肝病实验室指标ppt课件

儿童肝病实验室指标儿童肝病实验室指标 评价和选择评价和选择肝病实验室指标儿童肝病实验室指标 评价和选择肝病实验1Why Talk About This Topic（1）n实验室检查非常重要实验室检查非常重要n肝损伤常见肝损伤常见n确定有否肝病存在确定有否肝病存在n许多肝病无症状或表现非特异许多肝病无症状或表现非特异n确立病因大多依赖于实验室检查确立病因大多依赖于实验室检查n药物、中毒例外药物、中毒例外n教科书介绍脱离儿科临床实际教科书介绍脱离儿科临床实际n缺乏儿童肝病的特殊资料缺乏儿童肝病的特殊资料肝病实验室指标Why Talk About This Topic（1）实验2Why Talk About This Topic（2）n肝脏功能复杂肝脏功能复杂n代谢、合成、分泌、防御，代谢、合成、分泌、防御，etc.etc.n项目繁多项目繁多n项目代表的信息常交叉重叠项目代表的信息常交叉重叠n许多项目非特异性许多项目非特异性正确选择和解释非常重要正确选择和解释非常重要肝病实验室指标Why Talk About This Topic（2）肝脏3内容内容n常用指标评价常用指标评价n肝功能和损伤肝功能和损伤n酶学检测酶学检测n合成功能指标合成功能指标n影像学研究影像学研究n组织学组织学n病因学指标病因学指标n不同肝病实验不同肝病实验指标指标选择选择n不同肝病实验不同肝病实验指标指标选择选择n6 Months6 Months6 Months肝病实验室指标内容常用指标评价不同肝病实验指标选择不同肝病实验指标选择肝病4肝功能试验：肝功能试验：酶学实验酶学实验n肝细胞损伤指标：肝细胞损伤指标：ALT/ASTALT/ASTn郁胆指标郁胆指标nBilirubinnGGT/ALPnUrine Bilirubin肝病实验室指标肝功能试验：酶学实验肝细胞损伤指标：ALT/AST肝病实验室5肝细胞损伤指标肝细胞损伤指标nALT/ASTALT/ASTn敏感敏感n非特异性：单独升高须除外肌肉疾病非特异性：单独升高须除外肌肉疾病n和疾病严重程度不平行和疾病严重程度不平行n慢性肝炎发展到肝硬化时，慢性肝炎发展到肝硬化时，AST/ALTAST/ALT常常11 n正常不能除外肝病正常不能除外肝病n静止期肝硬化静止期肝硬化n爆发性肝炎爆发性肝炎n儿童正常值儿童正常值及肝外及肝外影响因素影响因素(to be continued)(to be continued)肝病实验室指标肝细胞损伤指标ALT/AST肝病实验室指标6肝病实验室指标肝病实验室指标7ALTAST1天中变化可达45%，下午最高，夜间最低不同日期变化10-30%5-10%BMI肥胖者可高40-50%肥胖者可高40-50%进餐无影响无影响运动常量运动降低20%剧烈运动后可高3倍标本保存室温3天，冰箱3周（10-15%降低），冻融后显著降低室温3天，冰箱3周，冰冻数年（10-15%降低）溶血/溶血性贫血中度升高显著升高肌肉损伤中度升高显著升高影响影响ALT/AST测定的肝外因素测定的肝外因素肝病实验室指标ALTAST1天中变化可达45%，下午最高，夜间最低不同日期8肝细胞损伤指标肝细胞损伤指标nALT/ASTALT/ASTn最好有不同年龄和性别的正常值最好有不同年龄和性别的正常值n我们常以我们常以ALT25U/LALT30,升高50%进食餐后降低，禁食后升高运动无影响保存冰箱内稳定7天药物卡马西平、西米替叮、速尿、肝素、氨甲蝶呤、口服避孕药、鲁米那、芬妥英、丙戊酸吸烟每天1包，升高10%，重度吸烟，翻倍饮酒直接相关肝病实验室指标谷氨酰转肽酶 因素变化日间差别10-15%种族非洲裔美国人20GGTGGT在儿童的特点在儿童的特点n儿童常用儿童常用n不受生长发育和骨病影响不受生长发育和骨病影响n较少药物或饮酒史较少药物或饮酒史n用药史简单、明了用药史简单、明了n新生儿可达正常上限的新生儿可达正常上限的5-85-8倍，早产倍，早产儿更高儿更高,在大约在大约6-96-9月龄达成人水平月龄达成人水平n和婴儿肝炎综合症预后有关和婴儿肝炎综合症预后有关肝病实验室指标GGT在儿童的特点儿童常用肝病实验室指标21GGT and the outcome of INHGGT and the outcome of INHJuly 1,1981-Jan 1,1985,186 infants with cholestic jaundice and normal prothrombin time.After exclusion of all known reason,29 were diagnosed as idiopathic cholestasis,followed up for at least 1 year,or until death:n17 with increased GGT(=2.1*normal upper limit),All but 1 in good prognosisn12 with normal GGT,All poor prognosisMaggiore G,et al.J Pediatr,1987;112:251-252.肝病实验室指标GGT and the outcome of INHJuly22Typical biochemistry dynamic profilepresented on day 10 resolved by day 151JS Wang,J Eur Pediatr,2006,165,795肝病实验室指标Typical biochemistry dynamic p23day 46 GGT to 71 U/L as AST roseday 169 second peak of GGTpresented on day 3 GGT 387 U/L Bc 83 mol/LJS Wang,J Eur Pediatr,2006,165,795肝病实验室指标day 46 GGT to 71 U/L as AST r24PFICPFIC肝病实验室指标PFIC肝病实验室指标25肝病实验室指标肝病实验室指标26肝病实验室指标肝病实验室指标27肝病实验室指标肝病实验室指标28肝病实验室指标肝病实验室指标29肝病实验室指标肝病实验室指标30肝病实验室指标肝病实验室指标31肝病实验室指标肝病实验室指标32Low GGT in cholestasisLow GGT in cholestasisDefect of bile salt synthesisLow GGT expressionDefect of bile salt exportation肝病实验室指标Low GGT in cholestasisDefect o33PFIC 1PFIC 1nFirst reported in Byler family(Byler disease),autosomal recessive inheritancenATP8B1(18q21)FIC1nBRICnClinical presentation:nCholestasis and low GGTnPruritus,EpistaxisnNormal or near normal cholesterol,No xanthomasnDiarrhea,PancreatitisnHistology:Low expression of GGT at canalicular,inflamation not obviousnTreatment:partial biliary diversion,liver transplantation肝病实验室指标PFIC 1First reported in Byler 34PFIC 2PFIC 2nBSEP 2q24nMore rapidly progressive course to fibrosisnHistology:Neonatal hepatitis肝病实验室指标PFIC 2BSEP 2q24肝病实验室指标35Case 2 20061388 GA,A167I肝病实验室指标Case 2 20061388 GA,A167I 肝36Case 3 CAGTAGExon 18 C2230T Q702Stop 肝病实验室指标Case 3 CAGTAGExon 18 C237Case 5 Intron 22(+3)TA Exon 7 562 GT G188W肝病实验室指标Case 5 Intron 22(+3)TA Exo38肝病实验室指标肝病实验室指标39肝病实验室指标肝病实验室指标40Alagille syndromeAlagille syndromenBile duct paucitynSyndromic:cholestasis,heart,vertebral,Ocular,facies,kidney etcnJagged 1肝病实验室指标Alagille syndromeBile duct pau41肝功能试验：肝功能试验：酶学实验酶学实验n肝细胞损伤指标：肝细胞损伤指标：ALT/ASTALT/ASTn郁胆指标郁胆指标nBilirubinnGGT/ALPnUrine Bilirubin肝病实验室指标肝功能试验：酶学实验肝细胞损伤指标：ALT/AST肝病实验室42尿二胆尿二胆胆红素胆红素n正常为阴性n未结合胆红素升高(生理性黄疸、母乳性黄疸)：阴性n胆红素尿：肝胆疾病n早期征象n急性病毒性肝炎甚至在黄疸出现前阳性n婴儿肝炎最早征象n假阴性n标本放置时间过长（可用试纸条）n标本中有抗坏血酸或硝酸盐(来自尿脓毒症)，胆红素被氧化肝病实验室指标尿二胆胆红素正常为阴性肝病实验室指标43尿二胆尿二胆胆素原胆素原n正常时微量n溶血或中等度的肝摄取和分泌损伤而升高n胆道完全阻塞时，尿胆原缺如n特异性太差:受肾脏功能、尿PH、肠道菌群和腹泻等影响n尿二胆：最好能及时检测肝病实验室指标尿二胆胆素原正常时微量肝病实验室指标44尿颜色尿颜色n正常尿颜色：婴儿期无色n婴儿尿浓缩能力差n肝前性因素：无色尿n呈黄色即提示有肝胆疾病存在，极少出现黑尿n尿颜色的改变早于皮肤颜色变化肝病实验室指标尿颜色正常尿颜色：婴儿期无色肝病实验室指标45胆汁酸胆汁酸n国内有许多单位已开展血总胆汁酸国内有许多单位已开展血总胆汁酸n成人肝病敏感指标成人肝病敏感指标n在儿童应用经验少在儿童应用经验少n生理性郁胆生理性郁胆n新生儿和婴儿早期新生儿和婴儿早期n不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆不能区分胆道闭锁和非阻塞性新生儿郁胆nA1at缺乏病人预后估计无帮助缺乏病人预后估计无帮助n需更多临床观察需更多临床观察肝病实验室指标胆汁酸国内有许多单位已开展血总胆汁酸肝病实验室指标46胆汁酸胆汁酸n胆汁酸精细分析胆汁酸精细分析n已在婴儿肝炎病人中发现一些胆汁酸代已在婴儿肝炎病人中发现一些胆汁酸代谢缺陷病谢缺陷病n我院外科在研究胆总管囊肿的诊断我院外科在研究胆总管囊肿的诊断n目前国外一些大中心作为常规，国内处目前国外一些大中心作为常规，国内处在研究阶段在研究阶段肝病实验室指标胆汁酸胆汁酸精细分析肝病实验室指标47肝功能试验肝功能试验合成功能合成功能n血清蛋白血清蛋白n白蛋白白蛋白n球蛋白球蛋白 1 2 n凝血功能凝血功能n血氨血氨肝病实验室指标肝功能试验合成功能血清蛋白肝病实验室指标48合成功能合成功能白蛋白n只在肝脏合成只在肝脏合成n反映受损肝脏残存功能主要指标反映受损肝脏残存功能主要指标n半衰期半衰期19-2119-21天天n降低常作为慢性肝病的征象降低常作为慢性肝病的征象n代偿期肝病合并感染可突然下降代偿期肝病合并感染可突然下降n腹水时要考虑分布容积扩大腹水时要考虑分布容积扩大 n其他疾病也可降低其他疾病也可降低n营养不良、肾病、肠道等营养不良、肾病、肠道等n正常值正常值n新生儿新生儿 28-44 1 28-44 1周龄周龄 37-50 6 37-50 6岁岁 45-54 45-54肝病实验室指标合成功能白蛋白只在肝脏合成肝病实验室指标49合成功能合成功能球蛋白n 1 1组份组份na1ata1at、铜兰蛋白、粘蛋白铜兰蛋白、粘蛋白n急性相蛋白急性相蛋白n 2 2组份组份 结合珠蛋白，急性相蛋白结合珠蛋白，急性相蛋白n 组分：转铁蛋白、脂蛋白组分：转铁蛋白、脂蛋白n-球蛋白：球蛋白：n由浆细胞合成由浆细胞合成n慢性肝病包括肝硬化，特别是慢性活动性肝炎（尤慢性肝病包括肝硬化，特别是慢性活动性肝炎（尤其是各种其是各种自身免疫性肝病自身免疫性肝病）时升高）时升高n急性病毒性肝炎时也可急性增加急性病毒性肝炎时也可急性增加特异性诊断价值有限特异性诊断价值有限肝病实验室指标合成功能球蛋白1组份肝病实验室指标50合成功能合成功能PAPA、AFPAFPn前白蛋白前白蛋白n半衰期短（半衰期短（1.91.9天），灵敏天），灵敏n重症肝炎时明显降低，持续降低预后差重症肝炎时明显降低，持续降低预后差n急性肝炎时不能恢复，慢性趋势急性肝炎时不能恢复，慢性趋势 nAFPAFPn反映肝细胞再生反映肝细胞再生肝病实验室指标合成功能PA、AFP前白蛋白肝病实验室指标51合成功能合成功能凝血因子凝血因子n凝血机制中作用凝血机制中作用n合成凝血因子合成凝血因子n除除VIIIVIII因子外因子外nIIII、VIIVII、IXIX、X X依赖于维生素依赖于维生素K Kn郁胆性肝病常有维生素郁胆性肝病常有维生素K K缺乏缺乏n注射维生素注射维生素K 8hrK 8hr后检查，可除外维生素后检查，可除外维生素K K缺乏影响缺乏影响n纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解纤溶酶原和纤溶酶原激活物合成和降解n清除激活的凝血因子清除激活的凝血因子是肝病引起死亡的重要原因，监测非常重要是肝病引起死亡的重要原因，监测非常重要肝病实验室指标合成功能凝血因子凝血机制中作用肝病实验室指标52合成功能合成功能凝血因子凝血因子nPTPT：I I、IIII、V V、VIIVII、X Xn因子水平低于因子水平低于10%10%时，时，PTPT异常异常nAPTTAPTT：IXIX、VIIIVIII，不含不含VIIVIInVII VII 半衰期半衰期3-53-5hrhrnPTPT是及时反映肝脏合成功能变化，是判定预后是及时反映肝脏合成功能变化，是判定预后的好指标的好指标n白蛋白降低并白蛋白降低并PTPT延长要预备肝移植延长要预备肝移植n纤维蛋白原：部分在肝内合成，降低要想到凝纤维蛋白原：部分在肝内合成，降低要想到凝血因子消耗可能血因子消耗可能肝病实验室指标合成功能凝血因子PT：I、II、V、VII、X肝病实验室指53合成功能合成功能血氨血氨n氨基酸代谢产物，尿素循环清除n血氨升高是肝功能衰竭的典型改变n尿素循环中酶缺陷nReyes综合症n注意点：n动脉血：和肝功能相关n及时分离血浆（15min）n年龄：新生儿4-8*UNR,4040AST/ALTRatio11PeakBilirubin(mg/dL)15early5early5PTProlongation(s)5(transient)5(transient)NoacuteliverinjureALT6mths acute)nInfection(hepatitis A B C D E EBV)nWilsons disease n激发试验激发试验n24h尿铜尿铜n青霉胺青霉胺n24h尿铜尿铜肝病实验室指标Elder child(6mths acute)Infe80Autoimmune hepatitisn重要性重要性n所占比例增加所占比例增加n使用免疫抑制治疗多可获得缓解使用免疫抑制治疗多可获得缓解n诊断延误和不适当治疗常发展为肝硬化和肝功能不全诊断延误和不适当治疗常发展为肝硬化和肝功能不全n影响病儿的生活质量，并且可影响病儿生命影响病儿的生活质量，并且可影响病儿生命n特点特点n常常起病隐匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝常常起病隐匿，但也可急性起病，以急性肝炎甚至肝功能衰竭儿就诊功能衰竭儿就诊n显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、显著的丙种球蛋白升高、循环自身抗体阳性、C4降低降低肝病实验室指标Autoimmune hepatitis重要性肝病实验室指标81n诊断：n40%的1型和80%的2型病例在儿童期诊断，高峰是青春前期的女孩，最小在6月龄诊断n组织学表现：无特征性，常表现为界面性肝炎伴淋巴浆细胞浸润，肝硬化是决定预后的重要指标n合并胆道受累征象时要行胆道造影n分类：n自身抗体分为两型n1型抗平滑肌抗体或抗核抗体阳性n2型抗肝肾微粒体抗体或抗肝细胞溶质1型抗体阳性Autoimmune hepatitis肝病实验室指标诊断：Autoimmune hepatitis肝病实验室指标82肝硬化肝硬化nHA、LN、PIIIP,IV型胶原n水平仅反映抽血时纤维形成的活跃程度n和病理纤维化程度仅有微弱的相关目前仅用于科研目的n提示向肝硬化进展的LFTnAST/ALT1 特异性75-100%，敏感性32-38%n血小板计数、凝血酶原时间n白蛋白：不敏感，但可判断严重程度肝病实验室指标肝硬化HA、LN、PIIIP,IV型胶原肝病实验室指标83Case Presentation男，14岁。体检发现ALT升高。无肝炎暴露史，无黄疸病史。未接种过乙肝疫苗。父母体检，无肝病史。实验室检查如下：AST 75/ALT 70 IU/mL(ULN 50)ALP:110 IU/mL(ULN 118)Bilirubin:0.9 mg/dL/Albumin:40 g/LWBC:3.5 x 109/L Hb 145 g/LPlatelet:100 x 1012/L INR:1.0nHBsAg+/抗HBc IgM-/抗HCV-/抗HAV-IgM-nB超:肝回声增强，无胆结石、包块、腹水、脾大肝病实验室指标Case Presentation男，14岁。体检发现ALT841.下列那项实验用于筛查HBV?nHepatitis B surface antigen(HBsAg)nHepatitis B core antibody(anti-HBc)nHepatitis B e antigen(HBeAg)nHepatitis B surface antibody(anti-HBs)肝病实验室指标1.下列那项实验用于筛查HBV?肝病实验室指标852.那项确定是否活动那项确定是否活动HBV感染感染？nHBsAgnHBeAgnSerum alanine aminotransferase(ALT)nHBV DNA肝病实验室指标2.那项确定是否活动HBV感染？HBsAg肝病实验室指标863.根据病史、现有实验室资料、肝脏超声根据病史、现有实验室资料、肝脏超声检查结果，下列那项描述最正确？检查结果，下列那项描述最正确？n急性乙肝n病人无症状，应继续随访n可能是非活动性HBV感染n极可能是活动性HBV感染肝病实验室指标3.根据病史、现有实验室资料、肝脏超声检查结果，下列那项描87最初评估最初评估:慢性乙肝，极可能活动性感染（ALT&B超）.接下来该做什么检查决定疾病特征和是否需治疗。4.下列那项检查不需要下列那项检查不需要?nHCV RNAnHBeAg/HBeAbnAFPnHBV DNA肝病实验室指标最初评估:慢性乙肝，极可能活动性感染（ALT&B超）.88n检查结果nHBeAg:positivenAnti-HBe:negativenHBV DNA:12 million copies/mlnAFP:10 mcg/mL5.下一步最合适的处理?n因病人无症状，继续观察nMRI 除外HCCn肝活检n肝移植评价肝病实验室指标肝病实验室指标89n肝活检显示肝硬化伴活动性肝炎,G2S46.首选的治疗目标是什么？n抑制 HBV DNAn血清转换n保肝n抗纤维化肝病实验室指标肝活检显示肝硬化伴活动性肝炎,G2S4肝病实验室指标90治疗目标HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性抑制抑制HBV DNA血清血清 ALT复常复常减轻炎症减轻炎症减缓肝硬化进展减缓肝硬化进展降低降低 HCC风险风险E抗原抗原/抗体转换抗体转换肝病实验室指标治疗目标HBeAg阳性HBeAg阴性抑制HBV DNA血清 91PeginterferonLamivudineAdefovirEntecavirHBeAg(+)NormalALT41%60%48%68%HBVDNA(-)14%36%21%67%Seroconversion:at1yearat3years32%N/A18%N/A12%44%21%N/AGenotypepreferenceA-50%NoneNoneNoneHBeAg(-)NormalALT59%71%72%78%HBVDNA(-)19%72%51%90%Resistance:at2yearsat5years0%0%38%69%2%18%0%N/A肝病实验室指标PeginterferonLamivudineAdefovi927.哪项药物有可能加重肝硬化失代偿nPeginterferonnLamivudinenAdefovirnEntecavir肝病实验室指标7.哪项药物有可能加重肝硬化失代偿肝病实验室指标93治疗和随访治疗和随访n阿德福韦 10 mg/日n肝硬化nHBeAg阳性，3年转换率30%n拉米夫定耐药率高，耐药后ADV和ETV效果下降nETV也可作为首选治疗n血ALT和HBV DNA 每3月监测一次肝病实验室指标治疗和随访阿德福韦 10 mg/日肝病实验室指标9410.Which of the following is a potential contraindication to adefovir therapy in a patient with chronic hepatitis B?nHBeAg-positive diseasenRenal insufficiencynHypertensionnHyperthyroidism肝病实验室指标10.Which of the following is a95继续adefovir10mg/天，3月后随访血ALT和HBVDNA8.adefovir治疗6个月后，血ALT正常但HBVDNA100,000copies/mL.下一步怎样办？再次监测HBeAg和anti-HBe继续目前治疗Adefovir加量至20mg/天换用其他药物肝病实验室指标继续 adefovir 10 mg/天，8.adefov969.继续目前治疗至1年。随访血ALT正常，血HBV DNA下降到10,000cps/ml，下一步最适宜的是哪项？耐药检测继续目前治疗增加剂量至20mg/天增加另一种抗病毒药加速病毒下降肝病实验室指标9.继续目前治疗至1年。随访血ALT正常，血HBV DNA97n10.继续原治疗，病人 ALT持续正常，在疗程至21月时HBV-DNA转阴。HBeAg仍阳性。n现在是治疗24 月，下列那项不推荐随访?n测定 AFP、肝超声n测定HBsAg和anti-HBsn肝超声n测定 HBeAg 和anti-HBe肝病实验室指标10.继续原治疗，病人 ALT持续正常，在疗程至21月时HB98n11.病人 HBV DNA已转阴，adefovir应继续治疗多长时间?n终身治疗预防复发nHBeAg血清学转换后再治疗6个月nHBsAg血清学转换后再治疗6个月n肝组织 HBV DNA阴性肝病实验室指标11.病人 HBV DNA已转阴，adefovir应继续治疗99n12.现HBV DNA已转阴，发生血清学转换的可能性如何?nHBeAg血清转换的几率随血清HBV DNA 阴性时间的延长而增加。n病人血清HBV DNA在治疗近2年时才转阴，因此不大可能发生血清学转换n因治疗时病人已经肝硬化，发生血清学转换的可能性很小n因是亚洲病人，发生血清学转换的可能性很小肝病实验室指标12.现HBV DNA已转阴，发生血清学转换的可能性如何?100n病史（续）：病史（续）：病人血清HBV DNA已转阴，随访改为每6月一次。每次随访ALT、HBV DNA、HBeAg和anti-Hbe。在治疗36个月时，注意到血清 ALT升高到100 IU/mL，血清HBV DNA 仍为阴性。13.HBV DNA阴性而ALT升高的最可能解释?n出现了ADV耐药株n很可能要发生血清学转换，即HBeAg消失anti-Hbe产生n长期治疗后发生了自身免疫性肝炎n病人得了急性甲肝肝病实验室指标病史（续）：病人血清HBV DNA已转阴，随访改为每6月一次101n14.现adefovir已治疗3.5年，血清HBV DNA转阴2年。除血清学转换时有小的反跳外，ALT复常3年余，anti-HBe 阳性 6 个月。下列拿项不正确?n有可能将来HBsAg转阴，产生anti-HBsn仍需要检测AFP，超声筛查 HCCnAdefovir停药n应进行肝穿，检测肝组织HBV DNA肝病实验室指标14.现adefovir已治疗3.5年，血清HBV DNA转102n病人现已病人现已19岁，发现乙肝合并肝硬化并岁，发现乙肝合并肝硬化并已治疗已治疗5年，年，ALT正常正常4年余，年余，HBV DNA转阴3.5年，停 adefovir治疗1.5年。anti-Hee仍阳性，AFP 始终小于10 ng/mL。完全适应大学生活，未遇到其他健康问题。复查发现 HBsAg转阴，产生了anti-HBs。病人同意再次肝穿以了解肝硬化的情况。肝穿显示无肝纤维化，肝无肝纤维化，肝脏仅有极轻微的炎症脏仅有极轻微的炎症。肝病实验室指标病人现已19岁，发现乙肝合并肝硬化并已治疗5年，ALT正常4103乙肝结语n活动性乙肝复制的病人可进展到肝硬化，并易发生HCCn慢性乙肝的治疗目标是抑制HBV DNA、ALT复常、降低肝纤维化进展为肝硬化和HCC风险n在HBeAg阳性慢性乙肝，通过血清学转换可达到上述目标。血清学转换后，效果多是长期的，并随着时间推移，也可发生HBs血清转换n在HBeAg阴性的慢性乙肝，停用抗病毒治疗的终点尚不明确。可能需要终身抗病毒治疗肝病实验室指标乙肝结语活动性乙肝复制的病人可进展到肝硬化，并易发生HCC肝104对象和方法n自2004年10月至2006年5月，以婴儿期高结合胆红素血症就诊n至1岁后仍有胆汁淤积表现，并有特殊面容或其它系统受累的患儿n进行心脏、脊柱、肾脏、眼及肝组织活检病理检查肝病实验室指标对象和方法自2004年10月至2006年5月，以婴儿期高结合105诊断标准n存在肝脏小叶间胆管缺乏，符合心脏杂音、眼部异常、蝶状椎骨、肾脏异常和特征性面容5项主要标准中3项或以上n未进行肝脏病理检查，符合5项主要标准中4项或以上者肝病实验室指标诊断标准存在肝脏小叶间胆管缺乏，符合心脏杂音、眼部异常、蝶状106主要诊断标准符合情况 肝病实验室指标主要诊断标准符合情况 肝病实验室指标107肝脏表现n4例曾误诊为胆道闭锁n例1白陶土样大便+腹腔镜胆道造影n例2-4白陶土样大便+1-5月龄核素肝胆显像n例5在2月龄黄疸，大便淡黄色，肝胆显像示通畅nB超n均有肝肿大或肝脾肿大，肝脏肋下2至5cm n例1-3有胆囊内壁毛糙，例1有胆囊结石n例2肝左右两叶交界处发现占位，经CT和MRI局部肝组织纤维化 n治疗n除例2于87日龄行剖腹探查，胆道冲洗n药物利胆治疗肝病实验室指标肝脏表现4例曾误诊为胆道闭锁肝病实验室指标109肝脏表现-随访n黄疸有减褪趋势，但均出现不同程度的搔痒n例4和例5分别于9月和11月龄肉眼黄疸消失，在2岁3月和1岁7月时血总胆红素水平降至基本正常n血总胆汁酸水平始终升高n例1于1岁6月、例3于1岁11月、例4于7月龄核素肝胆显像示排泄延迟 肝病实验室指标肝脏表现-随访黄疸有减褪趋势，但均出现不同程度的搔痒肝病实验110心脏表现n心前区均可闻及II-III/6收缩期杂音n5例均无心脏异常的临床症状，如青紫、反复肺炎等n胸片例1示心外形轻度增大，例3提示充血类先天性心脏病，余胸片未提示心脏异常n心脏超声波检查例1示房间隔缺损8mm，例2示卵圆孔未闭，例3-5未进行心超检查n均未进行心导管检查肝病实验室指标心脏表现心前区均可闻及II-III/6收缩期杂音肝病实验室指111骨骼表现n脊柱和四肢无外观可见畸形和功能障碍nX-ray均有脊椎异常，主要表现为蝶状椎骨，受累较轻的椎骨表现为锥体中央透亮。椎骨异常见于胸椎n例4 T4和T6-10n例4伴陈旧性锁骨骨折肝病实验室指标骨骼表现脊柱和四肢无外观可见畸形和功能障碍肝病实验室指标112面部表现n前额突出n眼球深陷伴眼距中度增宽n尖下颌n鞍形鼻合并前端肥大、n侧面观则显扁平，但耳部突出n随年龄增长更明显，面容可怖 肝病实验室指标面部表现前额突出肝病实验室指标113眼科及其他表现n例2检查存在后胚胎环，其余病例因不能配合，未进行眼科检查n皮肤均可见多少不一的抓痕n生长发育迟缓，主要表现为体重和身高低于同龄儿童，大动作发育迟缓n例1伴小阴茎、睾丸未降n例1和例5 B超示双肾明显小于同年龄儿童正常值下限，伴肾损害，例1血BuN和Cr多次升高 肝病实验室指标眼科及其他表现例2检查存在后胚胎环，其余病例因不能配合，未进114肝脏病理研究n例1-4分别于1岁7月、3岁、1岁11月、7月龄进行肝穿刺病理检查，表现为小叶结构保留或基本保留，肝细胞无明显变性坏死，门管区内轻至中度炎症n例1-3小叶间胆管完全消失，例1伴汇管区明显减少；n例4小叶间胆管和汇管区的比例分别为2/7n例2肝穿刺标本和87日龄时剖腹探查时肝活检标本比较，小叶间胆管缺乏，炎症程度减轻；楔形肝活检标本可见肝细胞内、毛细胆管内淤胆，肝穿刺标本未见淤胆 肝病实验室指标肝脏病理研究例1-4分别于1岁7月、3岁、1岁11月、7月龄115肝病实验室指标肝病实验室指标116肝病实验室指标肝病实验室指标117肝病实验室指标肝病实验室指标118Citrin Deficiency暂时性淤胆ALT/AST相对较低ASTALTTBA相对较高瓜氨酸血症/半乳糖血症低胆白血症/凝血异常强烈的饮食偏好CMV感染对结局无影响长期淤后待研究肝病实验室指标Citrin Deficiency暂时性淤胆肝病实验室指标119资料来源资料来源nThe national academy of clinical biochemistry.Laboratory guidelines for screening,diagnosis and monitoring of hepatic injury.2000,12nSchiffs diseases of the liver 2002nKings Guidelines for the Investigation and Management of Paediatric Liver Disease 2003n我院传染科的诊疗常规我院传染科的诊疗常规n个人体会个人体会肝病实验室指标资料来源The national academy of cl120肝病实验室指标肝病实验室指标121携手努力，提高儿童肝病诊疗水平携手努力，提高儿童肝病诊疗水平200032 200032 上海市枫林路上海市枫林路183183号号复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院传染病学研究室传染病学研究室54524666-4030(54524666-4030(O)O)EMAILEMAIL：肝病实验室指标携手努力，提高儿童肝病诊疗水平200032 上海市枫林路18122