眼底病激光治疗课件

眼底病的激光治疗与中医辨证论治温州医学院附属温岭医院姚广鹏 胡浩 陈钢锋 潘福军.眼底病的激光治疗与中医辨证论治温州医学院附属温岭医院.1一一影响激光光凝效影响激光光凝效应的相关因素的相关因素1、色素类型（1）黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收.一影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型.2（2 2）血色素（氧合血血色素（氧合血红蛋白）蛋白）对黄光吸收率最高黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收光有一定程度吸收对红光不吸收光不吸收.（2）血色素（氧合血红蛋白）.3（3 3）叶黄醇叶黄醇对蓝光吸收率最高光吸收率最高对绿光部分吸收光部分吸收对黄光不吸收黄光不吸收.（3）叶黄醇.42 2、激光波、激光波长l不同波不同波长激光激光对组织穿透深度不同穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577600 630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半导体激光810.2、激光波长不同波长激光对组织穿透深度不同颜色蓝绿黄橙红红外5.63、屈光屈光间质正常屈光间质的透光率75%95%4、激光能量激光能量光斑大小功率大小光照时间.3、屈光间质.7二眼底光凝治二眼底光凝治疗的基本条件的基本条件l屈光屈光间质基本清晰基本清晰l光凝主要作用在色素上皮光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的网膜下的积液或液或其它沉淀物（如脂其它沉淀物（如脂类、胶、胶质增殖、增殖、积血等）血等）应很少或没有很少或没有l应有有荧光造影的定性和定位光造影的定性和定位l病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 m m （无血管区无血管区边缘外外250 250 m m ）之外之外l治治疗的目的要明确的目的要明确.二眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰.8三激光光凝的不良反三激光光凝的不良反应及及预防防l刺激刺激纤维增生增生l出血出血l中心凹受中心凹受损预防防正确正确选用波用波长，避免，避免过度光凝度光凝避免直接光凝避免直接光凝纤维增殖膜增殖膜中心凹准确定位，不要中心凹准确定位，不要误击（DRDR，CRVOCRVO有有时中心凹位置不清中心凹位置不清）.三激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生.9四中医四中医药辨辨证治治疗在光凝中的作用在光凝中的作用1 1、为光凝光凝创造条件（玻璃体出血、混造条件（玻璃体出血、混浊）辨辨证使用中使用中药加速出血、混加速出血、混浊吸收吸收离子离子导入入2 2、减少光凝副作用及不良反、减少光凝副作用及不良反应通通过应用中用中药辨辨证减少激光能量减少激光能量光凝后光凝后视功能的保功能的保护与提高与提高.四中医药辨证治疗在光凝中的作用1、为光凝创造条件（玻璃体出10糖尿病性糖尿病性视网膜病网膜病变（DRDR）光光凝治凝治疗中的若干中的若干问题l各病期激光治各病期激光治疗的目的及适的目的及适应证有所不有所不同同l各具体患者治各具体患者治疗方案的不同个体化方案的不同个体化治治疗方案的重要性方案的重要性.糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗11（一）（一）单纯期期DRDR1 1、单纯期期DRDR激光治激光治疗的适的适应证黄斑局限性水黄斑局限性水肿（组织增厚；增厚；FFAFFA局限渗漏）局限渗漏）黄斑脂黄斑脂类沉沉积（环形渗出，中心凹扇形或形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）状渗出）黄斑囊黄斑囊样水水肿（CMECME）光凝方式：局限光凝、光凝方式：局限光凝、栅格状光凝格状光凝波波长选择：黄光、：黄光、绿光（光（氩绿激光、倍激光、倍频532532、氪黄）黄）.（一）单纯期DR1、单纯期DR激光治疗的适应证.122 2、单纯期期DRDR光凝治光凝治疗的技的技术要求要求局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100 200m0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 级光斑.2、单纯期DR光凝治疗的技术要求.13.14.153 3、影响、影响单纯期期DRDR视力力预后的因素后的因素l黄斑毛黄斑毛细血管拱血管拱环损坏坏l长期囊期囊样水水肿继发黄斑黄斑变性性l渗出物中心渗出物中心钮扣状（板状）沉扣状（板状）沉积，合并，合并胶胶质增生增生。.3、影响单纯期DR视力预后的因素.16.17.18(二二)重度非增殖期增殖前期重度非增殖期增殖前期DRDR的激光治的激光治疗1 1、诊断依据以下三断依据以下三项中的任何一中的任何一项：弥漫性散在出血及微弥漫性散在出血及微动脉瘤脉瘤见于于4 4个象限，个象限，串珠状静脉串珠状静脉见于于2 2个象限；个象限；视网膜内异常微血管（网膜内异常微血管（IRMAIRMA）见于于1 1个象限个象限（如有二（如有二项改改变称称为极重极重NPDRNPDR（1 1年内年内45%45%PDRPDR）同同时见到絮状斑出到絮状斑出现或加多，称增殖前或加多，称增殖前期）期）.(二)重度非增殖期增殖前期DR的激光治疗1、诊断依据以下19.20.21.222 2、增殖前期、增殖前期DRDR的光凝方式的光凝方式原原则上全上全视网膜光凝（网膜光凝（PRPPRP）黄斑格黄斑格栅样光凝光凝.2、增殖前期DR的光凝方式.23.24.25（三）增殖型糖尿病性（三）增殖型糖尿病性视网膜网膜病病变（PDRPDR）的激光治的激光治疗增殖型糖尿病增殖型糖尿病视网膜病网膜病变（PDRPDR）病病变特征：在特征：在NPDRNPDR基基础上，出上，出现新生血管突破内界膜，伴有新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般增殖。一般过程如下：程如下：初期：初期：细小新生血管，伴有很少小新生血管，伴有很少纤维组织；中期：新生血管中期：新生血管发展增大，展增大，纤维组织加多；加多；晚期：新生血管相晚期：新生血管相对减少，减少，纤维血管膜增厚血管膜增厚光凝光凝选择：最佳：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：光凝方式：PRPPRP黄斑光凝黄斑光凝.（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗增殖型糖26.27.28.29.30.31.32（四）全（四）全视网膜激光治网膜激光治疗（PRPPRP）的基本理的基本理论与操作与操作1 1、理、理论根据根据减少或消除减少或消除产生生NVNV生生长因子的因子的视网膜缺氧区网膜缺氧区光凝使光凝使视网膜内网膜内层与脉与脉络膜更膜更贴近，使更多的近，使更多的氧气从脉氧气从脉络膜弥漫到膜弥漫到视网膜网膜破坏不健康的无灌注区破坏不健康的无灌注区视网膜以改善网膜以改善“正常正常”视网膜，特网膜，特别是黄斑区血氧供是黄斑区血氧供应破坏破坏产生异常血液生异常血液动力学的病力学的病变血管和封血管和封闭渗渗漏血管以减少、消除水漏血管以减少、消除水肿.（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作1、理论根据332 2、PRPPRP的技的技术要点要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间0.10.2Sec 功率250500mw 点数10001500点分34次完成.2、PRP的技术要点.34光凝范光凝范围、分区与、分区与顺序示意序示意图.光凝范围、分区与顺序示意图.35.36.37.38.39.40.41（3 3）有关事）有关事项术前的解前的解释十分重要：十分重要：治治疗目的与目的与视力力预后、可能的并后、可能的并发症、症、必要必要时签知情同意知情同意书术中：患者的配合、疼痛感的中：患者的配合、疼痛感的处理理术后：随后：随访的重要性的重要性追加光凝追加光凝.（3）有关事项术前的解释十分重要：.42糖尿病性黄斑水糖尿病性黄斑水肿的激光治的激光治疗.糖尿病性黄斑水肿的激光治疗.431 1、黄斑水、黄斑水肿的病因病理的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性.1、黄斑水肿的病因病理.44视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙水肿 CME病理病机病理病机RPE排水功能受损液体积聚在神经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引.视网膜毛细血管内皮破坏.45.46.473 3、黄斑水、黄斑水肿的的诊断断l检眼眼镜：难于作出于作出CMECME确切确切诊断断l三面三面镜或或9090D D前置前置镜：囊：囊样间隙的隙的观察察lFFAFFA：金金标准准lOCTOCT：近年的好方法近年的好方法.3、黄斑水肿的诊断检眼镜：难于作出CME确切诊断.484 4、黄斑水、黄斑水肿的治的治疗方法方法l氪黄、黄、氩绿、倍、倍频、染料黄激光、染料黄激光l光斑直径：光斑直径：50 50 200 200 m ml曝光曝光时间：0.1 0.1 0.2 0.2Sec Sec l功率：功率：100 100 300 300mwmw微血管瘤：微血管瘤：轻度度发白白弥漫性水弥漫性水肿：格：格栅状光凝状光凝.4、黄斑水肿的治疗方法氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光.49.50.51.52.535 5、黄斑水、黄斑水肿的中医辨的中医辨证论治治l(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合益气养阴祛瘀利水，用基本方合金金匮猪苓猪苓汤；l(2)(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，l(3)(3)加减：益母草、加减：益母草、车前子、桂枝、前子、桂枝、陈葫芦、葫芦、泽兰等。等。.5、黄斑水肿的中医辨证论治(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合54视网膜静脉阻塞（网膜静脉阻塞（RVORVO）的激光的激光治治疗.视网膜静脉阻塞（RVO）的激光治疗.55（一）（一）RVORVO的分的分类分型分型1 1、根据阻塞部位分、根据阻塞部位分为：（1 1）视网膜中央静脉阻塞（网膜中央静脉阻塞（简称称CRVOCRVO）（2 2）视网膜静脉半网膜静脉半侧阻塞（阻塞（简称称H HCRVOCRVO）（3 3）视网膜分支静脉阻塞（网膜分支静脉阻塞（简称称BRVOBRVO）2 2、根据缺血性、根据缺血性质分分为：（1 1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型型（2 2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或全型或轻型型.（一）RVO的分类分型1、根据阻塞部位分为：.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69HayrehHayreh将将视网膜静脉阻塞分网膜静脉阻塞分为6 6型：型：（1 1）缺血性）缺血性视网膜中央静脉阻塞网膜中央静脉阻塞简称称I ICVOCVO（2 2）非缺血性非缺血性视网膜中央静脉网膜中央静脉简称称N NCVOCVO（3 3）缺血性半缺血性半侧视网膜静脉阻塞网膜静脉阻塞简称称I IHCVOHCVO（4 4）非缺血性半非缺血性半侧视网膜静脉阻塞网膜静脉阻塞简称称N NHCVOHCVO（5 5）视网膜主干分支静脉阻塞网膜主干分支静脉阻塞简称称MjMjBVO(MajoBVO)BVO(MajoBVO)（6 6）视网膜黄斑分支静脉阻塞网膜黄斑分支静脉阻塞简称称McMcBVO(MacularBVO(MacularBVO)BVO).Hayreh将视网膜静脉阻塞分为6型：.703 3缺血型和非缺血型缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有.3缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下71（二）（二）RVORVO激光治激光治疗的目的的目的（1 1）光凝可减少毛）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减血管渗漏，从而减轻视网网膜水膜水肿。特。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累和受累视网膜之网膜之间形成一道屏障，阻止毛形成一道屏障，阻止毛细血血管渗出的液体管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和和预防黄斑囊防黄斑囊样水水肿的形成。的形成。（2 2）光凝使）光凝使视网膜网膜细胞数量减少，使其余胞数量减少，使其余细胞胞从受从受损较少的循少的循环中得到更多的中得到更多的营养、养、进行足行足够的氧合作用、从而减少因缺血而的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血生新生血管的可能性。管的可能性。.（二）RVO激光治疗的目的（1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而72（3 3）光凝使光凝使视网膜和脉网膜和脉络膜膜产生多数散在粘生多数散在粘连，可使由于水可使由于水肿而脱离的而脱离的视网膜感网膜感觉层更靠近脉更靠近脉络膜毛膜毛细血管，从而得到丰富的血液供血管，从而得到丰富的血液供给。（4 4）光凝封光凝封闭视网膜毛网膜毛细血管无灌注区，减少血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而因缺血、缺氧而产生的新生血管生生的新生血管生长因子，以因子，以预防新生血管的形成。防新生血管的形成。（5 5）已）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消生新生血管者，光凝可使新生血管消失或失或缩小、从而减少玻璃体出血的小、从而减少玻璃体出血的发病率。病率。（6 6）已）已产生虹膜新生血管者，立即作全生虹膜新生血管者，立即作全视网膜网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血防新生血管青光眼的管青光眼的发生。生。（7 7）已）已产生生NVGNVG者，如能看者，如能看见眼底，全眼底，全视网膜光网膜光凝凝仅能减能减轻部分症状，部分症状，视力不易挽回。力不易挽回。.（3）光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而73（三）（三）RVORVO的治的治疗方法方法1 1、治治疗前准前准备（1 1）明确治）明确治疗目的，目的，为增增进视力或力或预防并防并发症。症。（2 2）治）治疗前前查视力、力、视野、前野、前节和眼底。和眼底。（3 3）治）治疗前前2 2周作周作荧光血管造影、了解毛光血管造影、了解毛细血管血管渗漏情况，黄斑囊渗漏情况，黄斑囊样水水肿的范的范围大小，无灌注大小，无灌注区面区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。支形成的部位等。（4 4）散瞳和表面麻醉。）散瞳和表面麻醉。（5 5）告知病人合作，不可随意）告知病人合作，不可随意转动眼球。眼球。.（三）RVO的治疗方法1、治疗前准备.742 2、治、治疗目的目的（1 1）分支静脉阻塞）分支静脉阻塞早期激光治早期激光治疗主要主要为减减轻黄斑水黄斑水肿、预防囊防囊样水水肿的的发生。晚期激光治生。晚期激光治疗主要是主要是预防和治防和治疗新生血管。新生血管。早期治早期治疗的的时机根据出血、水机根据出血、水肿和渗出的情和渗出的情况而定，与所用的激光况而定，与所用的激光类型也有关。型也有关。（2 2）总干静脉阻塞干静脉阻塞早期激光治早期激光治疗主要主要为减减轻黄斑水黄斑水肿。晚期。晚期视网膜全光凝主要网膜全光凝主要为预防和减少虹膜防和减少虹膜红变和新生和新生血管性青光眼。血管性青光眼。.2、治疗目的.75（3 3）黄斑囊）黄斑囊样水水肿黄斑囊黄斑囊样水水肿的治的治疗时间应选择在在还未形成囊未形成囊样斑痕之前，斑痕之前，视力降至力降至0.50.5以以下者。具体方法可参照前述黄斑水下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内内容。容。曲安奈德眼内注射曲安奈德眼内注射4 4mg/0.1ml mg/0.1ml，角膜角膜缘后后3.53.5mmmm注入玻璃体。注入玻璃体。.（3）黄斑囊样水肿.763 3、治、治疗方法方法（1 1）一般用）一般用氩激光、倍激光、倍频激光激光（氩绿514.5514.5，倍，倍频532532）优点：点：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸蛋白吸收收很少很少产生神生神经受受损或或纤维形成形成缺点：不宜用于缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。网膜大量出血的患者。时机：机：RVORVO病人，出血部分吸收后病人，出血部分吸收后光斑大小：光斑大小：200 200 500 500 m m时间：0.02 0.02 0.2 0.2SecSec（参考参考值），根据屈光），根据屈光间质情况情况调整整功率：低至中等功率：低至中等强度度.3、治疗方法.77（2 2）氪红激光激光（波（波长648.1648.1nmnm）优点：点：透透过能力能力强少少损伤视网膜血管网膜血管缺点：缺点：增加脉增加脉络膜出血机会膜出血机会较痛痛时机：用于治机：用于治疗早期早期RVORVO（出血出血较多）多）光斑：光斑：200200m m 500 500m m，时间0.10.1S S功率：低至中等功率：低至中等强度度.（2）氪红激光（波长648.1nm）.78