消化性溃疡医学课件

消消消消 化化化化 性性性性 溃溃溃溃 疡疡疡疡peptic ulcerpeptic ulcerpeptic ulcerpeptic ulcerzhxl消消 化化 性性 溃溃 疡疡peptic ulcerzhxl谁是与消化性溃疡有关的谁是与消化性溃疡有关的谁是与消化性溃疡有关的谁是与消化性溃疡有关的诺贝尔生理或医学奖诺贝尔生理或医学奖诺贝尔生理或医学奖诺贝尔生理或医学奖获得者获得者获得者获得者？zhxl谁谁是与消化性是与消化性溃疡溃疡有关的有关的诺贝诺贝尔尔生理或医学生理或医学奖奖zhxl英国英国英国英国 布莱克（布莱克（布莱克（布莱克（black,J.1926black,J.1926black,J.1926black,J.1926）研制出研制出研制出研制出H H2 2受体激动剂和受体激动剂和受体激动剂和受体激动剂和H H2 2受体拮抗剂西受体拮抗剂西受体拮抗剂西受体拮抗剂西咪替丁咪替丁咪替丁咪替丁19881988年荣获诺贝尔生理学或医学奖年荣获诺贝尔生理学或医学奖年荣获诺贝尔生理学或医学奖年荣获诺贝尔生理学或医学奖zhxl英国英国 布莱克（布莱克（black,J.1926）zhxlzhxlzhxlAnatomy of the stomach Anatomy of the stomach a and duodenumnd duodenumzhxlAnatomy of the stomach and duoAnatomy of the stomachAnatomy of the stomachzhxlAnatomy of the stomachzhxlAnatomy of the duodenumAnatomy of the duodenumzhxlAnatomy of the duodenumzhxlHistologyHistology of the stomach of the stomachzhxlHistology of the stomachzhxl定定定定 义义义义DefinationDefination 消消化化性性溃溃疡疡（peptic peptic ulcer,ulcer,PUPU）主主要要指指发发生生在在胃胃和和十十二二指指肠肠球球部部的的慢慢性性溃溃疡疡，也也可可发发生生在在食食管管下下端端、胃胃-空空肠肠吻吻合合口口附附近近以以及及MeckelMeckel憩憩室室。因因溃溃疡疡的的形形成成与与胃胃酸酸/胃胃蛋蛋白白酶酶的的消消化化作作用用有有关关，故称消化性溃疡。故称消化性溃疡。zhxl定定 义义Defination 消化性消化性溃疡溃疡（pepti其他名称其他名称其他名称其他名称十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 Duodenal ulcerDuodenal ulcer，DUDU 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡 Gastric ulcerGastric ulcer，GUGU胃、十二指肠溃疡95%95%zhxl其他名称十二指其他名称十二指肠溃疡肠溃疡 Duodenal ulcer，DU 胃胃EpidemiologyEpidemiology流行病学流行病学流行病学流行病学uuPUPU是全球性常见病是全球性常见病uu约约10%10%人口一生中患过此病人口一生中患过此病uu据国外资料记载据国外资料记载 19 19世纪本病少见，且世纪本病少见，且GUGU多于多于DUDU 20 20世纪后，发病率逐步上升世纪后，发病率逐步上升 50 50年代达高峰，主要是男性年代达高峰，主要是男性DUDU的增多的增多 70 70年代以后，发病率有下降趋势年代以后，发病率有下降趋势zhxlEpidemiology流行病学流行病学PU是全球性常是全球性常见见病病zhxl病因病因病因病因 EtiologyEtiology幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（Helicobacter pyloriHelicobacter pylori，H.PyloriH.Pylori）非载体类抗炎药（非载体类抗炎药（非载体类抗炎药（非载体类抗炎药（Nonsterioldal Anti-Nonsterioldal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDsinflammatory Drugs,NSAIDs）胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶其他因素其他因素其他因素其他因素 吸烟吸烟吸烟吸烟 遗传遗传遗传遗传 急性应激急性应激急性应激急性应激 胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常zhxl病因病因 Etiology幽幽门门螺杆菌感染（螺杆菌感染（HelicobacH.PyloriH.Pylori 是消化性溃疡的主要病因是消化性溃疡的主要病因是消化性溃疡的主要病因是消化性溃疡的主要病因消化性溃疡患者消化性溃疡患者消化性溃疡患者消化性溃疡患者H.PyloriH.Pylori 感染率高，根除感染率高，根除感染率高，根除感染率高，根除H.PyloriH.Pylori 可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率常规治疗溃疡复发率为常规治疗溃疡复发率为常规治疗溃疡复发率为常规治疗溃疡复发率为50507070根除根除根除根除H.PyloriH.Pylori 治疗溃疡复发率治疗溃疡复发率治疗溃疡复发率治疗溃疡复发率 5%1000 ml1000 ml1000 ml1000 ml可引起循环障碍可引起循环障碍可引起循环障碍可引起循环障碍半小时内超过半小时内超过半小时内超过半小时内超过1500 ml1500 ml1500 ml1500 ml可发生休克可发生休克可发生休克可发生休克zhxl出血出血upper gastrointestinal hemohemorrhagehemorrhagezhxlhemorrhagezhxl上消化道出血病因分析上消化道出血病因分析50%25%10%zhxl上消化道出血病因分析上消化道出血病因分析50%25%10%zhxl穿孔穿孔穿孔穿孔perforationperforation急性穿孔急性穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎慢性穿孔慢性穿孔后壁溃疡穿孔后可与毗邻实质性器官粘连后壁溃疡穿孔后可与毗邻实质性器官粘连亚急性穿孔亚急性穿孔邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，引起局限性腹膜炎溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管DUDU可穿破入胆总管，可穿破入胆总管，GUGU则可穿入十二指肠或横结肠则可穿入十二指肠或横结肠zhxl穿孔穿孔perforation急性穿孔急性穿孔zhxlPerforated peptic ulcerPerforated peptic ulcerAir is present under the right hemidiaphragm Air is present under the right hemidiaphragm in a patient with acute severe abdominal painin a patient with acute severe abdominal painzhxlPerforated peptic ulcerAir is幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻pyloric obstructionpyloric obstructionDUDU、幽门管溃疡或复合溃疡引起幽门管溃疡或复合溃疡引起暂时性梗阻暂时性梗阻 溃疡急性发作时因炎性水肿和溃疡急性发作时因炎性水肿和幽门部痉挛而引起，随炎症好转而缓解幽门部痉挛而引起，随炎症好转而缓解持久性梗阻持久性梗阻 瘢痕收缩而形成瘢痕收缩而形成症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后痛，伴症状：胃排空延迟，上腹胀满，餐后痛，伴恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食发酵酸性宿食体征：蠕动波、振水音体征：蠕动波、振水音zhxl幽幽门门梗阻梗阻pyloric obstructionDU、幽、幽门门管管癌变癌变癌变癌变CCancerationanceration来源：来源：来源：来源：GUGUGUGU发生率：发生率：发生率：发生率：1%1%1%1%高危因素：高危因素：高危因素：高危因素：长期慢性长期慢性长期慢性长期慢性GUGUGUGU病史、年龄病史、年龄病史、年龄病史、年龄45454545岁以上、岁以上、岁以上、岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕溃疡顽固不愈者应提高警惕溃疡顽固不愈者应提高警惕溃疡顽固不愈者应提高警惕早期发现：早期发现：早期发现：早期发现：在胃镜下取多点活检做病理检查，在胃镜下取多点活检做病理检查，在胃镜下取多点活检做病理检查，在胃镜下取多点活检做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查并在积极治疗后复查胃镜，必要时定期复查zhxl癌癌变变Canceration来源：来源：GUzhxl鉴别诊断鉴别诊断Differential digonosisDifferential digonosiszhxl鉴别诊鉴别诊断断Differential digonosiszhx功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良functional dispepsiafunctional dispepsia多见于年轻妇女多见于年轻妇女有多种消化不良的症状有多种消化不良的症状可能有精神神经表现可能有精神神经表现胃镜检查正常或慢性炎症胃镜检查正常或慢性炎症zhxl功能性消化不良功能性消化不良functional dispepsia多多见见慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症Chronic cholecystisis and cholelithiasisChronic cholecystisis and cholelithiasis疼痛疼痛疼痛疼痛发热发热发热发热黄疸黄疸黄疸黄疸B型超声检查或ERCPzhxl慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症Chronic cholecystisi胃胃 癌癌carcinoma of stomachcarcinoma of stomachuu钡餐检查：龛影位于胃腔之内，边缘不整龛影钡餐检查：龛影位于胃腔之内，边缘不整龛影周围胃壁强直，成结节状，向溃疡聚集的皱周围胃壁强直，成结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象襞有融合中断现象uu内镜检查：内镜下恶性溃疡大，形状内镜检查：内镜下恶性溃疡大，形状 不规则；底凹凸不平，苔污秽；边缘不规则；底凹凸不平，苔污秽；边缘 呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃 壁僵硬；蠕动减弱壁僵硬；蠕动减弱uu直视下取组织作病理检查确诊直视下取组织作病理检查确诊zhxl胃胃 癌癌carcinoma of stomach钡钡餐餐检查检查：龛龛胃癌胃癌zhxl胃癌胃癌zhxl报警症状报警症状报警症状报警症状Warning symptomWarning symptomzhxl报报警症状警症状Warning symptomzhxl治治治治 疗疗疗疗treatmenttreatmentzhxl治治 疗疗treatmentzhxl消除病因消除病因消除病因消除病因解除症状解除症状解除症状解除症状促进愈合促进愈合促进愈合促进愈合预防复发预防复发预防复发预防复发避免并发症避免并发症避免并发症避免并发症目的zhxl消除病因目的消除病因目的zhxl治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择一般治疗一般治疗治疗消化性溃疡的药物及应用治疗消化性溃疡的药物及应用 抑制胃酸药物抑制胃酸药物 保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗NSAIDsNSAIDs溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防溃疡复发的预防溃疡复发的预防外科手术的指征外科手术的指征123456zhxl治治疗选择疗选择一般治一般治疗疗123456zhxl一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗General treatmentGeneral treatment饮食定时进餐饮食定时进餐应避免粗糙、浓烈香辛和过热食物应避免粗糙、浓烈香辛和过热食物戒烟，戒酒戒烟，戒酒生活规律，避免过度劳累和精神紧张生活规律，避免过度劳累和精神紧张避免服用避免服用NSAIDNSAIDzhxl一般治一般治疗疗General treatment饮饮食定食定时进时进餐餐zh抑酸、抗酸治疗的药物抑酸、抗酸治疗的药物抑酸、抗酸治疗的药物抑酸、抗酸治疗的药物碱性抗酸药和中和抗酸药，可缓解碱性抗酸药和中和抗酸药，可缓解疼痛症状，但促进溃疡愈合效果差疼痛症状，但促进溃疡愈合效果差 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 10-20 ml 3/10-20 ml 3/日日 氢氧化镁凝胶氢氧化镁凝胶 10-20 ml 3/10-20 ml 3/日日抑酸治疗抑酸治疗抗酸治疗抗酸治疗H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂zhxl抑酸、抗酸治抑酸、抗酸治疗疗的的药药物碱性抗酸物碱性抗酸药药和中和抗酸和中和抗酸药药，可，可缓缓解疼痛症状，解疼痛症状，各种药物抑制胃酸的机制各种药物抑制胃酸的机制各种药物抑制胃酸的机制各种药物抑制胃酸的机制GH2M雷尼替丁雷尼替丁丙谷胺丙谷胺哌仑西平哌仑西平胃泌胃泌素素细细胞胞组组胺胺乙酰胆碱乙酰胆碱迷走迷走神经神经兴奋兴奋PPK+H+PPIECL细胞细胞壁壁细细胞胞zhxl各种各种药药物抑制胃酸的机制物抑制胃酸的机制G雷尼替丁丙谷胺雷尼替丁丙谷胺哌仑哌仑西平胃泌素西平胃泌素细细胞胞组组H H2 2-受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂阻断组织胺与壁细胞膜上的阻断组织胺与壁细胞膜上的H H2 2-受体结合从受体结合从而抑制壁细胞分泌胃酸而抑制壁细胞分泌胃酸 西咪替丁（甲氰咪胍）西咪替丁（甲氰咪胍）400mg 2/400mg 2/日日 雷尼替丁雷尼替丁 150mg 2/150mg 2/日日 法莫替丁法莫替丁 20mg 2/20mg 2/日日 尼扎替丁尼扎替丁 150mg 2/150mg 2/日日副作用：皮疹、转氨酶升高、男性乳房副作用：皮疹、转氨酶升高、男性乳房 发育、白细胞减少、少数可见精神症状发育、白细胞减少、少数可见精神症状 zhxlH2-受体拮抗受体拮抗剂剂阻断阻断组织组织胺与壁胺与壁细细胞膜上的胞膜上的H2-受体受体结结合从而抑合从而抑质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPIPPIPPI）PPIPPIPPIPPI作用于作用于作用于作用于H H H H+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶，使其不可逆的失活，导酶，使其不可逆的失活，导酶，使其不可逆的失活，导酶，使其不可逆的失活，导致壁细胞内的致壁细胞内的致壁细胞内的致壁细胞内的H H H H+不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。不能移至胃腔中而抑制胃酸分泌。PPI PPI PPI PPI 抑制胃酸作用比抑制胃酸作用比抑制胃酸作用比抑制胃酸作用比H H H H2 22 2RARARARA更强，且作用持久更强，且作用持久更强，且作用持久更强，且作用持久 临床常用药：临床常用药：临床常用药：临床常用药：奥美拉唑奥美拉唑 20mg 1/20mg 1/日日兰索拉唑兰索拉唑 30mg 1/30mg 1/日日潘托拉唑潘托拉唑 40mg 1/40mg 1/日日雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg 1/10mg 1/日日埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg 1/20mg 1/日日 zhxl质质子子泵泵抑制抑制剂剂（PPI）PPI作用于作用于H+-K+-根除根除根除根除H.pyloriH.pyloriH.pyloriH.pylori的治疗方案的治疗方案的治疗方案的治疗方案奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 20mg 2/20mg 2/日日日日兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑 30mg 2/30mg 2/日日日日枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 240mg 2/240mg 2/日日日日 选选选选1-21-2种种种种克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素 500mg 2/500mg 2/日日日日阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 1.0 2/1.0 2/日日日日甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 400mg 400mg 2/2/日日日日 任选任选任选任选2 2种种种种 疗程疗程疗程疗程7 7天天天天zhxl根除根除H.pylori的治的治疗疗方案奥美拉方案奥美拉唑唑 根除根除根除根除H.pyloriH.pylori治疗结束后的抗溃疡治疗治疗结束后的抗溃疡治疗治疗结束后的抗溃疡治疗治疗结束后的抗溃疡治疗继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成剂量完成1 1个疗程个疗程DU PPI 2DU PPI 24 4周周 铋制剂铋制剂 4 46 6周周 H H2 2RA 4RA 46 6周周GU PPI 4GU PPI 46 6周周 铋制剂铋制剂 6 68 8周周 H H2 2RA 6RA 68 8周周zhxl根除根除H.pylori治治疗结疗结束后的抗束后的抗溃疡溃疡治治疗继续给疗继续给予予该该根除方案根除方案根除根除根除根除H.PyloriH.Pylori治疗后复查治疗后复查治疗后复查治疗后复查时机：时机：时机：时机：根除根除根除根除HpHp治疗结束后治疗结束后治疗结束后治疗结束后4 4周周周周指征：指征：指征：指征：Hp(+)Hp(+)者、有并发症者、胃溃疡患者者、有并发症者、胃溃疡患者者、有并发症者、胃溃疡患者者、有并发症者、胃溃疡患者方法：方法：方法：方法：活检标本快速尿素酶试验活检标本快速尿素酶试验 粘膜涂片染色镜检粘膜涂片染色镜检 GiemsaGiemsa染色或染色或Warthin-StarryWarthin-Starry等特殊染色等特殊染色 微需氧培养微需氧培养HpHp和聚合酶链反应和聚合酶链反应 1313C C、1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验 血清学试验血清学试验-血清血清HpHp抗体测定抗体测定 粪便粪便H.PyloriH.Pylori抗原检测抗原检测zhxl根除根除H.Pylori治治疗疗后复后复查时查时机：根除机：根除Hp治治疗结疗结束后束后4周周NSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防停用或换用对粘膜损伤少的停用或换用对粘膜损伤少的NSAIDNSAID停用者予以常规剂量常规疗程停用者予以常规剂量常规疗程H H2 2RARA或或PPIPPI不能停用者选用不能停用者选用PPIPPI溃疡愈合后不能停用者选用溃疡愈合后不能停用者选用PPIPPI或米索前列醇或米索前列醇发生溃疡的高危患者选用发生溃疡的高危患者选用PPIPPI或米索前列醇或米索前列醇注意检查注意检查H.PyloriH.Pylori既往有溃疡病史既往有溃疡病史高龄高龄有严重伴随病有严重伴随病同时应用抗凝药物或糖皮质激素同时应用抗凝药物或糖皮质激素zhxlNSAID溃疡溃疡的治的治疗疗和和预预防停用或防停用或换换用用对对粘膜粘膜损伤损伤少的少的NSAID溃疡复发的预防溃疡复发的预防溃疡复发的预防溃疡复发的预防不能停用不能停用不能停用不能停用NSAIDNSAID的溃疡患者的溃疡患者的溃疡患者的溃疡患者HpHp相关溃疡，相关溃疡，相关溃疡，相关溃疡，HpHp依然未被根除依然未被根除依然未被根除依然未被根除HpHp相关溃疡，相关溃疡，相关溃疡，相关溃疡，HpHp虽已被根除，但曾有严重并虽已被根除，但曾有严重并虽已被根除，但曾有严重并虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者发症的高龄、有严重伴随病患者发症的高龄、有严重伴随病患者发症的高龄、有严重伴随病患者HpHp阴性的患者（非阴性的患者（非阴性的患者（非阴性的患者（非HpHp、NSAIDNSAID的溃疡）的溃疡）的溃疡）的溃疡）方方案案H H2 2RARA常规剂量的半量睡前顿服，疗程常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定；视具体情况而定；NSAIDNSAID溃疡复发应溃疡复发应用用PPIPPI或米索前列醇或米索前列醇zhxl溃疡溃疡复复发发的的预预防不能停用防不能停用NSAID的的溃疡溃疡患者方案患者方案H2RA常常规剂规剂外科治疗指征外科治疗指征外科治疗指征外科治疗指征大出血，经紧急内科治疗无效大出血，经紧急内科治疗无效急性穿孔急性穿孔瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有恶变胃溃疡疑有恶变zhxl外科治外科治疗疗指征大出血，指征大出血，经紧经紧急内科治急内科治疗疗无效无效zhxlzhxlzhxl