脑梗死医疗护理查房-培训ppt课件

脑梗死医梗死医疗护理理查房房 脑梗死医疗护理查房 1 病史介绍病史介绍f患患者者傅傅友友珍珍，女女性性，6767岁岁，失失语语、右右侧侧肢肢体体活活动动障障碍碍5小小时时。于于2016年年10月月20日日 19:01平车入院平车入院f既既往往史史：患患者者有有“高高血血压压”病病史史，最最高高超超过过180/100mmHg，口口服服“尼尼群群地地平平”控控制制血血压压，血血压压未未系系统统监监测测。有有脑脑出出血血病病史史，留留有有左左侧侧肢肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史f入入院院后后查查体体：体体温温36.5、脉脉搏搏 98次次/分分、呼呼吸吸20次次/分分、血血压压180/100 mmHg。神神志志嗜嗜睡睡，精精神神一一般般，被被动动体体位位，推推入入病病房房，查查体体不不合合作作。双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径约约为为2.5mm，对对光光反反射射灵灵敏敏。伸伸舌舌不不全全。四四肢肢无无畸畸形形，双双下下肢肢无无明明显显水水肿肿。右右侧侧肌肌张张力力低低。左左侧侧肢肢体体肌肌张张力力正正常常，左左上上肢肢肌肌力力0级级，左左下下肢肢肌肌力力0级级，右右上上肢肢肌肌力力0级级，右右下下肢肢肌肌力力0级级。病理征阴性。病理征阴性。2脑梗死医疗护理查房 病史介绍2脑梗死医疗护理查房 2入院诊断入院诊断f(1)脑梗死脑梗死f(2)高血压病高血压病3级极高危级极高危 高血压性心脏病高血压性心脏病f(3)继发性癫痫继发性癫痫f(4)脑出血后遗症脑出血后遗症3脑梗死医疗护理查房 入院诊断3脑梗死医疗护理查房 3脑梗死医疗护理查房-培训ppt课件4辅助检查辅助检查f10月月20日日急急抽抽血血查查：随随机机葡葡萄萄糖糖(HK法法）,8.1mmol/L。正正常常，电电解解质质示示钠钠(电电极极法法),146.0mmol/L；钾钾(电电极极法法),3.08mmol/L。提提示示电电解解质质紊紊乱乱，血血常常规规示示嗜嗜酸酸细细胞胞百百分分率率,0.1%；淋淋巴巴细细胞胞百百分分率率,8.8%；中中性性粒粒细细胞胞百百分分率率,87.1%；嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞计计数数,0.01*109/L；淋淋巴巴细细胞胞计计数数,0.85*109/L；中中性性粒粒细细胞胞计计数数,8.42*109/L。考虑应激性改变；。考虑应激性改变；f10月月21日日抽抽血血查查：血血流流变变血血示示全全血血粘粘度度中中切切,9.64mPa.S；全全血血粘粘度度低低切切,20.58mPa.S；屈屈服服应应力力,6.71mPa；全全血血中中切切还还原原粘粘度度,12.23mPa.S；全全血血低低切切还还原原粘粘度度,53.13mPa.S。提提示示高高粘粘状状态态，血血脂脂示示总总胆胆固固醇醇,3.36mmol/L；空空腹腹葡葡萄萄糖糖(HK法法）,3.5mmol/L；肝肝功功能能示示A/G,1.1；白白蛋蛋白白,33g/L；总总胆胆汁汁酸酸,12.7umol/L；谷谷草草转转氨氨酶酶,76U/L；谷谷丙丙转转氨氨酶酶,111U/L；直直接接胆胆红红素素,8.4umol/L。提示肝功能不全；。提示肝功能不全；f10月月23日日尿尿常常规规示示异异常常红红细细胞胞,479个个/ul；结结晶晶,53个个/ul；白白细细胞胞,279个个/ul；红红细细胞胞,785个个/ul。考考虑虑尿尿路路感感染染，治治疗疗上上已已用用抗抗生生素素治治疗疗，复复查查血血常常规规示示血血小板比容小板比容,0.080%；血小板计数；血小板计数,82*109/L。5脑梗死医疗护理查房 辅助检查10月20日急抽血查：随机葡萄糖(HK法）,8.1m5用药情况用药情况f抗感染：安士杰抗感染：安士杰f脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂f护脑护脑:脑复康脑复康f抗血小板聚集：波立维、阿司匹林抗血小板聚集：波立维、阿司匹林f改善循环：血塞通改善循环：血塞通f营养支持：营养支持：vitC vitB6 f护胃：法莫替丁护胃：法莫替丁f降血脂：瑞舒伐他汀降血脂：瑞舒伐他汀f降血压：长效心痛定降血压：长效心痛定f护肝：葡醛内酯护肝：葡醛内酯f抗精神病：利培酮片抗精神病：利培酮片6脑梗死医疗护理查房 用药情况抗感染：安士杰6脑梗死医疗护理查房 6床旁查体床旁查体fT 、P 次次/分、分、R 次次/分、分、BP mmHg。f神神志志清清醒醒，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径为为 2.5mm，对对光光反反射灵敏。射灵敏。左上肢肌力左上肢肌力 右上肢肌力右上肢肌力左下肢肌力左下肢肌力 右下肢肌力右下肢肌力7脑梗死医疗护理查房 床旁查体T 、P 次7护理诊断及措施护理诊断及措施f1.意识障碍：与脑功能受损有关意识障碍：与脑功能受损有关f预期目标：患者意识转为清醒预期目标：患者意识转为清醒f护护理理措措施施：1、密密切切观观察察并并记记录录患患者者脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、神神志志，如如有有异异常常改改变变立立即即报报告告医医生生。2、协协助助做做好好口口腔腔护护理理，保保持持口口腔腔清清洁洁。3、遵遵医医嘱嘱予予以以脱水剂。脱水剂。f护理评价：患者神志改善护理评价：患者神志改善8脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施1.意识障碍：与脑功能受损有关8脑梗死医疗护理8护理诊断及措施护理诊断及措施2.有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险：与与长长期期卧卧床床，运运动动功功能能障障碍碍有有关关f预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生f护护理理措措施施：1、每每1-2h协协助助患患者者更更换换体体位位。2、保保持持床床单单位位整整洁洁平平整整，保保持持皮皮肤肤清清洁洁。3、加加强强营营养养，提高机体抵抗力。提高机体抵抗力。f效果评价：住院期间皮肤完整无受损效果评价：住院期间皮肤完整无受损9脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动功9护理诊断及措施护理诊断及措施3.排尿异常：与留置导尿有关排尿异常：与留置导尿有关f预预期期目目标标：防防止止泌泌尿尿系系感感染染，促促进进膀膀胱胱排排尿尿反反射射的形成的形成f护护理理措措施施：1、定定时时夹夹管管定定时时排排尿尿，并并观观察察其其量量及及颜颜色色、性性状状。2、妥妥善善固固定定尿尿袋袋，保保持持引引流流通通畅畅。3、会会阴阴抹抹洗洗Bid，保保持持尿尿道道口口清清洁洁。4、予予以以夹夹管管指导，防止尿液逆流。指导，防止尿液逆流。f效果评价：患者无泌尿系感染效果评价：患者无泌尿系感染10脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施3.排尿异常：与留置导尿有关10脑梗死医疗护理10护理诊断及措施护理诊断及措施4.排便异常：与长期卧床，活动量减少有关排便异常：与长期卧床，活动量减少有关f预期目标：患者能自主排便预期目标：患者能自主排便f护护理理措措施施：1、增增加加患患者者食食物物中中的的纤纤维维含含量量。2、指指导导患患者者家家属属帮帮患患者者按按顺顺时时针针按按摩摩腹腹部部，每每日日1-2次次，每每次次15-30分分钟钟。3、遵遵医医嘱嘱使使用用开开塞塞露露或或缓缓泻剂。泻剂。f效果评价：患者现能自主排便效果评价：患者现能自主排便11脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施4.排便异常：与长期卧床，活动量减少有关11脑11护理诊断及措施护理诊断及措施f5.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关f预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强f护护理理措措施施：1、加加强强肢肢体体功功能能锻锻炼炼，向向患患者者及及家家属属讲讲解解活活动动的的必必要要性性和和重重要要性性。2、严严密密观观察察患患者者的的肢肢体体血血运运与与恢恢复复状状况况，经经常常按按摩摩双双下下肢肢和和右右上上肢肢，促促进进血血液液循循环环。3、协协助助病病人人完完成成生生活活护护理理，保保持持皮皮肤肤清清洁洁干干燥燥，及及时时更更换换衣衣服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。f效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理12脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施5.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关12护理诊断及措施护理诊断及措施f6.废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关f预期目标：患者未出现废用综合症预期目标：患者未出现废用综合症f护护理理措措施施：1、向向家家属属讲讲解解废废用用综综合合症症的的不不良良后后果果。2、鼓鼓励励并并实实施施患患肢肢的的主主动动和和被被动动的的功功能能锻锻炼炼及及按按摩方法。摩方法。3、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液f效果评价：患者左侧肢体肌力无改善效果评价：患者左侧肢体肌力无改善13脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施6.废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关13脑梗死医13护理诊断及措施护理诊断及措施f7.潜潜在在并并发发症症：再再发发脑脑梗梗塞塞、脑脑疝疝、肝肝肾肾多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭、肺肺部部感感染染、应应激激性性溃溃疡疡、败败血血症症、继继发发性性癫癫痫痫发发作作、深深静静脉脉血血栓栓形形成成、急急性性心心肌肌梗梗死死：与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关f预期目标：患者无并发症发生。预期目标：患者无并发症发生。f护护理理措措施施：1、密密切切观观察察患患者者生生命命体体征征及及神神志志、瞳瞳孔孔变变化化，发发现现异异常常及及时时报报告告医医生生。2、定定时时给给患患者者翻翻身身、拍拍背背，限限制制探探视视人人员员，减减少少交交叉叉感感染染的的机机会会。3、遵遵医医嘱嘱予予以以脱脱水水剂剂，降降低低颅颅压压，防防止止脑脑疝疝的的发发生生，控控制制好好输输液液速速度度，避避免免过过快快大大量量输输入入液液体体，加加重重心心脏脏负负荷荷。4、遵遵医医嘱嘱用用药药，预预防防感感染染。5、病病室室保保持持空空气气新新鲜鲜，环环境境安安静静，保保持持适适宜宜的的温度与湿度，定时开窗通风。温度与湿度，定时开窗通风。f效果评价：患者无上述并发症发生。效果评价：患者无上述并发症发生。14脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施7.潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器功14护理诊断及措施护理诊断及措施f8.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关f预期目标：患者肢体活动能力增强预期目标：患者肢体活动能力增强f护护理理措措施施：1、加加强强肢肢体体功功能能锻锻炼炼，向向患患者者及及家家属属讲讲解解活活动动的的必必要要性性和和重重要要性性。2、严严密密观观察察患患者者的的肢肢体体血血运运与与恢恢复复状状况况，经经常常按按摩摩左左下下肢肢和和左左上上肢肢，促促进进血血液液循循环环。3、协协助助病病人人完完成成生生活活护护理理，保保持持皮皮肤肤清清洁洁干干燥燥，及及时时更更换换衣衣服，保持床单清洁干燥。服，保持床单清洁干燥。f效果评价：患者生活不能自理效果评价：患者生活不能自理15脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施8.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关15护理诊断及措施护理诊断及措施f9.有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关f预期目标：无外伤、坠床发生。预期目标：无外伤、坠床发生。f护护理理措措施施：加加强强巡巡视视病病房房，密密切切观观察察患患者者病病情情变变化化，加加强强急救意识。要求患者家属急救意识。要求患者家属24小时陪护在床，上床栏。小时陪护在床，上床栏。f效果评价：患者无外伤、坠床发生。效果评价：患者无外伤、坠床发生。16脑梗死医疗护理查房 护理诊断及措施9.有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关16脑16健康宣教健康宣教1.向向患患者者讲讲解解脑脑梗梗塞塞疾疾病病的的相相关关知知识识，定定期期监监测测血血压压，在在医医生指导下服药，不适随诊。生指导下服药，不适随诊。2.如如出出现现肢肢体体麻麻木木、肢肢瘫瘫、失失语语及及突突然然的的头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识改变加重，必须到医院就诊。改变加重，必须到医院就诊。3.选选择择清清淡淡、易易消消化化，低低盐盐、低低脂脂、高高蛋蛋白白、高高维维生生素素、高高纤纤维维素素食食物物，多多食食蔬蔬菜菜、水水果果，避避免免辛辛辣辣刺刺激激食食物物，忌忌烟酒。烟酒。4.保持大便通畅，保持情绪稳定，生活要有规律，劳逸结合。保持大便通畅，保持情绪稳定，生活要有规律，劳逸结合。5.康康复复训训练练过过程程艰艰苦苦而而漫漫长长，需需要要有有信信心心、耐耐心心、恒恒心心，在在医生指导下循序渐进，持之以恒。医生指导下循序渐进，持之以恒。17脑梗死医疗护理查房 健康宣教1.向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在17问题问题18脑梗死医疗护理查房 问题18脑梗死医疗护理查房 18谢谢大家19脑梗死医疗护理查房 谢谢大家19脑梗死医疗护理查房 19