腹部损伤诊断和治疗课件

腹部损伤的诊断和治疗腹部损伤的诊断和治疗腹部损伤的诊断和治疗1腹部损伤腹部损伤 一、概论腹部损伤一、概论2腹部损伤：主要分开放性和闭合性两大类。根据腹膜是否穿透、腹腔是否与外界相通又分为穿透伤和非穿透伤。战时以开放伤为主，平时常以闭合伤为主。腹部损伤：主要分开放性和闭合性两大类。3穿通伤绝大多数有腹腔脏器损伤腹开放性损伤腹壁伤部非穿通伤损单纯腹壁伤腹腔脏器损伤伤闭合性损伤腹腔内脏器伤腹部损伤诊断和治疗课件4【临床表现】腹部损伤后的临床表现，常因伤情不同而有所差异，但均以腹痛为主要症状腹内脏器的损伤休克、内出血或腹膜炎（以失血性休克为主）。空腔脏器损伤以腹膜炎为主。【临床表现】5【临床诊断】（早期诊断是降低腹内脏器损伤死亡率的关键）以临床诊断为主，实验室检查为辅，尤其是在紧急抢救情况下，多不及待进行辅助检查。开放性的诊断多不复杂（但贯通伤、复合伤需注意）。常需手术治疗。闭合性损伤诊断的中心问题是尽早确定有无腹内脏器损伤。其次是判断哪个脏器损伤，是单个或多个（有无合并伤如：脑、胸）【临床诊断】（早期诊断是降低腹内脏器损伤死亡率的关键）6【辅助检查】化验：、（注意：、）。血球压积（出血超过人体血容量时，血细胞压积）。血清淀粉酶胰腺损伤。片：（在伤情允许情况下或将光机推至病人旁）胸、腹平片。、或血管造影。【辅助检查】7腹腔穿刺：腹腔穿刺：（诊断性腹腔穿刺术）（诊断性腹腔穿刺术）在在闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤或或伤伤口口不不在在腹腹壁壁而而怀怀疑疑有有腹腹腔腔内内脏脏气气损损伤伤时时，以以及及是是否否需需要要紧紧急急手手术术时时，可可进进行行诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺。方方法法简简便便，其其阳阳性性率可达。率可达。当当腹腹腔腔内内积积有有以以上上液液体体时时，就就能能经经穿穿刺刺获获得得腹腹腔液。腔液。穿穿刺刺部部位位：常常使使用用的的穿穿刺刺点点为为双双下下腹腹相相当当麦麦氏氏点点，其其次次在在脐脐水水平平线线与与双双侧侧腋腋前前线线的的交交叉叉点点，也可在双上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。也可在双上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。腹腔穿刺：（诊断性腹腔穿刺术）8注注意意：穿穿刺刺 前前应应排排尿尿或或导导尿尿。病病人人仰卧或略侧向伤侧。仰卧或略侧向伤侧。穿穿刺刺液液 有有无无血血液液、胆胆汁汁或或肠肠内内容容物物，可可做做相相应应的的化化验验。当当抽抽出出的的液液为为不不凝凝固固的的暗暗红红色色血血液液时时，表表示示有有腹腹腔腔内内出出血。血。多多次次穿穿刺刺阴阴性性，但但仍仍不不排排除除有有内内脏脏损损伤伤时，可行诊断性腹腔灌洗术。时，可行诊断性腹腔灌洗术。注意：穿刺前应排尿或导尿。病人仰卧或略侧向伤侧。9诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：其其方方法法是是在在脐脐下下处处正正中中线线上上，以以号号套套管管针针直直接接穿穿刺刺腹腹腔腔、或或切切开开皮皮，在在放放入入一一有有侧侧孔孔的的塑塑料料管管插插入入腹腹腔腔，管管的的外外端端连连接接一一盛盛由由等等渗渗盐盐水水的的输输液液瓶瓶，使使盐盐水水缓缓慢慢地地流流入入腹腹腔腔内内，液液体体流流尽尽后后，将将输输液液瓶瓶倒倒过过来来置置于于床床下下，使使腹腹腔腔内内灌灌洗洗液液借借虹虹吸吸作作用用流流回回到到瓶瓶中中，将将流流出出液液做做肉肉眼或显微镜检查、细菌培养等。眼或显微镜检查、细菌培养等。诊断性腹腔灌洗术：10灌洗液清晰阴性灌洗液肉眼检查有血阳性灌洗液微红镜检后确定灌洗液中含有胆汁或肠内容物阳性镜检阳性淀粉酶阳性注：仅在镜下发现为血性者只供参考。灌洗液清晰阴性11治疗原则：治疗原则：开放性损伤开放性损伤无菌包扎伤口无菌包扎伤口开放伤开放伤穿穿透伤透伤清创缝合清创缝合剖腹探查剖腹探查治疗原则：12闭合性损伤闭合性损伤后腹壁损伤后腹壁损伤腹内损伤腹内损伤前腹壁损伤前腹壁损伤（腹壁有压痛血肿）（腹壁有压痛血肿）.全身情况严重全身情况严重内出血内出血保守治疗保守治疗.局部症状明显局部症状明显腹膜炎腹膜炎、或、或恶化恶化有效有效.腹腔穿刺腹腔穿刺(见下页）见下页）切开探查切开探查出院出院闭合性损伤13.腹腔穿刺腹腔穿刺实质脏器出血实质脏器出血可疑可疑空腔脏器破裂空腔脏器破裂输血、抗休克输血、抗休克观察观察剖腹探查剖腹探查立即剖腹立即剖腹好转好转无好转无好转出院出院剖腹探查剖腹探查.腹腔穿刺14二、急诊处理二、急诊处理15在对腹部创伤（特别是严重创伤）评估过程中，必须同时作急救处理。腹腔内实质性脏器破裂合并出血性休克者和腹部创伤合并腹膜后血管破裂大出血者，术前的急救处理尤其重要，直接影响病人存活。具体措施如下：在对腹部创伤（特别是严重创伤）评估过程16、生命功能的监护：对严重腹部创伤特别是存在出血性休克的病人，必须立即建立血管通道，有胸部或颅脑合并伤者或出现呼吸功能不全者应尽早建立人工呼吸通道（气管插管的使用）。此外还应尽快进行心电监护、留置尿管测定每小时尿量、对肾功能的监护等。、生命功能的监护：17、循环支持：休克或循环血容量不足在严重腹部创伤病人中是常见的，其原因是失血、饥饿、消化液的大量丢失及急性渗出等，应尽快补充和维持循环容量。、循环支持：18）晶体溶液的应用临床常用的是乳酸盐氏液即平衡盐溶液；（最初的一小时内可进入）输血不是每个腹部创伤病人都需要立即输血，但必须立即检查血型，并配血备用。但实质性脏器破裂、或腹膜后大血管损伤，到急诊室时已严重休克时必须立即输血。如失血达以上，或应用乳酸盐氏液升仍血压不稳或有继续出血情况时也应立即输血。）晶体溶液的应用19、感染的预防即抗生素的应用对开放性腹部损伤特别是枪弹伤、刀刺伤等，应立即给予抗生素，并持续小时，这样可减少感染的发生。闭合性的腹部创伤，如无空腔脏器穿孔，不一定立即应用抗生素。、感染的预防即抗生素的应用20、对腹部创伤的病人应立即迅速准确地作出评估。一旦确定手术，原则上应尽快施行。实质性脏器破裂与腹膜后大血管损伤大出血的病人，应边抗休克边行手术，切莫非等待血压回升后再行手术。这样常常延误抢救时机，造成病人死亡。、对腹部创伤的病人应立即迅速准确地作出评估。一旦确定手术，原21三、腹部损伤主要疾病的诊断和治疗三、腹部损伤主要疾病的诊断和治疗22胃损伤胃损伤病因：病因：腹部挫伤或穿透伤，尤其是在饱满腹部挫伤或穿透伤，尤其是在饱满时更易发生胃损伤。可有一处或多处的时更易发生胃损伤。可有一处或多处的破裂。在闭合性腹部挫伤中胃损伤率较破裂。在闭合性腹部挫伤中胃损伤率较低（），但在开放性损伤中，胃损伤率低（），但在开放性损伤中，胃损伤率则较高约。则较高约。胃损伤23诊断要点：诊断要点：一、上腹部或下胸部的损伤史；一、上腹部或下胸部的损伤史；二、恶心和呕吐：较常见，由于胃壁血运丰富，二、恶心和呕吐：较常见，由于胃壁血运丰富，呕吐物常有血液；呕吐物常有血液；三、腹部检查：（）腹部呼吸运动减弱或消失；三、腹部检查：（）腹部呼吸运动减弱或消失；（）腹腹膜膜刺刺激激征征明明显显，由由于于胃胃内内容容物物为为强强酸酸性性，外外溢溢后后造造成成的的腹腹膜膜炎炎最最为为严严重重呈呈“板板状状腹腹”；（）肠鸣音减弱或消失；（）肝浊；（）肠鸣音减弱或消失；（）肝浊音界消失或缩小。音界消失或缩小。四、可叩出移动性浊音者，腹腔穿刺可发现食四、可叩出移动性浊音者，腹腔穿刺可发现食糜糜，酸性液和血样液。，酸性液和血样液。五、线检查：可见膈下游离气体。五、线检查：可见膈下游离气体。诊断要点：24治疗：治疗：一、首先纠正可能存在的创伤失血性休克；一、首先纠正可能存在的创伤失血性休克；二、胃肠减压；二、胃肠减压；三三、早早期期诊诊断断和和早早期期手手术术是是挽挽救救生生命命的的唯唯一一方方法；法；四四、手手术术方方法法：根根据据损损伤伤的的具具体体情情况况采采取取缝缝合合或或部部分分切切除除等等（但但要要注注意意胃胃的的前前后后壁壁贯贯通通伤）。伤）。治疗：25十二指肠损伤十二指肠损伤病因：上腹部的挫伤或穿透伤，尤其是病因：上腹部的挫伤或穿透伤，尤其是右上腹部，但闭合性十二指肠损伤多局右上腹部，但闭合性十二指肠损伤多局限于腹膜后，且往往合并有其它脏器损限于腹膜后，且往往合并有其它脏器损伤。因此症状常被掩盖，极易造成漏诊伤。因此症状常被掩盖，极易造成漏诊和误诊。和误诊。十二指肠损伤26诊断要点：诊断要点：一、上腹部有损伤史；一、上腹部有损伤史；二、出现恶心、呕吐物为咖啡样液体；二、出现恶心、呕吐物为咖啡样液体；三、腹痛逐渐加重、累及右季肋部、背三、腹痛逐渐加重、累及右季肋部、背部。并有腹膜刺激症；部。并有腹膜刺激症；四、腹腔穿刺液混浊，其淀粉酶升高；四、腹腔穿刺液混浊，其淀粉酶升高；五、线检查：腹膜后间隙积气及腰大肌五、线检查：腹膜后间隙积气及腰大肌影像不清楚。影像不清楚。诊断要点：27治疗：治疗：一一、已已经经确确诊诊即即应应禁禁食食水水，胃胃肠肠减减压压，及及早早手手术；术；二、术中十二指肠显露很重要，应按氏方二、术中十二指肠显露很重要，应按氏方法法进进行行。因因十十二二指指肠肠腹腹膜膜后后破破裂裂经经验验不不足足的的医生亦可能于手术中漏诊。医生亦可能于手术中漏诊。三三、单单纯纯的的十十二二指指肠肠锐锐器器伤伤，特特别别是是在在球球部部、降降部的可横向缝合修补。部的可横向缝合修补。治疗：28四、对于较大的破裂、横断或断裂者，根据情况可采用十二指肠憩室化手术或使用带血管蒂的空肠片修补。在合并有乳头部位或胰头部严重挫伤时，甚至可以考虑行胰、十二指肠切除。五、十二指肠破裂口旁必须放置双套管或橡胶管引流。同时常常需要做空肠和胃造瘘等。四、对于较大的破裂、横断或断裂者，29小肠和肠系膜损伤小肠和肠系膜损伤病因：病因：腹部挫伤和穿透性伤，小肠和肠系膜损腹部挫伤和穿透性伤，小肠和肠系膜损伤为腹内脏器损伤机会最多的一种。伤为腹内脏器损伤机会最多的一种。小肠和肠系膜损伤30诊断要点：诊断要点：一一、任任何何腹腹部部损损伤伤，都都有有小小肠肠及及其其系系膜膜损损伤伤的的可能；可能；二、腹部伤口出现有大网膜或小肠脱出；二、腹部伤口出现有大网膜或小肠脱出；三、腹痛剧烈伴有恶心、呕吐；三、腹痛剧烈伴有恶心、呕吐；四、腹膜刺激症明显；四、腹膜刺激症明显；五、腹腔穿刺抽得混浊性液体或肠内容物；五、腹腔穿刺抽得混浊性液体或肠内容物；六六、小小肠肠不不全全破破裂裂者者，腹腹部部体体征征多多不不典典型型，此此时可行腹腔灌洗，引出液检查：红细胞时可行腹腔灌洗，引出液检查：红细胞万，白细胞万，白细胞或可见食物渣者即或可见食物渣者即可确诊。可确诊。诊断要点：31治疗：治疗：一一、疑疑有有小小肠肠和和肠肠系系膜膜损损伤伤者者应应立立即即禁禁食水，给予胃肠减压；食水，给予胃肠减压；二、诊断明确者应立即手术；二、诊断明确者应立即手术；治疗：32三、应仔细检查全部小肠及其系膜（从回盲部一直到）应特别注意肠系膜附着于肠壁的交接处。因此处的肠壁穿孔常被系膜内血肿掩盖，不易被察觉。四、小肠裂伤以缝合修补为主。但若损伤较重，伴有系膜损伤，影响小肠生机时，应考虑行部分小肠切除。三、应仔细检查全部小肠及其系膜（从回33结肠损伤结肠损伤病因：病因：一、腹部挫伤或穿透性伤；一、腹部挫伤或穿透性伤；二、医源性损伤：如乙状镜检查或纤维二、医源性损伤：如乙状镜检查或纤维结肠镜检查；结肠镜检查；结肠损伤34诊断要点：诊断要点：一一、结结肠肠开开放放性性损损伤伤常常与与小小肠肠损损伤伤同同时时存存在，在，应引起警惕；应引起警惕；二、腹痛伴腹膜刺激征；二、腹痛伴腹膜刺激征；三、腹腔穿刺可抽出脓性液或粪液；三、腹腔穿刺可抽出脓性液或粪液；四、对于难以除外者可行腹腔灌洗术，引出四、对于难以除外者可行腹腔灌洗术，引出液内含粪渣和大量细菌、浓球液内含粪渣和大量细菌、浓球者即可确诊。者即可确诊。五、行内窥镜检查后，突发腹痛者或检查时五、行内窥镜检查后，突发腹痛者或检查时即发现窥镜已入腹腔内。即发现窥镜已入腹腔内。诊断要点：35治疗：治疗：一、疑有结肠损伤者，应禁食水，给予一、疑有结肠损伤者，应禁食水，给予胃肠减压；胃肠减压；二、任何疑有结肠损伤者均应剖腹探查；二、任何疑有结肠损伤者均应剖腹探查；三、检查结肠有无破裂亦应从一端检查三、检查结肠有无破裂亦应从一端检查到另一端，特别注意肝曲、脾曲、到另一端，特别注意肝曲、脾曲、肠肠系系膜膜与与肠肠壁壁交交接接处处以以及及直直肠肠的的腹腹膜外部分；膜外部分；治疗：36四、结肠损伤目前仍偏重于造瘘和外置，一期缝合或切除后一期吻合应持慎重态度。在以下情况时可考虑：（）年龄较轻（一般岁）；（）身体状况好，不伴有多发性损伤；（）受伤距手术时间短（一般小时）；（）腹腔粪便污染不重。四、结肠损伤目前仍偏重于造瘘和外置，一期缝合或切除后一期吻37肝损伤肝损伤病因：病因：右侧胸腹部的挫伤或穿透伤，开放性损右侧胸腹部的挫伤或穿透伤，开放性损伤多为刀刃、枪弹或弹片等致伤，在战伤多为刀刃、枪弹或弹片等致伤，在战伤中多见。闭合性损伤则由钝性外力如伤中多见。闭合性损伤则由钝性外力如撞击、挤压、车祸或高处跌伤等原因造撞击、挤压、车祸或高处跌伤等原因造成。成。肝损伤38肝损伤的分类：肝损伤的分类：肝损伤根据损伤的严重程度分为六类：肝损伤根据损伤的严重程度分为六类：类为轻度肝损伤类为轻度肝损伤包包括括：包包膜膜下下血血肿肿；包包膜膜轻轻度度撕撕裂裂；肝肝实实质质轻轻度撕裂伤；度撕裂伤；类类为为重重型型肝肝损损伤伤（一一般般均均伴伴有有严严重重的的出出血血性休克）性休克）包包括括：肝肝段段的的严严重重撕撕裂裂；肝肝叶叶的的撕撕裂裂伤伤；肝肝门门部损伤；部损伤；肝损伤的分类：39诊断要点：诊断要点：一、注意致伤的原因与部位，尤其是右一、注意致伤的原因与部位，尤其是右上腹和右季肋部。上腹和右季肋部。二、早期主要症状是腹腔内出血，当肝二、早期主要症状是腹腔内出血，当肝破损较大或伤及大血管时，病人会破损较大或伤及大血管时，病人会迅速出现失血性休克。迅速出现失血性休克。诊断要点：40三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：当肝脏损伤后有一定出血量时，腹腔穿刺多能获得阳性结果。当腹腔穿刺阴性而临床症状又提示肝损伤时则腹腔灌洗更有助于诊断。三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：当肝脏损伤后有一定出血量时，腹腔穿刺41四、超检查：对肝外伤有较高的诊断率，它可显示肝破裂的部位。亦可在其引导下对疑有积血的部位进行穿刺，可获得更高的阳性率。五、检查：对那些隐匿性的肝破损有较高的正确诊断率，能显示肝脏破裂的部位及损伤的程度。还可显示其它实质脏器有无损伤，是当前应用广、效果好的影像诊断方法。四、超检查：对肝外伤有较高的诊断率，它可显示肝破裂的部位。42六、选择性肝动脉造影：一般情况下，不需要做这项检查，只有当诊断有困难，病人的全身情况又允许、而又有设备、技术等条件下，可以采用这项检查方法。同时还可以作为治疗手段，从肝动脉内灌注血管收缩剂和栓塞剂而达到止血目的。43治疗：治疗：一、一般治疗：包括保证呼吸道畅通、一、一般治疗：包括保证呼吸道畅通、抗休克、补充血容量、与其它部位抗休克、补充血容量、与其它部位存伤的初步处理。存伤的初步处理。注注：对对并并存存伤伤的的处处理理，应应按按其其情情况况安安排排处处理理的的顺顺序序，危危及及生生命命的的并并存存伤伤如如张张力力性性血血气气胸胸的的处处理理应应先先于于肝肝损损伤伤处处理理或或与与肝肝损损伤伤同同时时处处理理，其其它它如如长长骨骨骨骨折折等等可可先先作作简简单单固固定定，待待腹腹内内大大出出血血控控制制后后在在做做进进一一步步处处理理。切切不不可可因因处处理理顺序不当而延误肝损伤的治疗时机。顺序不当而延误肝损伤的治疗时机。治疗：44二、肝损伤的处理：肝损伤的处理主要是手术治疗，只有少数症状不明显，小的刺伤或小的包膜下血肿，或是出血已渐止而无大量出血的征象者，并且在严密的监测下，可采取非手术治疗。二、肝损伤的处理：肝损伤的处理主要是手术治疗，只有少数症状不45肝损伤常用的手术方法有：（)单纯缝合法：适用于浅表、伤缘较整齐的撕裂伤或刀戳伤。（）清创切除术：肝损伤面积大或失活的肝组织较多，且有较大血管破裂时。（）肝动脉结扎止血，较复杂的肝破裂、贯通伤、中央部破裂，大的肝包膜下血肿等经清创后创面处理后仍有大的活动性出血时，可以考虑采用肝总动脉或肝固有动脉结扎。肝损伤常用的手术方法有：46（）肝切除术：当有大块肝组织已离断或破裂时，肝内有主要的血管分支断裂，将有大块肝组织失去血液供应，以及深部肝裂伤或贯通伤合并肝内大血管损伤出血无法控制时，可采用肝切除方法。（）填塞止血法：在肝损伤严重、出血量大危及伤员生命，不能耐受较复杂的手术或情况紧急、客观条件、血源或手术条件不允许做其它手术时，可用大网膜、明胶海绵、氧化纤维等填入创面，在用长纱布条或纱布垫在肝周加以填塞压迫止血。（）肝切除术：当有大块肝组织已离断或破裂时，肝内有主要的血47脾损伤脾损伤病因：病因：上腹部或左下胸部挤压伤，撞击伤，以及其它上腹部或左下胸部挤压伤，撞击伤，以及其它直接暴力可引起脾损伤，常伴有左下胸部肋骨直接暴力可引起脾损伤，常伴有左下胸部肋骨骨折。另外一些充血性肿大的脾、疟疾脾等有骨折。另外一些充血性肿大的脾、疟疾脾等有病变的脾（称为病理脾）。当腹内压增大或因病变的脾（称为病理脾）。当腹内压增大或因未加注意的振动后，如咳嗽、急转身、跳跃、未加注意的振动后，如咳嗽、急转身、跳跃、提重物等等，即可发生破裂，一般称为提重物等等，即可发生破裂，一般称为“自发自发性脾破裂性脾破裂”。脾损伤48脾损伤的分类：脾损伤的分类：脾损伤分四型：脾损伤分四型：型型：脾脾包包膜膜局局限限性性破破裂裂或或包包膜膜下下血血肿肿，无无明明显脾实质损伤；显脾实质损伤；型型：脾脾包包膜膜单单处处或或多多处处破破裂裂并并伴伴有有脾脾实实质质破破裂，但未伤及脾门或大血管；裂，但未伤及脾门或大血管；型型：脾脾单单发发或或多多发发性性深深部部断断裂裂伤伤，伤伤及及脾脾门门或脾段主要血管；或脾段主要血管；型：脾完全断裂或脾蒂断裂；型：脾完全断裂或脾蒂断裂；脾损伤的分类：49诊断要点：诊断要点：一一、左左季季肋肋部部或或左左上上腹腹外外伤伤后后出出现现腹腹腔腔内内出出血血症症状状，或或伴伴有有出出血血性性休休克克时时术术前前几乎都可以确诊。几乎都可以确诊。二二、伴伴有有左左下下胸胸部部肋肋骨骨骨骨折折，或或同同时时引引起起左左肩肩部部有有牵牵扯扯痛痛（这这常常常常是是腹腹腔腔内内血血液刺激膈肌所至）。液刺激膈肌所至）。诊断要点：50三、腹腔穿刺与腹腔灌洗是简便、有效的诊断方法。抽吸液是全血（不凝固）或含有大量红细胞。四、腹部超可以发现脾周积血、脾脏断裂或脾包膜下血肿等。有很高的诊断率。五、腹部检查可以对脾损伤有更清晰的现实（但需由病人的全身情况决定）。三、腹腔穿刺与腹腔灌洗是简便、有效的诊断方法。抽吸液是全血（51治疗：治疗：当当脾脾损损伤伤的的诊诊断断得得到到证证实实或或高高度度怀怀疑疑时时，可可采采取取边边抗抗休休克克边边进进行行手手术术，将将脾脾切切除除止止血血。但但近近来来认认为为脾脾脏脏对对人人体体免免疫疫有有较较大大作作用用，脾脾切切除除后后病病人人有有严严重重细细菌菌感感染染的的危危险险，因因此此，发发展展了了保保留留脾脾脏脏的的手手术术。总总的的治治疗疗原原则则是是：以以安安全全、有有效效的的方方法法保保全全病病人人的的生生命命是是第第一一目目的的。保保脾性手术应慎重选择。脾性手术应慎重选择。治疗：52目前脾损伤时所采用的手术方式有：（）脾切除术；（）部分脾切除术；（）脾修补术；（）脾切除，自体脾组织移植术；（）脾动脉结扎术或栓塞术；（）纤维蛋白胶粘合或聚乙醇酸网止血。目前脾损伤时所采用的手术方式有：53胰腺损伤胰腺损伤病因：病因：一、汽车驾驶员在撞车或紧急刹车时，上一、汽车驾驶员在撞车或紧急刹车时，上腹部在无防备的情况下撞在汽车方向盘腹部在无防备的情况下撞在汽车方向盘上是常见的，也是典型的闭合性胰腺损上是常见的，也是典型的闭合性胰腺损伤的致伤形式。伤的致伤形式。胰腺损伤54二、将闭合性胰腺损伤的外力归纳为：（）外力直接作用于脊椎右侧，使胰头部损伤，并常有肝脏上移、裂伤，胃十二指肠动脉撕裂，结肠下移，大网膜及结肠中动脉、结肠右动脉撕裂或断裂（）暴力直接作用于正中上腹、致胰腺完全或不完全断裂，胰腺裂伤的部位在其背侧或腹侧，可无其他组织损伤。（）外力直接作用于脊柱左侧，造成胰尾挫伤或撕裂伤，也常伴有脾损伤。二、将闭合性胰腺损伤的外力归纳为：55三、医源性损伤则多见于断脾蒂时伤及胰尾。三、医源性损伤则多见于断脾蒂时伤及胰尾。56胰腺损伤的分类：胰腺损伤的分类：胰腺损伤分四型：胰腺损伤分四型：型型：胰胰腺腺轻轻度度挫挫伤伤，胰胰腺腺周周围围血血肿肿及及被被膜撕裂，主胰管完整；膜撕裂，主胰管完整；型型：胰胰腺腺远远端端（体体尾尾部部）横横断断或或破破裂裂，主胰管断裂；主胰管断裂；型：胰腺近端（头体部）横断或破裂；型：胰腺近端（头体部）横断或破裂；型：严重的胰、十二指肠合并伤；型：严重的胰、十二指肠合并伤；胰腺损伤的分类：57诊断要点：诊断要点：一一、当当上上腹腹部部有有损损伤伤时时（无无论论是是开开放放性性还还是是闭闭合性损伤）要想到有胰腺损伤的可能。合性损伤）要想到有胰腺损伤的可能。二二、腹腹腔腔穿穿刺刺抽抽得得混混浊浊的的渗渗液液、淀淀粉粉酶酶升升高高。另另外外腹腹腔腔灌灌洗洗及及血血、尿尿淀淀粉粉酶酶的的测测定定，对对诊诊断断胰腺损伤都有一定的价值。胰腺损伤都有一定的价值。三三、腹腹部部超超检检查查对对胰胰腺腺损损伤伤的的诊诊断断价价值值有有限限，因因胰胰腺腺位位置置较较深深，腹腹部部损损伤伤时时又又常常有有肠肠胀胀气气，影影响响超超检检查查的的结结果果，很很难难将将胰胰腺腺的的形形态态清清楚楚的的显示出来。除非有较大的血肿或囊肿。显示出来。除非有较大的血肿或囊肿。诊断要点：58四、腹部检查对胰腺损伤有较高的诊断价值。可显示胰腺有弥漫性或局限性肿胀，密度部俊、形态异常等。是首先应考虑的影像诊断方法。五、胰腺损伤常合并有邻近脏器损伤。常有症状相互掩盖。因此，部分病例是在剖腹探查中发现。术中注意腹膜后血肿，网膜孔出血，如发现腹腔浆膜严重充血水肿，和有脂肪组织皂化坏死时，胰腺损伤的诊断几乎可以确定。四、腹部检查对胰腺损伤有较高的诊断价值。可显示胰腺有弥漫性或59治疗：治疗：一一、凡凡确确诊诊或或怀怀疑疑有有胰胰腺腺损损伤伤时时，必必须须手术探查。手术探查。二二、单单纯纯胰胰腺腺挫挫伤伤，无无需需特特殊殊处处理理，仅仅引流小网膜囊即可。引流小网膜囊即可。三三、单单纯纯胰胰腺腺裂裂伤伤，胰胰管管正正常常，可可清清创创缝合。缝合。四、胰腺血肿应切开引流，清创后缝合。四、胰腺血肿应切开引流，清创后缝合。治疗：60五、合并胰管断裂的胰腺损伤：（）胰管断裂在肠系膜上动脉的左侧时，缝合头侧胰腺面及胰管，切除胰体尾部（附带切脾不切脾均可）。（）胰管断裂在肠系膜上动脉右侧时，同样缝合头侧胰腺断裂面和胰管断端。而胰体尾侧不应切除，其断面与空肠做吻合，以保留胰腺内外分泌功能。五、合并胰管断裂的胰腺损伤：61六、胰头损伤严重，同时合并有十二指肠损伤时，条件许可的话可以采用胰十二指肠切除。六、胰头损伤严重，同时合并有十二指肠损伤时，条件许可的话可以62腹部损伤诊断和治疗课件63