胆囊结石的治疗课件

胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗胆囊胆囊位于肝右叶1胆囊O胆囊位于肝右叶下面的胆胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内囊窝内,其上面借结缔组织其上面借结缔组织与肝相连与肝相连,下面游离下面游离,胆囊呈胆囊呈梨形。梨形。O分类分类:胆囊底胆囊底,胆囊体胆囊体,胆囊胆囊颈和胆囊管；颈和胆囊管；O胆囊壁由粘膜、肌层和浆胆囊壁由粘膜、肌层和浆膜三层组成。膜三层组成。2021/1/122胆囊胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内,其上面借结缔组织与肝相连胆囊功能O胆囊的储存胆汁功能胆囊的储存胆汁功能O胆囊的浓缩胆汁功能胆囊的浓缩胆汁功能（金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊黏膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。）O胆囊的排泄（收缩）胆汁功能胆囊的排泄（收缩）胆汁功能（进食进食3-5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生后，食物经十二指肠，刺激十二指肠黏膜，产生缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。）O胆囊的分泌功能胆囊的分泌功能（胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和，保护胆道黏膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。溶解。）O胆囊在调节胆管内压力方面的作用胆囊在调节胆管内压力方面的作用O胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌胆囊具有重要的免疫功能：胆囊粘膜分泌IgA抗体抗体（保护肠道粘膜不受外来抗原和次级保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害，预防结肠癌的发生胆酸的侵害，预防结肠癌的发生）2021/1/123胆囊功能胆囊的储存胆汁功能2021/1/123胆囊结石O胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。O我国胆囊结石发生率在我国胆囊结石发生率在1%-3%，其中，其中15%-20%有症状。有症状。O3F（forty female faty）2021/1/124胆囊结石胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常胆囊结石的成因O胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。O胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。糖蛋白促使成核和结石形成。O胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。O年龄、性别、遗传因素年龄、性别、遗传因素2021/1/125胆囊结石的成因胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆胆囊结石的临床表现O有有50%的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结石。O较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。O由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。O胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。2021/1/126胆囊结石的临床表现有50%的胆囊结石病人终身无症状，即隐性结胆囊结石的诊断O病史和体格检查病史和体格检查O肝胆肝胆B超：胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动超：胆囊内有结石光团和声影，并随体位改变而移动O腹部腹部CT（阴性结石）（阴性结石）2021/1/127胆囊结石的诊断病史和体格检查2021/1/127胆囊结石的手术治疗方式O切胆：一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个切胆：一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、功能丧失、流通不畅的淤塞湖纤维增厚、功能丧失、流通不畅的淤塞湖O保胆：大河流域的一个大湖，高效能吸水调控胆管压力，保护沿河堤保胆：大河流域的一个大湖，高效能吸水调控胆管压力，保护沿河堤岸，制造分泌免疫球蛋白岸，制造分泌免疫球蛋白2021/1/128胆囊结石的手术治疗方式切胆：一个装满石子、污泥的盲袋，一个不胆囊切除术O胆囊切除术已有百余年历史，其效果已得到全世界认可。不可否认，胆囊切除术已有百余年历史，其效果已得到全世界认可。不可否认，胆囊切除术后会出现些并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令人胆囊切除术后会出现些并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令人担心的问题。同时，切胆后在一段时间内会对消化功能产生影响，但担心的问题。同时，切胆后在一段时间内会对消化功能产生影响，但不会对身体带来不良后果。不会对身体带来不良后果。O胆囊切除后，肝脏产生胆汁会持续不断流入十二指肠，这种情况会随胆囊切除后，肝脏产生胆汁会持续不断流入十二指肠，这种情况会随时间的延长，胆总管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下端时间的延长，胆总管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下端的括约肌也会产生持久而有节律的关闭和开放，以适应消化需要。的括约肌也会产生持久而有节律的关闭和开放，以适应消化需要。O不少病人术前胆囊功能已较差，病变胆囊已影响患者消化功能，切除不少病人术前胆囊功能已较差，病变胆囊已影响患者消化功能，切除胆囊反而会改善患者的消化功能，提高生活质量。少数病人切除胆囊胆囊反而会改善患者的消化功能，提高生活质量。少数病人切除胆囊后可出现胆汁反流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较好。后可出现胆汁反流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较好。O胆囊切除术后增加结肠癌发病率，但发病率低，可不必恐慌。胆囊切除术后增加结肠癌发病率，但发病率低，可不必恐慌。2021/1/129胆囊切除术胆囊切除术已有百余年历史，其效果已得到全世界认可。胆囊切除适应症O 1.胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌；O 2.胆囊肿瘤性息肉胆囊肿瘤性息肉；O 3.经病理提示重度不典型增生或已证实癌变经病理提示重度不典型增生或已证实癌变；O 4.萎缩性胆囊萎缩性胆囊；O 5.瓷化胆囊瓷化胆囊；O 6.急性胰腺炎或其他严重并发症急性胰腺炎或其他严重并发症；O 7.胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者；孔者；O 8.胆囊管或胆总管梗阻，又不能及时解除胆囊管或胆总管梗阻，又不能及时解除；O 9.胃大部切除、胃空肠吻合术后的患者胃大部切除、胃空肠吻合术后的患者；O 10.糖尿病治疗效果欠佳糖尿病治疗效果欠佳。2021/1/1210胆囊切除适应症 1.胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌保胆取石术O1、消化不良和返流性胃炎、消化不良和返流性胃炎O2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题：、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题：胆囊切除术有一定的胆管损伤率胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%-2.3%);且有一定的死亡率，早期为且有一定的死亡率，早期为5%-8%，目前仍有，目前仍有0.17%。在胆管损伤病例中，因。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占胆囊切除引起者占75%。O3、胆胆囊囊切切除除术术后后胆胆总总管管结结石石的的发发生生率率增增高高：在在胆胆囊囊切切除除以以后后，胆胆囊囊对对于于胆胆总总管管内内的的流流体体压压力力失失去去了了缓缓冲冲作作用用，导导致致胆胆总总管管内内压压力力增增高高，引引起起代代偿偿性性扩扩张张，从从而而胆胆总总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。O4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响O5、胆胆囊囊切切除除术术后后综综合合征征：以以往往“胆胆囊囊切切除除术术后后综综合合征征”这这一一名名词词是是一一个个模模糊糊概概念念，随随着着现现代代ERCP和和MRCP影影像像学学诊诊断断技技术术的的进进步步，排排除除了了胆胆道道术术后后残残余余结结石石、胆胆管管损损伤伤等等误误诊诊，只只有有胆胆道道术术后后发发生生的的Oddi括括约约肌肌炎炎症症和和运运动动障障碍碍方方能能称称得得上上“术术后后综综合合征征”，临床上治疗甚感困难。，临床上治疗甚感困难。O体现了体现了“以人为中心，以人的健康为中心以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念的医学理念-以人为本以人为本2021/1/1211保胆取石术1、消化不良和返流性胃炎2021/1/1211保胆取石适应症OO胆囊结石和胆囊息肉胆囊结石和胆囊息肉胆囊结石和胆囊息肉胆囊结石和胆囊息肉OO有证据证明胆囊功能良好有证据证明胆囊功能良好有证据证明胆囊功能良好有证据证明胆囊功能良好，胆囊收缩率大于，胆囊收缩率大于，胆囊收缩率大于，胆囊收缩率大于30%30%（除了胆囊急性梗阻、急除了胆囊急性梗阻、急性炎症以外，所有患者都须经性炎症以外，所有患者都须经B超或核素胆道显像检查证实有收缩功能。胆囊功能欠超或核素胆道显像检查证实有收缩功能。胆囊功能欠佳者，只要收缩排空表现，取石后胆囊功能也有不同程度改善。佳者，只要收缩排空表现，取石后胆囊功能也有不同程度改善。）OO胆囊管、胆总管都通畅胆囊管、胆总管都通畅胆囊管、胆总管都通畅胆囊管、胆总管都通畅（取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有继发结石者取石后见胆囊管口有胆汁进出。胆总管有继发结石者必须经必须经EST取出。取出。）OO胆囊壁无明显增厚胆囊壁无明显增厚胆囊壁无明显增厚胆囊壁无明显增厚（4mm4mm）OO患者有强烈保胆愿望患者有强烈保胆愿望患者有强烈保胆愿望患者有强烈保胆愿望2021/1/1212保胆取石适应症胆囊结石和胆囊息肉2021/1/1212保胆取石禁忌症O胆囊萎缩胆囊萎缩O胆囊癌变胆囊癌变O胆囊管结石，胆囊管结石，Mirizz综合征综合征O胆囊功能丧失胆囊功能丧失O患者一般状况较差，术前评估不能耐受手术患者一般状况较差，术前评估不能耐受手术2021/1/1213保胆取石禁忌症胆囊萎缩2021/1/1213微创保胆取石手术O腹腔镜辅助小切口保胆取石术式腹腔镜辅助小切口保胆取石术式 手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜，手术时先在脐窝作小切口入腹腔镜，在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底提在腹腔镜辅助下找胆囊确定腹壁切口位置，再作小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。此术式设计行。手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤也小，是合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将胆囊套拉到切口，持续能在肋缘下腹壁切口提出者不适应。另外，将胆囊套拉到切口，持续牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。牵扯，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。O完全腹腔镜保胆取石术式完全腹腔镜保胆取石术式 粘连粘连分离，胆囊切开分离，胆囊切开取石取石修复修复腹腔腹腔冲洗冲洗铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切铺贴防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口，所以腹壁伤口微小。本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位置高口，所以腹壁伤口微小。本术式保胆手术范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对腹低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对腹腔镜技术要求较高，医生需有一定的镜下缝合和取石技术。腹腔镜下腔镜技术要求较高，医生需有一定的镜下缝合和取石技术。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，取出标本后及时置入标切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液。手术费时本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液。手术费时稍长。稍长。2021/1/1214微创保胆取石手术腹腔镜辅助小切口保胆取石术式 手术时先在脐保胆取石注意事项O胆囊急性炎症要控制后择期手术胆囊急性炎症要控制后择期手术O胆囊息肉手术中要冰冻确诊性质胆囊息肉手术中要冰冻确诊性质O结石不能用钳子夹，只能用网篮取结石不能用钳子夹，只能用网篮取O粘膜下结石和壁间结石一定要取干净粘膜下结石和壁间结石一定要取干净O泥沙样结石一定要冲洗干净泥沙样结石一定要冲洗干净O探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅探查到胆囊颈管看到胆汁流出证明胆囊管通畅O 一般可不放置引流管一般可不放置引流管2021/1/1215保胆取石注意事项胆囊急性炎症要控制后择期手术2021/1/1术后注意事项O手术后手术后12小时可饮水，术后小时可饮水，术后24小时可进食清淡流质饮食小时可进食清淡流质饮食O术后术后48小时可进食清淡半流质饮食小时可进食清淡半流质饮食O手术后手术后1周恢复正常饮食周恢复正常饮食O术后术后2周开始服用熊去氧胆酸周开始服用熊去氧胆酸300mg qd半年半年O术后每术后每3-6月复查肝胆月复查肝胆B超，可逐渐延长至超，可逐渐延长至1年一次年一次2021/1/1216术后注意事项手术后12小时可饮水，术后24小时可进食清淡流质文献搜索2021/1/1217文献搜索2021/1/1217文献搜索O维普中文核心期刊维普中文核心期刊 以以“保胆取石保胆取石”为关键词搜索共为关键词搜索共162条；条；O选取其中大样本病例（大于选取其中大样本病例（大于40例）文章共例）文章共41篇；篇；O统计结果：保胆取石复发率在统计结果：保胆取石复发率在2-5%，住院时间在，住院时间在4-6d；2021/1/1218文献搜索维普中文核心期刊 以“保胆取石”为关键词搜索共162结论O切胆还是保胆的判断是需要切胆还是保胆的判断是需要“个性化个性化”和和“人性化人性化”的，不能一概而的，不能一概而论。论。O外科永远是一门变动中的学科，没有变动就没有发展。外科永远是一门变动中的学科，没有变动就没有发展。-黄志强黄志强2021/1/1219结论切胆还是保胆的判断是需要“个性化”和“人性化”的，不能一2021/1/1220谢谢2021/1/1220谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语21