脑血管病的诊断与治疗课件

脑卒中的诊断与治疗脑卒中的诊断与治疗中山大学第一附属医院神经科林健雯脑卒中的诊断与治疗中山大学第一附属医院神经科1l定位定位l定性定性(p75-76)l诊断诊断定位2诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？诊断过程是否脑卒中，或是TIA？3脑血管病与脑卒中脑血管病与脑卒中l脑血管病是指由于各种脑血管的病变所脑血管病是指由于各种脑血管的病变所引起的脑功能障碍引起的脑功能障碍（p118）l包括急性和慢性包括急性和慢性脑血管病与脑卒中4l脑卒中脑卒中(stroke)-急性急性脑局部血液循环脑局部血液循环障碍所导致的障碍所导致的局限性或弥漫性局限性或弥漫性神经功能神经功能缺损的缺损的脑血管性临床事件脑血管性临床事件，症状持续超，症状持续超过过24小时或引致死亡小时或引致死亡（p118）lTIA-短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（24h）脑卒中(stroke)-急性脑局部血液循环障碍所导致的局5非常可能的脑卒中非常可能的脑卒中l急性起病急性起病l局限性神经功能缺失，如偏瘫、失语局限性神经功能缺失，如偏瘫、失语l其他的临床特征其他的临床特征 -危险因素的存在危险因素的存在 -无其他诊断的明显提示无其他诊断的明显提示非常可能的脑卒中急性起病6非局限性的神经功能缺失很少非局限性的神经功能缺失很少是由于脑卒中引起是由于脑卒中引起非局限性的神经功能缺失很少是由于脑卒中引起7诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？诊断过程是否脑卒中，或是TIA？8脑的血液供应脑的血液供应（p119-120p119-120）l颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环）大脑半球前大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）（额叶、颞叶、顶叶、基底节）l椎椎-基底动脉系统（后循环基底动脉系统（后循环）大脑半球后大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑、丘脑、脑干、小脑l脑的静脉系统脑的静脉系统脑的血液供应（p119-120）颈内动脉系统（前循环）9诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？诊断过程是否脑卒中，或是TIA？10TIA-短暂性脑缺血发作（24h）皮质上型ACA/MCA/PCA，额中回，中央意识水平正常、神经功能缺陷轻微的病人不需要手术脑室出血导致梗阻性脑积水钙通道阻滞剂-癫痫多见舒张压110mmHg存在争议，比较一致的看法是：大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑缺血中心区的脑血流量阈值为10ml/100gmin大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 TIA-短暂性脑缺血发作（24h）脑卒中的病理类型脑梗11脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑卒中的病理类型脑梗死12关于脑栓塞关于脑栓塞（p130-131p130-131）l栓子来源（心源性、动脉栓子来源（心源性、动脉-动脉栓塞、其他）动脉栓塞、其他）l大面积栓塞性脑梗死的特点大面积栓塞性脑梗死的特点 -中青年多见中青年多见 -起病急骤，迅速达高峰起病急骤，迅速达高峰 -出血性脑梗死多见出血性脑梗死多见 -癫痫多见癫痫多见 关于脑栓塞（p130-131）栓子来源（心源性、动脉-动脉栓13特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死（p132-135p132-135）l分水岭脑梗死分水岭脑梗死l腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死特殊类型的脑梗死（p132-135）分水岭脑梗死14重要概念重要概念 l缺血半暗带缺血半暗带l时间窗时间窗重要概念 缺血半暗带15脑卒中的病理类型脑卒中的病理类型l脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞l脑出血脑出血l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）l脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 脑卒中的病理类型脑梗死16SAH的前驱症状的前驱症状（p140-141p140-141）l警告性渗漏警告性渗漏l压迫症状（最常见是压迫症状（最常见是脑神经麻痹）脑神经麻痹）l癫痫发作癫痫发作SAH的前驱症状（p140-141）警告性渗漏17SAH的常见并发症的常见并发症l再出血再出血l脑血管痉挛脑血管痉挛l脑积水脑积水SAH的常见并发症再出血18诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？诊断过程是否脑卒中，或是TIA？19脑血管病的病因脑血管病的病因（p123p123、125125）l血管壁病变血管壁病变l心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变l血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变l其他（栓塞、受压、外伤）其他（栓塞、受压、外伤）脑血管病的病因（p123、125）血管壁病变20诊断步骤诊断步骤l临床诊断临床诊断l头颅头颅CTl头颅头颅MRI及及MRAlDSAl超声检查（心脏、颈部血管、超声检查（心脏、颈部血管、TCD）l抽血（常规抽血（常规+病因）病因）诊断步骤临床诊断21诊断过程诊断过程l是否脑卒中，或是是否脑卒中，或是TIA？l脑的受累部位？脑的受累部位？l哪条血管受累？哪条血管受累？l属于哪一种病理类型？属于哪一种病理类型？l病因是什么？病因是什么？l哪些功能受损？哪些功能受损？诊断过程是否脑卒中，或是TIA？22常用的神经功能评估量表常用的神经功能评估量表lGlasgow昏迷量表l神经功能缺失量表(NIHSS,ESS,CSS等)l认知功能检测量表l日常生活能力检测量表常用的神经功能评估量表Glasgow昏迷量表23治疗原则治疗原则l超早期治疗超早期治疗l个体化原则个体化原则l整体化观念整体化观念l早期康复早期康复l综合保护治疗综合保护治疗(卒中单元卒中单元)l二级预防二级预防治疗原则超早期治疗24注意问题注意问题l维持生命体征维持生命体征l血压调控血压调控l并发症处理并发症处理 注意问题维持生命体征25脑梗死的治疗脑梗死的治疗l溶栓溶栓适应症适应症和和并发症并发症l抗血小板聚集抗血小板聚集l 抗凝抗凝(进展型卒中、溶栓后防止再闭塞）进展型卒中、溶栓后防止再闭塞）l 降纤降纤l 脑保护脑保护l 外科治疗外科治疗脑梗死的治疗溶栓适应症和并发症26TIATIA的治疗的治疗l偶发或单发者，应看作永久性卒中的重偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险因素，进行适当处理要危险因素，进行适当处理l频繁发作应作为神经科急诊处理频繁发作应作为神经科急诊处理l 抗血小板聚集抗血小板聚集l 抗凝抗凝l 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l 溶栓？溶栓？TIA的治疗偶发或单发者，应看作永久性卒中的重要危险因素，进27脑出血的治疗脑出血的治疗l控制脑水肿控制脑水肿l外科治疗外科治疗脑出血的治疗控制脑水肿28综合保护治疗（卒中单元）脑出血内、外科治疗的评价大面积栓塞性脑梗死的特点脑梗死患者血压200/120mmHg，适当降压-出血性脑梗死多见神经保护时间窗（数小时甚至数天）合理生活方式中山大学第一附属医院神经科无意识障碍（椎基底动脉系统梗死除外）溶栓(Thromolysis)适应症壳核出血30ml，血肿继续增大或神经功能进行性恶化者主动脉弓粥样硬化 糖尿病相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死合理生活方式脑栓塞TIA-短暂性脑缺血发作（24h）再灌注时间窗（6h）2-15mm的小梗塞，主要分布在脑室旁白质、内囊、基底节、脑干（桥脑）和小脑蛛网膜下腔出血的治疗蛛网膜下腔出血的治疗l首先考虑手术治疗首先考虑手术治疗l保守治疗保守治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 避免一切引起颅压、血压增高的因素避免一切引起颅压、血压增高的因素 降颅压降颅压 防止并发症防止并发症 脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 综合保护治疗（卒中单元）蛛网膜下腔出血的治疗首先考虑手术治疗29治疗原则治疗原则l超早期治疗超早期治疗l个体化原则个体化原则l整体化观念整体化观念l早期康复早期康复l综合保护治疗（卒中单元）综合保护治疗（卒中单元）l二级预防二级预防治疗原则超早期治疗30一级预防一级预防l病因预防l在发病前防止和减少脑血管病的危险因素一级预防病因预防31缺血性脑卒中的危险因素缺血性脑卒中的危险因素（p121-122p121-122）l不可调节的：不可调节的：高龄高龄 种族种族 性别性别 家族史家族史 遗传因素遗传因素 缺血性脑卒中的危险因素（p121-122）不可调节的：32l 可调节的：可调节的：高血压高血压 TIA 有过卒中史有过卒中史 心脏病心脏病 无症状的颈动脉狭窄或杂音无症状的颈动脉狭窄或杂音 肥胖肥胖 主动脉弓粥样硬化主动脉弓粥样硬化 糖尿病糖尿病 脂质紊乱脂质紊乱 吸烟吸烟 饮酒饮酒 纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高 同型胱氨酸高同型胱氨酸高 血清叶酸低血清叶酸低 合理生活方式合理生活方式 可调节的：33二级预防二级预防l预防再次脑卒中发病l病因预防l抗血小板聚集药物l合理生活方式二级预防预防再次脑卒中发病34谢谢35溶栓溶栓(Thromolysis)适应症适应症l年龄180mmHg或 舒张压110mmHglCT排除颅内出血且低密度病灶尚未出现l排除TIAl无出血倾向l肌力3级或有失语溶栓(Thromolysis)适应症年龄10ml，直径，直径3cml中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者l壳核出血壳核出血30ml，血肿继续增大或神经功能进，血肿继续增大或神经功能进行性恶化者行性恶化者l脑室出血导致梗阻性脑积水脑室出血导致梗阻性脑积水l有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉有明确的脑出血病因，如脑动脉瘤、脑动静脉畸形等畸形等脑出血内、外科治疗的评价下列情况可以考虑手术：42脑出血外科治疗常用方法脑出血外科治疗常用方法l开颅血肿清除术l锥孔穿刺血肿吸除术l脑室引流术脑出血外科治疗常用方法开颅血肿清除术43缺血半暗带缺血半暗带l缺血中心区的脑血流量阈值为10ml/100gminl神经细胞膜离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆损害缺血半暗带缺血中心区的脑血流量阈值为10ml/100gmi44缺血半暗带缺血半暗带l电衰竭（20ml/100gmin）l能量衰竭（10ml/100gmin）l缺血半暗带的脑血流量处于两者之间l局部脑组织存在大动脉残留血液和/或侧支循环，脑缺血程度较轻，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活缺血半暗带电衰竭（20ml/100gmin）45治疗时间窗治疗时间窗l再灌注时间窗（6h）l神经保护时间窗（数小时甚至数天）治疗时间窗再灌注时间窗（6h）46腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死l深穿动脉闭塞引起的直径为深穿动脉闭塞引起的直径为0.2-15mm的的小梗塞，主要分布在脑室旁白质、内囊、小梗塞，主要分布在脑室旁白质、内囊、基底节、脑干（桥脑）和小脑基底节、脑干（桥脑）和小脑l皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）皮层功能（语言、认知功能和视觉功能）保存保存l由长期的高血压引起由长期的高血压引起腔隙性脑梗死深穿动脉闭塞引起的直径为0.2-15mm的小梗塞47分水岭脑梗死分水岭脑梗死l相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死l多由于脑动脉狭窄的基础上，血流动力学异常所致多由于脑动脉狭窄的基础上，血流动力学异常所致l皮质前型皮质前型ACA与与MCA，额顶叶，额顶叶l皮质后型皮质后型PCA与与MCA，角回和顶叶后部，角回和顶叶后部l皮质上型皮质上型ACA/MCA/PCA，额中回，中央，额中回，中央 前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部l皮质下型皮质下型皮层支与深穿支，大脑深部皮层支与深穿支，大脑深部 白质、壳核、尾状核等白质、壳核、尾状核等分水岭脑梗死相邻动脉供血区之间分水岭区或边缘带发生的脑梗死48脑血管病的诊断与治疗课件49