腹主动脉解剖及病理ppt课件

腹主动脉解剖及病理Abdomenanatomyandpathology腹主动脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理Abdomenanatomyand1Ref.Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J.Tortora解剖右肾动脉左肾动脉髂总动脉肝固有动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干腹主动脉解剖及病理Ref.PrinciplesofHumanAnat2AAA定义由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉直径超过正常腹主动脉2倍，称为腹主动脉瘤。腹主动脉解剖及病理AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的3腹主动脉解剖及病理腹主动脉解剖及病理4可能继发于:老年化 动脉粥样硬化 感染 炎症 创伤 先天性异常 中膜退化病理学 主动脉瘤腹主动脉解剖及病理可能继发于:病理学主动脉瘤腹主动脉解剖及病理5 主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。AAA定义腹主动脉解剖及病理AAA定义腹主动脉解剖及病理6AAA两种主要分类：梭形梭形囊形囊形AAA形态学分类腹主动脉解剖及病理AAA两种主要分类：梭形囊形AAA形态学分类腹主动脉解剖及病7分型肾下型(90%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内)解剖分型腹主动脉解剖及病理分型解剖分型腹主动脉解剖及病理8年龄65岁性别：男性女性(4:1)家族史：20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现吸烟：每年大于十包外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压有无糖尿病白种人AAA的发生率较高AAA危险因素危险因素危险因素危险因素 腹主动脉解剖及病理年龄65岁AAA危险因素危险因素腹主动脉解剖及病理9大部分无症状，偶然发现有病人腹部轻度不适，有的明显腹痛压迫肠道饱胀感、恶心呕吐、肠梗阻压迫泌尿系统输尿管梗阻动脉瘤内硬化斑块碎屑脱落血栓栓塞剧烈腹痛突然破裂临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断 腹主动脉解剖及病理大部分无症状，偶然发现临床表现临床表现和诊断腹主动脉解10AAA的自然进程：扩张和破裂80%以上的小动脉瘤都会增长增长方式是不可预见，而且断断续续的。（例如，停止-发展）过去的增长不能预计未来的增长50%病人由于其他原因死亡（大部为心血管疾病）50%病人死于动脉瘤破裂自然病程自然病程 腹主动脉解剖及病理AAA的自然进程：扩张和破裂自然病程腹主动脉解剖及病理11破裂危险的估计（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤体增长率的估计 5 cm0.3-0.7 cm破裂风险破裂风险自然病程自然病程瘤体大小瘤体大小破裂风险破裂风险增长率增长率破裂危险的估计（每年）破裂风险自然病程瘤体大小破裂风险增长率破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000 男女比例为3:1(完整性AAA的男女比例为4:1)美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）自然病程自然病程腹主动脉解剖及病理破裂性AAA的发病率自然病程腹主动脉解剖及病理13快速的循环衰竭导致死亡率很高动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)破裂结果破裂结果腹主动脉解剖及病理快速的循环衰竭导致死亡率很高破裂结果腹主动脉解剖及病理14破裂性AAA外科急诊手术大部分包含（腹膜后血肿）任由破裂将导致必然的死亡血液动力学稳定或不稳定即刻显像超声或CT目的明确诊断是否符合腔内修复的解剖学要求异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主动脉后肾静脉临床表现临床表现临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理破裂性AAA临床表现临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理15安全、无创可以广泛应用快捷经济的准确率90%腹部的超声检查腹部的超声检查Normallongitudinalaxial临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理安全、无创腹部的超声检查Normallongitudinal16成像金标准定位双侧肾动脉及其与TAA起始处的关系在肾动脉下垂直平面上测管腔直径测量瘤颈长度观察成角,钙化及有无血栓确定远端锚定区并且表现其特征可以观察评估入路血管的情况缺点:放射性,需要造影剂诊断-CT腹主动脉解剖及病理成像金标准诊断-CT腹主动脉解剖及病理17CT 扫描扫描临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理CT扫描临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理18CT的补充植入前评价使用有刻度导管瘤颈长度,动脉瘤长度多角度提供主动脉造影照片观察入路血管.确定头端主动脉成角,尾端主动脉颈位置,及腹腔干位置和肋间动脉位置DSA临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理CT的补充DSA临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理19主动脉的实际口径无法测量出来。牢记：DSA显示的仅仅是动脉管腔 DSA临床表现和诊断临床表现和诊断腹主动脉解剖及病理主动脉的实际口径无法测量出来。DSA临床表现和诊断腹主动脉解20目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性治疗指导治疗指导 治疗治疗 腹主动脉解剖及病理目标治疗指导治疗腹主动脉解剖及病理21尺寸(CT 直径)男性:5.5 cm,女性:4.5-5.0 cm“高危”:6.5 cm明显的家族史和/或破裂体征(触痛)和/或症状预计生存年限 2 years无禁忌症(“高危”)AAA 5.5 cm AAA23-29%35-55%02-5 years10 years1020 30 405060Death in%Natural history of“high risk”patients with UNREPAIRED 5.5-cm AAA23-29%aneurysm-related death in 2-5 yrs35-55%aneurysm-related death in 10 yrs腹主动脉解剖及病理The“High-Risk”PatientTreatme23血管腔内治疗血管腔内治疗开放手术治疗开放手术治疗治疗治疗腹主动脉解剖及病理血管腔内治疗开放手术治疗治疗腹主动脉解剖及病理241951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）-假性动脉瘤（3%）勃起无力(80%)主动脉肠瘘(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性开放开放手术手术治疗治疗 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术开放手术治疗开放手术开放手术治疗治疗 腹主动脉解剖及病理开放手术治疗腹主动脉解剖及病理26开放手术:缺点打开动脉瘤,缝入人造血管,主动脉包裹人造血管，缝合、固定腹部有明显的切口30-90分钟主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4小时以上许多病人有禁忌证1-2天的重症监护7-14天的住院治疗完全康复需要4-6星期开放手术:缺点开放手术:缺点许多病人并不适合开放手术麻醉高危险性明显的心功能不全以前做过腹部的手术/腹部不适病史病人恢复困难无法自理的危险再次手术的危险阳萎危险开放手术:缺点许多病人并不适合开放手术手术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性开放手术后的结果开放手术后的结果治疗治疗 J Vasc Surg 2003;37:285-92手术死亡率开放手术后的结果治疗JVascSurg201991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访EVAR治疗治疗 J Vasc Surg 2005;42:1-10腹主动脉解剖及病理1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术30EVAR利益微创降低死亡率避免在外科手术中出现的严重问题术后无需在ICU监护康复快改善身体机能EVAR利益EVAR缺点并发症和再次介入的比率较高内漏支架移位支架扭结大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率长期临床数据有限腹主动脉解剖及病理EVAR缺点腹主动脉解剖及病理32手术器械腹主动脉解剖及病理手术器械腹主动脉解剖及病理33EVARVsSurgery腹主动脉解剖及病理EVARVsSurgery腹主动脉解剖及病理34EVAR要求合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化测量精确扫描层厚3mm必须有良好的成像设备强烈建议病人每年进行复查EVAR要求选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈支架直径应较近端颈部血管实际内径大10%20%近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈