癫痫诊疗新进展课件

癫痫诊断和治疗的新进展癫痫诊断和治疗的新进展新乡市中心医院神经内一科新乡市中心医院神经内一科n癫痫诊断和治疗的新进展新乡市中心医院神经内一科癫痫n n癫痫是神经系统第二大疾病。n n我国约有600万左右的活动性癫痫患者。n n该病在不同国家产生的社会影响各不相同，但世界各地对癫痫病的歧视和社会耻辱现象往往比控制癫痫发作本身更加难以去除。n癫痫癫痫是神经系统第二大疾病。n癫痫诊疗新进展课件梵高 凯撒大帝n梵高凯撒大帝癫痫的定义n n癫痫定义具有三个要素：癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学有相应神经生物学有相应神经生物学有相应神经生物学认知认知认知认知心理及社会等方面心理及社会等方面心理及社会等方面心理及社会等方面的影响和障碍的影响和障碍的影响和障碍的影响和障碍n癫痫的定义癫痫定义具有三个要素：癫痫的流行病学n n患患患患病病病病率率率率从从从从4 4 4 4到到到到8 8 8 8不不不不等等等等,复复复复发发发发率率率率从从从从24242424到到到到53535353人人人人/年不等。年不等。年不等。年不等。n n发病年龄专率呈发病年龄专率呈发病年龄专率呈发病年龄专率呈“U U U U”形曲线形曲线形曲线形曲线n n男性的发病率要高一些男性的发病率要高一些男性的发病率要高一些男性的发病率要高一些n n超过超过超过超过50%50%50%50%的患者为部分性癫痫的患者为部分性癫痫的患者为部分性癫痫的患者为部分性癫痫n癫痫的流行病学患病率从4到8不等,复发率从24到53癫痫的流行病学癫痫的流行病学n n第一次癫痫发作后发作第二次癫痫的百分率高达第一次癫痫发作后发作第二次癫痫的百分率高达第一次癫痫发作后发作第二次癫痫的百分率高达第一次癫痫发作后发作第二次癫痫的百分率高达80%80%80%80%n n第一次发作后第一次发作后第一次发作后第一次发作后6 6 6 6月内再发的危险性最大月内再发的危险性最大月内再发的危险性最大月内再发的危险性最大n n如果到如果到如果到如果到18181818月后还没有发作，则这种风险降到低于月后还没有发作，则这种风险降到低于月后还没有发作，则这种风险降到低于月后还没有发作，则这种风险降到低于20%20%20%20%n癫痫的流行病学癫痫的分类n n国际抗癫痫联盟国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作年癫痫发作分类分类n nILAE1989年癫痫综合征的分类年癫痫综合征的分类n n2001年年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的癫痫发作和癫痫诊断方案的建议建议”n癫痫的分类国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类癫痫的分类n n全面性发作全面性发作n n部分性发作部分性发作n n难以分类的发作难以分类的发作n n特殊的发作形式或者类型特殊的发作形式或者类型n癫痫的分类全面性发作全面性发作n n强直强直-阵挛性发作阵挛性发作n n失神发作失神发作n n强直发作强直发作n n阵挛发作阵挛发作n n肌阵挛发作肌阵挛发作n n痉挛发作痉挛发作n n失张力发作失张力发作n全面性发作强直-阵挛性发作部分性发作n n简单部分性发作简单部分性发作n n复杂部分性发作复杂部分性发作n n继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作n部分性发作简单部分性发作简单部分性发作n n运动性发作运动性发作n n感觉性发作感觉性发作n n自主神经性发作自主神经性发作 n n精神性发作精神性发作n简单部分性发作运动性发作复杂部分性发作n n仅表现为意识障碍仅表现为意识障碍n n表现为意识障碍和自动症表现为意识障碍和自动症常见的自动症包括：常见的自动症包括：口咽自动症、多动性自动症口咽自动症、多动性自动症n n简单部分性发作演变为复杂部分性发作简单部分性发作演变为复杂部分性发作 n复杂部分性发作仅表现为意识障碍难以分类的发作难以分类的发作n n因资料不全而不能分类的发作以及所描述因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄今尚无法归类者的类型迄今尚无法归类者n难以分类的发作因资料不全而不能分类的发作以及所描述的类型迄癫痫视频癫痫大发作.MPG癫痫视频失神发作.MPG癫痫视频继发全面发作.MPG癫痫视频肌阵挛发作.MPG癫痫视频失张力发作.avi癫痫视频失张性发作2.avin癫痫视频癫痫大发作.MPG特殊的发作形式或者类型n n跌倒发作跌倒发作：表表现现为为发发作作性性的的突突发发倒倒地地，并并不不是是一一种种具具体的发作类型体的发作类型n n反射性发作反射性发作：每每次次发发作作均均为为某某种种特特定定感感觉觉刺刺激激所所诱诱发发。发发作作符符合合癫癫痫痫发发作作的的临临床床和和电电生生理理特特征征，但发作形式可能多样但发作形式可能多样n特殊的发作形式或者类型跌倒发作：新的癫痫发作类型n n肌肌阵阵挛挛失失神神：表表现现为为失失神神发发作作，同同时时伴伴有有肢体的肌阵挛动作肢体的肌阵挛动作n n眼眼睑睑肌肌阵阵挛挛：眼眼睑睑肌肌阵阵挛挛往往往往是是突突发发性性，节节律律性性的的快快速速眼眼睑睑肌肌阵阵挛挛抽抽动动，每每次次发发作作中中往往往往有有三三次次以以上上的的眼眼睑睑抽抽动动，并并且且可可以以伴有轻微的意识障碍伴有轻微的意识障碍n n痴笑发作痴笑发作:为发作性的发笑，内容空洞为发作性的发笑，内容空洞n n脱衣性发作脱衣性发作n n吐痰性发作吐痰性发作n新的癫痫发作类型肌阵挛失神：表现为失神发作，同时伴有肢体的肌n n癫痫视频癫痫大发作.MPGn n癫痫视频失神发作.MPGn n癫痫视频继发全面发作.MPGn n癫痫视频肌阵挛发作.MPGn n癫痫视频失张力发作.avin n癫痫视频失张性发作2.avin癫痫视频癫痫大发作.MPG癫痫的诊断步骤n n明确是否癫痫明确是否癫痫n n明确发作类型或综合征明确发作类型或综合征n n明确癫痫的病因明确癫痫的病因n癫痫的诊断步骤明确是否癫痫病史资料n发作史发作史n出生史出生史n生长发育史生长发育史n家族史家族史n其他疾病史其他疾病史n 首次发作的年龄首次发作的年龄n 大发作前是否有大发作前是否有“先先 兆兆”n 发作时的详细过程发作时的详细过程n 有几种类型的发作有几种类型的发作n 发作的频率发作的频率n 发作有无诱因发作有无诱因n 是否应用了抗癫痫是否应用了抗癫痫 药物治疗及其效果药物治疗及其效果n病史资料发作史首次发作的年龄癫痫诊断流程图n n病史采集、体格检查及相关检查病史采集、体格检查及相关检查病史采集、体格检查及相关检查病史采集、体格检查及相关检查n n具有发作症状病人具有发作症状病人具有发作症状病人具有发作症状病人n n常规常规常规常规EEGEEGEEGEEG检查检查检查检查n n不确定不确定不确定不确定n n须做录像脑电动态须做录像脑电动态须做录像脑电动态须做录像脑电动态n n脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访脑电长程监测或随访n n非癫痫发作非癫痫发作非癫痫发作非癫痫发作n n癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作 n n癫痫发作分类癫痫发作分类癫痫发作分类癫痫发作分类 n n癫痫综合征分类癫痫综合征分类癫痫综合征分类癫痫综合征分类n n病因病因病因病因n n伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）伴随状态的评估（根据条件选择性进行）n n影像学检查等影像学检查等影像学检查等影像学检查等n癫痫诊断流程图病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状病人常癫痫的鉴别诊断n癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断 n n癔病性发作癔病性发作n n晕厥晕厥n n短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作n n偏头痛偏头痛n n睡眠障碍睡眠障碍n n生理性发作性症状生理性发作性症状n n器质性疾病引起的发作性症状器质性疾病引起的发作性症状n n其他其他n癫痫的鉴别诊断癔病性发作癔病癔病癫痫癫痫性别年龄性别年龄青年女性青年女性各年龄各年龄激惹性格激惹性格多见多见少见少见发作场合发作场合有精神诱因及有人在场有精神诱因及有人在场任何情况下，白天或晚上任何情况下，白天或晚上发作发作多样化、戏剧化多样化、戏剧化刻板刻板意识丧失意识丧失无无有有伴随症状伴随症状两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常作后无行为异常两眼上翻或斜向一侧面色青两眼上翻或斜向一侧面色青紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常发作后可有行为异常持续时间持续时间长，可达数小时长，可达数小时短，约短，约12分钟分钟终止方式终止方式需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗,催眠治疗催眠治疗自行停止自行停止瞳孔瞳孔正常，对光发射存在正常，对光发射存在散大，对光反射消失散大，对光反射消失角膜反射角膜反射存在存在消失消失EEG多正常多正常有癫痫样放电有癫痫样放电n癔病癫痫性别年龄青年女性各年龄激惹性格多见少见发作场合有精神 晕厥晕厥 癫痫癫痫诱因诱因精神紧张、焦虑、疼痛等精神紧张、焦虑、疼痛等无上述诱因无上述诱因体位体位站立或坐位站立或坐位各种体位各种体位主要症状主要症状意识丧失，无明显抽搐，肌意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高张力不高意识丧失，强直阵挛发作，意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直肌张力强直伴随症状伴随症状面色苍白，两眼微睁或闭着面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减慢舌咬伤及尿大汗，心率减慢舌咬伤及尿失禁罕见失禁罕见面色青紫，两眼上翻，出汗面色青紫，两眼上翻，出汗不明显常伴舌咬伤及尿失禁不明显常伴舌咬伤及尿失禁发作时发作时EEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放电癫痫样放电发作间期发作间期EEG多正常，可有慢波多正常，可有慢波多呈爆发性异常多呈爆发性异常n晕厥癫痫诱因精神紧张、焦短暂性脑缺血发作n n一般表现为神经功能的缺失症状一般表现为神经功能的缺失症状n n症状迅速达到高峰症状迅速达到高峰,然后逐渐缓解然后逐渐缓解n n老年病人同时有脑动脉硬化的基础老年病人同时有脑动脉硬化的基础n短暂性脑缺血发作一般表现为神经功能的缺失症状偏头痛偏头痛癫痫癫痫先兆症状先兆症状持续时间较长持续时间较长相对较短相对较短视幻觉视幻觉多为闪光、暗点、偏盲视物多为闪光、暗点、偏盲视物模糊模糊除闪光、暗点外，有的为除闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉复杂视幻觉主要症状主要症状剧烈头痛，常伴恶心、呕吐剧烈头痛，常伴恶心、呕吐强直阵挛发作强直阵挛发作意识丧失意识丧失少见少见多见多见持续时间持续时间较长，几小时或几天较长，几小时或几天较短，几分钟较短，几分钟精神记忆障碍精神记忆障碍无或少见无或少见多见多见EEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放电癫痫样放电n偏头痛癫痫先兆症状持续时间较长相对较短视幻觉多为闪光、暗点、睡眠障碍n n包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等梦游、梦魇、快速眼动期行为障碍等n n多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时意识多不清醒期间，发作时意识多不清醒n n发作包含运动、行为等内容发作包含运动、行为等内容,较癫痫发较癫痫发作时间长且复杂多变作时间长且复杂多变n睡眠障碍包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇、快速屏气发作屏气发作癫痫发作癫痫发作明显诱因明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒有，如惊吓、疼痛或发怒无无发作时间发作时间清醒时清醒时白天、夜间均可发生白天、夜间均可发生呼吸暂停呼吸暂停均出现均出现不一定不一定紫绀与惊厥关系紫绀与惊厥关系先紫绀后惊厥先紫绀后惊厥惊厥后紫绀惊厥后紫绀角弓反张角弓反张常见常见偶见偶见EEG正常正常异常异常n屏气发作癫痫发作明显诱因有，如惊吓、疼痛或发怒无发作时间清醒器质性疾病引起的发作性症状n n心心脏脏病病引引起起的的青青紫紫发发作作：心心脏脏的的检检查查等等有有助于鉴别助于鉴别n n严严重重大大脑脑损损伤伤出出现现的的脑脑干干强强直直发发作作：表表现现为为角角弓弓反反张张样样；在在临临床床分分析析的的基基础础上上，EEG能够及时地排除鉴别能够及时地排除鉴别n n破破伤伤风风引引起起的的痉痉挛挛性性发发作作：病病史史、发发作作的的表现、表现、EEG表现等均能提供鉴别的价值表现等均能提供鉴别的价值 n器质性疾病引起的发作性症状心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等 癫痫的病因诊断n n根据引起癫痫的病因不同，可以分为：根据引起癫痫的病因不同，可以分为：特发性癫痫：特发性癫痫：特发性癫痫：特发性癫痫：除了存在或者可疑的遗传因素意除了存在或者可疑的遗传因素意除了存在或者可疑的遗传因素意除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他的病因外，缺乏其他的病因外，缺乏其他的病因外，缺乏其他的病因症状性癫痫：症状性癫痫：症状性癫痫：症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系由于各种原因造成的中枢神经系由于各种原因造成的中枢神经系由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常或者影响脑功能的各种因素统病变或者异常或者影响脑功能的各种因素统病变或者异常或者影响脑功能的各种因素统病变或者异常或者影响脑功能的各种因素隐源性癫痫：隐源性癫痫：隐源性癫痫：隐源性癫痫：尽管临床的某些特征提示为症状尽管临床的某些特征提示为症状尽管临床的某些特征提示为症状尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是，目前的手段难以寻找到病因性的，但是，目前的手段难以寻找到病因性的，但是，目前的手段难以寻找到病因性的，但是，目前的手段难以寻找到病因n癫痫的病因诊断根据引起癫痫的病因不同，可以分为：不同的年龄组常见病因 新生儿及新生儿及婴儿期婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形及特发性病、皮质发育异常所致的畸形及特发性儿童以及儿童以及青春期青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等成人期成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等老年期老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等n不同的年龄组常见病因新生儿及先天以及围产期因素（缺氧、窒息癫痫诊断中应注意的一些问题 n n是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫发作还是非癫痫发作n n是癫痫还是癫痫发作是癫痫还是癫痫发作n n在病史采集时应注意的一些问题在病史采集时应注意的一些问题n n脑电图在癫痫诊断中的作用脑电图在癫痫诊断中的作用n n难治性癫痫的定义和诊断难治性癫痫的定义和诊断 n癫痫诊断中应注意的一些问题是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫发作还是非癫痫发作n n切切忌忌把把任任何何发发作作性性症症状状均均视视为为癫癫痫痫性性发发作作,而忽视了其他常见的发作性疾病而忽视了其他常见的发作性疾病n n在在临临床床发发作作性性疾疾病病的的诊诊断断中中,也也要要防防止止将将一一些些非非典典型型性性的的癫癫痫痫发发作作误误诊诊为为非非癫癫痫性发作痫性发作n n同时有癫痫发作和非癫痫发作同时有癫痫发作和非癫痫发作n是癫痫发作还是非癫痫发作切忌把任何发作性症状均视为癫痫性发作在病史采集时应注意的一些问题n n一个完整的病史有时需多次了解一个完整的病史有时需多次了解n n同同一一患患者者随随着着年年龄龄增增加加以以及及病病情情变变化化，其综合征的诊断有时需改变其综合征的诊断有时需改变n n对对于于病病程程长长，抗抗癫癫痫痫药药物物治治疗疗效效果果不不好好的的患患者者，均均应应重重新新询询问问病病史史，以以进进一一步步明确诊断，指导治疗明确诊断，指导治疗n n小儿癫痫的病史小儿癫痫的病史n在病史采集时应注意的一些问题一个完整的病史有时需多次了解脑电图在癫痫诊断中的作用n n适当延长描图时间适当延长描图时间n n保证各种诱发试验保证各种诱发试验,特别是睡眠特别是睡眠诱发诱发n n必要时加作蝶骨电极描记必要时加作蝶骨电极描记n脑电图在癫痫诊断中的作用适当延长描图时间难治性癫痫的诊断n n排除是否是医源性排除是否是医源性“难治性癫痫难治性癫痫”由下列因素引起的：由下列因素引起的：由下列因素引起的：由下列因素引起的：(1)(1)诊断错误；诊断错误；诊断错误；诊断错误；(2)(2)发作分型不确切；发作分型不确切；发作分型不确切；发作分型不确切；(3)(3)选药不当；选药不当；选药不当；选药不当；(4)(4)用药量不足；用药量不足；用药量不足；用药量不足；(5)(5)病人依从性差等病人依从性差等病人依从性差等病人依从性差等n n解决方法解决方法 (1)(1)是癫痫发作是癫痫发作是癫痫发作是癫痫发作,还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；还是癫痫发作合并假性发作或仅为假性发作；(2)(2)重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征；(3)(3)是否可以找到明确的病因及诱发因素；是否可以找到明确的病因及诱发因素；是否可以找到明确的病因及诱发因素；是否可以找到明确的病因及诱发因素；(4)(4)对过去的治疗进行系统的回顾对过去的治疗进行系统的回顾对过去的治疗进行系统的回顾对过去的治疗进行系统的回顾;(5)(5)了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态 作出评价。作出评价。作出评价。作出评价。n难治性癫痫的诊断排除是否是医源性“难治性癫痫”癫 痫 的 预 后 n癫痫的预后治疗对预后的影响 n n新诊断的癫痫n n单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响n n新诊断的癫痫病人的预后n n慢性癫痫n n停药和复发n n未经治疗的癫痫的自然病史n治疗对预后的影响新诊断的癫痫新诊断的癫痫n n通过规范化治疗，70%80%的癫癎发作能够得到完全控制n n大部分病人发作缓解出现在治疗的最初25年，随着时间的推移，缓解的可能性逐渐降低n n对新诊断的癫痫在开始治疗的2年内能完全控制发作，则有可能预示着长期缓解。n新诊断的癫痫通过规范化治疗，70%80%的癫癎发作能够得到单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响n n新诊断的癫痫人应用一种或两种抗癫痫药物治疗就可缓解n n第一次抗癫痫治疗失败，有可能对以后的治疗反应也较差。n n新型抗癫痫药有效率和传统抗癫痫药相比无显著差别，但是耐受性更好，作用谱更广。n单药和多药治疗对新诊断的癫痫预后的影响新诊断的癫痫人应用一种新诊断的癫痫人的预后n n预后良好：在经过一段时间的发作后，即使没有经过治疗也可获得长期缓解n n预后一般：持续应用抗癫痫药物可控制癫痫发作n n预后较差：尽管正规治疗仍持续有癫痫发作n新诊断的癫痫人的预后预后良好：在经过一段时间的发作后，即使没停药和复发n n发作完全缓解24年后，可以考虑停药n n复发大部分发生在停药后1年之内，停药早期特别是36个月内复发率高n停药和复发发作完全缓解24年后，可以考虑停药停药后复发的危险因素n n在缓解前有长期癫痫发作史在缓解前有长期癫痫发作史n n具有多种癫痫发作类型具有多种癫痫发作类型n n存在结构性脑损伤存在结构性脑损伤n n合并有异常神经系统体征或学习障碍合并有异常神经系统体征或学习障碍n n过去有缓解复发史过去有缓解复发史n n青少年肌阵挛癫痫青少年肌阵挛癫痫n停药后复发的危险因素在缓解前有长期癫痫发作史癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗n n什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是临床医生最为关心的问题临床医生最为关心的问题临床医生最为关心的问题临床医生最为关心的问题 n n抗癫痫药的服用通常是长期的，所以只有在抗癫痫药的服用通常是长期的，所以只有在抗癫痫药的服用通常是长期的，所以只有在抗癫痫药的服用通常是长期的，所以只有在经过详细检查和充分考虑医疗条件和社会因经过详细检查和充分考虑医疗条件和社会因经过详细检查和充分考虑医疗条件和社会因经过详细检查和充分考虑医疗条件和社会因素后才能决定是否用药素后才能决定是否用药素后才能决定是否用药素后才能决定是否用药 n癫痫的药物治疗什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是临床医生癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗n n许多患者在第一次发作许多患者在第一次发作许多患者在第一次发作许多患者在第一次发作GTCSGTCSGTCSGTCS后即来就后即来就后即来就后即来就医医医医n n因此很多时候什么时候开始治疗的关因此很多时候什么时候开始治疗的关因此很多时候什么时候开始治疗的关因此很多时候什么时候开始治疗的关键其实就是第一次键其实就是第一次键其实就是第一次键其实就是第一次GTCSGTCSGTCSGTCS后是否需要用后是否需要用后是否需要用后是否需要用药药药药n癫痫的药物治疗许多患者在第一次发作GTCS后即来就医癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗n n是不是癫痫发作？是不是癫痫发作？是不是癫痫发作？是不是癫痫发作？n n是不是真的首次癫痫发作是不是真的首次癫痫发作是不是真的首次癫痫发作是不是真的首次癫痫发作n n是不是急性症状性癫痫是不是急性症状性癫痫是不是急性症状性癫痫是不是急性症状性癫痫n n是什么类型的癫痫是什么类型的癫痫是什么类型的癫痫是什么类型的癫痫n n第一次第一次第一次第一次GTCSGTCSGTCSGTCS后癫痫复发的危险性后癫痫复发的危险性后癫痫复发的危险性后癫痫复发的危险性 n n早期抗癫痫药物治疗能降低复发的危险性吗早期抗癫痫药物治疗能降低复发的危险性吗早期抗癫痫药物治疗能降低复发的危险性吗早期抗癫痫药物治疗能降低复发的危险性吗n n早期治疗可以对抗癫痫的产生吗早期治疗可以对抗癫痫的产生吗早期治疗可以对抗癫痫的产生吗早期治疗可以对抗癫痫的产生吗 n n社会因素社会因素社会因素社会因素治疗前首先需要回答的问题治疗前首先需要回答的问题n癫痫的药物治疗是不是癫痫发作？治疗前首先需要回答的问题癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗n n长期抗癫痫药物治疗只适用于癫痫长期抗癫痫药物治疗只适用于癫痫患者患者n n应该排除急性症状性癫痫、单次发应该排除急性症状性癫痫、单次发作和诊断上不能确诊的发作作和诊断上不能确诊的发作n n第一次第一次GTCSGTCS发作后，详细的采集病发作后，详细的采集病史可能会发现先前已经存在但不被史可能会发现先前已经存在但不被患者认识的其他发作形式患者认识的其他发作形式n癫痫的药物治疗长期抗癫痫药物治疗只适用于癫痫患者抗癫痫药物抗癫痫药物n n丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥苯巴比妥n n加巴喷丁、拉莫三嗪、噻加宾、加巴喷丁、拉莫三嗪、噻加宾、妥泰、氨己烯酸、唑尼沙胺妥泰、氨己烯酸、唑尼沙胺 n抗癫痫药物丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥特发性全面发作一线用药n n全面性强直阵挛全面性强直阵挛发作发作 丙戊酸纳丙戊酸纳 拉莫三嗪拉莫三嗪 n n失神发作失神发作 丙戊酸钠丙戊酸钠 乙琥胺乙琥胺 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n特发性全面发作一线用药全面性强直阵挛发作失神发作Steven特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药n n肌阵挛肌阵挛 丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三嗪拉莫三嗪 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n特发性全面发作一线用药肌阵挛StevenKarceski n n复杂部分发作复杂部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n复杂部分发作症状性部分性发作一线用药单纯部分发作Stev症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n n继发性全面发作继发性全面发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 丙戊酸丙戊酸 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n症状性部分性发作一线用药继发性全面发作StevenKar症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药n n全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 妥泰妥泰 n n失神发作失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n症状性全面发作的一线用药全面性强直阵挛发作失神发作Steve症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药n n肌阵挛肌阵挛 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪n n非典型失神发作非典型失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n症状性全面发作的一线用药肌阵挛非典型失神发作StevenK联合用药联合用药n n一线：丙戊酸一线：丙戊酸一线：丙戊酸一线：丙戊酸 卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平 LevetiracetamLevetiracetamLevetiracetamLevetiracetam 拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪 奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平 妥泰妥泰妥泰妥泰 苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英n n一线：拉莫三嗪一线：拉莫三嗪一线：拉莫三嗪一线：拉莫三嗪 卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平 LevetiracetamLevetiracetamLevetiracetamLevetiracetam 妥泰妥泰妥泰妥泰 丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英 StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n联合用药一线：丙戊酸一线：拉莫三嗪StevenKarces育龄妇女，没有生育并且不打算受孕育龄妇女，没有生育并且不打算受孕育龄妇女，没有生育并且不打算受孕育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n育龄妇女，没有生育并且不打算受孕癫痫的类型一线用药特发妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型一线用药特发性全面强直阵挛发作拉莫不伴有严重内科疾患的老年病人不伴有严重内科疾患的老年病人不伴有严重内科疾患的老年病人不伴有严重内科疾患的老年病人癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型 一线用药一线用药一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁加巴喷丁卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平LemetiracetamLemetiracetamStevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n不伴有严重内科疾患的老年病人癫痫的类型伴有抑郁症的患者伴有抑郁症的患者伴有抑郁症的患者伴有抑郁症的患者癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型癫痫的类型 一线用药一线用药一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作特发性全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作症状性部分性发作卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平奥卡西平拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪症状性全面强直阵挛发作症状性全面强直阵挛发作症状性全面强直阵挛发作症状性全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).n伴有抑郁症的患者癫痫的类型n n新诊断的癫痫新诊断的癫痫新诊断的癫痫新诊断的癫痫n n无发作无发作无发作无发作n n无发作无发作无发作无发作n n“难治难治难治难治”n n40%40%n n 4747%n n 1313%治疗程序n新诊断的癫痫无发作无发作“合理的”多药治疗外科评估第一种药物癫痫的长程管理n n癫痫长程管理的理念:把管理(management)的理念引人癫痫全程治疗过程中。以患者为中心，关注患者整个治疗过程，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少药物不良反应，使患者达到最好的治疗效果，以保持身心健康。n n在癫痫治疗开始制订方案的时候，就应该充分考虑到该疾病以及治疗过程可能对患者的长期影响。n癫痫的长程管理癫痫长程管理的理念:把管理(manageme癫痫长程管理的目标n n(1)建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗，使癫痫发作得以长期控制。n n(2)在治疗过程中，尽可能减少或避免药物使用的不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率。n n(3)治疗相关共患病。n n(4)提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会。n癫痫长程管理的目标(1)建立良好的医患关系，提高患者的依癫痫长程管理的策略n n使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患者的要求，制订长期良好的治疗随访计划;遵循抗癫痫药物(AEDs)治疗策略的个体化原则，根据癫痫l临床发作类型、癫痫综合征、合并用的药物、共病及不同年龄段癫痫患者的生理特点及生活需求等，合理选择AEDsn n在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。n癫痫长程管理的策略使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患药物抵抗药物抵抗n n目前癫痫病学所面临的最大的治疗性挑目前癫痫病学所面临的最大的治疗性挑战战 n n“药物抵抗药物抵抗”定义不明确定义不明确 ，使得有些临，使得有些临床资料不能得到合理解释，而且可能也床资料不能得到合理解释，而且可能也是造成不同报道结果不同的原因是造成不同报道结果不同的原因 n药物抵抗目前癫痫病学所面临的最大的治疗性挑战药物抵抗药物抵抗n n欧洲各国建议认为它的定义应该包括严重程度欧洲各国建议认为它的定义应该包括严重程度欧洲各国建议认为它的定义应该包括严重程度欧洲各国建议认为它的定义应该包括严重程度的分级的分级的分级的分级n n 尽管已经接受一种或多种恰当的抗癫痫药物的尽管已经接受一种或多种恰当的抗癫痫药物的尽管已经接受一种或多种恰当的抗癫痫药物的尽管已经接受一种或多种恰当的抗癫痫药物的达最大耐受剂量的治疗，癫痫仍然不能被控制：达最大耐受剂量的治疗，癫痫仍然不能被控制：达最大耐受剂量的治疗，癫痫仍然不能被控制：达最大耐受剂量的治疗，癫痫仍然不能被控制：I I级抵抗是指对一种一线药物抵抗，级抵抗是指对一种一线药物抵抗，级抵抗是指对一种一线药物抵抗，级抵抗是指对一种一线药物抵抗，IIII级指对级指对级指对级指对两种一线药物抵抗，两种一线药物抵抗，两种一线药物抵抗，两种一线药物抵抗，IIIIII级指对三种或三种以级指对三种或三种以级指对三种或三种以级指对三种或三种以上一线药物抵抗上一线药物抵抗上一线药物抵抗上一线药物抵抗 n n优点：可以估计药物使癫痫缓解的可能性，因优点：可以估计药物使癫痫缓解的可能性，因优点：可以估计药物使癫痫缓解的可能性，因优点：可以估计药物使癫痫缓解的可能性，因此可以更好的对临床试验的结果进行比较和解此可以更好的对临床试验的结果进行比较和解此可以更好的对临床试验的结果进行比较和解此可以更好的对临床试验的结果进行比较和解释释释释n n仍然需要进一步明确的定义仍然需要进一步明确的定义仍然需要进一步明确的定义仍然需要进一步明确的定义n药物抵抗欧洲各国建议认为它的定义应该包括严重程度的分级药物抵抗药物抵抗n n在过去的几年中，除了不断试用新型抗癫痫药物外，对在过去的几年中，除了不断试用新型抗癫痫药物外，对在过去的几年中，除了不断试用新型抗癫痫药物外，对在过去的几年中，除了不断试用新型抗癫痫药物外，对耐药性患者的处理实际上没有什么更好的方法。耐药性患者的处理实际上没有什么更好的方法。耐药性患者的处理实际上没有什么更好的方法。耐药性患者的处理实际上没有什么更好的方法。n n无论是单药治疗或联合用药，虽然可以让原先耐药的一无论是单药治疗或联合用药，虽然可以让原先耐药的一无论是单药治疗或联合用药，虽然可以让原先耐药的一无论是单药治疗或联合用药，虽然可以让原先耐药的一小部分患者发作得到缓解，但仍有高达小部分患者发作得到缓解，但仍有高达小部分患者发作得到缓解，但仍有高达小部分患者发作得到缓解，但仍有高达30%30%30%30%的患者不能得的患者不能得的患者不能得的患者不能得到满意的控制到满意的控制到满意的控制到满意的控制n n对于这些患者，一部分可以建议手术治疗或其他治疗办对于这些患者，一部分可以建议手术治疗或其他治疗办对于这些患者，一部分可以建议手术治疗或其他治疗办对于这些患者，一部分可以建议手术治疗或其他治疗办法。另外一些仍然需要继续药物治疗，而且要权衡最大法。另外一些仍然需要继续药物治疗，而且要权衡最大法。另外一些仍然需要继续药物治疗，而且要权衡最大法。另外一些仍然需要继续药物治疗，而且要权衡最大的减少癫痫发作的次数和避免不能耐受的副作用所需的的减少癫痫发作的次数和避免不能耐受的副作用所需的的减少癫痫发作的次数和避免不能耐受的副作用所需的的减少癫痫发作的次数和避免不能耐受的副作用所需的最佳剂量最佳剂量最佳剂量最佳剂量n药物抵抗在过去的几年中，除了不断试用新型抗癫痫药物外，对耐药n谢谢！