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1Contents1 1概概述述2 2肝性脑病肝性脑病3 3肝肾综合症肝肾综合症1Contents1概概述述2肝性肝性脑脑病病3肝肝肾综肾综合症合症2第一第一节概概述述2第一第一节节概概述述3正常肝正常肝脏的功能的功能代谢：代谢：糖、蛋白、脂肪糖、蛋白、脂肪分泌：分泌：胆汁胆汁合成：合成：蛋白质、凝血因子蛋白质、凝血因子生物转化：生物转化：药物、毒物、激素等药物、毒物、激素等免疫：免疫：产生产生IgIg和补体；和补体；KupfferKupffer细胞细胞 第一第一节概概述述3正常肝正常肝脏脏的功能第一的功能第一节节概概述述4一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因生物性因素：病毒4一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因生物性因素：病毒生物性因素：病毒5一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因生物性因素：病毒5一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因生物性因素：病毒生物性因素：病毒6一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等6一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因生物性因素：病毒、生物性因素：病毒、细细菌、寄生虫等菌、寄生虫等7一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等7一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因生物性因素：病毒、生物性因素：病毒、细细菌、寄生虫等菌、寄生虫等8长江污染图长江污染图8长长江江污污染染图图9910一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等遗传性因素：肝豆状核变性铜盐沉着环铜盐沉着环10一、肝一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因生物性因素：病毒、生物性因素：病毒、细细菌、寄生虫等菌、寄生虫等11生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等理化性因素：毒物、药物、酒精等遗传性因素：肝豆状核变性免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化营养性因素一、肝一、肝脏疾病的常疾病的常见病因病因11生物性因素：病毒、生物性因素：病毒、细细菌、寄生虫等一、肝菌、寄生虫等一、肝脏脏疾病的常疾病的常见见病因病因12二、肝功能不全二、肝功能不全hepaticinsufficiency12二、肝功能不全二、肝功能不全hepaticinsufficien13二、概二、概 念念肝功能不全肝功能不全肝功能衰竭肝功能衰竭13二、二、概概念肝功能不全念肝功能不全14肝功能不全肝功能不全（hepaticinsufficiency)肝功能不全肝功能不全黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、肝性脑病肝性脑病等等代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍肝脏细胞损伤肝脏细胞损伤14肝功能不全（肝功能不全（hepaticinsufficiency)15肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failure)常伴有常伴有肝性脑病肝性脑病和肝性肾衰和肝性肾衰肝功能不全的晚期阶段肝功能不全的晚期阶段15肝功能衰竭（肝功能衰竭（hepaticfailure)常伴有肝性常伴有肝性161.1.低血糖低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症v肝糖原贮备减少肝糖原贮备减少vG-6-P酶活性降低酶活性降低糖原分解障碍糖原分解障碍v胰岛素增加胰岛素增加 低血糖低血糖(一一)物质代谢障碍物质代谢障碍161.低血糖低血糖肝糖原肝糖原贮备贮备减减少少三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）肠道产氨增加三、肝性脑病的影响因素三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）第三节肝肾综合症氨对脑内神经递质的影响熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；一、肝脏疾病的常见病因二期幻灯片34碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高ClinicalExample肠道产氨增加尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肠道(75%)NH3NH4+BCAA主要在肌肉组织代谢治疗：新霉素（抑制肠道菌群）继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。经降氨后症状无改善，加用左旋-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。171.1.低血糖低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症白蛋白白蛋白(albumin)减少，球蛋白减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值增加，两者比值(A/G)小小于于1，提示有慢性实质性肝损害。，提示有慢性实质性肝损害。低白蛋白血症低白蛋白血症 三、假性神三、假性神经递质经递质学学说说（Falseneur181.1.低血糖低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症 当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。脂代谢障碍脂代谢障碍181.低血糖低血糖当当肝功能受肝功能受损时损时，肝，肝内内脂肪脂肪氧氧化障碍或脂化障碍或脂19 门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 钠水潴留钠水潴留1.1.腹水腹水(二二)水电解质代谢障碍水电解质代谢障碍 2.2.低低K+ADS 3.3.低低Na+ADH幻灯片幻灯片 232319门门脉高脉高压压1.腹水腹水(二二)水水电电解解质质代代谢谢障碍障碍2.低低K+20肝性腹水肝性腹水20肝性腹水肝性腹水21(三三)胆汁分泌排泄障碍胆汁分泌排泄障碍21(三三)胆汁分泌排泄障碍胆汁分泌排泄障碍22黄黄 疸疸22黄黄疸疸23v出血、出血、DIC：凝血因子合成减少：凝血因子合成减少(四四)凝血功能障碍凝血功能障碍23出血、出血、DIC：凝血因子合成：凝血因子合成减减少少(四四)凝血功能障碍凝血功能障碍24v药物代谢障碍药物代谢障碍v解毒功能障碍解毒功能障碍v激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱(五五)生物转化功能障碍生物转化功能障碍胰岛素、胰岛素、ADSADS、ADHADH、雌激素雌激素24药药物代物代谢谢障碍障碍(五五)生物生物转转化功能障碍化功能障碍胰胰岛岛素、素、ADS、25蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌25蜘蛛痣肝蜘蛛痣肝掌掌26(六六)免疫功能障碍免疫功能障碍1.低血糖低血糖糖代谢障碍：低血糖蛋白质代谢障碍：低蛋白血症vkupffer细胞激活细胞激活vkupffer细胞功能障碍细胞功能障碍肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症26(六六)免疫功能障碍免疫功能障碍1.低血糖低血糖kupffer细细胞激活胞激活脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.2mol/L，血氨88mol/L。假性神经递质学说吞钡X线提示食道下静脉曲张。熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；肝性脑病的发病机制。芳香族氨基酸(AAA)增多NH3NH4+氨基酸失衡学说aminoacidimbalancehypothesis有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。遗传性因素：肝豆状核变性患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）可出现不随意运动及运动失调。氨对脑内神经递质的影响一、肝脏疾病的常见病因继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。肠道(75%)CPS：氨基甲酰磷酸合成酶27第二节第二节肝性脑肝性脑病病Hepaticencephalopathy,HE脸脸色色苍苍白、脉白、脉细细速，四肢冷速，四肢冷湿湿，BP8.27第二第二节节肝性肝性脑脑病病H28肝性脑病肝性脑病1 1概念、分类与分期概念、分类与分期2 2发病机制发病机制3 3治疗原则治疗原则28肝性肝性脑脑病病1概概念、分念、分类类与与分期分期2发发病机制病机制3治治疗疗原原则则29肝性肝性脑病病（hepaticencephalopathy,HE)继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。临床表现的神经精神综合征。概念概念29肝性肝性脑脑病病（hepaticencephalopathy30分分类一一 A A型：为急性肝衰竭相关的脑病型：为急性肝衰竭相关的脑病 B B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流型：肝硬变伴门脉高压或门体分流30分分类类一一A型：型：为为急性肝衰竭相急性肝衰竭相关关的的脑脑病病31proteinNH3NH3urea内源性内源性外源性外源性分类二分类二31proteinNH3NH3urea 内内源性外源性分源性外源性分类类二二32内源性内源性外源性外源性急性重症肝炎急性重症肝炎有门体分流疾病有门体分流疾病病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好A型型B、C型型32内内源性外源性急性重症肝炎源性外源性急性重症肝炎有有门门体分流疾病病因体分流疾病病因诱诱因因33Clinicalmanifestation明显异常明显异常极慢极慢波波 深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失，肌肌张张力力降降低低，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现现阵阵发发性性惊惊厥厥、踝踝阵阵挛挛和和换换气气过度。过度。神志完全丧失神志完全丧失，不能唤醒，不能唤醒 四期四期幻灯幻灯 3636有异常波有异常波形形,对称性对称性慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主 三期三期幻灯幻灯片片 3535特征性异常特征性异常对称性对称性慢波慢波 有明显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BaBabinskibinski征阳性等。扑翼样震颤征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运存在。可出现不随意运动及运动失调。动失调。以意识错乱、以意识错乱、睡眠障碍、行睡眠障碍、行为失常为主为失常为主 二期二期幻灯片幻灯片 3434多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改变轻度性格改变和行为失常和行为失常 一期一期幻灯幻灯片片 3333脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期33Clinicalmanifestation明明显显异异常深昏常深昏34一一期期（前前驱驱期期）34一期（前一期（前驱驱期）期）35二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）35二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）36三期（昏睡期）三期（昏睡期）36三期（昏睡期）三期（昏睡期）生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.kupffer细胞激活肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肠道(75%)继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）腹水胃肠出血利尿腹腔放液掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，一、氨中毒学说ammoniaintoxicationhypothesis有门体分流疾病多巴胺氨对脑内神经递质的影响Na+-K+ATP酶G-6-P酶活性降低糖原分解障碍肝脏合成尿素的鸟氨酸循环使正常神经递质的产生受到抑制,并产生大量的假性神经递质血氨清除不足B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图37肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma)四期（昏迷期）四期（昏迷期）生物性因素：病毒、生物性因素：病毒、细细菌、寄生虫等菌、寄生虫等37肝性昏迷肝性昏迷(hepati38 氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说-氨基丁酸学说氨基丁酸学说氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说HE二、肝性二、肝性脑病的病的发病机制病机制38氨氨中毒中毒学学说说假性神假性神经递质经递质学学说说-氨氨基丁酸基丁酸学学说说氨氨基酸基酸39一、一、氨氨中毒中毒学学说ammoniaintoxicationhypothesis 理论依据理论依据v80%HE患者血氨或脑脊液氨增高患者血氨或脑脊液氨增高v慢性肝病患者摄入高蛋白饮食、含胺药物慢性肝病患者摄入高蛋白饮食、含胺药物常诱发常诱发HEvHE患者脑电图变化与血氨浓度相平行患者脑电图变化与血氨浓度相平行v降氨治疗有效降氨治疗有效动物实验动物实验临床发现临床发现39一、一、氨氨中毒中毒学学说说ammoniaintoxication40血氨的生成血氨的生成血氨的清除血氨的清除血氨血氨1、血、血氨氨增高的原因增高的原因清除不足清除不足生成增加生成增加40血血氨氨的生成血的生成血氨氨的的清清除除血血氨氨1、血、血氨氨增高的原因增高的原因41鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素尿素 血氨清除不足血氨清除不足41鸟鸟氨氨酸循酸循环环尿素尿素血血氨清氨清除不足除不足42肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶：鸟氨酸氨基甲酰转移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶氨基甲酰磷酸合成酶尿素尿素NH3NH3ATP2ATP42肝肝脏脏合成尿素的合成尿素的鸟鸟氨氨酸循酸循环环OCT：鸟鸟氨氨酸酸氨氨基甲基甲酰转酰转移酶移酶43肝受损肝受损ATP 肝内酶系统肝内酶系统 底物缺乏底物缺乏鸟氨酸循鸟氨酸循环障碍环障碍血血氨氨升升高高43肝受肝受损损ATP 肝肝内内酶系酶系统统 底物缺乏底物缺乏鸟鸟氨氨酸循酸循环环障碍血障碍血氨氨升高升高44肠道肠道(75%)肾肾肌肉肌肉 血氨生成增加血氨生成增加44肠肠道道(75%)血血氨氨生成增加生成增加45 肠道产氨增加肠道产氨增加上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加45肠肠道道产产氨氨增加上消化道出血血液蛋白增加上消化道出血血液蛋白质质分解分解46 肠道产氨增加肠道产氨增加肠黏膜淤血、水肿肠黏膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃肠道细菌生长活跃氨产生增加氨产生增加46肠肠道道产产氨氨增加增加肠肠黏膜淤血、水黏膜淤血、水肿肿食物消化、食物消化、肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病一期幻灯片33促进肌肉摄取利用BCAA支链氨基酸(BCAA)减少交感-肾上腺髓质系统、继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。遗传性因素：肝豆状核变性肠道(75%)干扰脑组织能量代谢腹水胃肠出血利尿腹腔放液芳香族氨基酸(AAA)增多生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过BCAA主要在肌肉组织代谢5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。促进肌肉摄取利用BCAA47治疗：新霉素（抑制肠道菌群）治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肝肝肾综肾综合症合症时时，尿素排出障碍，通，尿素排出障碍，通过过47治治疗疗：新霉素（抑制：新霉素（抑制肠肠道菌道菌48 肠道产氨增加肠道产氨增加碱中毒碱中毒NH3易通过血脑屏障，不易排出易通过血脑屏障，不易排出NH4+不通过血脑屏障，易排出不通过血脑屏障，易排出NH3NH4+H+OH-48肠肠道道产产氨氨增加增加碱碱中毒中毒NH3易通易通过过血血49便秘的患者要灌肠可以用肥皂水吗便秘的患者要灌肠可以用肥皂水吗？治疗：纠正碱中毒治疗：纠正碱中毒乳果糖乳果糖49便秘的患者要灌便秘的患者要灌肠肠可以用肥可以用肥皂皂水水吗吗？治？治疗疗：纠纠正正碱碱中毒中毒50肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过尿素的肝肠循环尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶，到达肠道，在尿素酶的作用下，分解产氨的作用下，分解产氨50肝肝肾综肾综合症合症时时，尿素排出障碍，通，尿素排出障碍，通过过51谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3 肾脏产氨增加肾脏产氨增加H2CO3CAH+NH4+Na+NH4+NH3肾血管肾血管小管腔小管腔肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞NH3酶酶+H+NH4+51谷谷氨氨酰酰胺胺NH3肾脏产肾脏产氨氨增增52碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高血氨升高 肾脏产氨增加肾脏产氨增加52碱碱中毒或中毒或应应用了用了碳碳酸酸酐酐酶抑制酶抑制剂剂，可引起血，可引起血氨氨升高升高53 肌肉产氨增加肌肉产氨增加 肌肉活动增加，肌肉活动增加，腺苷酸分解增腺苷酸分解增加，产氨增加加，产氨增加53肌肉肌肉产产氨氨增加增加肌肉活肌肉活动动增加，增加，54总结：血：血氨氨增高的原因增高的原因清除减少清除减少 尿素合成减少尿素合成减少生成增加生成增加 肠道（肠道（75%75%）肾肾 肌肉肌肉54总结总结：血：血氨氨增高的原因增高的原因清清除除减减少少55v氨使脑内神经递质发生改变氨使脑内神经递质发生改变v干扰脑组织能量代谢干扰脑组织能量代谢v氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用2 2、氨对脑的毒性作用、氨对脑的毒性作用55氨氨使使脑脑内内神神经递质发经递质发生改生改变变 2、氨氨对脑对脑的毒性作用的毒性作用56兴奋性神经递质、抑制性神经递质兴奋性神经递质、抑制性神经递质56兴奋兴奋性神性神经递质经递质、抑制性神、抑制性神经递质经递质肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症一、肝脏疾病的常见病因OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶肠道(75%)吞钡X线提示食道下静脉曲张。肠道(75%)兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；氨中毒时：谷氨酸先增加后减少多巴胺一期幻灯片33谷氨酰胺NH3交感-肾上腺髓质系统、肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肠道(75%)低血糖CPS：氨基甲酰磷酸合成酶肠道(75%)HE时，GABA能神经元抑制性活动增强57葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸NADHNAD胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱丙酮酸脱氢酶-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH肝性功能性肝性功能性肾肾衰竭的衰竭的发发病机制示意病机制示意图图57葡萄糖丙葡萄糖丙酮酮酸乙酸乙酰辅酰辅酶酶A草草58兴奋性神经递质减少：兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，谷氨酸、乙酰胆碱，抑制性神经递质增加：抑制性神经递质增加：谷氨酰胺谷氨酰胺、-氨基丁酸氨基丁酸氨中毒时：谷氨酸先增加后减少氨中毒时：谷氨酸先增加后减少氨对脑内神经递质的影响氨对脑内神经递质的影响58兴奋兴奋性神性神经递质经递质减减少：谷少：谷氨氨酸、乙酸、乙酰酰胆胆碱碱，氨氨中毒中毒时时：谷：谷氨氨酸先酸先59葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNH3谷氨酸谷氨酸NADHNAD胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱丙酮酸脱氢酶NH3-氨基丁酸氨基丁酸NADHKGDH59葡萄糖丙葡萄糖丙酮酮酸乙酸乙酰辅酰辅酶酶A草草酰酰乙酸琥珀酸乙酸琥珀酸柠柠檬檬酸酸-酮酮戊二酸谷戊二酸谷60抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少生成减少-酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，ATP生生成减少成减少NADH消耗增多消耗增多ATP消耗增多消耗增多氨对脑能量代谢的影响氨对脑能量代谢的影响60抑制丙抑制丙酮酮酸酸脱脱氢氢酶，使三酶，使三羧羧酸循酸循环环停停滞滞，ATP生成生成减减少少61 氨对神经细胞膜的作用氨对神经细胞膜的作用细胞细胞Na+-K+ATP酶Na+Na+K+K+NH361氨氨对对神神经细经细胞膜的作用胞膜的作用细细胞胞Na+-K+ATP酶酶Na62氨中毒学说总结氨中毒学说总结:尿素AANH3NH3NH3 鸟AA瓜AA精AA 尿素NH3 干扰能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH362氨氨中毒中毒学学说总结说总结:尿素尿素AANH3NH3NH3 鸟鸟AA瓜瓜AA63二、二、GABA学学说GABAhypothesis 学说基础学说基础vHE时，时，GABA能神经元抑制性活动增强能神经元抑制性活动增强63二、二、GABA学学说说GABAhypothesis646465GABA-BZ受体是一个复合体包含受体是一个复合体包含vGABA受体受体vBZ受体受体vCl-通道通道65GABA-BZ受体是一受体是一个复个复合体包含合体包含66Cl-66Cl-67 HE主要临床表现是主要临床表现是意识障碍意识障碍 维持清醒意识的维持清醒意识的脑结构基础脑结构基础是什么？是什么？脑干网状结构的上脑干网状结构的上行激动系统行激动系统三、假性神三、假性神经递质学学说（Falseneurotransmitterhypothesis）67HE主要主要临临床表床表现现是是意意识识障碍障碍维维持持清清醒意醒意识识的的脑结脑结68脑干网状结构的上行激动系统与觉醒脑干网状结构的上行激动系统与觉醒68脑脑干干网状网状结结构构的上行激的上行激动动系系统统与与觉觉醒醒69正常神经递质：去甲肾上腺素正常神经递质：去甲肾上腺素多巴胺多巴胺69正常神正常神经递质经递质：去甲：去甲肾肾上腺素上腺素70 肝性昏迷的发生是由于肝性昏迷的发生是由于假性神经递质假性神经递质在网状结构在网状结构 堆积，堆积，取代真性神经递质，使神经传递发生障碍，从而引起神经系统使神经传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。的功能障碍而导致昏迷的。假性神经递质学说假性神经递质学说70肝性昏迷的肝性昏迷的发发生是由于假性神生是由于假性神经递质经递质假性假性71假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺苯乙醇胺、羟苯乙醇胺71假性神假性神经递质经递质：苯苯乙醇乙醇胺胺、羟羟苯苯乙醇乙醇胺胺72HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺72HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCH73苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺酪胺MAO 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺 苯乙胺 73苯苯丙丙AA酪酪AA苯苯乙乙胺胺酪酪胺苯胺苯乙乙胺胺酪酪胺胺MAO 苯苯乙乙胺胺 酪酪胺胺 74L-dopa治疗肝性脑病？L-dopa多巴脱羧酶DA-羟化酶NE74L-dopa治治疗疗肝性肝性脑脑病？多巴病？多巴脱脱羧羧酶酶DA-羟羟化酶化酶NE75v 芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)增多增多v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少氨氨基酸失衡基酸失衡学学说amino acid imbalance hypothesis 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸亮氨酸亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸缬氨酸缬氨酸75芳香族芳香族氨氨基酸基酸(AAA)增多增多氨氨基酸失衡基酸失衡学学说说amino761.氨基酸失衡的原因AAA主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢BCAA主要在肌肉组织代谢主要在肌肉组织代谢胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素促进肌肉促进肌肉摄取利用摄取利用BCAABCAA促进组织蛋促进组织蛋白分解释放白分解释放AAAAAA761.氨氨基酸失衡的原因基酸失衡的原因AAA主要在肝主要在肝脏脏代代谢谢促促进进肌肉肌肉摄摄取取5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。三、假性神经递质学说（Falseneurotransmitterhypothesis）有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。氨对脑内神经递质的影响低Na+ADH幻灯片23治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肠道产氨增加生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等遗传性因素：肝豆状核变性氨基酸失衡学说aminoacidimbalancehypothesis尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶(globulin)增加，两者比值(A/G)小ClinicalExample神志完全丧失，不能唤醒治疗：新霉素（抑制肠道菌群）kupffer细胞激活熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少肝脏合成尿素的鸟氨酸循环772.AAA与肝性昏迷与肝性昏迷5天后大便天后大便时时患者突患者突觉头晕觉头晕、虚虚汗、心跳乏力，昏厥于汗、心跳乏力，昏厥于厕厕所所内内。7778苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAAAAABCAABCAA血脑屏障血脑屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa羟化羟化脱羧脱羧-羟羟化化78苯苯乙乙胺苯胺苯乙醇乙醇胺脱胺脱羧羧-羟羟化酪化酪胺胺羟羟苯苯乙醇乙醇胺脱胺脱羧羧-羟羟化化A79血浆氨基酸失衡的后果血浆氨基酸失衡的后果:使正常神经递质的产生受到抑制使正常神经递质的产生受到抑制,并产生并产生大量的大量的假性神经递质假性神经递质治疗:以BCAA为主的氨基酸混悬液79血血浆浆氨氨基酸失衡的后果基酸失衡的后果:治治疗疗:以以BCAA为为主的主的氨氨基酸基酸81v锰锰v硫醇硫醇v短链脂肪酸短链脂肪酸v酚酚v吲哚吲哚五、其它五、其它自学自学81锰锰五、其五、其它它自自学学82综合学说:血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA转氨转氨酶活性酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸谷氨酸自学自学82综综合合学学说说:血血氨氨增高增高胰胰高血糖素高血糖素谷谷氨氨酰酰胺胺GABA转转氨氨83三、肝性三、肝性脑病的影病的影响响因素因素氮负荷增加氮负荷增加 蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症脑敏感性增加脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧83三、肝性三、肝性脑脑病的影病的影响响因素因素氮氮负负荷增加荷增加84四、四、HE防治基防治基础防止防止诱因因降降氨氨治治疗乳果糖乳果糖分解成乳酸、醋酸分解成乳酸、醋酸酸透析酸透析应用谷用谷氨氨酸或精酸或精氨氨酸酸抗生素（新霉素）抗生素（新霉素）提高正常神提高正常神经递质L-dopa纠正正氨氨基酸失衡基酸失衡氨氨基酸混基酸混悬液（液（BCAA占占总氨氨基酸量基酸量25%，AAA占占2%）肝移植肝移植84四、四、HE防治基防治基础础防止防止诱诱因因85肝移植手术肝移植手术85肝移植手肝移植手术术86 患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,0.25Kg,尔后出现恶心、呕尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 3横指，质硬，有横指，质硬，有腹水征。吞钡腹水征。吞钡X X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，血氨，血氨88 88 mol/Lmol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。情好转。5 5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPaBP8.0/5.3kPa，次日再度，次日再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，加用左旋降氨后症状无改善，加用左旋-多巴多巴1 1周，神志转清醒，住院周，神志转清醒，住院4747天，天，症状基本消失出院。症状基本消失出院。Clinical Example86患者，男，患者，男，52岁岁。3天前天前进进食牛肉食牛肉0.25Kg,尔尔87第三节第三节肝肾综合症肝肾综合症Hepatorenalsyndrome,HRS87第三第三节节肝肝肾综肾综合症合症88概概念念 是指肝硬化患者在失代偿期所发生是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。的急性肾小管坏死。88概概念念是指肝硬化患者在失代是指肝硬化患者在失代偿偿期所期所发发生的功能性生的功能性肾肾功功89肝性功能性肾功能衰竭肝性功能性肾功能衰竭 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。肝性器质性肾功能衰竭肝性器质性肾功能衰竭 主要病理变化是肾小管坏死。主要病理变化是肾小管坏死。肝肾综合征的类型肝肾综合征的类型89肝性功能性肝性功能性肾肾功能衰竭功能衰竭肝肝肾综肾综合征的合征的类类型型90肝功能衰竭肝功能衰竭腹水腹水 胃肠出血胃肠出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液血容量血容量肾血流量肾血流量 GFR GFR 肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺髓质系统、肾上腺髓质系统、肾素肾素-血管紧张素系统兴奋性血管紧张素系统兴奋性门脉高压门脉高压内脏血流内脏血流激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽PGE2 ET PGE2 ET TXA2LTs TXA2LTs 内内毒毒素素假性假性神经神经递质递质功能性肾衰竭功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图90肝功能衰竭腹水肝功能衰竭腹水胃胃肠肠出血利尿出血利尿91 本章要求1.掌握掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝肾综合征的概念及其英语词汇；肝肾综合征的概念及其英语词汇；肝性脑病的发病机制。肝性脑病的发病机制。2.2.熟悉熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；肝性脑病的诱因。肝性脑病的诱因。3.3.了解了解 肝功能不全临床综合征的发生机制；肝功能不全临床综合征的发生机制；防治原则。防治原则。91本章要求本章要求1.掌握掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑脑病，病，
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