肝硬化医学知识讲座培训ppt课件

肝硬化医学知肝硬化医学知识讲座座肝硬化医学知识讲座1 定定 义义 各种慢性肝病发展的晚期阶段。以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上有多系统多系统受累，晚期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化医学知识讲座2 定 义 n我国常见疾病和主要死亡病因之一n世界范围内年发病率约100（25-400）/10万n发病高峰年龄：3550yn男女比例：3.68：1肝硬化医学知识讲座3我国常见疾病和主要死亡病因之一肝硬化医学知识讲座3 病病 因因n病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型、丙型乙型、丙型 丁型肝炎重叠感染丁型肝炎重叠感染n酒精中毒n非酒精性脂肪性肝病（NASH）n胆汁淤积n肝静脉回流障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari）、肝小静脉闭塞病n遗传代谢性疾病 肝豆状核变性、血色病n工业毒物/药物n自身免疫性疾病n血吸虫(窦前性门脉高压)n隐源性肝硬化医学知识讲座4 病 因病毒性肝炎 发病机制n广泛肝细胞变形坏死、肝小叶纤维支架塌陷n再生结节n肝纤维化、假小叶n肝内循环障碍 血管床缩小、闭塞和扭曲血管受到再生结节挤压 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系，并出现交通吻合支 肝硬化医学知识讲座5 发病机制广泛肝细胞变形坏死、肝 肝纤维化n细胞外基质（ECM）的形成和降解平衡n肝星状细胞（HSC）n细胞外基质（ECM）n胶原 型n非胶原糖蛋白 纤维连接蛋白、层粘连蛋白n蛋白多糖 透明质酸n肝窦毛细血管化肝硬化医学知识讲座6 肝纤维化细胞外基质（ECM）病 理肝硬化医学知识讲座7 病 理肝硬化医学知识讲座 临床表现n肝功能减退（失代偿）n门静脉高压肝硬化医学知识讲座8 临床表现肝功能减退（失代偿）代偿期n乏力、纳差n腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻n肝轻度肿大，质地偏硬n脾轻或中度肿大n肝功能正常或轻度异常肝硬化医学知识讲座9 代偿期乏力、纳差肝硬化医学知 失代偿期n肝功能减退n门静脉高压症n全身多系统症状肝硬化医学知识讲座10 失代偿期肝功能减退肝硬化医学知 肝功能减退n全身症状 乏力、消瘦、肌肉萎缩、水肿n消化道症状：纳差、腹胀、腹泻、腹痛n出血倾向n内分泌紊乱：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣肝病面容、肝掌、蜘蛛痣n黄疸肝硬化医学知识讲座11 肝功能减退全身症状 乏力肝病面容肝硬化医学知识讲座12肝病面容肝硬化医学知识讲座12 蜘 蛛 痣肝硬化医学知识讲座13 蜘 蛛 痣肝硬化医学知识讲座 肝 掌肝硬化医学知识讲座14 肝 掌肝硬化医学知 门静脉高压症n门静脉系统阻力 肝纤维化、再生结节对肝窦及肝静脉的压迫n门静脉血流量 血管活性因子失调 高排低阻 内脏充血 门脉血流量增加肝硬化医学知识讲座15 门静脉高压症门静脉系统阻力肝硬化医 门脉高压的后果n门-体侧支循环的建立n脾大n腹水肝硬化医学知识讲座16 门脉高压的后果门-体侧支循环的建立肝硬化医 侧支循环的建立和开放n食管和胃底静脉曲张 （胃左、胃短静脉 奇静脉）n腹壁静脉曲张（脐静脉）n痔静脉扩张（直肠上静脉 直肠中下静脉）n异位静脉曲张肝硬化医学知识讲座17 侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张肝硬化医学肝硬化医学知识讲座18肝硬化医学知识讲座18肝硬化医学知识讲座19肝硬化医学知识讲座19 食道静脉曲张肝硬化医学知识讲座20 食道静脉曲张肝硬化医学知识讲座20肝硬化医学知识讲座21肝硬化医学知识讲座21 腹 水 形 成n门静脉压力增高 肝窦压 淋巴液生成过多 内脏血管床静脉压n血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症n有效循环血量不足 激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统n心房钠尿肽（ANP）相对不足n抗利尿激素（ADH）肝硬化医学知识讲座22 腹 水 形 成门静脉压力增高 并发症n上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡、门脉高压性胃病n肝性脑病n感染 SBPn肝肾综合征n肝肺综合征n原发性肝癌n电解质和酸碱平衡紊乱n门静脉血栓形成肝硬化医学知识讲座23 并发症上消化道出血 食管胃 肝肾综合征n发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰。主要见于伴有防水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。n全身血流动力学改变。高排 低阻n内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率肝硬化医学知识讲座24 肝肾综合征发生在严重肝病基础上的 肝肾综合征nHRS临床表现为自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。临床分为1型和2型。n1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高2倍，达到或超过226mol/L(2.5mg/dl)。其发生常有诱因，特别是SBP。n2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226mol/L(1.5-2.5mg/dl)之间。常伴有难治性腹水，多为自发性发生。肝硬化医学知识讲座25 肝肾综合征HRS临床表现为自发性肝肾综合征HRS诊断新标准（美国肝病学会 2007年）：n肝硬化合并腹水；n血肌酐升高大于133mol/L(1.5mg/dl)n在应用蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133mol/L以下，白蛋白推荐剂量为1g/(kg.d)，最大可达100 g/d；n无休克；n近期未使用肾毒性药物；n不存在肾实质疾病如蛋白尿500 mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。nHRS诊断时应与血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的品质性急、慢性肾衰竭鉴别。肝硬化医学知识讲座26肝肾综合征HRS诊断新标准（美国肝病学会 2007年）：肝实验室和其他检查n三大常规n肝功能试验n血清免疫学检查n影像学检查影像学检查n内镜检查n肝穿刺活组织检查n腹腔镜检查腹腔镜检查n腹水检查腹水检查n门静脉压力测定 HVPG10mmHg血清酶学蛋白代谢 A/G倒置凝血酶原时间延长胆红素代谢肝纤维化指标血脂 胆固醇定量肝功能试验 吲哚菁绿清除试验肝硬化医学知识讲座27实验室和其他检查三大常规血清酶学肝硬化医学知识讲座27 诊 断n有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史n肝功能减退、门静脉高压症的临床表现n肝功能试验nB超或CT、内镜n肝活组织检查见假小叶形成肝硬化医学知识讲座28 诊 断有病毒性肝炎、长期肝硬化医学知识讲座培训ppt课件29 ChildPugh分级 分 数 1 2 3肝性脑病 无 腹 水 无 轻度 中重度胆红素（mol/L）51白蛋白（g/L）35 28 35 28PT延长（s）1 3 46 6项目注注：A 6 B 79 C 10肝硬化医学知识讲座30 ChildPugh分级 鉴别诊断n肝脾大n腹水n上消化道出血n昏迷n肾功能损害肝硬化医学知识讲座31 鉴别诊断肝脾大肝硬化医学知识讲 治疗原则n无特效治疗n早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，使病情缓解及延长其代偿期n失代偿期：对症治疗、改善肝功能及并发症治疗n终末期 肝移植肝硬化医学知识讲座32 治疗原则无特效治疗肝硬化医学知 一般治疗n休息n饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富为主而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质。n盐和水的摄入！禁酒！忌粗糙坚硬食物！n支持治疗 白蛋白、血浆肝硬化医学知识讲座33 一般治疗休息肝硬化医学知识讲 抗纤维化治疗n抗病毒n水飞蓟素（利加隆）n中药（活血化瘀）：鳖甲软肝片肝硬化医学知识讲座34 抗纤维化治疗抗病毒肝硬化医学知 护肝治疗n降酶n退黄肝硬化医学知识讲座35 护肝治疗降酶肝硬化医学知识讲座3 腹水治疗*以一般治疗为基础n限制钠、水摄入n利尿药 螺内酯（安体舒通）速尿n提高血浆胶体渗透压n放腹水输注白蛋白n自身腹水浓缩回输n颈静脉肝内门体分流术（TIPS）n肝移植肝硬化医学知识讲座36 腹水治疗*以一般治疗为基础肝硬化医学知识讲座37肝硬化医学知识讲座37 并发症治疗n上消化道出血n自发性细菌性腹膜炎n肝性脑病n肝肾综合症1.血管活性药物+白蛋白2.TIPS1.抗生素 G2.白蛋白肝硬化医学知识讲座38 并发症治疗上消化道出血血管活性药 门静脉高压症之手术治疗n降低门静脉系统压力n消除脾功能亢进肝硬化医学知识讲座39 门静脉高压症之手术治疗肝硬化医学知识讲座39肝硬化医学知识讲座40肝硬化医学知识讲座40肝硬化医学知识讲座41肝硬化医学知识讲座41 肝 移 植n晚期肝硬化治疗的最佳选择n掌握手术时机n充分术前准备肝硬化医学知识讲座42 肝 移 植晚期肝硬化治疗的最佳 预 后n病因n病变类型n肝功能代偿程度n有无并发症肝硬化医学知识讲座43 预 后病因肝硬化医学知识肝硬化医学知识讲座44肝硬化医学知识讲座44