脓毒性休克抗感染策略课件

脓毒性休克的抗感染策略脓毒性休克的抗感染策略 .脓毒性休克的抗感染策略 .1脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用抗菌药物进行治疗用抗菌药物进行治疗 等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等起始治疗时间、药物的选择等 .脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验2u脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略u经验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择脓毒性休克的抗菌治疗策略3脓毒性休克的抗菌治疗流程怀疑或确诊为脓怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，毒性休克的患者，在经验性给药前在经验性给药前应采集标本进行应采集标本进行病原学检测病原学检测脓毒性休克患者的抗菌治疗脓毒性休克患者的抗菌治疗迅速、广谱经验迅速、广谱经验性治疗性治疗根据微生物培养根据微生物培养结果及临床治疗结果及临床治疗反应调整起始治反应调整起始治疗方案疗方案评估患者情况，评估患者情况，停止抗菌治疗停止抗菌治疗 .脓毒性休克的抗菌治疗流程怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，在经验4脓毒性休克的病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时除非静脉插管时间间天天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体其他部位的标本采集其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液其他体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌尿液标本需检测嗜肺军团菌 .脓毒性休克的病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行5脓毒性休克的抗菌治疗策略降阶梯治疗起始经验性治疗起始经验性治疗定向窄谱治疗定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果及临床治疗反应果及临床治疗反应调整起始治疗方案调整起始治疗方案迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌菌，包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后败率，改善患者预后 .脓毒性休克的抗菌治疗策略降阶梯治疗起始经验性治疗定向窄谱治6脓毒性休克起始治疗时间 伴血液动力学不稳定、脑膜伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除切除血流动力学稳定的非重症感染患血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除粒细胞减少或脾切除脓毒性休克患者应在诊脓毒性休克患者应在诊断后内给予经验性抗菌断后内给予经验性抗菌治疗治疗 .诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内诊断后内脓毒性休克起始治疗时间 7病死率病死率.,.,.;:.起始充分治疗起始充分治疗 不适当治疗不适当治疗 治疗延误治疗延误 不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误 延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*起始充分治疗起始充分治疗 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降病死率.,.,.;:.起始充分治疗不适8延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后内给予抗菌治休克患者在诊断后内给予抗菌治疗能提高患者存活率疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟，患诊断后抗菌治疗时间每延迟，患者存活率平均下降；即每延迟，者存活率平均下降；即每延迟，患者存活率下降患者存活率下降 .延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒9u脓毒性休克的抗菌治疗策略脓毒性休克的抗菌治疗策略u经验性治疗脓毒性休克的药物选择经验性治疗脓毒性休克的药物选择脓毒性休克的抗菌治疗策略10选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素宿主特点宿主特点药物药物感染部位感染部位当地流行病学当地流行病学 .选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素宿主特点药物感染部位当11根据宿主特点选择经验性治疗药物近个月内接受抗菌药物治疗近个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药当地多重耐药()致病菌检出率高致病菌检出率高免疫抑制免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：天健康护理相关性肺炎危险因素：天入院时间入院时间天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；天内接受透析治疗；家庭成员中有致病菌感染患者注射或伤口护理；天内接受透析治疗；家庭成员中有致病菌感染患者对假单胞菌无抗菌活性对假单胞菌无抗菌活性的的内酰胺类药物内酰胺类药物抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类药物药物休克体征休克体征入住入住ICU时间时间5天、患者免疫缺陷天、患者免疫缺陷是是MDR致病菌感染的风险因素致病菌感染的风险因素 .根据宿主特点选择经验性治疗药物近个月内接受抗菌药物治疗对假单12呼吸道是患者主要感染部位感染患者呼吸道感染的比例高达感染患者呼吸道感染的比例高达百分比百分比 .呼吸道是患者主要感染部位感染患者呼吸道感染的比例高达百分比 13根据感染部位选择经验性治疗药物 .根据感染部位选择经验性治疗药物 .14根据感染部位选择经验性治疗药物 .根据感染部位选择经验性治疗药物 .15根据感染部位选择经验性治疗药物 .根据感染部位选择经验性治疗药物 .16根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在致病菌感染存在致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订导临床指南的修订 .根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助17多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的脓脓毒毒性性休休克克大量液体输注大量液体输注体重明显改变体重明显改变白蛋白下降白蛋白下降水肿水肿低血细胞容积低血细胞容积分布容积分布容积药物清除半衰期药物清除半衰期药物清除率药物清除率毛细血管渗透性增加毛细血管渗透性增加患者因素患者因素药物改变药物改变 .多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的脓大量液体输注体重明18根据药物选择经验性治疗药物此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度 .根据药物选择经验性治疗药物此外，对于重症感染患者，还需要考虑19亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点对例重症脓毒症患者的药代动力学评估对例重症脓毒症患者的药代动力学评估:最大血药浓度；最大血药浓度；:时间浓度曲线下面积时间浓度曲线下面积研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的时间密切相关时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡 .亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点对例重20时间是评估亚胺培南的重要参数汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年版人民卫生出版社年版时间是评估亚胺培南的重要参数汪复等.实用抗感染治疗学.人民21治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的参数制定给药方案药物外，应参考药物重要的参数制定给药方案.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社年第一版：人民卫生出版社年第一版：.()l专家认为专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持时间达时间达l部分研究显示，对于耐药菌感染，当部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物内酰胺类药物时间达时可获得杀菌效应时间达时可获得杀菌效应延长延长时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效延长亚胺培南时间可获得更好的疗效治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用22延长亚胺培南给药时间可增加时间当时，亚胺培南当时，亚胺培南 输注输注的时间达给药间期以上的时间达给药间期以上%T4MIC亚胺培南亚胺培南P0.05P0.05P的时间的时间延长亚胺培南给药时间可增加时间当时，亚胺培南 输注的时23延长亚胺培南给药时间，可增加获得的患者百分比患者百分比患者百分比()()对连续入选的例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南对连续入选的例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南 不同给药时间在粒缺不同给药时间在粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得()的患者百分比的患者百分比当时，延长亚胺培南给药时间当时，延长亚胺培南给药时间(给药给药)获得获得的患者达的患者达 .()延长亚胺培南给药时间，可增加获得的患者百分比患者百分比(24经验性联合治疗联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少细菌耐药的发生减少细菌耐药的发生对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对怀疑致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以对怀疑致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加经验性治疗药物的抗菌谱增加经验性治疗药物的抗菌谱研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的天病死率研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的天病死率 .经验性联合治疗联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活25亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌的协同作用最好百分比百分比亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合出现协同作用的菌株达亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合出现协同作用的菌株达株株头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 .随机筛选株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓随机筛选株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓度度()作为联合药敏试验结果的判断依据：作为联合药敏试验结果的判断依据：协同；协同；拮抗拮抗亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌的协同作用最好百分26死亡率死亡率()含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林舒巴坦含氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类 氨苄西氨苄西林舒巴坦林舒巴坦是是()是是()是是()否否()否否()否否().;:.亚胺培南与舒巴坦联合显著降低鲍曼不动杆菌感染死亡率一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析死亡率()含碳青霉烯类含氨苄西林舒巴坦碳青霉烯27亚胺培南与氨基糖苷类联合，对铜绿假单胞菌具有协同作用亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协同或部分协同作用同或部分协同作用对株耐药铜绿假单胞菌对株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联合时甲药的甲药的联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的联合时乙药的乙药的 协同作用；协同作用；部分协同作用；部分协同作用；无关作用；无关作用；天、患者免疫缺陷是致病菌感天、患者免疫缺陷是致病菌感染的风险因素染的风险因素l不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药不同感染部位的主要病原体不同，且对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度物在组织中所能达到的药物浓度l了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物l脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、脓毒性休克患者，由于大量液体输注、体重改变、白蛋白下降、水肿、低血细胞容积及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布低血细胞容积及毛细血管渗透性增加等因素导致药物在患者体内的分布容积、药物清除半衰期及药物清除率改变，应根据药物特点，调整给药容积、药物清除半衰期及药物清除率改变，应根据药物特点，调整给药方案方案 .小结脓毒性休克患者应在诊断后内给予经验性抗菌治疗，迅速、适当29脓毒性休克抗感染策略课件30