呕血间期插入）右手将三腔二囊管经选中的鼻腔送入，到咽喉部时（约二囊管经选中的鼻腔送入，到咽喉部时（约15cm），嘱病人吞咽动作，插至），嘱病人吞咽动作，插至65cm处抽吸胃内容物，抽到处抽吸胃内容物，抽到说明到达幽门，同时抽出血液。说明到达幽门，同时抽出血液。确认插入胃内后，先向胃气囊充气，确认插入胃内后，先向胃气囊充气，150200ml，用止血钳，用止血钳 夹住，系好夹住，系好绷带至床尾牵引固定架，经滑轮挂绷带至床尾牵引固定架，经滑轮挂0.5kg沙袋，重物作用牵引、压迫。再向食道囊充气沙袋，重物作用牵引、压迫。再向食道囊充气100-150ml。78（五）三腔二囊管压迫止血的护理1、置管：置管前认真检查（五）（五）三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血的护理止血的护理2、置管后、置管后（1）保持有效的牵引压（迫备气管切口包）保持有效的牵引压（迫备气管切口包）（2）放置）放置三腔二囊管三腔二囊管时间不宜超过时间不宜超过3-5日。美隔日。美隔12小时应放气小时应放气10-20分钟。分钟。（3）观察止血效果，记录胃肠减压引流液的性质。若有新鲜血说明止血失效或发生再出血。）观察止血效果，记录胃肠减压引流液的性质。若有新鲜血说明止血失效或发生再出血。79（五）三腔二囊管压迫止血的护理2、置管后79（五）（五）三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血的护理止血的护理v出血停止出血停止48-72小时后可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊、继续观察小时后可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，再排空胃气囊、继续观察12-24小时再无出血后，小时再无出血后，让病人吞腹石蜡油让病人吞腹石蜡油30-50ml缓慢轻巧地拔出。动作要轻，以免拔管时引起出血。缓慢轻巧地拔出。动作要轻，以免拔管时引起出血。80（五）三腔二囊管压迫止血的护理出血停止48-72小时后可考（六）分流术后护理（六）分流术后护理v分流术后注意分流术后注意.血管吻合口破裂出血血管吻合口破裂出血。术前术前48小时内取平卧位，（小时内取平卧位，（15）v避免过多活动，一般术后卧床一周，避免过多活动，一般术后卧床一周，做做v好相应的生活护理，翻身动作宜轻柔；好相应的生活护理，翻身动作宜轻柔；v保持大小便通畅，下肢适当抬高。保持大小便通畅，下肢适当抬高。81（六）分流术后护理分流术后注意.血管吻合口破裂出血。术前4（七）健康指导（七）健康指导82（七）健康指导82谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听83谢谢聆听83第第三节胆道疾病病人的护理三节胆道疾病病人的护理84第三节胆道疾病病人的护理84教学目标教学目标知识目标知识目标掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征、临床表现与首选的熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征、临床表现与首选的辅助检查辅助检查了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系85教学目标知识目标85第第三节胆道疾病病人的护理三节胆道疾病病人的护理。86第三节胆道疾病病人的护理。86情景导入情景导入v外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，2天前出现右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒战，天前出现右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒战，发热尿呈浓茶色样，在当地卫生所输液治疗，不见好转，来医院就诊，体查：发热尿呈浓茶色样，在当地卫生所输液治疗，不见好转，来医院就诊，体查：T：39.2 C,P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP:80/60mmHg，急性面容，反应迟钝，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，伴轻度反跳痛和腹，急性面容，反应迟钝，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，伴轻度反跳痛和腹肌紧张。肌紧张。B超提示：胆总管结石。拟行手术。超提示：胆总管结石。拟行手术。87情景导入外科今天上午来了一位病人，仉阿姨，2天前出现右上腹部胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，急性梗阻性化脓胆管炎最为严重急性梗阻性化脓胆管炎最为严重，8888胆囊结石胆囊结石89胆囊结石89【病因与发病机制病因与发病机制】胆石病在我国是常见病胆石病在我国是常见病，女性比男性女性比男性多见多见，胆囊结石的发病率比胆管结石胆囊结石的发病率比胆管结石高高。按胆石的成分可分为：胆固醇。按胆石的成分可分为：胆固醇结石结石、胆色素结石和混合性结胆色素结石和混合性结石石3种种。90【病因与发病机制】胆石病在我国是常见病，女性比男性90v按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。素结石或以胆色素为主的混合性结石。91按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出有充血、水肿和渗出；急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；脓性渗出物；急性胆囊炎的病理类型分三型急性胆囊炎的病理类型分三型92急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变 急性胆囊炎的病理类型分急性胆囊炎的病理类型分三型急性胆囊炎的病理类型分三型 急性坏疽性胆囊炎：病变进一步急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎孔和胆汁性腹膜炎。致病菌以大肠埃希菌最为常见致病菌以大肠埃希菌最为常见93急性胆囊炎的病理类型分三型93v急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），），v或称急性重症胆管炎（或称急性重症胆管炎（ACST）是由于）是由于v各种原因造成各种原因造成胆管梗阻和狭窄胆管梗阻和狭窄，使胆汁，使胆汁v排出不畅排出不畅.主要结石主要结石v胆道蛔虫病胆道蛔虫病94急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），94胆道蛔虫病胆道蛔虫病v胆道蛔虫病胆道蛔虫病多见儿童和青少年，多见儿童和青少年，95胆道蛔虫病胆道蛔虫病多见儿童和青少年，95【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史了解病人的年龄性别、饮食习惯。胆石病了解病人的年龄性别、饮食习惯。胆石病和胆道感染常有反复发作史，和胆道感染常有反复发作史，腹痛、寒战、腹痛、寒战、高热、黄疸等。病人常厌食油腻食物，中高热、黄疸等。病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖年妇女特别是肥胖。96【护理评估】（一）健康史96（二）身体状况（二）身体状况 v1胆囊结石与胆囊炎胆囊结石与胆囊炎（1）无症状胆囊结石：约）无症状胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，在的胆囊结石病人终生无症状，在B超超检查时被偶然发现，称为检查时被偶然发现，称为无症状胆囊无症状胆囊结石。结石。97（二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎97（二）身体状况（二）身体状况（2）急性胆囊炎：约）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，伴有胆囊结石，主要表现是：主要表现是：胆绞痛：多于饱餐、进食油胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续性疼痛，阵发性加剧。呈阵发性，或者持续性疼痛，阵发性加剧。可向右肩胛部和背部放射。可向右肩胛部和背部放射。98（二）身体状况 98（2）急性胆囊炎）急性胆囊炎多伴有恶心、呕吐。多伴有恶心、呕吐。发热。发热。病程早期可出现墨菲（病程早期可出现墨菲（MurphyMurphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。征阳性，有时可触及肿大的胆囊。并发症：急性化脓性和坏疽性并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。致胆管炎或胰腺炎发生。99（2）急性胆囊炎99（3）慢性胆囊炎：）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。痛和不适感。100（3）慢性胆囊炎：1002胆管结石与胆管炎胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。）三联征。1012胆管结石与胆管炎1012、胆管结石与胆管炎、胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石肝外胆管结石一般无症状。当结石阻塞一般无症状。当结石阻塞胆管胆管并继发感染时，就出现典并继发感染时，就出现典型临床表现：腹痛、寒战、感染、黄疽称为夏柯（型临床表现：腹痛、寒战、感染、黄疽称为夏柯（charcot）三联针。）三联针。1022、胆管结石与胆管炎102v2、胆管结石与胆管炎、胆管结石与胆管炎v腹痛发生在腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧。性加剧。伴有恶性呕吐，胆管梗阻继发感伴有恶性呕吐，胆管梗阻继发感染后胆管内压增高，再入全身血流，引起寒战、高热、体温可高达染后胆管内压增高，再入全身血流，引起寒战、高热、体温可高达39-400C,肝外胆管结石如不肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血，及时治疗，可出现胆道出血，肝脓肿。肝脓肿。1032、胆管结石与胆管炎103 2、胆管结石与胆管炎、胆管结石与胆管炎（2 2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。胀痛。104 2、胆管结石与胆管炎1042、胆管结石与胆管炎、胆管结石与胆管炎（3 3）急性梗阻性化脓性胆管（）急性梗阻性化脓性胆管（AOSCAOSC）：）：发病急骤，病情进展快发病急骤，病情进展快，除具有一般胆除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（ReynoldsReynolds）五联征。）五联征。1052、胆管结石与胆管炎105v2、胆管结石与胆管炎、胆管结石与胆管炎（3 3）急性梗阻性化脓性胆管）急性梗阻性化脓性胆管起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达体格检查时病人体温可持续升高达3940，1062、胆管结石与胆管炎106v（3 3）急性梗阻性化脓性胆管）急性梗阻性化脓性胆管脉搏快而弱，达脉搏快而弱，达120次次/分以上，血压降低。分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及剑突下及右上腹有腹膜刺激征右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。病情继续恶化，将发生病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。，严重者可在短期内死亡。107（3）急性梗阻性化脓性胆管107v3胆道蛔虫病表现特点为临床症状胆道蛔虫病表现特点为临床症状v与体征不相符，症状重而体征较轻。主与体征不相符，症状重而体征较轻。主v要症状是病人突发性剑突下或上腹部要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻钻v顶样顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐v卧不安，大汗淋漓；卧不安，大汗淋漓；v常伴恶心、呕吐，常伴恶心、呕吐，v呕吐物中有时呕吐物中有时v可见蛔虫。可见蛔虫。1083胆道蛔虫病表现特点为临床症状108（三）心理（三）心理-社会状况社会状况v胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，症状反复发作症状反复发作。109（三）心理-社会状况胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关（四）辅助检查（四）辅助检查v1B超检查超检查是普查和诊断胆道疾病是普查和诊断胆道疾病v的首选方法。的首选方法。对胆囊结石的诊断准确对胆囊结石的诊断准确v率高达率高达95%以上；对肝外胆管结石的以上；对肝外胆管结石的v诊断准确率诊断准确率80%左右；左右；v检查前：禁食检查前：禁食6小时。小时。110（四）辅助检查1B超检查是普查和诊断胆道疾病110v（四）辅助检查（四）辅助检查v2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻能提供胆道扩张的范围、梗阻v的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。v3经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可）可v清楚地显示肝内外胆管的情况、特别是清楚地显示肝内外胆管的情况、特别是v黄疸的诊断和鉴别诊断。黄疸的诊断和鉴别诊断。111（四）辅助检查111（四）辅助检查（四）辅助检查4内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；头部的情况和病变；112（四）辅助检查112（四）辅助检查（四）辅助检查v5胆道镜检查可在术中或术后经胆管胆道镜检查可在术中或术后经胆管v腔内直接观察胆道系统，术中观察有无腔内直接观察胆道系统，术中观察有无v胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用v胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残v余结石，可经余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。113（四）辅助检查113v（四）辅助检查（四）辅助检查6术中或术后胆道造影胆道手术中，经术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经后可经T管注入造影剂造影，以判定有无管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前一管拔管前一般常规行胆道造影。般常规行胆道造影。114（四）辅助检查114v（四）辅助检查（四）辅助检查7磁共振成像（磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成）或磁共振胆胰管成像（像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有