睡眠呼吸暂停与心血管疾病课件

睡眠呼吸暂停与心血管疾病睡眠呼吸暂停与心血管疾病睡眠呼吸暂停与心血管疾病睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（SASA）特点）特点n睡眠中上气道阻塞和/或呼吸中枢驱动降低n反复低氧、二氧化碳潴留、胸腔内负压增大n反复微觉醒、睡眠结构异常n白天嗜睡、记忆力下降、自主神经功能紊乱2睡眠呼吸暂停（SA）特点睡眠中上气道阻塞和/或呼吸中枢驱动降睡眠呼吸暂停定义睡眠呼吸暂停定义（Sleep Apnea）n睡眠中呼吸气流停止n持续时间10秒n（往往伴随血氧下降）3睡眠呼吸暂停定义（Sleep Apnea）睡眠中呼吸气流睡眠呼吸暂停分型睡眠呼吸暂停分型n阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)n中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)n混合性睡眠呼吸暂停(MSA)4睡眠呼吸暂停分型阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)4危险因素危险因素n超重及肥胖 BMIn上气道解剖异常n男性n年龄n遗传n吸烟n嗜酒和镇静药物n其他相关疾病5危险因素超重及肥胖 BMI5病理生理n交感神经兴奋n心血管变异性n血管活性物质增加n炎症反应n氧化应激n内皮功能障碍n胰岛素抵抗n血栓形成n胸内压改变6病理生理交感神经兴奋6流行病学n美国患病率2 4n欧洲国家为1.0%7.1%n日本为1.3%4.2%n我国为3.4%n85%以上患者没有得到诊断7流行病学美国患病率2 47OSAOSA及高血压及高血压流行病学流行病学2008年美国心脏病协会、美国心脏病学基金会专家共识50308OSA及高血压流行病学2008年美国心脏病协会、美国心脏病学OSA及高血压n2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告（JNCT）中已经明确将OSA列为继发性高血压主要病因之一。9OSA及高血压2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告OSA及高血压n“反杓型”节律改变。n靶器官损害的危险性显著增加。n存活率明显减低4.5倍。Somers VK，Dyken，Mark，et al.Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects.N Engl J Med，1993，328:303.10OSA及高血压“反杓型”节律改变。Somers VK，Dyk治疗OSA对血压的影响n血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不下降n高血压患者血压下降较显著。11治疗OSA对血压的影响血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不治疗高血压对OSA的影响n可乐定?减轻?nACEI?加重?n没有证据表明抗高血压药物能够直接减轻OSA严重程度12治疗高血压对OSA的影响可乐定?减轻?12OSA及冠状动脉疾病睡眠心脏健康研究(The Sleep Heart Health Study，SHHS)大样本多中心研究440例13OSA及冠状动脉疾病睡眠心脏健康研究(The Sleep OSA及冠状动脉疾病nOSAS患者患冠心病的相对危险性是正常人的1.26.9倍，3540的冠心病者AHI10nAHI是预测冠心病死亡的一项独立指标n合并OSAS冠心病患者的死亡率较对照增加62睡眠心脏健康研究(The Sleep Heart Health Study，SHHS)大样本多中心研究14OSA及冠状动脉疾病OSAS患者患冠心病的相对危险性是正常人治疗OSA对冠心病的影响n治疗OSA及新发心血管事件减少相关。n重度OSA但未接受治疗的男性患者（AHI30次/h），致死性和非致死性心血管事件显著增多。n107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受患者的心血管事件，结果显示未接受治疗组中总的心血管死亡更常见（P=0.0009）。Liam S.Doherty,MD;John L.Kiely,MD;CHEST2005;127;2076-208415治疗OSA对冠心病的影响治疗OSA及新发心血管事件减少相关。治疗冠心病对OSA的影响n分流术、血管成形术后睡眠模式、打鼾严重度、呼吸暂停出现显著好转n缓解心肌缺血所获得的左心功能改善潜在地减轻气道阻塞16治疗冠心病对OSA的影响分流术、血管成形术后睡眠模式、打鼾严OSA及心律失常流行病学研究流行病学研究 n50%夜间心律失常n心率快-慢交替最典型心电改变n无基础心脏病史n治疗OSA后，心律失常即可部分或全部消失17OSA及心律失常流行病学研究 17OSA及心律失常18OSA及心律失常18OSA及心律失常1%3%5%心房颤动心房颤动19OSA及心律失常1%3%5%心房颤动19OSA及心律失常49%32%心房颤动心房颤动明尼苏达州梅奥医学中心Gami等2007OSA是发生心房颤动的独立危险因素。20OSA及心律失常49%32%心房颤动明尼苏达州梅奥医学中心GOSA及心律失常P=0.004P=0.002室性心律失常室性心律失常社区人群的调查研究2008AHA/ACCF21OSA及心律失常P=0.004P=0.002室性心律失常社区OSA及心律失常心源性猝死心源性猝死112例曾作过PSG检查的猝死患者2007明尼苏达州梅奥医学中心Gami50%21%22OSA及心律失常心源性猝死112例曾作过PSG检查的猝死患者治疗OSA对心律失常的影响nOSA患者房颤复律未治疗OSA：1年复发率82%已治疗OSA：1年复发率41%nOSA患者睡眠中室早CPAP治疗后减少50%nAHA/ACCF联合专家共识，在存在OSA和传导正常情况下，缓慢性心律失常的一线治疗应包括对OSA的治疗。23治疗OSA对心律失常的影响OSA患者房颤复律23治疗心律失常对OSA的影响n超速起搏治疗OSA缓慢性心律失常合并OSA植入起搏器AHI减轻50%Garrigue2002 NEJM24治疗心律失常对OSA的影响超速起搏治疗OSAGarrigueOSA及肺动脉高压2008AHA/ACCF25OSA及肺动脉高压2008AHA/ACCF25治疗OSA对肺动脉高压的影响n合并肺动脉高压的OSA患者气管切开（6例）CPAP治疗（23例）UCG检查显著降低肺动脉压力26治疗OSA对肺动脉高压的影响合并肺动脉高压的OSA患者26SA及心力衰竭n独立危险因素nAHI及心衰程度呈线性相关n病情恶化预警信号n病死率将增加2倍27SA及心力衰竭独立危险因素27SA及心力衰竭美国辛辛那提大学医学院Javaheri Int J Cardiol 2006，106（1）：2128SA及心力衰竭美国辛辛那提大学医学院Javaheri InOSA的治疗对心衰的影响n非对照验证8名特发扩张型心肌病合并OSA患者CPAP治疗1个月，LVEF平均值从37增加到49，呼吸困难明显减轻停止CPAP后1周，反应消失2008AHA/ACCF29OSA的治疗对心衰的影响非对照验证2008AHA/ACCF2OSA的治疗对心衰的影响n随机对照试验24名（LVEF平均值45）合并OSA（平均AHI20）患者CPAP治疗30天，白天的心率和收缩压降低，LVEF增加9对照组12名患者上述变量没有发生改变2008AHA/ACCF30OSA的治疗对心衰的影响随机对照试验2008AHA/ACCFOSA的治疗对心衰的影响n大型随机队列研究心力衰竭（LVEF平均值55）合并OSA（平均AHI5）患者CPAP治疗3个月71患者LVEF增加52008AHA/ACCF31OSA的治疗对心衰的影响大型随机队列研究2008AHA/ACOSA的治疗对心衰的影响n交叉设计随机试验CPAP治疗减轻白天嗜睡6分钟行走距离、血浆儿茶酚胺、左心室射血分数没有影响2008AHA/ACCF32OSA的治疗对心衰的影响交叉设计随机试验2008AHA/ACOSA的治疗对心衰的影响nCPAP治疗病死率有降低趋势n仍需要通过随机临床试验验证2008AHA/ACCF33OSA的治疗对心衰的影响CPAP治疗病死率有降低趋势2008治疗心衰对OSA的作用n没有证据证明治疗心衰药物直接影响OSA的严重程度34治疗心衰对OSA的作用没有证据证明34CSAn年龄、性别倾向更明显n心衰、左心功能不全、中风患者高发病率nCSA有益治疗方式未确定宾夕法尼亚队列研究35CSA年龄、性别倾向更明显宾夕法尼亚队列研究35心衰及CSAn发病机制发病机制化学感受器反射交感神经冲动增加肺充血心脏充盈压力增加循环时间延长36心衰及CSA发病机制36心衰的治疗对CSA的影响n有效控制心力衰竭能改善CSAn药物：ACEI类利尿剂受体拮抗剂茶碱n吸氧nCPAPCPAP？37心衰的治疗对CSA的影响有效控制心力衰竭能改善CSA37CSA合并心衰的治疗nCANPAP试验（2年随访）258名心力衰竭并CSA患者的多中心随机试验减少夜间氧减程度改善射血分数住院率、病死率、心脏移植例数无影响38CSA合并心衰的治疗CANPAP试验（2年随访）38早期发现高危患者n难治性高血压n夜间心绞痛n夜间顽固性心律失常n顽固性充血性心力衰竭n是否合并睡眠呼吸暂停高度警惕高度警惕39早期发现高危患者难治性高血压高度警惕3940谢谢大家40谢谢观赏！412020/11/5谢谢观赏！412020/11/5