腹膜透析原理及临演示课件

腹膜透析原理及临床腹膜透析原理及临床应用应用1 1 腹膜透析原理及临床应用1 内内容容l腹膜的结构与功能腹膜的结构与功能l腹膜透析的原理腹膜透析的原理l腹膜透析的临床应用腹膜透析的临床应用2 2 内容腹膜的结构与功能2 腹膜的结构与功能腹膜的结构与功能3 3 腹膜的结构与功能3 腹腹膜膜的的结结构构l l腹腹膜膜是是一一个个薄薄而而光光滑滑的的半半透透膜膜,被被覆覆于于腹腹壁壁和和盆盆腔腔壁壁的的内内面面及及腹腹腔腔、盆盆腔腔脏脏器器的的表表面面.l l壁壁层层腹腹膜膜:被被覆覆于于腹腹壁壁、盆盆腔腔和和隔隔下下面面的的腹腹膜膜l l脏脏层层腹腹膜膜:被被覆覆于于腹腹腔腔脏脏器器表表面面,包包括括胃胃肠肠道道的的腹腹腔腔内内部部位位、肝肝、脾脾、肠肠系系膜膜、大大网网膜膜在在内内的的腹腹膜膜4 4 腹膜的结构腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁5 5 5 腹腹膜膜的的解解剖剖学学要要点点l l腹腹膜膜的的总总面面积积相相当当于于体体表表面面积积（1 to 2）l l脏脏层层腹腹膜膜占占，由由肠肠系系膜膜动动脉脉供供应应血血液液，经经门门静静脉脉回回流流l l壁壁层层腹腹膜膜占占，由由腹腹壁壁动动静静脉脉供供应应血血液液l l腹腹腔腔的的淋淋巴巴回回流流主主要要经经过过横横隔隔小小孔孔l l有有效效腹腹膜膜表表面面积积在在腹腹透透中中起起关关键键作作用用，取取决决于于腹腹膜膜的的毛毛细细血血管管和和腹腹膜膜表表面面积积6 6 腹膜的解剖学要点腹膜的总面积相当于体表面积（1 to 2 腹腹膜膜的的结结构构l l间间皮皮细细胞胞（单单层层润润滑滑液液）l l间间质质结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织纤纤纤纤维维维维毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管7 7 腹膜的结构间皮细胞（单层润滑液）7 8 8 8 腹膜的构成腹膜的构成基膜：基膜：位于间皮细胞下面动物的基膜位于间皮细胞下面动物的基膜厚度约厚度约25-40um.在基膜上有一些小在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用于液体的吸收具有重要作用9 9 腹膜的构成基膜：位于间皮细胞下面动物的基膜厚度约21010 10 腹腹膜膜的的构构成成血血管管l l脏脏层层腹腹膜膜由由腹腹腔腔动动脉脉和和肠肠系系膜膜动动脉脉供供应应血血液液，回回流流入入门门静静脉脉；壁壁层层腹腹膜膜有有髂髂腰腰动动脉脉、肋肋间间动动脉脉和和上上腹腹部部动动脉脉供供应应血血液液，绕绕过过肝肝门门脉脉系系统统，回回流流入入体体循循环环l l脏脏、壁壁层层腹腹膜膜都都有有丰丰富富的的毛毛细细血血管管，毛毛细细血血管管上上有有不不同同的的孔孔径径l l腹腹膜膜的的毛毛细细血血管管和和毛毛细细血血管管后后静静脉脉是是进进行行溶溶质质交交换换的的主主要要场场所所1111 腹膜的构成血管脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流腹腹膜膜的的构构成成淋巴管：淋巴管：l l腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络相互形成网络l l功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道的细胞内通道1212 腹膜的构成淋巴管：12 1313 13 腹腹膜膜的的生生理理功功能能l吸收功能吸收功能l分泌功能分泌功能l再生能力再生能力l防御功能防御功能l调理功能调理功能1414 腹膜的生理功能吸收功能14 吸收功能吸收功能l l微绒毛微绒毛微绒毛微绒毛-增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收质的吸收质的吸收质的吸收l l间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸收体内水分约时能吸收体内水分约时能吸收体内水分约时能吸收体内水分约3-8%,3-8%,过程中淋巴液和过程中淋巴液和过程中淋巴液和过程中淋巴液和液的交换亦是溶质交换清除的一条途径液的交换亦是溶质交换清除的一条途径液的交换亦是溶质交换清除的一条途径液的交换亦是溶质交换清除的一条途径l l毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径一途径一途径一途径l l腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差1515 吸收功能微绒毛-增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸分分泌泌功功能能l l大大量量的的磷磷脂脂-润润滑滑作作用用：l l前前列列腺腺素素及及前前列列环环素素-腹腹膜膜血血管管扩扩张张，血血流流增增加加提提高高透透析析疗疗效效：l l蛋蛋白白多多糖糖和和透透明明质质酸酸，一一些些细细胞胞因因子子如如IL-、干干扰扰素素等等以以及及产产生生吞吞噬噬活活性性-防防御御作作用用：l l细细胞胞因因子子和和黏黏附附分分子子-与与腹腹膜膜炎炎和和腹腹膜膜纤纤维维化化的的发发生生发发展展：l l表表达达CA125,Epo基基因因1616 分泌功能大量的磷脂-润滑作用：16 再再生生能能力力l腹腹膜膜炎炎及及腹腹透透液液均均可可损损伤伤腹腹膜膜通通过过光光镜镜、透透射射及及扫扫描描电电镜镜能能观观察察到到受受损损伤伤的的腹腹膜膜间间皮皮细细胞胞脱脱落落，表表面面微微绒绒毛毛脱脱落落消消失失，间间皮皮下下毛毛细细血血管管通通透透性性降降低低l腹腹膜膜炎炎恢恢复复，其其间间皮皮细细胞胞能能修修复复再再生生，通通透透性性可可回回复复正正常常1717 再生能力腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光镜、透射及扫描电镜防防御御功功能能l l机机戒戒屏屏障障：阻阻止止细细菌菌和和异异物物进进入入体体内内l l分分子子屏屏障障和和电电荷荷屏屏障障：阻阻止止大大分分子子物物质质、蛋蛋白白质质丢丢失失l l表表达达、合合成成多多种种细细胞胞因因子子和和黏黏附附分分子子、前前列列腺腺素素等等，对对腹腹膜膜具具有有重重要要的的保保护护功功能能，能能防防止止纤纤维维蛋蛋白白在在腹腹腔腔内内沉沉积积，防防止止腹腹膜膜硬硬化化等等等等1818 防御功能机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内18 调调理理功功能能l l主主要要成成分分为为gG、补补体体和和纤纤维维连连接接蛋蛋白白l l细细菌菌等等被被gG包包被被后后被被其其他他免免疫疫细细胞胞识识别别，通通过过葡葡萄萄糖糖菌菌蛋蛋白白与与纤纤维维连连接接蛋蛋白白结结合合而而清清除除l l腹腹腔腔液液内内gG，补补体体及及纤纤维维连连接接蛋蛋白白下下降降程程度度与与腹腹膜膜炎炎的的发发生生率率相相关关、1919 调理功能主要成分为gG、补体和纤维连接蛋白、19 腹膜透析原理腹膜透析原理2020 腹膜透析原理20 腹膜透析的原理溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）2121 腹膜透析的原理溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障腹腹膜膜转转运运l临床两个目标临床两个目标溶质转运溶质转运水转运水转运l三个过程三个过程扩散扩散超滤超滤液体回吸收液体回吸收2222 腹膜转运临床两个目标三个过程22 腹膜透析的原理 腹膜的转运超微孔r20.0nm0.1%2323 腹膜透析的原理 腹膜的转运超微孔小孔大孔23 腹膜透析的原理 弥散2424 腹膜透析的原理 弥散24 腹膜透析的原理 弥散2525 腹膜透析的原理 弥散25 腹膜透析的原理 弥散2626 腹膜透析的原理 弥散26 腹膜透析的原理 弥散2727 腹膜透析的原理 弥散27 腹膜透析的原理 弥散浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功能弥散功能2828 腹膜透析的原理 弥散浓度梯度差分子量保留时间透析液流速弥散腹膜透析的原理 超滤2929 腹膜透析的原理 超滤29 腹膜透析的原理 超滤3030 腹膜透析的原理 超滤30 腹膜透析的原理 超滤3131 腹膜透析的原理 超滤31 腹膜透析的原理 超滤3232 腹膜透析的原理 超滤32 腹膜透析的原理 超滤渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤功能超滤功能腹腔重吸收腹腔重吸收对流功能对流功能3333 腹膜透析的原理 超滤渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超腹腹膜膜透透析析的的基基本本原原理理时间(年)Kt/V总清除腹膜清除残肾清除时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除3434 腹膜透析的基本原理时间(年)Kt/V总清除腹膜清除残肾清除时腹腹膜膜透透析析的的基基本本原原理理小 时D/P大分子溶质小分子溶质钠腹膜透析时不同分子量溶质的D/P值3535 腹膜透析的基本原理小 时D/P大分子溶质小分子溶质钠腹膜透腹腹膜膜透透析析的的基基本本原原理理小 时腹腔内容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液3636 腹膜透析的基本原理小 时腹腔内容量，ml4.25%葡萄糖透腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理l l小分子溶质液体流量依赖性l l大分子溶质来说，时间依赖性。l l腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透l l腹 透 的 透 析 液 流 量 远 远 小 于 血 透(CAPD56L/周而血透为240360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差3737 腹膜透析的基本原理小分子溶质液体流量依赖性37 腹腹膜膜透透析析的的基基本本原原理理l l超滤l l渗透压制剂渗透压制剂l l透析周期的长短透析周期的长短l l腹腔液体重吸收腹腔液体重吸收l l溶剂抽出作用溶剂抽出作用3838 腹膜透析的基本原理超滤38 腹腹膜膜透透析析临临床床应应用用腹腹膜膜透透析析的的方方式式l腹腹膜膜透透析析的的基基本本方方式式l腹腹膜膜透透析析的的基基本本方方式式l腹腹膜膜透透析析的的基基本本方方式式l腹腹膜膜透透析析的的基基本本方方式式l腹腹膜膜透透析析的的基基本本方方式式3939 腹膜透析临床应用腹膜透析的方式39 腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis4040 腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Am腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal DialysisDAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis4141 腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulat腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis4242 腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cy腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night intermittent Peritoneal DialysisNIPD Night intermittent Peritoneal Dialysis4343 腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night inter腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis4444 腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent 腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis4545 腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent 腹膜平衡试验（PET）l lPET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐4646 腹膜平衡试验（PET）PET主要测定在某些特定时间点时某一溶腹膜平衡试验（PET）l l标标准准化化l l患患者者取取站站坐坐位位，将将隔隔夜夜留留腹腹的的透透析析液液放放出出l l患患者者取取平平卧卧位位，1 10 0分分钟钟内内放放入入腹腹腔腔2 2L L透透析析液液，每每放放入入4 40 00 0mml l时时身身体体向向两两侧侧转转动动l l设设腹腹透透液液注注入入腹腹腔腔后后的的时时间间定定为为0 0，腹腹透透液液停停留留2 2小小时时，从从腹腹腔腔中中放放出出2 20 00 0mml l透透析析液液，取取其其中中1 10 0mml l，将将余余下下的的1 19 90 0mml l放放回回腹腹腔腔4747 腹膜平衡试验（PET）标准化47 腹膜平衡试验（PET）l l在在整整个个4 4小小时时的的腹腹透透液液停停留留过过程程中中，患患者者可可取取坐坐位位或或站站位位，并并可可自自由由走走动动l l1 12 20 0分分钟钟(2 2小小时时)时时抽抽血血l l停停留留4 4小小时时后后，患患者者取取坐坐位位，将将全全部部腹腹透透液液放放出出，取取透透析析液液1 10 0mml l，并并记记录录总总引引流流量量l l将将上上述述血血标标本本（血血清清）和和透透出出液液送送检检，测测定定尿尿素素氮氮、肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度，计计算算葡葡萄萄糖糖的的D Dt t/D D0 0、肌肌酐酐和和尿尿素素氮氮的的D D/P P4848 腹膜平衡试验（PET）在整个4小时的腹透液停留过程中，患者可腹膜平衡试验（PET）l l开开始始腹腹膜膜透透析析后后1 1 3 3个个月月时时做做一一次次P PE ET T，以以后后每每6 6个个月月复复查查一一次次l l根根据据腹腹膜膜平平衡衡试试验验的的结结果果（常常采采用用4 4小小时时肌肌酐酐D D/P P比比值值），可可以以将将腹腹膜膜功功能能分分为为高高转转运运、平平均均转转运运（包包括括高高于于平平均均转转运运和和低低于于平平均均转转运运）和和低低转转运运等等类类型型。4949 腹膜平衡试验（PET）开始腹膜透析后13个月时做一次PET腹膜平衡试验（PET)Creatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time(hrs)D/P5050 腹膜平衡试验（PET)Creatinine00.20.40.透透析析方方案案的的调调整整l l高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腹腔腔水水清清除除低低下下，水水平平衡衡紊紊乱乱5151 透析方案的调整高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：51 透透析析方方案案的的调调整整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显5252 透析方案的调整低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CA体体液液超超负负荷荷l l体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果l l随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤l l残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出5353 体液超负荷体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果5体体液液超超负负荷荷的的原原因因l l超滤失败超滤失败(UFF)UFF)l l顺应性差顺应性差l l摄入过量的盐摄入过量的盐l l使用的透析液浓度不恰当使用的透析液浓度不恰当l l无尿无尿l l机械性的原因机械性的原因5454 体液超负荷的原因超滤失败(UFF)54 超滤失败的分型超滤失败的分型lI型超滤失败 l l腹膜高转运状态l l葡萄糖渗透梯度迅速下降lII型超滤失败l l腹膜低转运l l腹膜面积减少5555 超滤失败的分型I型超滤失败 55 超滤失败的分型（续）超滤失败的分型（续）l lIII型超滤失败l l高淋巴回流率l lIV型超滤失败l l水通道蛋白功能失常5656 超滤失败的分型（续）III型超滤失败56 超滤失败超滤失败l lI I型衰竭是型衰竭是PDPD病人中最常见的，并随着病人中最常见的，并随着PDPD进行进行时间的延长而增多时间的延长而增多l lIIII型衰竭不常见，型衰竭不常见，IVIV型衰竭更少见型衰竭更少见l lIIIIII型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确还不明确l l一般来说，失超滤的一年发生率一般来说，失超滤的一年发生率 3%3%，三年三年为为 9.5%9.5%，六年中为六年中为30%30%5757 超滤失败I型衰竭是PD病人中最常见的，并随着PD进行时间的延透透析析方方案案的的调调整整l l对于高腹膜转运的病人对于高腹膜转运的病人l l缩短透析留腹时间或改缩短透析留腹时间或改CAPDCAPD为为APDAPDl lNIPDNIPD、TPDTPD有效但不合理有效但不合理l lIPDIPD不合理不合理l l白天或夜间干腹白天或夜间干腹l l长透析留腹时间时用葡聚糖长透析留腹时间时用葡聚糖l l停止腹膜透析停止腹膜透析6868周可恢复腹膜的超滤效能周可恢复腹膜的超滤效能l l增加高渗透析液的用量增加高渗透析液的用量l l应用无糖透析液应用无糖透析液5858 透析方案的调整对于高腹膜转运的病人58 透透析析方方案案的的调调整整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显5959 透析方案的调整低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CA透透析析方方案案的的调调整整l l腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜的转运特性、透析液渗透压制剂等因素，临床上可通过改变透析液的容量及停留时间、透析液的种类以及联合应用血液透析来达到充分透析。6060 透析方案的调整腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系l l如如表表6161 腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系如表61 腹腹透透适适应应症症l l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 PD适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭,特别是伴休克、心功能不全、活动性出血特别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于水肿，血钾高于或等于6.5mmol/L，血尿，血尿素氮高于或等于素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于；血肌酐高于或等于或等于530umol/l6262 腹透适应症急性肾功能衰竭62 与与与与血血血血液液液液透透透透析析析析相相相相比比比比，治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的优优优优点点点点是是是是：简简简简便便便便易易易易行行行行；内内内内环环环环境境境境及及及及心心心心血血血血管管管管状状状状态态态态稳稳稳稳定定定定，安安安安全全全全性性性性高高高高；持持持持续续续续透透透透析析析析透透透透析析析析方方方方案案案案（如如如如量量量量、电电电电解解解解质质质质浓浓浓浓度度度度）随随随随时时时时可可可可以以以以调调调调整整整整；不不不不用用用用抗抗抗抗凝凝凝凝剂剂剂剂，可可可可用用用用于于于于手手手手术术术术、外外外外伤伤伤伤、有有有有出出出出血血血血倾倾倾倾向向向向的的的的患患患患者者者者；可可可可以以以以经经经经腹腹腹腹腔腔腔腔补补补补充充充充热热热热能能能能和和和和营营营营养养养养素素素素（氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸、葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖），有有有有利利利利于于于于康康康康复复复复对对对对严严严严重重重重高高高高分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者和和和和有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证者者者者，选选选选用用用用血血血血液液液液透透透透析析析析肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎伴伴伴伴有有有有时时时时，选选选选用用用用腹腹腹腹透透透透较较较较为为为为好好好好6363 与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点l l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于内生肌肝清除率低于或等于内生肌肝清除率低于或等于内生肌肝清除率低于或等于10ml/min10ml/min，血肌肝，血肌肝，血肌肝，血肌肝高于或等于高于或等于高于或等于高于或等于700umol/L700umol/L特别适于以下情形：特别适于以下情形：特别适于以下情形：特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗自愿接受治疗自愿接受治疗自愿接受治疗6464 慢性肾功能衰竭64 维维持持性性长长期期治治疗疗，可可以以部部分分地地替替代代肾肾脏脏功功能能，改改善善尿尿毒毒症症症症状状；纠纠正正水水电电解解质质失失衡衡，如如水水钠钠潴潴留留，高高血血钾钾；纠纠正正酸酸中中毒毒；排排除除体体内内的的代代谢谢废废物物和和毒毒物物，减减轻轻这这类类物物质质（如如中中分分子子毒毒素素）对对组组织织器器官官的的损损伤伤，改改善善贫贫血血；控控制制高高血血压压6565 维持性长期治疗，可以部分地替代肾脏功能，改善尿毒症症长长长长期期期期中中中中，应应应应当当当当对对对对透透透透析析析析的的的的充充充充分分分分性性性性进进进进行行行行评评评评估估估估，以以以以指指指指导导导导临临临临床床床床制制制制定定定定合合合合理理理理的的的的个个个个体体体体化化化化治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案，提提提提高高高高质质质质量量量量及及及及患患患患者者者者的的的的生生生生存存存存质质质质量量量量目目目目前前前前较较较较多多多多采采采采用用用用的的的的方方方方法法法法是是是是尿尿尿尿素素素素动动动动力力力力学学学学模模模模型型型型和和和和肌肌肌肌肝肝肝肝清清清清除除除除率率率率(c cr r，腹腹腹腹膜膜膜膜及及及及残残残残余余余余肾肾肾肾清清清清除除除除率率率率之之之之和和和和)在在在在蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质摄摄摄摄入入入入充充充充足足足足的的的的情情情情况况况况下下下下，根根根根据据据据患患患患者者者者的的的的体体体体表表表表面面面面积积积积测测测测算算算算c cr r/1 1.7 73 3）,K KT T/V V（是是是是腹腹腹腹膜膜膜膜和和和和残残残残余余余余肾肾肾肾的的的的每每每每周周周周尿尿尿尿素素素素清清清清除除除除率率率率；为为为为周周周周时时时时数数数数；是是是是尿尿尿尿素素素素的的的的体体体体内内内内分分分分布布布布容容容容积积积积，约约约约为为为为体体体体重重重重的的的的，亦亦亦亦可可可可用用用用放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素法法法法精精精精确确确确地地地地测测测测得得得得）患患患患者者者者透透透透析析析析充充充充分分分分的的的的理理理理想想想想指指指指标标标标是是是是每每每每周周周周K KT T/V V .，每每每每周周周周c cr r .6666 长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导临床制定合l l急急急急性性性性药药药药物物物物、毒毒毒毒物物物物中中中中毒毒毒毒对对对对药药药药物物物物、毒毒毒毒物物物物的的的的清清清清除除除除作作作作用用用用与与与与其其其其相相相相对对对对分分分分子子子子质质质质量量量量大大大大小小小小、是是是是否否否否存存存存在在在在于于于于血血血血循循循循环环环环中中中中、与与与与血血血血浆浆浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的结结结结合合合合是是是是否否否否有有有有关关关关，相相相相对对对对分分分分子子子子质质质质量量量量小小小小（）、在在在在血血血血中中中中以以以以游游游游离离离离形形形形式式式式存存存存在在在在的的的的物物物物质质质质容容容容量量量量经经经经清清清清除除除除其其其其中中中中药药药药物物物物有有有有：巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类，镇镇镇镇静静静静药药药药，解解解解热热热热镇镇镇镇痛痛痛痛剂剂剂剂，造造造造影影影影剂剂剂剂，异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼，水水水水杨杨杨杨酸酸酸酸盐盐盐盐，地地地地高高高高辛辛辛辛等等等等；毒毒毒毒物物物物有有有有：汞汞汞汞、铝铝铝铝、金金金金等等等等金金金金属属属属盐盐盐盐类类类类，碘碘碘碘化化化化物物物物、卤卤卤卤化化化化物物物物.鱼鱼鱼鱼胆胆胆胆等等等等，酚酚酚酚类类类类、海海海海洛洛洛洛因因因因、乙乙乙乙醇醇醇醇中中中中毒毒毒毒亦亦亦亦可可可可经经经经救救救救治治治治6767 急性药物、毒物中毒67 l严严重重水水电电解解质质紊紊乱乱和和酸酸碱碱失失衡衡经经非非透透析析法法不不能能纠纠正正的的高高血血钾钾，严严重重低低血血钾钾、水水中中毒毒，难难治治性性高高血血钠钠和和水水钠钠潴潴留留，高高血血钙钙，严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒等等，均均可可行行治治疗疗6868 严重水电解质紊乱和酸碱失衡68 l其其他他急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎，急急性性严严重重型型胰胰腺腺炎炎，肝肝昏昏迷迷，充充血血性性心心力力衰衰竭竭，牛牛皮皮癣癣，急急性性高高尿尿酸酸血血症症，高高胆胆红红素素血血症症，多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤6969 其他69 腹透禁忌证腹透禁忌证没没没没有有有有绝绝绝绝对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证，相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证如如如如下下下下1.1.腹腹腹腹壁壁壁壁感感感感染染染染2.2.多多多多发发发发性性性性腹腹腹腹腔腔腔腔粘粘粘粘连连连连、肠肠肠肠麻麻麻麻痹痹痹痹、严严严严重重重重肠肠肠肠胀胀胀胀气气气气、肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻3.3.新新新新近近近近腹腹腹腹部部部部手手手手术术术术：术术术术后后后后日日日日内内内内，易易易易发发发发生生生生漏漏漏漏夜夜夜夜4.4.腹腹腹腹腔腔腔腔、盆盆盆盆腔腔腔腔内内内内局局局局限限限限性性性性炎炎炎炎症症症症、脓脓脓脓肿肿肿肿，肠肠肠肠造造造造瘘瘘瘘瘘术术术术后后后后，有有有有腹腹腹腹部部部部引引引引流流流流者者者者5.5.食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝，各各各各种种种种腹腹腹腹部部部部疝疝疝疝未未未未经经经经手手手手术术术术修修修修补补补补6.6.呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能不不不不全全全全7.7.中中中中、晚晚晚晚期期期期妊妊妊妊娠娠娠娠，腹腹腹腹内内内内巨巨巨巨大大大大肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤8.8.其其其其他他他他：严严严严重重重重营营营营养养养养不不不不良良良良、高高高高血血血血脂脂脂脂、腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘疾疾疾疾病病病病、精精精精神神神神病病病病、晚晚晚晚期期期期肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、不不不不合合合合作作作作者者者者、不不不不能能能能摄摄摄摄入入入入足足足足够够够够热热热热能能能能及及及及蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质者者者者对对对对患患患患者者者者有有有有慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化腹腹腹腹水水水水、多多多多次次次次腹腹腹腹部部部部手手手手术术术术、多多多多囊囊囊囊肾肾肾肾的的的的患患患患者者者者，一一一一般般般般不不不不将将将将作作作作为为为为首首首首选选选选肾肾肾肾脏脏脏脏替替替替代代代代疗疗疗疗法法法法7070 腹透禁忌证没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下70 腹腹透透并并发发症症l l腹腹膜膜炎炎腹腹膜膜炎炎是是PD最最重重要要、最最常常见见的的并并发发症症随随着着PD技技术术的的不不断断改改进进和和完完善善，晚晚期期腹腹膜膜炎炎的的发发生生率率IPD已已降降至至次次（3-5病病人人年年），CAPD约约为为次次（2-3病病人人年年），CCPD和和其其他他APD的的腹腹膜膜炎炎发发生生率率介介于于IPD与与CAPD之之间间7171 腹透并发症腹膜炎71 病病因因各各种种病病原原体体均均可可引引起起腹腹膜膜炎炎，如如细细菌菌（70%95%）、真真菌菌(2%5%)、结结核核(1%)、其其他他革革兰兰阳阳性性菌菌最最常常见见，以以表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌（32%45%）和和金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(9%24%)居居多多培培养养阴阴性性的的腹腹膜膜炎炎原原因因有有内内毒毒素素、化化学学性性（消消毒毒剂剂、pH异异常常、高高渗渗）、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞性性等等病病毒毒感感染染的的意意义义尚尚不不清清楚楚7272 病因72 发发病病机机制制病病病病原原原原体体体体进进进进入入入入腹腹腹腹腔腔腔腔引引引引起起起起腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎的的的的途途途途径径径径有有有有：透透透透析析析析管管管管路路路路，占占占占3 30 0%4 40 0%，由由由由透透透透析析析析装装装装置置置置的的的的任任任任何何何何部部部部位位位位（主主主主要要要要是是是是连连连连接接接接部部部部）的的的的裂裂裂裂缝缝缝缝、松松松松脱脱脱脱、污污污污染染染染引引引引起起起起，致致致致病病病病菌菌菌菌以以以以表表表表皮皮皮皮葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌为为为为主主主主；透透透透析析析析管管管管路路路路周周周周围围围围，占占占占2 20 0%3 30 0%，往往往往往往往往由由由由管管管管皮皮皮皮肤肤肤肤出出出出口口口口、皮皮皮皮下下下下隧隧隧隧道道道道的的的的感感感感染染染染引引引引起起起起，常常常常见见见见致致致致病病病病菌菌菌菌是是是是表表表表皮皮皮皮或或或或金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌；肠肠肠肠道道道道途途途途径径径径，占占占占2 25 5%3 30 0%，由由由由缺缺缺缺血血血血性性性性肠肠肠肠病病病病等等等等引引引引起起起起，致致致致病病病病菌菌菌菌主主主主要要要要是是是是革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌、厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌，常常常常常常常常是是是是多多多多种种种种病病病病菌菌菌菌同同同同时时时时感感感感染染染染；7373 发病机制病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：透析管路，占其其他他l l血血源源性性感感染染占占，患患者者在在腹腹膜膜炎炎发发生生前前有有相相同同病病菌菌的的血血培培养养阳阳性性或或呼呼吸吸道道感感染染；女女性性生生殖殖系系统统的的上上行行感感染染占占，致致病病菌菌为为乳乳酸酸杆杆菌菌患患者者、特特别别是是维维持持性性患患者者较较常常人人易易于于发发生生腹腹膜膜炎炎，一一个个重重要要原原因因是是这这类类患患者者的的全全身身和和腹腹腔腔局局部部的的防防御御机机制制异异常常，尤尤其其是是透透析析液液和和管管的的存存在在，影影响响了了腹腹腔腔和和皮皮肤肤的的天天然然防防御御机机制制研研究究发发现现，患患者者腹腹腔腔中中的的免免疫疫球球蛋蛋白白和和补补体体降降低低7474 其他血源性感染占，患者在腹膜炎发生前有相同病菌的临床表现与诊断临床表现与诊断腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀腹胀腹胀腹胀.体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点:常规做革兰染色常规做革兰染色常规做革兰染色常规做革兰染色.尽管其阳性率仅是细菌培养尽管其阳性率仅是细菌培养尽管其阳性率仅是细菌培养尽管其阳性率仅是细菌培养的的的的20%30%20%30%，但方法简便、快速，有助于真，但方法简便、快速，有助于真，但方法简便、快速，有助于真，但方法简便、快速，有助于真菌感染的诊断菌感染的诊断菌感染的诊断菌感染的诊断正确处理标本，可以提高培正确处理标本，可以提高培正确处理标本，可以提高培正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心（50ml,3000/50ml,3000/分分分分15分）后再做培养分）后再做培养分）后再做培养分）后再做培养培培培培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养养养养及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验7575 临床表现与诊断腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛治治疗疗 腹腹膜膜炎炎确确诊诊后后应应立立即即治治疗疗,1.立立即即冲冲洗洗腹腹腔腔,用用等等渗渗的的透透析析液液1-1.5L加加肝肝素素（5-10mg/2L）冲冲洗洗腹腹腔腔次次.根根据据革革兰兰染染色色结结果果腹腹腔腔内内应应用用广广谱谱抗抗菌菌素素及及肝肝素素；革革兰兰染染色色阳阳性性菌菌应应用用头头孢孢菌菌素素或或万万古古菌菌素素，革革兰兰染染色色阴阴性性菌菌，涂涂片片未未发发现现细细菌菌或或未未做做涂涂片片染染色色者者应应用用头头孢孢菌菌素素加加氨氨基基甙甙类类抗抗菌菌素素.根根据据细细菌菌培培养养选选用用抗抗菌菌素素 7676 治疗 腹膜炎确诊后应立即治疗,1.立即冲洗腹腔,用等腹腹透透并并发发症症l l腹腹腹腹透透透透管管管管引引引引流流流流不不不不畅畅畅畅l l蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质，氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸，维维维维生生生生素素素素丢丢丢丢失失失失l l水水水水电电电电解解解解质质质质失失失失调调调调l l糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱l l心心心心血血血血管管管管并并并并发发发发症症症症l l透透透透析析析析性性性性骨骨骨骨病病病病l l肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症l l硬硬硬硬化化化化性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎l l白白白白内内内内障障障障7777 腹透并发症腹透管引流不畅77 腹膜透析的处方 疗效评定实验室指标实验室指标血清尿素氮血清尿素氮 /肌酐肌酐血清电解质血清电解质 /碳酸氢根碳酸氢根血红蛋白血红蛋白 /血球压积血球压积透析充分性指标透析充分性指标Kt/VKt/VCCrCCr临床表现临床表现尿毒症症状的解除尿毒症症状的解除血压稳定血压稳定良好的水电解质酸碱平衡良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正贫血的纠正神经系统功能稳定神经系统功能稳定7878 腹膜透析的处方 疗效评定实验室指标透析充分性指标临床表现78CCr残余肾残余肾CCrCCr尿肌酐尿肌酐(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+残余肾残余肾CCrCCr透析液肌酐透析液肌酐(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)2777979 CCr残余肾CCr尿肌酐(mmol/L)尿量(L)CCr总总CCrCCr残余肾残余肾CCrCCr透析透析CCrCCr=+标准化总标准化总CCrCCr=总总CCrCCr1.73m21.73m2体表面积体表面积(m2)(m2)8080 CCr总CCr残余肾CCr透析CCr=+标准化总CCr=总CKt/V尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+7残余肾残余肾Kt/VKt/V透析液尿素氮透析液尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析透析Kt/VKt/V残余肾残余肾Kt/VKt/V透析透析Kt/VKt/V7总总Kt/VKt/V=8181 Kt/V尿尿素氮(mmol/L)尿量(L)血尿素氮(mmo腹膜透析的处方 疗效评定CAPD H,HACAPD H,HACAPD LA,LCAPD LA,LCCPDCCPDNPDNPDKt/VKt/VCCrCCr2.02.060602.02.050502.12.163632.22.265658282 腹膜透析的处方 疗效评定CAPD H,HACAPD L长期PD生存率 随着腹膜透析技术，方法的不断改善，主要并发症腹膜炎的发生率逐年下降，病人的生存率已可与血透相媲美，至少早、中期生存率如此。8383 长期PD生存率 随着腹膜透析技术，方法的不断改CAPD与HD病人存活率（）如表8484 CAPD与HD病人存活率（）如表84 长期PD患者的生存率与年龄、是否伴糖尿病、心血管疾病、淀粉样变等因素有关。在欧洲、北美，非糖尿病患者4年、6年生存率分别位72、56，与HD的长期生存率相似，糖尿病患者CAPD1、2、3、4年的生存率分别位92、76和50。8585 长期PD患者的生存率与年龄、是否伴糖尿病、腹膜透析病人的死亡原因8686 腹膜透析病人的死亡原因86 8787 谢谢！87