脓毒性休克液体复苏治疗课件

脓毒性休克的液体复苏治疗中日友好医院李丽娟呼吸危重症及机械通气教程第讲呼吸危重症及机械通气教程第讲脓毒性休克的液体复苏治疗中日友好医院呼吸危重症及机械通气教1病例分析u重症肺炎脓毒性休克（重症肺炎脓毒性休克（次分，次分，)u治疗首选：治疗首选：u 、生理盐水扩容、生理盐水扩容u 、琥珀酰明胶扩容、琥珀酰明胶扩容u 、去甲肾上腺素泵入治疗、去甲肾上腺素泵入治疗病例分析重症肺炎脓毒性休克（次分，)2液体复苏u、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u、液体复苏的重要性、液体复苏的重要性u、液体复苏的历史、液体复苏的历史u、复苏液体的种类及优缺点、复苏液体的种类及优缺点u、复苏液体的指南、复苏液体的指南液体复苏、脓毒性休克血流动力学特点3血流动力学特点病理生理病理生理 、严重脓毒症、脓毒性休克早期血流严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克布性休克 、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少致回心血量减少液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克血流动力学特点病理生理液体复苏的重要地位 脓毒性休克4脓毒性休克液体复苏治疗课件5液体复苏 ,.液体复苏 ,.6液体复苏u、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u、液体复苏的历史、液体复苏的历史u、液体复苏的重要性、液体复苏的重要性u、复苏液体的种类及优缺点、复苏液体的种类及优缺点u、复苏液体的指南、复苏液体的指南液体复苏、脓毒性休克血流动力学特点7液体复苏u概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（症的方法被称之为液体复苏。（）。）。u目的：纠正血容量不足目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量增加有效循环血量,以以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。改善组织缺氧。u失败往往会导致病人发生多器官功能障碍衰竭失败往往会导致病人发生多器官功能障碍衰竭综合征综合征(),甚至死亡。甚至死亡。液体复苏概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称8液体复苏的历史u(一)晶体液：u年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。u年左右，产科医生重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。u年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家 年在他的论文中说道：“”u世纪年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（）即林格液。液体复苏的历史(一)晶体液：9液体复苏的历史u(二）胶体液u 年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。u 年：右旋醣酐。u 世纪年代：羟乙基淀粉。u 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。液体复苏的历史(二）胶体液10液体复苏u、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u、液体复苏的历史、液体复苏的历史u、液体复苏的重要性、液体复苏的重要性u、复苏液体的种类及优缺点、复苏液体的种类及优缺点u、复苏液体的指南、复苏液体的指南液体复苏、脓毒性休克血流动力学特点111.1.早期早期(内内)复苏复苏2.2.病原学诊断病原学诊断3.3.抗生素应用抗生素应用4.4.感染源的控制感染源的控制5.5.液体治疗液体治疗6.6.血管活性药物血管活性药物7.7.正性肌力药物正性肌力药物8.8.类固醇激素类固醇激素9.9.重组人活化蛋白重组人活化蛋白10.10.血液制品的应用血液制品的应用11.11.严重感染导致的的机械通气治疗严重感染导致的的机械通气治疗12.12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用13.13.血糖控制血糖控制14.14.肾脏替代治疗肾脏替代治疗15.15.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗16.16.深静脉血栓深静脉血栓()()的预防的预防17.17.应激性溃疡预防应激性溃疡预防 液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克早期(内)复苏 液体复苏的重要地位 脓毒性休克12液体复苏的重要性液体复苏的重要性u早期液体复苏是提高患者生存率的重要手段早期液体复苏是提高患者生存率的重要手段u可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由降至）率（由降至）液体复苏的重要性早期液体复苏是提高患者生存率的重要手段13液体复苏的重要性液体复苏的重要性液体复苏的重要性14液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束化治疗严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （）集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起起,形成重点而集中化的治疗方案。形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：集束化复苏和集束化管理。感染的集束化治疗：集束化复苏和集束化管理。“黄金黄金”在急诊科完成在急诊科完成液体复苏的重要地位 脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束15血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本在在 内开始广谱的抗生素治疗内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心）早期目标导向性治疗（核心）(,)液体复苏液体复苏升压药物升压药物红细胞输注红细胞输注正性肌力药物正性肌力药物积极的血糖控制积极的血糖控制糖皮质激素应用糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压机械通气患者限制平台压 ，使用血管扩张剂直到为或以下）。某些状况下可在补液同时，使用血管扩张剂直到为或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。给予升压药物。3.如果如果 ，并且，并且，则输注红细胞使红细胞压积至少达到。，则输注红细胞使红细胞压积至少达到。4.在、和都达标后，在、和都达标后，仍然仍然 右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉年，法国家医院，前瞻性多中心研究，例明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见Prospective multi-center-trialGelatin Dextran Albumin HES0,40,20Allergic reactions(%).,：过敏反应发生率过敏反应发生率明胶 右旋糖酐年，法国家医院，明胶：组胺释放右旋糖酐：抗45凝血功能障碍 .;:*,羟乙基淀粉凝血功能障碍 .;:*,羟46肾脏损害 .,.:.;:肾脏损害 ,.:47 .;:().;:()48研究研究49研究研究50 ,;,;,;,;,;,;,;,;,;,;.51分析分析52分析分析53液体复苏u、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u、液体复苏的重要性、液体复苏的重要性u、液体复苏的历史、液体复苏的历史u、复苏液体的种类及优缺点、复苏液体的种类及优缺点u、液体复苏的指南、液体复苏的指南液体复苏、脓毒性休克血流动力学特点54推荐意见：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（）。推荐意见：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（）。在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（）。在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（）。推荐意见：液体建议不用推荐意见：液体建议不用和或取代基和或取代基的羟乙基淀粉（）的羟乙基淀粉（）推荐意见：复苏的初始治疗目标是使至少达到推荐意见：复苏的初始治疗目标是使至少达到(机械机械 通气患者需达到通气患者需达到)，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗()推荐意见：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、推荐意见：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液（心率、尿量）就继续补液（）液体治疗推荐意见：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（）。液体治疗55液体治疗推荐意见：推荐意见：在开始分钟内，至少要用在开始分钟内，至少要用 晶体液或晶体液或 胶体胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（补液（）推荐意见：推荐意见：当心脏充盈压提高而血流动力学未相应当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（改善时应减少补液（）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输出量），或静态（动脉血压、心率）指改变、每博输出量），或静态（动脉血压、心率）指标（）。标（）。液体治疗推荐意见：在开始分钟内，至少要用 晶体液或 胶体液56液体复苏脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一项随机对照试验发现，例血管外肺水项随机对照试验发现，例血管外肺水()的肺水肿的肺水肿患者，患者，内液体总入量低于内液体总入量低于 的患者生存率明显较高，的患者生存率明显较高，同时液体平衡状态是评估预后的一项独立危险因素。同时液体平衡状态是评估预后的一项独立危险因素。液体复苏脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提57