消化性溃疡1教材课件

消化性溃疡消化性溃疡胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶胃肠道粘膜胃肠道粘膜溃疡溃疡被被消化消化某种情况下某种情况下消化性溃疡溃疡被消化某种情况下1消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer，PU）胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）消化性溃疡（peptic ulcer，PU）2消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或）消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或）消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或）消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或）胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜（主胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜（主胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜（主胃蛋白酶消化作用导致的一种慢性消化道粘膜（主要是胃要是胃要是胃要是胃GUGU和十二指肠和十二指肠和十二指肠和十二指肠DUDU）的损害性疾病。）的损害性疾病。）的损害性疾病。）的损害性疾病。消化性溃疡 消化性溃疡是因多因素引起的由于胃酸和（或3消化性溃疡消化性溃疡临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡 男性发生率高于女性（男性发生率高于女性（3：1）O型血和有家族史的人发生率稍高型血和有家族史的人发生率稍高消化性溃疡临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡4 胃溃疡胃溃疡(GU)十二指肠溃疡十二指肠溃疡(DU)分 类 胃溃疡(GU)分 类5一、消化性溃疡的一般情况oo19世纪，消化性溃疡很少见。GU比DU多 oo20世纪初，消化性溃疡患病率上升，成为一常见疾病。oo20世纪50、60年代后，成为广泛流行的疾病，发病率10%。oo 好发于男性(男女：DU4.4-6.8:1 GU3.6-4.7:1)一、消化性溃疡的一般情况19世纪，消化性溃疡很少见。GU比D6二、消化性溃疡的病因二、消化性溃疡的病因oHp感染o胃酸和胃蛋白酶o非甾体抗炎药（NSAID等）o遗传因素o胃十二指肠运动异常o应激和心理因素o其他危险因素：1、吸烟 2、饮食 3、病毒感染二、消化性溃疡的病因Hp感染7胃粘膜完整的维护胃粘膜完整的维护侵侵 袭袭 因因 素素防御修复因素防御修复因素 重要因素：胃酸、胃蛋白酶、重要因素：胃酸、胃蛋白酶、HpHp感染、感染、胃粘膜屏障降低胃粘膜屏障降低 有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等胃粘膜完整的维护侵 袭 因 素防御修复因素 重要因素：胃酸8幽门螺杆菌感染(helicobacter pylori,Hp)病因病因-病机病机 特征：特征：G(-)G(-)杆菌，杆菌，S S形，长形，长2.5-42.5-4 m,m,宽宽0.5-0.5-1.01.0 m m 2-6 2-6条鞭毛条鞭毛,微需氧菌，微需氧菌，37,pH7.0-7.237,pH7.0-7.2 流行病学：流行病学：粪粪口，或口口，或口口传播。口传播。自然人群中的感染率自然人群中的感染率随年龄增长而上升随年龄增长而上升 HP HP感染感染自愈率自愈率接近零。接近零。幽门螺杆菌感染(helicobacter pylori,9Hp感染的传播方式感染的传播方式oo口口-口途径口途径 HpHp可从胃反流入口腔可从胃反流入口腔(Hp(Hp的储存库的储存库)，唾液和，唾液和牙斑中有与胃粘膜相同的牙斑中有与胃粘膜相同的HpHp菌株，成为菌株，成为HpHp的传的传播媒介。播媒介。oo粪粪-口途径口途径粪便中能分离出粪便中能分离出HpHp，其，其HpHp进入环境后可以存进入环境后可以存活，可能通过污染水源及食物传播活，可能通过污染水源及食物传播 oo经内镜传播经内镜传播 内镜和活检钳暴露于胃液及唾液，内镜和活检钳暴露于胃液及唾液，易被易被HpHp污染，污染，oo密切接触密切接触 Hp Hp感染呈现明显家庭聚集现象感染呈现明显家庭聚集现象 Hp感染的传播方式口-口途径 Hp可从胃反流入口腔(Hp10在各种胃病中的检出率在各种胃病中的检出率慢性胃炎慢性胃炎 53%53%95%95%胃溃疡病胃溃疡病 60%60%100%100%，平均，平均84%84%十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%90%100%100%，平均，平均95%95%胃癌胃癌 43%43%78%78%胃淋巴瘤（尤其是胃淋巴瘤（尤其是MALTMALT）90%90%以上以上HPHP在各种胃病中的检出率慢性胃炎 53%95%11致致 病病 机机 理理n定植定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层HPHPn损害胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障：H H反向弥散反向弥散细胞毒素细胞毒素：空泡毒素：空泡毒素(Vac)A(Vac)A、空泡形成相关蛋空泡形成相关蛋(Cag)A(Cag)A尿素酶尿素酶：氨降低粘蛋白含量，毒性作用：氨降低粘蛋白含量，毒性作用致 病 机 理定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层HP损害胃粘12n胃泌素胃泌素关联假说：关联假说：增加胃泌素增加胃泌素释放，使胃酸分泌和胃蛋白酶活释放，使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加。性增加。HPHPn炎症反应炎症反应：直接刺激免疫细胞，直接刺激免疫细胞，直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因直接刺激胃粘膜上皮产生细胞因子。子。胃泌素关联假说：增加胃泌素释放，使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加13Hp感染与消化性溃疡的关系感染与消化性溃疡的关系o消化性溃疡患者中Hp感染率高o根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率oHp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp感染与消化性溃疡的关系消化性溃疡患者中Hp感染率高14Hp感染 无无HpHp，无溃疡，无溃疡致病机制致病机制:（1 1）局部炎症）局部炎症 （2 2）免疫反应）免疫反应（3 3）胃酸增多）胃酸增多Hp感染 无Hp，无溃疡15胃酸及胃蛋白酶 无胃酸，无溃疡无胃酸，无溃疡 胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜自身消化胃酸、胃蛋白酶对胃粘膜自身消化 胃酸发挥更重要作用胃酸发挥更重要作用 （pH4pH200pg/ml200pg/ml（常（常500pg/ml500pg/ml）。）。鉴别诊断之鉴别诊断之促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）溃56慢性胆囊炎、胆石症 消化性溃疡 腹痛 右上腹，与饱餐或脂餐有关 剑突下，与饮食有关黄疸 可出现 一般无放射痛 右肩背 左肩背体征 胆囊点压痛 剑突下压痛B超 可见胆囊炎或结石 胆囊无异常胃镜 可见胆汁反流，无溃疡病灶 有溃疡病灶消化性溃疡的鉴别诊断消化性溃疡的鉴别诊断慢性胆囊炎、胆石症 消化性溃疡消化性溃疡57八、消化性溃疡的并发症八、消化性溃疡的并发症 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡出血出血：见新鲜血液从幽门口涌出 o大出血o急性穿孔o幽门梗阻o癌变八、消化性溃疡的并发症 十二指肠球部溃疡出血：见新鲜血液从幽58溃疡溃疡穿孔穿孔：钡餐检查见胃体大弯处一长袋状影。手术见胃后壁溃疡穿孔，胃内容物外溢形成假性憩室，胃体后壁近大弯侧形成一3cm9cm大小包块。术后病理报告为胃溃疡穿孔，并局限性化脓性腹膜炎 溃疡穿孔：钡餐检查见胃体大弯处一长袋状影。手术见胃后壁溃疡穿59十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，胃底粘液湖大量食物残渣十二指肠球部溃疡并十二指肠球部溃疡并幽门梗阻幽门梗阻：幽门明显肿胀、变形、狭窄，下壁见一不规则溃疡面，覆厚白苔，周边明显充血水肿 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，胃底粘液湖大量食物残渣十二指肠球60胃角溃疡胃角溃疡癌变癌变：患者反复上腹痛8年，近1月加重，胃角见一0.8cm1.8cm大小深凹溃疡，疡底凹凸不平，覆大量污秽苔，疡周明显肿胀呈环堤状，组织硬，病检示低分化腺癌 胃角溃疡癌变：患者反复上腹痛8年，近1月加重，胃角见一0.861九、消化性溃疡的治疗九、消化性溃疡的治疗o一般治疗o药物治疗 o中医治疗 o外科治疗 o并发症的治疗 九、消化性溃疡的治疗一般治疗621、一般治疗、一般治疗o休息o饮食o心理疗法1、一般治疗休息632、药物治疗药物治疗 碱性药物碱性药物o可吸收类：碳酸氢钠、碳酸钙等o不吸收类：氢氧化铝、氢氧化镁、氧化 镁、三矽酸镁、次碳酸铋等o复合制剂：铝碳酸镁等饮食2、药物治疗 碱性药物可吸收类：碳酸氢钠、碳酸钙等64o非选择性M受体拮抗剂：颠茄、阿托品、山莨菪碱、丙胺太林等。o选择性M1受体拮抗剂：哌仑西平 抗胆碱能药物抗胆碱能药物非选择性M受体拮抗剂：抗胆碱能药物65H H2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H H2 2RARA）图10.3.3 西咪替丁西咪替丁（甲氰眯胍）图10.3.4 雷尼替丁雷尼替丁（呋喃硝胺）H2受体拮抗剂（H2RA）图10.3.3 西咪替丁（甲氰眯胍66图10.3.5 法莫替丁法莫替丁 图10.3.6 尼扎替丁尼扎替丁图10.3.7 罗沙替丁罗沙替丁图10.3.5 法莫替丁 图10.3.6 尼扎替丁图10.367图10.3.13 质子泵抑制剂作用机制质子泵抑制剂作用机制 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）图10.3.13 质子泵抑制剂作用机制 质子泵抑制剂（PPI68又称 洛赛克洛赛克又称 洛赛克69图10.3.10 潘托拉唑潘托拉唑图10.3.11 拉贝拉唑拉贝拉唑图10.3.10 潘托拉唑图10.3.11 拉贝拉唑70粘膜保护剂粘膜保护剂o硫糖铝o胶体次枸橼酸铋（CBS）又称枸橼酸铋钾（TDB）o前列腺素E2 2（PGE2 2）粘膜保护剂硫糖铝71抗抗Hp治疗治疗 o1、含铋剂三联疗法含铋剂三联2周疗法，1990年悉尼召开的第9届世界消化会议提出。用法：枸橼酸铋钾 480mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林 2g/d 抗Hp治疗 1、含铋剂三联疗法含铋剂三联2周疗法，1972o2、含质子泵抑制剂（PPI）三联疗法含PPI三联2周疗法，1994年洛杉矶召开的第10届世界消化会议推荐方案。用法：分2次口服奥美拉唑 40mg/d甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林 2g/d兰索拉唑 60mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/d潘托拉唑 40mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/d2、含质子泵抑制剂（PPI）三联疗法含PPI三联2周疗73o3、含雷尼替丁胶体铋（RBC）三联疗法RBC 800mg/d 克拉霉素 500mg/d 阿莫西林 2g/d(或甲硝唑 1.2g/d)o4、四联疗法四联1周疗法，含铋三联疗法加上一种PPI组成，剂量同前 3、含雷尼替丁胶体铋（RBC）三联疗法RBC 800m743、外科治疗、外科治疗 o外科治疗的适应证外科治疗的适应证 1、消化性溃疡穿孔。2、消化性溃疡并大出血，经内科治疗无效，或短期内多次大出血。3、消化性溃疡并幽门梗阻，内科治疗无效。4、经严格内科治疗无效的难治性溃疡。5、溃疡癌变。3、外科治疗 外科治疗的适应证754、并发症的治疗、并发症的治疗 o大出血 o溃疡穿孔 o幽门梗阻 o溃疡癌变 4、并发症的治疗 大出血 76并发症及处理o一、大出血一、大出血 为上消化道最常见病因为上消化道最常见病因 主要表现为呕血和便血主要表现为呕血和便血 处理措施：处理措施：1 镇静与绝对卧床休息，无明显呕血可不禁食镇静与绝对卧床休息，无明显呕血可不禁食 2 积极止血积极止血 止血药物；去甲肾上腺素止血药物；去甲肾上腺素8mg加冷盐加冷盐水水100200ml口服或胃管灌入；西米替丁口服或胃管灌入；西米替丁1.2g加加GS或或NS中静点；新凝灵中静点；新凝灵0.4g加加GS250ml静点；内静点；内镜下高频电凝或激光止血镜下高频电凝或激光止血 3 注意补充血容量注意补充血容量 4 外科手术治疗外科手术治疗并发症及处理一、大出血 为上消化道最常见病因77v二、幽门梗阻二、幽门梗阻 功能性：内科治疗有效功能性：内科治疗有效 器质性：内科治疗无效器质性：内科治疗无效 主要表现：食后上腹饱胀明显；呕吐较剧，为主要表现：食后上腹饱胀明显；呕吐较剧，为隔餐食物或酸酵的隔夜宿食；易发生水电酸碱隔餐食物或酸酵的隔夜宿食；易发生水电酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。治疗措施：治疗措施：1）纠正水电酸碱平衡紊乱，防止）纠正水电酸碱平衡紊乱，防止脱水性休克脱水性休克 2）暂禁食）暂禁食 3）胃肠减压）胃肠减压 4）禁）禁用抗胆碱能药物用抗胆碱能药物 5）手术治疗）手术治疗并发症及处理二、幽门梗阻并发症及处理78v三、穿孔三、穿孔 常以急性穿孔多见常以急性穿孔多见 表现特点：表现特点：1）常在饱食或粗糙食物后发生）常在饱食或粗糙食物后发生 2）突）突发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现 3）气腹征：肺肝）气腹征：肺肝界消失；界消失；X线隔下游离气体线隔下游离气体 4）严重时可发生休克）严重时可发生休克v 四、癌变四、癌变 常见于胃溃疡，应警惕的表现常见于胃溃疡，应警惕的表现：1）45岁以上，胃溃疡病程长，经内科治疗症状不见岁以上，胃溃疡病程长，经内科治疗症状不见好转或反复不愈者好转或反复不愈者 2）无并发症，疼痛节律性消失原来有效的药物现无）无并发症，疼痛节律性消失原来有效的药物现无效者效者 3）体重明显减轻者）体重明显减轻者 4）0B持续阳性者持续阳性者 有以上表现立即行内镜有以上表现立即行内镜+活组织检查活组织检查 上述两个并发症一经确诊断，立即行手术治疗上述两个并发症一经确诊断，立即行手术治疗并发症及处理三、穿孔 常以急性穿孔多见并发症及处理79病病 例讨例讨 论论 病 例讨 论 80病例讨论病例讨论 一般情况：一般情况：，男性，男性，5555岁，江苏省南京市人，岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因已婚，干部。因“间歇性上腹隐痛间歇性上腹隐痛1 1月，黑月，黑便便1 1天天”，于，于20012001年年3 3月月3131日步行入院。日步行入院。病例摘要病例摘要病例讨论 一般情况：病例摘要81 现病史：现病史：患患者者于于20012001年年2 2月月底底因因劳劳累累出出现现上上腹腹隐隐痛痛不不适适，为为钝钝痛痛，未未向向腰腰背背部部及及肩肩背背部部放放射射，后后反反复复发发作作，劳劳累累时时加加重重，休休息息时时略略减减轻轻。疼疼痛痛多多发发生生于于午午餐餐后后，晚晚餐餐前前可可缓缓解解，无无夜夜间间痛痛。无无反反酸酸、嗳嗳气气、恶恶心心、呕呕吐吐。未未予予治治疗疗。20012001年年3 3月月3131日日7:007:00解解黑黑便便一一次次，成成形形，量量约约300g300g。伴伴头头晕晕、心心悸悸、乏乏力力，未未晕晕厥厥，无呕血。发病以来食欲稍差。无呕血。发病以来食欲稍差。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 现病史：病例讨论病例摘要82 既往史：既往史：既既往往健健康康，曾曾行行“阑阑尾尾切切除除术术”、“内内痔痔切切除除术术”，术术后后恢恢复复良良好好。否否认认“肝肝炎炎、结结核核、伤伤寒寒”等等传传染染病病史史。无无血血吸吸虫虫疫疫水水接接触触史史。否否认认家家族族性性遗遗传传病病、传传染染病史病史。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 既往史：病例讨论病例摘要83 体检：体检：T 36.5 T 36.5，P 85P 85次次/分，分，BP 97.5/60mmHgBP 97.5/60mmHg，R R 2020次次/分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜及睑结分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜及睑结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率胸膜摩擦音。心率8585次次/分，律齐，心音有力，各分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，右下腹见一右下腹见一4.0cm4.0cm长疤痕，愈合良好。剑突下轻压长疤痕，愈合良好。剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及,Murphys,Murphys征阴性。征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 体检：病例讨论病例摘要84 诊断：诊断：1 1 消化性溃疡（胃溃疡）伴出血消化性溃疡（胃溃疡）伴出血 2 2 阑尾切除术后阑尾切除术后 3 3 内痔切除术后内痔切除术后 病例讨论病例讨论诊断诊断 诊断：病例讨论诊断85 诊断依据：诊断依据：1 1 患者中年男性。患者中年男性。2 2 反复发作上腹痛，有一定节律性反复发作上腹痛，有一定节律性 （餐后疼痛明显，空腹缓解）。（餐后疼痛明显，空腹缓解）。3 3 出现黑便。出现黑便。4 4 贫血貌，剑突下有轻压痛。贫血貌，剑突下有轻压痛。病例讨论病例讨论诊断依据诊断依据 诊断依据：病例讨论诊断依据86 鉴别诊断鉴别诊断 1 1 功能性消化不良：功能性消化不良：症状和体征可同消化性溃疡。症状和体征可同消化性溃疡。多见于年轻妇女。多见于年轻妇女。通常无消化道出血。通常无消化道出血。胃镜、钡餐检查可明确诊断。胃镜、钡餐检查可明确诊断。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断病例讨论鉴别诊断872 2 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，多位于右上疼痛与进食油腻有关，多位于右上 腹、可向背部放射。腹、可向背部放射。进食或服用胃药后不能缓解。进食或服用胃药后不能缓解。可伴有发热、黄疸。可伴有发热、黄疸。非急性发作期一般不出现上消化道出非急性发作期一般不出现上消化道出 血。血。B B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确超或内镜下逆行胆道造影检查可明确 诊断。诊断。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断2 慢性胆囊炎和胆石症：病例讨论鉴别诊断88 3 3 胃癌：胃癌：可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无 周期性和节律性。周期性和节律性。可有上消化道出血，但常出现于中晚期，可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全 身症状身症状 钡餐、胃镜检查及活检能确诊。钡餐、胃镜检查及活检能确诊。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断 3 胃癌：病例讨论鉴别诊断894 4促胃液素瘤（促胃液素瘤（Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征）：综合征）：5 5 溃疡发生于不典型部位，具难治性特溃疡发生于不典型部位，具难治性特6 6点。点。7 7 有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素8 8200pg/ml200pg/ml（常（常500pg/ml500pg/ml）。）。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：病例90 进一步检查项目：进一步检查项目：1 1 血常规、血生化、尿常规、血常规、血生化、尿常规、粪常规潜血试验。粪常规潜血试验。2 2 胃镜检查及粘膜活检。胃镜检查及粘膜活检。3 3 钡餐检查。钡餐检查。4 4 腹部腹部B B超检查。超检查。病例讨论病例讨论进一步检查项目进一步检查项目 进一步检查项目：病例讨论进一步检查项目91 治疗原则：治疗原则：1 1 抑制胃酸。抑制胃酸。2 2 保护胃十二指肠粘膜。保护胃十二指肠粘膜。3 3 根治幽门螺杆菌。根治幽门螺杆菌。病例讨论病例讨论治疗原则治疗原则病例讨论治疗原则92思考题思考题1 1、消化性溃疡的致病因素有哪些？、消化性溃疡的致病因素有哪些？2 2、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？3 3、消化性溃疡手术适应证有哪些？、消化性溃疡手术适应证有哪些？思考题1、消化性溃疡的致病因素有哪些？93奥美拉唑、兰索拉唑潘托拉唑、雷贝拉唑 PPI或/和铋剂加两联抗生素克拉霉素阿莫西林替 硝 唑甲硝唑或四 环 素痢 特 灵返回返回奥美拉唑、兰索拉唑PPI或/和铋剂加两联抗生素克拉霉素阿莫西94电子胃镜电子胃镜电子胃镜95胃镜下取活检胃镜下取活检返回返回胃镜下取活检返回96谢谢 谢谢!谢 谢!97